摘要
肺炎通常是凭经验诊断和治疗的。我们开始确定基于体征和症状的临床判断的诊断准确性,以检测初级保健中出现急性咳嗽的患者的x线肺炎。
在2810名欧洲急性咳嗽患者中,全科医生(gp)在病史和体检后立即记录他们是否认为存在肺炎(“是”或“否”)。胸部x线摄影在1周内由当地放射科医生进行,不考虑其他患者特征。
140例患者为放射科肺炎(5%),其中41例(29%)诊断为放射科肺炎。31例(1%)患者的临床诊断未经x线摄影证实(n=2670)。在临床疑似肺炎中,57%的受试者随后被诊断为放射学肺炎。全科医生临床判断的阴性预测值(NPV)为96%,敏感性为29%,特异性为99%。与临床诊断为肺炎的患者相比,影像学上临床未怀疑肺炎的患者症状较轻(p<0.05)。
全科医生临床判断的预测价值,特别是高npv,有助于常规护理。尽管如此,大多数放射学上的肺炎诊断在临床上没有被怀疑。有必要进一步支持在初级保健中检测临床相关肺炎。
摘要
有必要进一步支持在初级保健中检测临床相关肺炎http://ow.ly/mxw6Z
简介
急性咳嗽和下呼吸道症状是寻求初级保健的最常见原因之一。大多数在初级保健中出现这些症状的患者被诊断为急性支气管炎,少数被诊断为肺炎。一般而言,肺炎需要在密切监测的情况下进行抗生素治疗,而急性支气管炎则是自限性的,抗生素治疗并没有明显的好处[1- - - - - -3.].全科医生(gp)通常只能根据病史、症状和体征来诊断或排除肺炎,因为对所有出现急性咳嗽或下呼吸道症状的患者进行胸片检查既不可行也不合适。因此,关于最可能的诊断、治疗和额外检测的初步决定通常是基于全科医生的临床判断。
然而,这种临床判断的表现在很大程度上是未知的。一些初级保健研究评估了体征和症状作为单独项目或组合用于诊断肺炎的诊断价值[4,5],但关于全科医生独立于正式诊断模型的下呼吸道感染(LRTI)临床判断准确性的数据有限。米acfarlaneet al。[1]的研究发现,对于有细菌感染微生物学证据的下呼吸道感染患者,全科医生无法足够精确地确定是否需要抗生素治疗。米elbyeet al。[5]比较了全科医生对肺炎的临床诊断与胸片上的发现,发现全科医生仅对少数放射学诊断为肺炎的患者做出了肺炎的临床诊断。然而,这些研究由于所包括的肺炎病例数量较少而受到限制。
在常规全科实践中,关于肺炎经验诊断的表现的知识对于正式诊断模型和近病人测试等诊断工具的开发和实施很重要。因此,我们开始评估单纯临床诊断肺炎的准确性,并在初级护理中出现急性咳嗽的大量患者样本中,以影像学发现的肺炎作为参考标准。
方法
设计和研究人群
在GRACE-09研究中,来自12个欧洲国家的16个初级保健研究网络的294名全科医生纳入了3106名连续出现急性咳嗽的患者(欧洲社区获得性下呼吸道感染的抗抗生素基因组学研究;www.grace-lrti.org)。招募的网络可以接触到至少2万名患者,并有进行研究的跟踪记录。一名国家网络协调员和一名国家网络促进者负责其网络的设立、征聘和数据管理。符合条件的患者年龄≥18岁,以急性或加重咳嗽(持续时间≤28天)为主要症状或全科医生认为由下呼吸道感染引起的任何临床表现,首次咨询此病发作。排除标准为怀孕、哺乳和任何与免疫力受损有关的严重疾病。所有参与者均给予书面知情同意,参与中心的医学伦理委员会批准了该研究。
全科医生的评估和射线检查结果
全科医生记录患者的症状、体征、共病(糖尿病、呼吸系统和心血管疾病)、药物使用情况,然后直接记录患者就诊时的估计诊断结果(未决问题)。所有患者均于1周内在当地医院接受胸部x线检查。x片由当地服务的放射科医生评估,他们不了解患者当前的临床信息,但知道研究的纳入标准,如果有的话,可以免费获取以前的x片。放射科医生通过选择以下固定选项之一进行放射诊断:“正常x线”、“急性支气管炎”、“大叶或支气管肺炎”或“其他”。有一个自由文本选项来指定“其他”。允许放射科医生通知负责的全科医生,如果他们发现实变或作出任何需要进一步调查的诊断。在所有其他病例中,全科医生在研究完成后才收到结果。
乌得勒支大学医学中心(乌得勒支,荷兰)的独立放射科医生(P.A. de Jong)对1544张可用于重新评估的胸部x线片进行了重新评估,并确定了观察者间的变性[6- - - - - -8].
数据分析
患者的临床特征缺失<1%。缺失数据很少是完全随机发生的,因此,许多方法学家推荐使用多元回归技术进行imputation [9,10].
全科医生的经验诊断被分为:“肺炎”、“急性慢性阻塞性肺病(COPD)/哮喘”、“上呼吸道感染(URTI)”、“下呼吸道感染”(不明原因或病毒性原因)、“急性咳嗽”或“其他”,并计算了这些诊断在每个国家的比例。
随后,我们将全科医生的诊断分为“肺炎”或“无肺炎”,并计算临床评估是否存在肺炎的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)和似然比(LR)。
因为根据以前的患病率研究,在一些网络中,放射学肺炎的诊断频率低于预期[1,11],我们重复分析排除了所有肺炎患病率<3%的国家(波兰、法国和意大利)。
我们在症状、体征和患者严重程度评分方面,比较了临床诊断为肺炎的放射学肺炎患者与未经经验诊断为肺炎的放射学肺炎患者。
数据分析采用SPSS (version 17.0;SPSS公司,芝加哥,伊利诺伊州,美国)。
结果
病人的特点
在3106例符合条件的急性咳嗽患者中,296例因未进行胸片检查(n=258)或胸片质量不佳(n=28)而被排除,10例因全科医生的临床判断结果不可用(图1).其余2810名患者的平均年龄为50岁,40%为男性,28%为当前吸烟者(表1).140例(5%)患者为影像学肺炎。在1544例患者中,观察到原始和第二次放射诊断之间的比例一致性为1445(94%)。Kappa为0.45 (95% CI 0.36-0.54:中度一致)。观察到的积极一致(48%)远低于消极一致(97%)。除年龄外,分析患者和排除患者的特征没有显著差异(由于缺失x光片结果或临床判断)。排除的患者较年轻(平均年龄44岁)(结果未显示)。
全球定位系统(GPs)的诊断
72例(3%)患者被全科医生诊断为肺炎。诊断为慢性阻塞性肺病/哮喘加重的比例为4%,URTI为16%,急性支气管炎为73%,其中61%“未另行说明”,12%被指定为病毒原因。4%的患者被诊断为症状而不是疾病(“急性咳嗽”),3名患者被诊断为“其他诊断”(头痛、心力衰竭或百日咳)。12个欧洲国家中最常见的诊断比例有所不同(表2).91%的患者在5天内接受胸片检查,平均±sd第一次急性咳嗽会诊与胸片检查之间的时间为1.6±2.6天。
讨论
主要发现
在初级护理中出现急性咳嗽的患者中,全科医生仅根据临床原因就诊断出29%的患者患有肺炎,这些患者随后被发现患有放射学上的肺炎(LR阳性24例)。在没有放射学肺炎的患者(n=2670)中,全科医生仅根据临床原因就诊断出31例(1%)患者患有肺炎。全科医生判断的净现值为96%。
优势和局限性
据我们所知,这是首次研究全科医生在有足够数量肺炎病例的急性咳嗽中对肺炎的诊断判断。我们研究的优势包括在类似常规护理的情况下记录临床判断,在记录病史和进行体检后立即记录临床判断,以及所有患者接受类似的肺炎参考试验,而不考虑全科医生的临床判断。关于参考标准的一个限制是所有胸部x光片都是由欧洲中心的当地放射科医生检查的。我们试图通过使用报告协议来增加评估的一致性。观察者间差异性仍然存在,但中度未加权kappa为0.45与其他研究相似[6,8].此外,以放射学肺炎作为参考试验,由第二个单一评估员诊断的重新分析显示了类似的结果(敏感性、特异性、PPV和NPV分别为20%、98%、42%和94%)。
本研究的第二个可能的局限性是,考虑到下呼吸道感染很常见,在招募期间可能会咨询更多符合条件的患者。因此,我们可能没有实现招募连续的、符合条件的患者的目标(如.设在法国、斯洛伐克和斯洛文尼亚的网络不包括临床诊断为肺炎的患者)。尽管如此,我们认为该研究的结果具有较低的选择偏倚风险,因为在研究期间和之后招募临床医生的反馈表明,招募和评估每个患者所需的时间使得不可能连续招募每个符合条件的患者。最近一项观察性研究[12]在同一招募初级保健网络中使用了相同的病例定义和非常相似的基线病例记录表,但实施起来要简单得多,并且该研究招募了与当前研究相似特征的患者(如.年龄45岁,37%男性,26%肺部、心脏或糖尿病共病)。
与其他研究的比较
先前在初级保健方面的几项研究评估了病史记录和体格检查对确定肺炎的诊断价值[4,5].一项针对初级保健患者临床预测模型的验证研究发现,ppv为17%至47%,npv为79%至88% [11],但不包括全科医生的临床判断。之前的两项研究评估了全科医生在初级保健下呼吸道感染患者中的经验性临床判断。米acfarlaneet al。[1]评估了全科医生在318名成年下呼吸道感染患者中的临床判断,并发现他们的临床判断与细菌和/或非典型病原体的微生物证据之间没有关系。米elbyeet al。[5]对402例LRTI成人患者进行了研究,其中20例胸片显示为肺炎,发现全科医生根据临床原因确定了20例中7例为放射学肺炎。他们还诊断了22例没有放射学肺炎的患者。我们的结果证实,全科医生对少数随后在胸片上被诊断为肺炎的患者做出了肺炎的临床判断。
结果的含义
有证据表明,许多临床医生以不想错过一个肺炎病例为理由来证明他们使用广谱抗生素的合理性[13].因此,我们发现临床判断的NPV高达96%是有帮助的。这可以支持全科医生依靠他们排除肺炎的能力,并拒绝对大部分患者进行抗生素治疗[12].
然而,仅凭临床原因未确诊的放射学肺炎的很大比例似乎令人担忧。然而,在我们的研究中,临床上未被识别的放射学肺炎病例具有严重疾病的症状(如.发烧及胸痛)发病较少(表4).以前的研究表明,临床未怀疑的较轻肺炎病例可能具有相对较良性的病程[14].此外,我们认为,如果症状持续或恶化,指导患者复查,门诊患者“错过”的肺炎对健康的严重负面影响可以得到限制。将全科医生评估的净现值提高到96%是很困难的。然而,两项小型研究表明,在体征和症状的基础上增加c反应蛋白水平可导致NPV达到97% [4,15].c反应蛋白护理点检测在更大队列初级保健中的诊断价值有待进一步研究。
结论
尽管全科医生的临床判断的预测价值有助于患者的日常管理,特别是临床评估的NPV很高,但大多数放射学上的肺炎并不是仅根据临床原因识别出来的。有必要进一步支持在初级保健中检测临床相关肺炎。
致谢
我们要感谢整个GRACE团队的勤奋、专业和热情。最后,我们感谢所有同意参加GRACE的患者,没有他们,这项研究就不可能进行。
脚注
通过回答有关本文的问题获得CME认证。你可以在本刊印刷版的后面或在网上找到这些www.www.qdcxjkg.com/misc/cmeinfo.xhtml
支持声明:这项工作得到了6号的支持欧洲委员会框架方案(LSHM-CT-2005-518226)和在比利时佛兰德斯,这项工作得到了研究基金会(G·0274·08年n)。
利益冲突:可以在本文的在线版本中找到信息披露www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2012年7月18日。
- 接受2012年12月3日。
- ©2013人队