文摘
慢性血栓栓塞疾病患者症状通常(合法),肺动脉高压是过度增加平均肺动脉压(肺动脉平均)在运动。
我们报告的影响肺部动脉内膜切除术(豌豆)肺血液动力学在一系列潜在的32连续缝合法病人豌豆。所有的病人有一个全面的诊断检查包括右心catheterisation基线和豌豆后12个月。此外,在12例运动对心脏catheterisation豌豆之前和之后执行。
豌豆后,肺动脉平均低静止(20±3与17±3毫米汞柱;p = 0.008),在极限运动(39±8与31日±6毫米汞柱;p = 0.016)。平均总肺阻力(TPR)减少从3.6±0.8木单位(吴)手术2.7±0.7吴豌豆后1年(p = 0.004)和肺动脉平均的平均斜率/心输出量(CO)关系减少从3.6±1.0,2.3±0.8 (p = 0.002)。峰值摄氧量增加从1.2±0.4,1.5±0.3 L·分钟−1(p = 0.014)和通气的等价物的二氧化碳减少从39±2到30±2 (p = 0.002)。有显著改善的生活质量评估的剑桥肺动脉高压的结果评估问卷。
在海星患者中,豌豆导致血流动力学和临床改善。TPR和肺动脉平均/ CO斜坡下降到< 3.0。
文摘
肺部动脉内膜切除术减少TPR和肺动脉平均/ CO斜坡< 3.0在慢性血栓栓塞疾病患者木台http://ow.ly/Jw4z30lbefW
介绍
肺部动脉内膜切除术(豌豆)是黄金慢性血栓栓塞肺动脉高压患者的标准治疗方案(CTEPH) [1]。在CTEPH患者中,纤维的变换肺动脉血栓与二级microvasculopathy导致肺血管阻力(PVR)的增加(2- - - - - -4]。慢性血栓栓塞障碍物无肺动脉高压患者(平均肺动脉压(肺动脉平均)静止< 25 mmHg)被诊断为慢性血栓栓塞疾病(合法)5,6]。这些患者的症状,如呼吸困难在努力或疲劳,影响他们的日常活动,降低他们的生活质量。海星显示相同的运动限制和症状的患者作为世界卫生组织(世卫组织)功能类II或III CTEPH患者所描述的Donahoeet al。(7]。这些症状都符合一个肺血液动力学反应不足在运动(8- - - - - -10]。成功的豌豆报道数量有限的海星没有患者死亡率(9,10]。豌豆在可操作的合法病人的基本原理是改善他们的生活质量,改善症状和运动耐量据Taboadaet al。(9)和van K一个et al。(10]。此外,早期治疗,潜在的长期并发症,比如二次小血管血管病变和右心衰的发展可以避免(1,7,11]。最近,一份报告不实用的多中心注册的合法病人发表显示改善物理容量和PVR气球肺血管成形术后,但没有运动数据报告(12]。
有一个正在进行的讨论的定义运动肺动脉高压,不反映在当前指南(5,13- - - - - -15]。Kovacset al。(16]形容锻炼肺动脉高压的存在肺动脉平均休息< 25 mmHg和肺动脉平均> 30毫米汞柱在运动总肺阻力(TPR) > 3木单位(吴)。海星患者肺动脉平均/心输出量(CO)边坡在运动比在健康受试者(陡10,16]。Naeijeet al。(15)和Lewiset al。(13)提出,TPR和肺动脉平均/ CO斜坡不应超过3.0吴在健康受试者最大仰卧的锻炼。在诊断和治疗方面的临床挑战的运动最近总结肺动脉高压(14]。海星患者循环障碍的适应也表现在死亡空间的增加通风,减少氧脉搏和降低峰值摄氧量在心肺运动试验(CPET) [10]。
我们小组报告数据运动之前,1年之后CTEPH患者的血液动力学得到了豌豆显示改善肺动脉平均/ CO后山坡上豌豆[17]。在海星患者中,豌豆可以提高生活的质量(剑桥肺动脉高压的结果审查(樟脑)分数)(9和降低肺动脉平均在休息10];然而,数据从运动对心脏catheterisation (RHC)之前和之后的豌豆是缺乏。我们假设,豌豆海星患者可能导致TPR和肺动脉平均/ CO斜坡下降至3.0≤吴因为microvasculopathy可能并不为这个群体的血流动力学障碍做出重大贡献。因此,这项研究的目的是检查参数的运动前后RHC豌豆、关注TPR和肺动脉平均/ CO斜坡上的变化。
患者和方法
病人
患者的观察研究缝合法(肺动脉平均< 25毫米汞柱)在基线RHC接受豌豆在1月1日2010年3月31日,2016人选择从我们的潜在机构数据库。可操作性的评估是由一个多学科小组组成的豌豆外科医生、放射科医生(介入),心脏病和肺内科医生。6分钟步行试验的测试中,病人接受了CPET,超声心动图测量的氨基端pro-brain利钠肽水平。健康相关的生活质量测量使用樟脑问卷(18]。所有的病人包括接受豌豆根据我们机构协议(11]。数据的收集是制度伦理委员会批准并进行了符合《赫尔辛基宣言》(AZ 199/15)批准。所有患者给予书面知情同意。
右心catheterisation
RHC是通过插入Swan-Ganz导管通过局部麻醉下的颈静脉。压力值静止持续评估和被热稀释法测量技术,平均五个人中有三人决定输出。基线参数评估插入导管后30分钟。PVR和心脏指数(CI)计算如前所述[19]。运动上执行一个循环测力计在仰卧位固定外部负载的25日,50或75 W (20.]。
压力传感器的零基准水平放置在地下水平仰卧位。运动期间,平均肺动脉压力都在几个呼吸周期,这被认为是最合理的妥协,以弥补呼吸波动,特别是在极限运动(19,21]。下面的血液动力学的参数计算的主要结果测量:TPG =肺动脉平均−PAWP, DPG = DPAP−PAWP,肺动脉平均/公司关系的斜率(13),C巴勒斯坦权力机构=(公司/心率)/ (SPAP−DPAP), TPG transpulmonary梯度,PAWP肺动脉楔压,DPG舒张肺动脉梯度,C巴勒斯坦权力机构是肺动脉遵从性和SPAP是收缩期肺动脉压力。锻炼肺动脉高压是由静止的存在肺动脉平均< 25 mmHg和肺动脉平均> 30毫米汞柱在高峰运动而吴TPR > 3.0提出的欧洲呼吸学会工作组(188bet官网地址16]。
心肺运动试验
病人接受symptom-limited增量CPET (MasterScreen CareFusion;BD、德国海德堡)根据当前建议使用斜坡协议与增量5 - 15 W·率最小1根据操作符(22]。
6分钟步行试验
6分钟步行试验根据当前的指导建议和执行结果记录为覆盖在米的距离23]。
统计分析
连续变量测试遵循正态分布的D 'Agostino-Pearson正常测试正常数据和表示为平均值与标准偏差或中位数(四分位范围)。单变量对比了患者使用卡方测试或确切概率法,在适当情况下,对于二分变量;学习任务或Mann-Whitney紫外线测试申请连续变量。统计测试是两面;差异,p < 0.05被认为是重要的。Prism 7.03版本Windows(美国GraphPad拉霍亚,CA)是用于数据和统计分析。
结果
基线特征
从2010年1月到2016年3月,连续664年慢性血栓栓塞血管障碍患者症状豌豆手术在我们机构。住院死亡率为3.6%(24例)。在整个队列,32名患者被诊断为海星(定义为肺动脉平均<静止25毫米汞柱)。所有合法患者在围手术期处理。
结果术前和1年期术后锻炼RHC 12海星的病人
手术标本
所有双边血栓栓塞疾病的患者有一个很大的负担。动脉内膜切除术标本按Jamieson分类分为1型或2疾病对大多数病人(n = 8)。两个患者的标本分为3型疾病和两个病人这些数据是不可用的。
锻炼RHC之前和豌豆后1年
锻炼之前RHC数据豌豆豌豆和1年后进行描述图2。之前豌豆肺动脉平均/公司关系的斜率> 3.0吴在9个病人(范围1.7 - -4.9 WU)和TPR也是吴> 3.0在9个病人肺动脉平均> 30毫米汞柱。在一个病人TPR吴是3.0,但肺动脉平均只有29毫米汞柱。在豌豆后1年,只有三个病人仍然实现了标准的运动与肺动脉平均肺动脉高压> 30毫米汞柱,TPR > 3.0。然而,在豌豆肺动脉平均/ CO斜率< 3.0吴在11个病人和增加一个病人从3.5到4.3。在这个病人过度上升PAWP观察到25毫米汞柱,表示左心室舒张功能不全。图3显示了个人TPR和肺动脉平均/ CO斜率变化前后的豌豆。意味着TPR(3.6±0.8, 2.7±0.7吴;p = 0.0040)和平均肺动脉平均/ CO斜率(3.6±1.0,2.3±0.8吴;豌豆后p = 0.0024)下降。吴值> 3.0显示患者更明显减少,而吴斜率值< 3.0显示患者只有轻微下降。
归纳了豌豆前后血液动力学的响应表2。肺动脉平均静止显示减少从20±3 - 17±3毫米汞柱(p = 0.006)。进一步减少观察SPAP, TPG, PVR和TPR。PAWP显示从8±3增加到11±4毫米汞柱(p = 0.02)。在运动之后RHC肺血液动力学改善豌豆,而公司和CI并未改变。运动对所有病人TPG下降后1年。有趣的是,在运动的意思C巴勒斯坦权力机构增加从2.6±1.1毫升·毫米汞柱−1在豌豆3.6±0.8毫升·毫米汞柱−1豌豆后(p = 0.03)。
无创性CPET和生活质量
CPET参数和樟脑豌豆得分结果改进后,提出了表3。豌豆在1年后患者更高的最大工作负载,峰值摄氧量(V′O2)和峰值氧脉冲与基线值。二氧化碳的通气当量(每分通气量(V′E)/V′有限公司2)在高峰锻炼降低最大通风不改变。此外,V′E/V′有限公司2豌豆后坡度较低。豌豆在所有患者症状改善,和所有病人返回功能类I和II在豌豆后第一年(表3)。那些功能类的平均值下降从2.3±0.5,1.4±0.5 (p < 0.001) (图4)。我们观察到的改进在樟脑总分和所有三个领域(即。症状,活动和生活质量)。
讨论
最优缝合法治疗患者仍然是一个有争议的问题(9,10]。后肺栓塞有连续的症状,患者从“仅仅”检测灌注缺陷(∼30 - 50%)28,29日重病患者严重CTEPH [6,30.- - - - - -32]。提供豌豆是病理生理学的基本原理导致运动限制在合法的CTEPH相比。然而,没有数据入侵前和术后锻炼肺血液动力学。因此,本研究的目的是确定参数的运动前后RHC豌豆、关注TPR和肺动脉平均/ CO斜坡上的变化。
研究的主要发现有:1)合法病人显示肺动脉平均下降和运动TPR豌豆后1年,2)TPR和肺动脉平均/ CO斜坡下降到< 3.0吴,提出了正常上限的锻炼下,和3)患者显示改善通气效率,增加运动耐量和生活质量改善。
最近的研究在海星Taboadaet al。(9),由范K一个et al。(10]报道的豌豆的有益作用CPET参数、功能类,樟脑分数和症状。总分有显著改善的樟脑在基线调查问卷从40到11在6个月时,这种改进是持续1年(9,10]。肺动脉平均减少从基线到18毫米汞柱21毫米汞柱豌豆后6个月,PVR从164减少到128达因·s·厘米−5。范K一个et al。(10]进一步报道,1年后豌豆氧脉搏增加了,而峰值心率和心率反应期间锻炼降低了。此外,V′E/V′有限公司2无氧阈值和峰值降低了运动,而没有在最大通风(相应变化10]。然而,运动前后RHC评估豌豆没有报道这两个缝合法出版物。
我们能够展示类似的改进在这些值(表3)以及改进锻炼肺血液动力学(表2豌豆RHC衡量后)。因此,锻炼RHC海星患者似乎提供一个进一步诊断选项的可能的治疗决策。
此外,我们发现了一个显著降低术后PVR在休息和锻炼。此外,肺动脉合规,这被认为是一个独立的预测CTEPH患者的运动能力,也提高了1年后豌豆[33]。沿着这些线路,Claessenet al。(34)强调肺动脉平均/ CO斜率和C巴勒斯坦权力机构敏感电阻和脉动的肺血管的功能。
这些发现强调了运动的重要性RHC缝合法(患者的诊断和治疗13,15,16]。
锻炼肺动脉高压的定义
海星的病人不履行肺动脉高压的定义。然而,伴考试充分披露自己的能力受损,增加氧气供应。
从最近的数据和反思9,13- - - - - -15,20.),一个合理的锻炼肺动脉高压的定义应该包含TPR值或肺动脉平均/ CO斜坡> 3.0。因此,肺动脉平均> 30毫米汞柱,公司应小于10 L·分钟−1。然而,仍然有一些潜在的混杂因素(如。年龄的影响,工作量,障碍物的分布和培训),可能会有影响。在我们的研究中,12名患者的满足上述标准,因为他们有一个TPR和肺动脉平均/有限公司吴斜率> 3.0手术前,甚至五个病人有吴斜坡> 4.0 (图2)。平均TPR以及平均斜率(图3吴)是3.6,高于正常的提议的上限。有趣的是,在所有的病人但斜率下降到< 3.0吴豌豆,而TPR > 3.0吴三个病人。因此,平均TPR减少到2.7吴和使用该标准,9名患者没有“运动肺动脉高压”手术后1年。平均斜率为1年手术后显著降低到2.3吴和11个患者斜率< 3.0吴手术后1年。
心肺运动试验
在CTEPH肺动脉高血压,Z海et al。(35]表明CTEPH的通气效率受损和强调,没有相关功能类;但是,没有合法病人包括在他们的报告中。Donahoeet al。(7)演示了对二氧化碳通气当量增加厌氧阈值和峰值运动类似于病人的结果,但没有术后数据存在。合法的一个病例报告描述改善右心室豌豆后性能和通气效率,但没有提到锻炼RHC数据(36]。最近,它显示了H古人et al。(37]CPET检测是一种有价值的诊断工具的海星/ CTEPH疑似肺动脉高压患者超声心动图也正常的,和个人CPET参数可以帮助区分CTEPH病人和控制。我们的结果(CPET表3)符合RHC改善血液动力学的响应得到锻炼。在豌豆后1年,患者显著增加最大工作负载,摄氧峰值和峰值氧脉搏。范K一个et al。(10)也报道CPET缝合法病人数据但没有观察到显著差异之前和之后的豌豆。然而,他们说V′E/ V′有限公司2在高峰和无氧阈值以及V′E/ V′有限公司2斜率显著降低豌豆后1年。我们观察到显著降低通气当量和相同V′E/ V′有限公司2山坡上豌豆后,恢复正常或接近正常水平至少值。
这个改善生活质量和运动耐量进一步证明在显著降低分数樟脑子类。然而,由于海星患者的长期生存可能是优秀的没有豌豆,手术适应症的患者必须单独评估,必须考虑他们的期望和接受风险(38]。
相关性的运动RHC
我们的数据证实肺血液动力学的临床评估的相关性在锻炼和符合运动肺动脉高压的新概念。有改善血液动力学豌豆和没有过度上升后肺动脉平均在运动中除了一个病人PAWP很高。
由于我们的数据显示,手术后1年的TPR和肺动脉平均/ CO斜坡下降到< 3.0吴内缝合法病人,锻炼肺动脉高压的新定义似乎有意义,应该应用。最近,Kovacset al。(20.]报道运动数据的研究包括141例患者其中32边缘型PAP海拔(肺动脉平均月21毫米汞柱)。的原因应用RHC劳力性呼吸困难,不能解释为心脏或肺部疾病,或怀疑肺动脉高压由于肺hypertension-associated胶原血管疾病或骨髓增生异常综合征等疾病。Kovacset al。(20.)表明,在运动中,肺动脉平均/ CO斜坡边缘肺动脉高压患者明显陡吴(5.2)患者肺动脉平均休息< 21毫米汞柱吴(3.2)。这是伴随着更高的死亡率边缘型组。Donahoeet al。(7]报道的22个海星CTEPH需要肺移植患者进展,提出一个现实的恶化的风险。然而,更大规模的研究提供证据锻炼的预后相关性肺动脉高压的缝合法是必要的。
限制
有几本研究的局限性。包括病人的数量很低,没有比较的海星患者保守治疗和RHC在只有两个跨度为执行。主要担心,还应该指出的是,我们提供一个复杂的操作只在运动症状的患者。即使豌豆执行专家中心(1,32),仍然是一个相当大的围手术期风险和有争议的手术是否应该提供给这些病人。然而,鉴于其显著症状异常血液动力学的响应在运动的背景下,我们提供手术,因为这些病人抱怨他们无法接受的生活质量。所有病人的术后课程是平淡无奇,谁开发重新手术后癫痫术后早期阶段。幸运的是,病人完全康复后长期住院。然而,所有病人抱怨他们的日常物理缺陷显示显著提高生理反应在锻炼后豌豆,这翻译好还是正常的生活质量。因此,在精心挑选海星症状的患者,治疗的豌豆似乎是一个合理的选择,但是只能在专家中心(图5)[39]。
结论
海星显示患者过度肺动脉平均和陡峭的斜坡的肺动脉平均/公司关系在运动RHC结合CPET表现不佳。TPR的平均值和肺动脉平均/ CO斜坡> 3.0,但成功的豌豆手术后血液动力学的响应明显改善,和TPR和肺动脉平均/ CO斜坡吴分别为2.7和2.3,分别,这是明显低于正常的提议的上限。这些结果是伴随着更好的运动耐量和生活质量。
确认
作者感谢伊丽莎白·马丁森(Franz Groedel研究所坏Nauheim,德国)关键语言编辑的手稿。
脚注
利益冲突:美国古思报道非金融德国肺癌研究中心的支持下,在进行研究;个人费用Actelion股价制药、拜耳、辉瑞、葛兰素史克在提交工作。
利益冲突:C.B. Wiedenroth报告非金融德国肺癌研究中心的支持下,在进行研究;BTG拜耳公司Actelion股价的个人费用,默沙东公司和辉瑞公司在提交工作。
利益冲突:a . Rieth报告非金融德国肺癌研究中心的支持下,在进行研究;个人从Actelion股价医药费用,诺华,Servier和圣裘德医疗、从辉瑞和赠款,在提交工作。
利益冲突:M.J. Richter报告非金融德国肺癌研究中心的支持下,在进行研究;个人费用和非金融支持Actelion股价药品、个人费用从拜耳,Mundipharma, OMT和罗氏公司,在提交工作。
利益冲突:H.A. Ghofrani报告非金融德国肺癌研究中心的支持下,在进行研究;赠款和个人费用从Actelion股价制药、拜耳、辉瑞和诺华公司的个人费用柏勒罗丰脉冲技术,起到了推动作用,OMT, UCB延展期间,WebMD全球、葛兰素史克和默克吉里德科学以外的提交工作。
利益冲突:c . Liebetrau报告非金融德国肺癌研究中心的支持下,在进行研究;个人费用从雅培、拜耳、辉瑞、阿斯利康、Berlin-Chemie,勃林格殷格翰的发言,第一三共制药和长生不老药医疗,在提交工作。
利益冲突:a . Rolf报告个人费用从阿斯利康,勃林格殷格翰集团和Pfizer-Bristol-Myers施贵宝制药、外提交的工作。
利益冲突:漫画哈姆报告非金融德国肺癌研究中心的支持下,在进行这项研究的。
利益冲突:e . Mayer报告非金融德国肺癌研究中心的支持下,在进行研究;个人费用Actelion股价制药、拜耳、辉瑞、葛兰素史克和默沙东公司,在提交工作。
利益冲突:大肠Gruenig已收到费用从Actelion股价制药讲座和/或磋商,拜耳/默沙东公司,葛兰素史克,联合疗法和辉瑞。
- 收到了2018年3月5日。
- 接受2018年7月23日。
- 版权©2018人队