文摘
可怜的坚持维护哮喘药物治疗是一个现实。研究证实,当症状恶化,大多数病人增加短效β2受体激动剂(沙巴)使用,而不是使用控制器的药物。这种行为可以归因于几个悖论在目前的治疗方法。这些悖论包括推荐使用萨巴独自支气管扩张剂的全球倡议哮喘(吉娜)步骤1,尽管哮喘是一种慢性炎症性疾病。在步骤1,病人自主权和他们的需要和疾病控制的看法被接受,但在更高的固定剂量的方法是建议哮喘治疗步骤,无论症状的严重程度。意想不到的结果是建立一个早期过度依赖萨巴的模式。需要新方法避免这些矛盾,如patient-adjusted治疗,患者采用患者方法使用减压装置组合/控制器。我们建议萨巴释放单一疗法应该被吸入激素(ICS)和formoterol,或类似急性支气管扩张剂,释放治疗病人在吉娜步骤1或2。这将确保早期和更多的常规控制器管理药物。然而,一个重要的临床数据之前需要这种方法可以得到监管部门的批准。
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在实现最优控制哮喘管理的悖论,适得其反,强调需要新方法http://ow.ly/7ikh30e2tOV
介绍
悖论(ˈparədɒks) - - -一个语句或命题,尽管声音(或明显声音)推理在可接受的前提下,导致结论似乎在逻辑上不可接受或自相矛盾的(牛津字典)
哮喘是世界上最常见的慢性疾病之一,发病率,在一些发展中国家仍在增长。近几十年来,哮喘死亡率大幅下降(1]。然而,尽管这一进步,国家和国际继续调查显示超过50%的患者哮喘控制不足(2- - - - - -4]。
如同所有的慢性疾病,贫穷坚持定期维护药物是现实在哮喘5]。观察到的最常见的模式是使用药物只有在症状发生,以及避免治疗时被认为是不必要的(6]。因此,医疗服务提供者可能监视和建议,但日常管理哮喘仍在病人的手(或父母/看护孩子)和结果依赖于病人的需要和自我药疗的看法。为了解决这个问题,对哮喘压力管理指南的重要性为自我管理提供的书面行动计划。然而,这仅仅是不够的,如果不包括按照预期的病人的治疗策略行为,特别是对释放治疗病人的偏好。数项研究证实,当症状恶化,大多数病人只增加使用短效β2受体激动剂(沙巴)和不太可能增加药物使用他们的控制器。这个症状治疗延迟启动有效的控制器和急性加重(6,7]。
我们假设这种行为的根源,和穷人哮喘治疗的结果在许多甚至轻微的哮喘患者,是由于一些矛盾在我们的治疗方法和建议,混乱的病人(表1)。这些悖论喂病人的贫穷的理解有效的治疗,导致可怜的坚持治疗,尤其是未充分利用的控制器和过度使用,和过度依赖萨巴释放药物(3,6]。在这里,我们检查这些矛盾,他们的潜在影响,并考虑解决方案来克服这些和改善哮喘的管理和控制。
哮喘治疗的悖论
的第一次治疗悖论发生在治疗步骤1在大多数哮喘治疗策略文档或指南(8- - - - - -10]。完善,哮喘是一种慢性炎症疾病,发作的炎症恶化增加症状和/或加重;然而,当前的指导方针矛盾建议最初的治疗只是症状,而不是针对底层机制。萨巴支气管扩张剂,没有固有的抗炎药理特性,建议,而不是一个消炎药如吸入激素(ICS) [9,10]。因此,从一开始,病人被教导单独治疗症状是可以接受的。在未来医疗访问,其他药物可能会添加或调整剂量与萨巴(8- - - - - -10),需一致的处方的萨巴加强思想的病人,萨巴在哮喘管理的关键和核心作用。这种印象是进一步支持了医生的指示把周围的萨巴治疗症状,除了病人的个人经历快速救援提供(图1)。调查证实,绝大多数患者有信心,愿意用,但希望立即减轻症状。这是90%的受试者的反应激发研究[6]。
的第二个悖论也发生在治疗的第一步。病人被要求承认当他们的条件是越来越麻烦,对萨巴使用做出适当的回应。然而,这些自我管理指令撤销在步骤2和更高,当医生试图强调的关键角色控制器需要定期,建议患者和预期将控制器固定剂量的治疗不管症状的程度。因此,在步骤1病人自主权和他们的需要和疾病控制的看法被接受,但在更高的哮喘治疗步骤,建议固定剂量的方法。的确,定期维护ICS的目标之一是消除需使用萨巴。这意味着使用的管理方法步骤1 unlearnt。此外,这个开关的方法需常规治疗是令人困惑的,是需要记得症状发生时使用哪一个吸入器。病人很快就会明白,症状缓解与萨巴是最好的实现,加强他们的观点,利用萨巴是主要治疗哮喘。这导致患者经常服用低于50%,通常约为30%,药物的处方剂量的控制器,许多继续依赖需萨巴(5,11]。
的第三个矛盾是指示开关当病人减少治疗,他们认为是最有益的,萨巴,而一个没有直接感知到的好处。对于许多病人,萨巴的消息,定期使用可能是不安全的,甚至与哮喘相关的死亡(12,13很难把握。这一悖论的相关性明显持续的高比率的释放:防喷器药物处方在许多国家,往往远远超过2:1的比例。这个比例减少,哮喘发病率下降,从而减少紧急服务的利用率,住院和死亡[总数14]。在人口级别,1或0.5的比率大大降低相关紧急使用的卫生设施和总体成本节约卫生设施的资助者。
一个第四个悖论发生在治疗步骤3,当病人有看似相互矛盾的建议实行民族的萨巴和长效β2受体激动剂(腊八粥)。腊八粥,也应不应该,在任何情况下,作为单药治疗哮喘,但只有在组合(最好是在一个single-inhaler组合)和一个集成电路(8- - - - - -10]。然而,萨巴单标准。然而,有证据表明萨巴和腊八粥都有严重的风险作为单一疗法(13,15),没有证据表明有任何差异风险定期“保养”使用。
的第五个悖论是由病人和医生之间的冲突的认知需要,这可能会加强病人的错误信念,有效控制哮喘。结果缺乏沟通和医生未能充分询问病人在后续访问测试问题,哮喘状况,或未能使用哮喘控制评分方法像哮喘控制测试或全球倡议哮喘(吉娜)评估症状控制。这种沟通障碍导致under-recognition穷人和需要控制。在意识到研究[3),在哮喘患者进行在欧洲国家,超过80%的受访者认为他们的哮喘控制,和超过70%都认为他们的病情并不严重。即使在那些哮喘控制中,超过80%的受访者曾有过急性发作需要使用口服类固醇,紧急部门访问或住院前一年,也认为他们的哮喘是“控制”3]。一个可能的解释可能是不同的术语和术语的理解病人和医生之间的“控制”。支持这个解释从亚洲意识到调查发现,三分之二的医生表示,他们相信他们的病人的“控制哮喘的定义是与自己的:医生的观点是“控制”哮喘意味着“哮喘的症状是不存在或最小”(60%)或“哮喘最小影响病人的日常生活”(47.7%)16]。相比之下,患者认为“控制”能够管理他们的发作与医疗帮助或药物的使用,而只有大约10%,同意医生的观点,即“哮喘的症状是不存在或最小”(16]。这种分歧在沟通可能是一个因素过度依赖萨巴和ICS的未充分利用。
实际解决这些矛盾和连续的护理方法
悖论的一个最明显的解决方案是引入有效的抗炎治疗前治疗算法。的确,最近更新吉娜战略文件表明,低剂量ICS可能在步骤18]。引入ICS治疗诊断的时候,或者之后不久,改善肺功能,减少严重哮喘发作的风险(17],改善哮喘控制,因此比等待更有效症状已经存在好几年了(18,19]。在芬兰哮喘计划人口水平,例如,抗炎治疗的介绍(主要是ICS)与改进的控制和减少哮喘的负担和成本(20.]。轻度或间歇性哮喘患者,低剂量ICS已被证明是有效的在改善肺功能和生活质量,减少哮喘症状,恶化的风险,与哮喘有关的病人住院治疗上17]。
ICS的早期介绍的诊断是有吸引力的,但有几个因素可能会限制这种方法的有效性。首先,它意味着消除治疗步骤1,需萨巴作为单一疗法。此外,这种方法不能克服两个悖论,即病人总是青睐的萨巴ICS或其他控制器,由于快速缓解症状。因此,停止ICS的诱惑,从没有感知到的好处,和恢复萨巴使用单独是压倒性的对大多数人来说,几乎没有希望的re-institution定期ICS治疗除非有严重恶化。
另一种方法是将步骤1和2和取代萨巴和ICS联合治疗包括萨巴或快速的腊八ICS在一个吸入器,用于间歇或罕见的症状,患者需增加日常维护+需使用在病人的症状是持久的21]。这也将有助于解决悖论3和4。使用ic /萨巴或ic /快速腊八组合,作为萨巴,救援药物的另一种选择,将容纳典型病人行为和可接受的self-titration策略患者(1,3]。也消除安全隐患的过度使用萨巴单一疗法,也存在腊八单一疗法。
formoterol之一,当前可用的腊八粥,发病的行动一样快的萨巴舒喘灵(22]。ICS的好处/ formoterol组合维护和释放治疗(集市)现在建立在中度到重度哮喘患者严重恶化的历史。这种方法确保病人接受剂量ICS每当他们感到症状救济的必要性。这可以帮助克服与贫穷相关的问题坚持维护ICS和萨巴的过度使用,反过来,可以改善哮喘控制(21)和减少萨巴的“需要”减压装置使用。大量的研究表明,集市减少40 - 50%严重哮喘恶化的风险,同时证明哮喘控制是传统方案至少一样好,并且经常与较低的长期类固醇负载(图2)[23- - - - - -25]。因此,如果逐步改变哮喘管理方法和萨巴在步骤1换成了一个ic /快速的腊八或ic /萨巴,那么萨巴可能会失去其“关键药物”的地位在哮喘患者的思维。事实上,完全取代萨巴与这些组合对哮喘患者可以防止这种感知关键药物来自发展中国家的地位。
需使用的ic /萨巴或ic /快速的腊八组合已被建议作为一个潜在的治疗策略为间歇性和轻度哮喘(21]。使用这个需哮喘治疗方法缓解症状也符合patient-adjusted治疗模式,并将滴定ICS和β2受体激动剂剂量根据需要。在所有的可能性,这将增加ICS使用患者可能附着不良ICS,谁往往过分相信萨巴释放(21]。流行性流感减毒活疫苗在轻度哮喘,这些需要策略,运用ic /萨巴或ic /腊八(“合作ICS的方法”),比当前更好的配合治疗病人的行为一次或每天维护方案。这将是至关重要的进行的研究显示这是一个优越的方法根据需要萨巴,而不是不如常规ICS对于轻度哮喘(26,27),以及确保有效的沟通,特别是轻度哮喘,关于间歇使用ICS的安全。
连续的护理方法
对于所有哮喘患者,patient-adjusted疗法将组成一个控制器和减压装置(通常是ICS /快速的腊八)在一个吸入器;这将会形成一个连续的一部分的护理方法与医生合作提供周期性和预测疾病的监控,这将有助于解决悖论五(图3)。更严重的哮喘的频谱,patient-adjusted疗法辅以增加卫生保健提供者参与监控和指导调整治疗的帮助下表现型,虽然patient-adjusted治疗的方法是相同的。评估血液嗜酸性粒细胞(28)或其他生物标记可能被添加作为升压的方法的一部分,严重的哮喘,endotypes可用信息。它现在可能还包括电子吸入器监控作为一个潜在的“生物标志物的行为”的严重后果。
理论的应用连续的护理方法
在考虑任何新的治疗方法,是很重要的,以确保它适用于完整的疾病严重程度范围和所有病人类型。而连续的护理方法的应用程序是相对简单的在不同疾病严重程度,评价该方法的在特定患者群体值得考虑。例如,人under-perceive哮喘的严重程度将不会在任何更大的风险,而不是当前的指导方针。patient-adjusted治疗的建议早些时候与ic /萨巴或ic /腊八患者减压装置/控制器使用可能增加ICS交付的数量,因此,改善哮喘控制。在光谱的另一端,可能担心过度使用的ic /萨巴或ic /腊八似乎毫无根据,与最近的观察一个ICS /快速β-agonist集市方案表明,情况并非如此,和“过度释放天”实际上是减少,而不是增加,集市的方法(29日,30.]。与吸入器使用的电子监控正在进行的试验将在不久的将来会提供明确的答案。
哮喘是一种异质性疾病,因此这种方法可能被视为一种简化。例如,如何non-eosinophilic哮喘和其他表型和endotypes在这连续的医疗单位治疗?这种方法,像目前的治疗方法,承认识别的临床表型和识别的问题可能会影响对治疗的反应(如。青少年、老年、肥胖和疾病),连同见解更包容的生物标记物在适当的点(如医生监控组件的一部分),将促使改变治疗。故意的方法简单,提供所需的最小的绝大多数哮喘患者;即。救援和控制症状,病人参与和自我管理基础上的理解他们的角色在控制疾病和提高医生的监督更严重的一个极端。这个简单的连续的护理方法还可以确保它可以普遍应用,即使在最贫困的国家。医生没有表型的工具/ endotype哮喘可以提供足够的和可接受的治疗病人使用这种方法。
从成本的角度来看,有可能是使用ic /萨巴或ic /腊八而不是萨巴单一疗法会导致病人和纳税人购买成本的增加,但是这可能会明显恶化减少抵消了所有但非常温和的严重性频谱。
其他评论家提出的扩展使用生物制剂,目前留给严重耐火嗜酸性的哮喘患者,包括温和得多的病人(31日]。与这个建议相关的优势可能包括改善坚持治疗,随着生物制剂管理的观察设置。然而,这种方法的成本影响使目前不切实际。
结论
尽管许多药物的进步,新的治疗指南和更大的了解这种疾病,有高原在改善哮喘控制,它指向哮喘管理新方法的必要性。我们在这里描述五哮喘管理的悖论,实现最优哮喘控制适得其反,但因为有随时可实现的解决方案。Patient-adjusted疗法,病人调整患者减压装置/控制器使用,将会形成连续的护理方法的一部分症状和发作与医生合作情况的监测和定期监测肺功能。减少依赖萨巴释放单一疗法可以通过使用ic / formoterol或ic /萨巴组合产品释放治疗而不是萨巴单一疗法对患者在吉娜步骤1或2。这将需要一个重要的数据来证明必要的监管改革和处方行为的变化。更换需由ICS萨巴/快速的腊八或萨巴从一开始的治疗可以消除学习依赖和依赖萨巴的问题。如果临床研究支持这作为一个有效且安全的策略,它可能最终消除哮喘SABA-only产品的使用。
披露的信息
确认
作者感谢大卫Candlish无知通信,施普林格医疗、写作提供医疗支持,这是由阿斯利康依照良好的出版实践(GPP3)指南(http://www.ismpp.org/gpp3)。
脚注
利益冲突:披露可以找到与这篇文章www.qdcxjkg.com
- 收到了2017年6月1日。
- 接受2017年6月26日。
- 版权©2017人队