摘要
呼吁采取良好意识和研究气道清关技术和支气管切除术的肺部康复http://bit.ly/2L8F4Va
支气管扩张是气道扩张的慢性呼吸系统疾病,患者通常患有呼吸道感染,疲劳,痰,咳嗽,呼吸困难和生活质量差[1那2].这种情况得到过去几年的兴趣,建立国家和国际患者注册管理机构的重要发展[3.-5.]新治疗的随机对照试验[6.-8.]和针对特定疾病的健康状况问卷,如支气管扩张健康问卷和生活质量问卷-支气管扩张[9.那10].已经提出了许多新的治疗方法,包括长期抗生素治疗和免疫调节药物[6.那7.那11那12].
然而,在此期间支气管扩张护理受到最少关注的领域是管理方面,大多数护理支气管扩张的医疗专业人员都认为是最重要的:气道清理和锻炼[13那14].呼吸物理治疗的证据基础并未以相同的步伐提前作为支气管扩张护理的其他方面[15].
为协助临床决策,支气管扩张指南综合、评估证据并为临床实践提供建议,自2008年以来发表了许多支气管扩张的临床指南(表1).尽管指南通常是相似的,但即使对于相同的主题,它们的建议也可能存在一些可变性[16-21].尤其是物理疗法的情况,因为基于其基础指南建议的有限证据。这一编辑的目的是讨论全世界目前的游戏状态,关于气道清关和肺部康复,并提出需要优先考虑这些主题的研究。
国家和国际组织的临床管理临床管理指南:欧洲呼吸协会(2017年),英国胸部社会(BTS 2019),澳大利亚胸部学会和新西兰(Tsanz 2015),西班牙肺部社会和188bet官网地址胸外科(分开2018年),巴西胸段协会(BTA 2019)和沙特胸部社会(STS 2017)[16-21].所有指南均针对患有支气管扩张症的成人,而TSANZ和STS也包括儿童[20.那21].大多数文献都是相似的,因为它们是由多学科团队开发的,使用预定义的PICO(患者、干预、比较、结果)问题,并使用系统的文献搜索来识别相关证据。为了确保临床指南的完整性,开发小组的所有成员都披露了利益冲突,而在ERS小组中,有冲突的成员没有对潜在冲突的建议进行投票。此外,一些指引报告了公众或病人代表的参与[16那18那21].
支气管扩张指南在不同程度上讨论了气道清理技术、粘膜活性治疗和肺康复,以及相应的证据(表2).该指南普遍建议支气管扩张患者应接受并实践个体化的气道清理技术,最好由呼吸物理治疗师(表2).相关建议的等级从弱(ERS,BTS)强大(分开,TSANZ),相关证据的质量被评为低(分离,BTS,STS)到中等(BTS,TSANZ)[16-21].总的来说,与虚假干预和不活跃的对照组相比,气道清理技术在生活质量、咳嗽相关措施和痰量方面有短期改善[22那23].最近44名患者的随机对照试验还表现出了两次日常气道清关的恶化减少[24].ERS,SELP,BTA和STS提供了一些普遍实践的气道清除技术的示例。BTS指南建议提供呼吸技术的活动循环或向患者振荡正呼气压力,以及考虑到禁忌时的重力辅助定位[18].尽管如此,我们对任何一种特定技术相对于其他技术的好处所知甚少,数据主要来自小型和短期研究,通常采用交叉设计[22].BTS还提供了气道清除技术的临床实践建议清单,并建议在临床稳定状态和急性加重期间的管理流程图。本指南根据专家意见在“良好实践要点”下讨论了诸如坚持气道清理技术、频率和审查会议等问题[18].
粘膜活性治疗(祛痰剂、黏液溶解剂、黏液动力学和黏液调节剂)也在所有支气管扩张指南中进行了讨论(表2) [16-21].这些建议提供长期(≥3个月)粘液活性治疗,当标准气道清除技术不充分以控制症状时,抑制痰难度较差,而不是常规。大多数指导方针都提供了对支气管扩张的重组人脱氧核酸酶(RHDNase)的强烈建议,因为这与较高的加剧率,更多的住院治疗和1 S中强制呼气量的更大下降相关[25那26].BTS提供薄弱的建议,用于使用无菌水或正常盐水的加湿[18].TSANZ主张在频繁发作的患者中考虑粘膜活性治疗,如高渗盐水和甘露醇,而不是常规治疗,因为纵向随机对照试验发现,这些治疗分别比等渗盐水和安慰剂治疗收效甚微[27那28].因此,何时使用粘液处理和如何定义“用标准气道清除技术难度沉积痰”时,有很少的清晰度。
关于肺部康复,小(<85名参与者)和主要是短期但良好的随机对照试验表明运动耐受性和生活质量的临床上显着改善;增量穿梭步行距离平均变化67米(95%CI 52至82米)和St George的呼吸问卷意味着改变-4.65单位(-6.7至-2.6单位)[26].尽管如此,系统评价显示肺康复的证据基础仅由四项试验和164名参与者组成[29].最近的一项研究表明,肺康复在COPD和Bronchiectasis中同样有效[30.].当患者出现受损的运动能力或报告由于呼吸困难时,存在一致的强大强大(ERS,SEPT,TSANZ,BTS)推荐,以便当患者出现受损的运动能力或报告锻炼限制时(表2).该建议得到了中等(Tsanz,Separ,STS)的支持,高(ERS,BTS)证据质量[16-21].当定义时,呼吸困难导致的运动限制是由修改后的医学研究委员会呼吸困难量表得分≥1表示的,这是指人在平地上匆忙或在小山坡上行走时呼吸困难,或比呼吸困难更容易感到呼吸困难。ERS, BTS和SEPAR考虑增加吸气肌肉训练以支持运动益处的维持,尽管没有证据表明运动耐受性或其他临床结果有额外益处[17那18那31].由于缺乏资源和缺乏证据,许多国家在欧洲许多国家的肺部康复的可用性受到限制。
指导方针支持气道清关和使用粘液治疗基于低至中等的证据,这表明进一步的研究可以改变我们对估计效应的信心。另一方面,通过中度至高质量的证据支持肺康复,对这种治疗的影响提供更大的信心。患者似乎接受和有价值的气道清仓技术和肺部康复,但与他们的长期遵守是未知的[32].此外,气道间隙和肺康复支气管扩张建议在临床稳定期间主要依赖于研究。因此,临床上,我们主要被称为将这些结果推断出这些结果对疾病恶化或假设临床结果将类似于其他呼吸状况的结果;这可能是误导性的。
支气管扩张治疗的证据是不断发展的,而几千名患者现在已经注册了高成本疗法的试验,例如吸入抗生素或吸入的粘液药物,这是在很大程度上不成功的试验,而且对气道清除没有大型试验。和肺康复[6.那8.那33].搜索ClinicalTrials.gov和其他试验数据库,没有考验这两个干预措施> 100名参与者。UK的高渗盐水和Carbocistine的清除试验是一个令人鼓舞的发展,将募集380名患者(ISRCTN89040295.).参与药物治疗试验的各中心缺乏标准化的、有质量保证的气道清除,被认为是导致其结果异质的一个潜在原因[34那35].
初步数据表明,在欧洲支气管扩张患者中获得气道清关技术和肺康复是高度变化的[35那36].支气管扩张审计也显示,指南的实施可能是有限的,甚至对患者护理的国家标准的坚持是可变的[37-40].在循证医学的时代,考虑通常护理和支气管扩张管理的核心部分的证据对于实施最佳待遇至关重要。一旦提供了高质量的研究,证据和强大的临床指南,我们的目标可以专注于本地实施。尽管如此,这似乎很长的路,问题仍然是“我们如何将这些未突出的不确定性作为一个社区解决”?
我们呼吁采取行动,敦促研究人员,临床医生,融资机构和欧洲呼吸社会,优先考虑气道清关和肺康复。188bet官网地址这些干预措施的大型随机研究是可行的,特别是在大型注册表的可用性和最近开发的标准化终点[41].
自2008年以来的临床指南强调了需要高质量证据,以支持支气管扩张患者每天推荐的疗法。仍未解决的问题包括气道间隙在稳定的疾病和加剧中的作用,最佳的间隙方法,以及改善各种疾病严重程度的长期和临床重要成果的持续时间和频率。我们需要更多关于气道清除和肺康复治疗在许多领域的影响的更多数据,特别是加剧和住院治疗;物理治疗师在个性化行动计划和家庭静脉内抗生素的作用;肺康复教育;自我管理;治疗遵守;和次级医疗保健之间的链接。
气道清关基本上是个性化的,这仍然是一个深刻的研究挑战。承认,大型临床试验,包括没有物理治疗的比较器手臂呈现道德和后勤挑战,因为气道清除是护理和致盲的标准部分是挑战性的。包括集群随机方法,积极的比较器研究或步进实施试验的创新试验设计是可以克服任何障碍的替代品。
在将支气管扩张从“孤儿病”转变为“孤儿病”方面已经取得了很大进展,但即使在这个“支气管扩张时代”,呼吸物理治疗仍然是一个孤儿话题。为了所有病人的利益,这种情况必须改变。
可分享的PDF.
脚注
利益冲突:A.斯皮努没什么可披露的。
利益冲突:J.D. Chalmers报告了GlaxoSmithKline、Grifols、Boehringer Ingelheim和Insmed的咨询、国会差旅和/或讲座的拨款和个人费用,阿斯利康和拜耳医疗的拨款,Aradigm、辉瑞和Napp的咨询、国会差旅和/或讲座的个人费用。
- 收到了2019年8月13日。
- 公认2019年8月20日。
- 版权所有©ers 2019