摘要
CPAP可成功应用于一些低氧性呼吸衰竭和气体交换的COVID-19患者,影像学表现类似于一般认为有创机械通气的指征https://bit.ly/2GpBx6a
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无创通气(NIV)和持续气道正压(CPAP)被推荐用于心源性肺水肿引起的急性低氧血症呼吸衰竭(AHRF),但没有推荐用于病毒性大流行,因为缺乏显示其疗效的随机研究和对感染传播的担忧[1].在意大利2019冠状病毒病(COVID-19)爆发后不久,专家达成共识,支持CPAP和NIV作为相关AHRF的一线治疗方法[2].然而,很少有研究在少数患者中使用未指明的NIV,没有详细的结果[3.- - - - - -5].CPAP是两份结果不同的简短报告的对象[6,7].因此,它们在COVID-19中的价值仍有待确定。
在本地区(意大利利古里亚)暴发COVID-19 2周后,我们系统地开始对中至重度AHRF患者使用CPAP特别的算法。在此,我们报告了在算法实施后的前4周内所有连续入院的患者的结果。研究的主要结果是无创机械通气(IMV)的4周生存率。
我们回顾性审查了2020年3月16日至4月12日期间意大利热那亚加利耶拉医院(Galliera Hospital,热那亚,意大利)400张床位的COVID-19科室收治的患者记录。两个20张床位的普通病房被调整为次密集病房,其中有一个用于穿戴和脱下个人防护装备(包括N-95口罩)的过滤区。当地伦理委员会批准了该研究(n.5/2020),并因观察设计而放弃书面同意。
严重急性呼吸综合征-冠状病毒-2确诊的COVID-19肺炎的计算机断层扫描(CT)磨玻璃双侧肺浸润和口咽拭子阳性。药理治疗包括口服羟氯喹(200 mg) +甲基强的松龙(1 mg·kg) 7天−1),随后7天静脉注射阿纳金拉(1300mg)或单剂托西珠单抗(8mg·kg)−1)。
治疗策略最初基于动脉氧张力/吸气氧分数(PaO2/FIO2)对室内空气、呼吸频率(BF)和存在呼吸困难,然后进行调整特别的算法(图1一个).脉搏血氧饱和度<95%或PaO2/FIO2> 200收到氧气通过Ventimask。CPAP的标准为PaO2/FIO2< 200年PaO2< 60mmhg,呼吸频率>30次·min−1,如有呼吸困难,则在休息时或轻微用力时呼吸困难。CPAP失败4天后考虑IMV,即。与PaO2/FIO2趋于减少,呼吸频率>30次·min−1和PaO2< 60毫米汞柱。
有三种类型的文丘里发生器(EasyVent, EasyFlow和CPAP Flow Generator with Monitor)可供选择,可提供100-150 L·min的流量−1带有反病毒过滤器的入口和出口端口。CPAP为10 cmH2O在所有患者和FIO240-60%被滴定到PaO2≥60毫米汞柱。在CPAP期间,患者为半仰卧位或坐位。当CPAP进食中断期间未出现血饱和度降低、呼吸过速或心动过速时,开始断奶PaO2/FIO2>250,且有连续至少两天增加的趋势。在此阶段,白天使用50%的Ventimask,夜间使用CPAP。当早晨和晚上的动脉血气相当时,最终停止CPAP。
采用ITK-snap软件对5.00 mm层厚的CT图像进行分析,半自动和手动肺实质分割,计算肺重量。分类变量比较采用Fisher精确检验,连续变量比较采用Mann-Whitney u检验,以中位数表示(四分位差;位差)。首先通过单因素logistic回归分析确定与CPAP失败相关的因素,包括所有的人体测量和临床数据。在单变量分析中p值<0.1的变量被纳入多变量模型分析。假设双尾p<0.05具有统计学意义。
在研究期间,因COVID-19肺炎入院的总人数为258人(图1 b).13人从急诊室或其他医院直接进入重症监护病房,181人按算法(n=146)接受Ventimask治疗,或因年龄极老或危及生命的合并症(n=35)在分诊时被发现不适合复苏。因此,64例患者接受了CPAP治疗。他们的年龄范围为25-86岁,症状出现7天(IQR 3-10)。PaO2/FIO2呼吸频率为33次(IQR 30 ~ 38)·min−1,肺衰减> - 750 HU,肺重量1517 (IQR 1256-1870) g。15例患者在分诊时被判定不适合复苏,但由于设备可用,接受了CPAP。
53例(83%)患者在17天内康复,28天内出院。4名患者在CPAP下死亡,7名患者需要IMV。在四名死于CPAP的患者中,有三名和一名死于IMV的患者在分诊时被认为不适合复苏。
在单因素分析中,CPAP失败的优势比为男性、高血压、糖尿病、COPD、有三种共病和肺重量。然而,在多变量分析中,只有高血压仍然与CPAP失败独立相关(OR 7.33, 95% CI 1.5-34, p=0.012)。基线PaO2/FIO2(p=0.052)。图1 cd)但是拥有PaO2/FIO2<150作为危险因素不显著;53例经CPAP恢复的患者中,有36例发生了慢性阻塞性肺疾病PaO2/FIO2< 150年。CPAP失败的受试者肺重量较高(p=0.031),但肺重量>1.5 kg作为危险因素不显著;53例CPAP恢复患者中23例肺重>1.5 kg。
从本研究开始到提交日期,没有工作人员出现COVID-19的迹象或症状。
我们的主要发现是,绝大多数接受CPAP治疗的COVID-19患者从中度至重度AHRF中康复,包括出现气体交换和影像学表现类似于典型成人呼吸窘迫综合征(ARDS) IMV指征的病例。
自2019冠状病毒病(COVID-19)爆发以来,根据典型ARDS的主观判断或标准,大多数中重度AHRF患者均采用IMV治疗[8,9,死亡率为49-60% [3.- - - - - -5].对少数插管患者的早期观察使我们推断,COVID-19 AHRF可能不同于典型的ARDS,尽管同样严重的分流(PaO2/FIO2)及CT异常[10].尽管这一观点最近遭到了驳斥[11],高呼气末正压IMV对部分COVID-19患者可能是不必要甚至有害的,应谨慎使用[12,13].基于上述原因,我们决定对所有有严重肺内分流征候的患者采用CPAP (PaO2/FIO2< 200年或PaO2呼吸功增加(呼吸频率>30次·min−1或呼吸困难)。为了将机械应力维持在最小水平,我们将CPAP设置为10 cmH2O在所有患者中;与高气流一起工作,目的是减少呼吸频率和呼吸困难,以忍受轻微的下降PaO2/FIO2.
我们研究的重要结果是两者都不是PaO2/FIO2肺重量也不是CPAP失败的预测因素。特别是,在53例患者中,有36例避免了死亡或插管PaO2/FIO2<150和/或肺重>1.5 kg,通常被认为是典型ARDS IMV的指征[9].特别是,PaO2/FIO2在一项大型多中心研究中,将NIV与IMV在典型ARDS中的死亡率比较,<150与较高的死亡率相关[14].虽然CPAP在符合严重ARDS标准的患者中也取得了良好的结果,但我们不能确定这是否是由于COVID-19 AHRF不同于其他形式的ARDS。
在COVID-19 AHRF中,很少有研究报告偶尔使用NIV [3.,4,15],未提供技术细节或选择标准,且只有一人将NIV与IMV分开考虑,未发现统计学上显著差异[5].最近,有两份关于CPAP的研究报告。O管理员等.[6],使用高端家用机械呼吸机,发现约75%的患者避免了CPAP插管,但没有信息表明预后与呼吸衰竭的严重程度或CT成像有关。一个liberti等.[7研究发现,只有大约一半的患者使用了带高流量发生器的头盔,避免了插管。在我们的研究中,较高的CPAP成功率的一个可能的解释是插管标准的差异。
本研究的局限性在于回顾性性质,无对照组,单中心,样本量小,限制了有关危险因素和药物治疗效果结果的推广。
总之,我们的结果表明,一些因COVID-19肺炎导致的中至重度AHRF患者可能会接受高流量CPAP,即使存在气体交换和CT表现,通常被认为是典型ARDS的IMV或体外氧合的指征。
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脚注
作者贡献:C. Brusasco和F. Corradi对研究设计、数据收集和分析以及手稿的撰写做出了贡献,是论文的保证;F. Raggi和G. Timossi对手稿的数据收集、数据分析、阅读和检查作出了贡献;A. Di Domenico作为数据管理员,建立数据库,进行数据分析,阅读和校对手稿;G. Santori对手稿进行了统计分析、数据结果分析、阅读和校对;V. Brusasco对研究设计、数据结果解释和手稿的撰写做出了贡献。
加利利亚cpp - covid -19研究小组的合作者包括:Giancarlo Antonucci、Elisabetta Blasi Vacca、Nicoletta Bobbio、Marcello Feasi、Francesco Forfori、Patrizia Guido、Marco Lattuada、Leila Mameli、Donatella Parodi、Roberta Pienovi、Emanuele Pontali、Maria Concetta Scirocco和Marina Terrile。
利益冲突:C.布拉斯科没有什么可披露的。
利益冲突:科拉迪没有什么可披露的。
利益冲突:A. Di Domenico没什么可透露的。
利益冲突:拉吉没有什么可透露的。
利益冲突:蒂莫西没有什么可披露的。
利益冲突:桑托利没有什么可披露的。
利益冲突:V.布拉斯科没有什么可披露的。
- 收到了2020年6月9日。
- 接受2020年9月28日。
- 版权©2021人队
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