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肺thromboendarterectomy (PTE)可以提供手术治疗慢性肺栓塞的肺动脉高压。这种形式的肺动脉高压常常未被发现的,但它是进步和高死亡率。许多医生都没有意识到一种纠正操作存在,而不是依赖推荐用于移植或仅仅是姑息治疗。PTE是外科医生的技术要求,需要仔细解剖肺动脉的飞机和使用循环被捕。优秀的可以实现短期和长期的结果,然而,人们越来越意识到这种情况的患病率和外科治疗的可能性应该利用更多的病人减轻这种衰弱的机会,常常是致命的疾病。
急性肺栓塞是导致超过600 000症状发作,每年在美国,在200年000名患者死亡的主要原因。1然而,这可能是一个低估验尸的研究表明,急性肺栓塞的诊断是未知的70 - 80%的患者在他们死亡的主要原因。2,3大多数幸存的患者出现随着时间的推移逐步解决他们的肺栓塞。然而,栓塞材料的完整的决议并不总是发生;肺血栓组织,和狭窄或堵塞肺动脉branches-pulmonary高血压的效果。
有多少病人急性肺栓塞形成慢性后遗症而受到影响?急性肺栓塞的自然历史并不像大多数病人并不完全清楚之后连续与肺扫描或超声心动图和急性肺栓塞诊断的条件。然而,由于慢性严重肺动脉高压肺栓塞并不是一个罕见的疾病。Presti4发现慢性大规模主要肺动脉血栓形成近7753例的1%。许多患者缓解后肺动脉高压的PTE疾病局限于其未成年肺动脉,和慢性血栓在这些小的肺血管在验尸系列可能是经常被忽视。此外,众所周知,肺动脉高压持续,可能确实是进步很久之后的原始证据血栓已经消失了。由于这些原因,这种疾病的慢性形式的实际患病率几乎肯定是低估了。
尽管急性肺栓塞的手术仍然是有争议的,慢性肺栓塞手术现在得到很好的证实。仰卧于1908年首次描述的,5支气管循环防止肺实质缺血当血栓阻塞肺血管。肺部可以维持栓子事件没有实质坏死,与心脏或大脑缺少这种补充血液供应。分辨率或删除栓子阻塞甚至几年之后将因此导致恢复肺功能受影响部分的氧化。
治疗肺动脉高压患者的预后很差。有30%的患者的五年生存率平均肺动脉压力> 30毫米汞柱,而只有10%的压力> 50毫米汞柱五年后仍然活着。6医疗对栓塞肺动脉高压(抗凝剂、血管舒张药或溶栓药物)是很少甚至是暂时性的有效。7,8
术前评估
慢性肺血栓栓塞症患者通常表现为进行性呼吸困难在努力,其次是右心衰恶化的迹象。有些人可能表明严重肺心病但许多描述只有模糊的症状,很容易由于其他原因。不到一半可以描述过去的深静脉血栓形成或集肺栓子。因此很多情况下仍未确诊的,尤其是当肺动脉压力是正常的。
一旦怀疑肺动脉高压、肺扫描将决定主要灌注缺陷存在。主要鉴别诊断原发性肺动脉高压。这是一个重要的区别,因为上执行PTE患者原发性肺动脉高压不仅无效,而且具有很高的死亡率。严重肺动脉高压由于栓子是不可能如果灌注扫描是完全正常的,但不幸的是灌注扫描倾向于低估血栓性闭塞。完整的评估必须包括正确的心脏catheterisation测量正确的心脏和肺血管造影确定肺动脉压力解剖学。保留往往表达了关于肺肺高血压患者的动脉波的性能,但是在我们的经验中超过1000个这样的程序,高质量的肺血管造影可以安全地执行。9选择性力量左右肺树干注射非离子型造影剂,防止咳嗽反应的耐受性良好,和没有死亡率或发病率。当肺动脉高压的原因尚不清楚,甚至血管造影术后,肺angioscopy可能执行。10放入到肺动脉肺毛细血管显微镜是通过中央静脉访问,和一个气球充气。这产生一个不流血的字段检查肺脉管系统。凝块或纤维状网和乐队涉及血栓性血管诊断的后遗症。肺活检并没有被证明有助于鉴别诊断。
大多数病人PTE有肺血管阻力> 1000达因/ s /厘米−5和许多suprasystemic肺动脉压力。这种情况的患者手术年龄从14岁到83岁。肺血管阻塞的记录历史已经几个月一样短暂,只要24年了。PTE之前,一个下腔静脉过滤器总是放置。病人之后接受无限期抗凝血剂。
操作
PTE操作在我们的中心,加州大学圣地亚哥分校已经详细描述了其他地方。11在我们的经验中700例完成了自1990年以来,三个指导原则决定成功。首先,必须执行的操作在两肺重大慢性栓塞肺动脉高压患者总是有双边疾病。第二,心肺旁路循环周期的逮捕是至关重要的实现充分的暴露在面对大量的支气管血液流动。第三,一个真正的动脉内膜切除术的平面媒体必须完成。
在全身麻醉下心肺旁路,病人是冷却到20°C。循环开始逮捕。右边的操作开始肺动脉,完全暴露了解剖门。删除了所有松散的血栓。必须明白的这个操作可见血栓在很大程度上是偶然的。事实上,在大多数的病人,没有免费的血栓,和初始的直接检查肺血管床看起来正常。它不能被过分强调手术成功的关键是完成整个肺动脉树的动脉内膜切除术。
动脉内膜切除术平面。每个叶endarterectomised,然后每个节段和subsegmental动脉远侧地追求。虽然许多这些船只不能想起最初,进步的解剖和牵引使整个肺血管床的一个完整的动脉内膜切除术(无花果1)。这是一个艰苦和技术要求的过程,恢复心肺旁路与再灌注时间可能是必要的,以避免长时间循环被捕。动脉内膜切除术时已经完成,右边左边重复该过程。然后重新制订,病人再绕过。术中transoesophageal总是显示一定程度的三尖瓣返流,但三尖瓣修复不执行。右心室重塑发生在几天内,三尖瓣能力的回归。
动脉内膜切除术整个肺血管床。
术后管理
细致的术后管理这个操作的成功至关重要。所有病人都机械通风至少24小时,和所有遭受剧烈的利尿。大多数患者可以在第一次术后气管切开,然后离开医院后7 - 10天。
再灌注性肺水肿(所谓的再灌注反应)是一种罕见的并发症,其发生在第一个72小时后PTE。10肺部的血液overperfuses endarterectomised区域,导致肺毛细管泄漏。的血液从肺部的正常区域导致严重缺氧,这是加剧了缺氧性肺血管收缩的正常血管。小心管理通风和液体平衡将减少肺泡毛细血管渗漏。支持性治疗,随着再灌注肺水肿最终会解决如果氧化可以维护。脑循环并发症逮捕不再遇到,逮捕与更短的循环周期,这种技术的丰富经验。
结果PTE后
850年PTE的操作在我们中心在过去的25年里,700年已经完成自1990年以来,手术时修改。11死亡率是6.4%在最近的500名患者。12血流动力学和功能改进取得了幸存者一直很好。右心catheterisation经常显示一个标志和持续降低肺动脉压力和肺血管阻力以及大幅提高心输出量。显著复苏的右心室功能和分辨率的三尖瓣返流明显心脏超声心动图。长期结果文档改善血流动力学和呼吸,似乎无限期持续,与纽约心脏协会功能分类一般从类III或IV类我改善。13
总结
虽然PTE可能是治疗血栓栓塞肺动脉高压,可能不到1500全球已执行这些操作。毫无疑问,尚未得到充分认识这种疾病是高昂,甚至在心脏外科医生PTE被认为是非常可疑的危险,也许长期受益。我们的经验并不支持这一观点。没有分歧关于肺动脉高压患者的不良预后和治疗这种疾病的不令人满意的结果。唯一的手术选择PTE是肺移植。肺移植相比,PTE提供了一个降低手术死亡率,更好的长期生存,减少慢性并发症。PTE的死亡率在我们中心现在在5 - 7%的范围,持续记录功能改善的幸存者。这些结果明确支持PTE作为主要治疗血栓栓塞肺动脉高压,应该鼓励和医生确定病人现在可以治愈的疾病。