呼吸理疗的支气管扩张指南:有我们还没有听到的声音?
- 小抒情曲Spinou、人口健康科学部门人口健康与环境科学学院2号楼,艾迪生的房子,人的校园,伦敦国王学院,伦敦,英国SE1 1 ul。电子邮件:arietta.spinou在{}kcl.ac.uk
文摘
呼吁行动的深入认识和研究气道间隙技术在支气管扩张和肺康复http://bit.ly/2L8F4Va
气道扩张支气管扩张是一种慢性呼吸道疾病,患者通常患有呼吸道感染、疲劳、痰、咳嗽、呼吸困难和贫穷的生活质量(1,2]。这种情况已收到利息增加在过去的几年中,有重要的发展建立国家和国际病人注册(3- - - - - -5),新疗法的随机对照试验(6- - - - - -8),针对疾病的健康状况问卷调查,如支气管扩张健康问卷和生活质量问卷——支气管扩张9,10]。提出了一些新的治疗方法包括长期抗生素治疗和免疫调节药物(6,7,11,12]。
不过的支气管扩张保健领域已收到最关注的方面是在此期间管理,大多数医护人员照顾支气管扩张达成一致是最重要的:气道间隙和锻炼(13,14]。证据基础呼吸理疗相同的速度没有先进的支气管扩张的其他方面保健(15]。
协助临床决策,支气管扩张准则合成,评估证据,为临床实践提供建议,和支气管扩张的临床指南发表自2008年(表1)。尽管通常相似,准则可以带来一些变化他们建议即使对同一主题(16- - - - - -21]。对理疗尤其如此,因为有限的证据,以此为基础指导建议。这篇社论的目的是讨论当前状态的游戏在全球范围内对气道间隙和肺康复并建议优先考虑这些主题研究的需要。
当前的指导方针,支气管扩张的临床管理可从国家和国际组织:欧洲呼吸学会(2017人),英国胸协会(BTS 2019),胸协会澳大利亚和新西兰(TSANZ 2015),西班牙社会的肺学和胸外科(SEPAR 2018),巴西胸胸协会(BTA 2019)和沙特社会(S188bet官网地址TS 2017) (16- - - - - -21]。所有的指导方针是指成人支气管扩张,而TSANZ和STS还包括孩子20.,21]。大多数文档的相似之处在于,它们都是由多学科团队,使用预定义的PICO(病人,干预,比较,结果)问题和使用系统的文献搜索来确定相关的证据。确保完整性的临床指南,开发小组的所有成员披露利益冲突,并在冲突成员没有投票的人小组推荐的潜在的冲突。此外,一些指导方针报道公众的参与或病人代表(16,18,21]。
支气管扩张指南讨论气道间隙技术,在不同程度上mucoactive治疗和肺康复,连同相应的证据(表2)。支气管扩张患者普遍建议的指导方针应该教,应该实践,个性化气道间隙技术和最好,这是由呼吸理疗师(表2)。相关建议的等级范围从弱(人,BTS)强(SEPAR TSANZ)和相关证据的质量被评为低(SEPAR,人,BTS, STS)温和(BTS, TSANZ) [16- - - - - -21]。总的来说,气道间隙技术显示短期改善生活质量,cough-related措施和痰咳痰量相比,虚假的干预和不活跃的对照组(22,23]。最近在44岁患者的随机对照试验也证明减少急性加重气道间隙(每天两次24]。人队,SEPAR BTA和STS提供一些常见的例子练习气道间隙技术。BTS指南建议提供呼吸技巧的活跃周期或振荡积极病人呼气压力,以及考虑gravity-assisted定位当这不是禁忌(18]。仍然是知之甚少的好处在其他任何特定的技术和数据主要来自小和短期研究中,经常采用交叉设计(22]。BTS另外提出了气道间隙的临床实践的建议列表技术,并建议管理流程图在临床稳定状态和急性恶化。这条指导原则讨论了依从性等问题,气道间隙技术和复习的频率,在“良好的实践点”,来源于专家意见(18]。
Mucoactive治疗(祛痰剂、黏液溶解的mucokinetics和mucoregulators)也在讨论所有支气管扩张指南(表2)[16- - - - - -21]。这些建议提供长期(≥3个月)muco-active治疗患者咯血痰困难当标准气道间隙技术不足够来控制症状,而不是例行公事。大多数指南提供一个强烈建议反对使用重组人类脱氧核糖核酸酶(rhDNase)支气管扩张,因为这是与更高的恶化率相关,更多的人住院,更用力呼气量下降1 s [25,26]。BTS提供了一个弱推荐使用加湿用无菌水或生理盐水(18]。TSANZ主张考虑mucoactive治疗,如食盐水和甘露醇,频繁发作的患者,而不是经常提供纵向随机对照试验发现,这些小利益在等渗盐水和安慰剂治疗,分别为(27,28]。因此不明确何时使用mucoactive治疗和如何定义“标准气道间隙技术难以咳出痰痰”。
关于肺康复,小(< 85参与者)和主要短期但品行端正的随机对照临床试验表明显著改善运动耐量和生活质量;增量穿梭行走距离意味着改变67 (95% CI 52到82米)和圣乔治呼吸问卷意味着改变−4.65个单位(−6.7−2.6个单位),分别为(26]。然而,系统回顾显示了肺康复的证据基础由只有四个试验和164名参与者(29日]。最近的一项研究表明,肺康复治疗慢性阻塞性肺病、支气管扩张(同样有效30.]。一致强烈(人、SEPAR TSANZ, BTS)推荐参加肺康复计划在病人出现运动能力受损或报告运动限制由于呼吸困难(表2)。这个建议得到了适度(TSANZ SEPAR, STS)高(人,BTS)质量的证据[16- - - - - -21]。当定义,限制运动由于呼吸困难被修改的医学研究委员会表示呼吸困难量表得分≥1,指时呼吸急促的人匆匆爬上轻微的山,甚至感觉喘不过气来的更容易。人队,BTS, SEPAR考虑增加吸气肌训练支持维护运动的好处,尽管没有证据的添加剂有利于运动耐量或其他临床结果(17,18,31日]。肺康复的可用性在许多国家在欧洲是有限的由于缺乏资源和缺乏证据。
mucoactive治疗指南支持气道间隙和使用基于低到中度的证据,这表明进一步的研究可能会改变我们对估计效果的信心。另一方面,肺康复支持中度到高质量的证据,这种治疗的效果提供了更大的信心。病人似乎接受和气道间隙值技术和肺康复但长期遵守他们是未知的32]。此外,气道间隙和肺康复治疗支气管扩张的建议在很大程度上依赖于研究在临床稳定的阶段。因此,在临床上,我们主要是打电话来推断这些结果对疾病发作或假设临床结果会像其他呼吸道条件;这可能是误导。
支气管扩张的证据基础治疗是进化,但是几千的病人现在已经进入试验成本高疗法,如吸入抗生素或吸入mucoactive药物,试验都很不成功,没有大型试验的气道间隙和肺康复(6,8,33]。搜索Clinicaltrials.gov和其他试验数据库确定没有试验> 100名参与者这两个干预措施。英国明确的高渗盐水试验和carbocisteine是一个令人鼓舞的发展将招募380名患者(ISRCTN89040295)。没有标准化,质量有保证的气道间隙在中心参与药物治疗试验已经被认为是一个潜在的原因不同的结果(34,35]。
初步数据显示,进入气道间隙技术和肺支气管扩张患者的康复是非常变量(欧洲35,36]。支气管扩张的审计也表明实现准则可以是有限的,甚至坚持国家标准的病人护理是可变的(37- - - - - -40]。在循证医学时代,证据被认为是常规治疗支气管扩张的核心部分管理至关重要的实现最好的治疗。一旦高质量的研究,证据和强大的临床指南,我们的目标可能会关注当地的实施。不过,似乎很长一段路,问题仍然是“我们如何处理这些优秀的不确定性作为一个社区”?
我们发出行动呼吁,要求研究人员,临床医师、资助机构和欧洲呼吸学会优先考虑气道间隙和肺康复。188bet官网地址大型随机研究这些干预是可行的,特别是大型注册中心的可用性和最近开发标准化的端点41]。
自2008年以来临床指南强调了需要高质量的证据来支持这些疗法支气管扩张患者推荐的每天。仍未解决的问题包括气道间隙的作用稳定的疾病和恶化,间隙的最佳方法,它的持续时间和频率提高长期临床各种疾病严重程度的重要成果。我们需要更多的数据的影响气道间隙和肺康复治疗在许多地区,尤其是急性加重和住院治疗上;物理治疗师的角色个性化的行动计划和静脉注射抗生素;在肺康复教育;自我管理;治疗依从性;和初级和二级保健之间的联系。
气道间隙主要是个性化,这仍然是一个深刻的研究挑战。承认,大型临床试验包括比较器的手臂没有理疗伦理和物流挑战,如气道间隙是一个标准的护理和眩目的挑战的一部分。创新包括集群随机试验设计方法,活性比较研究或步进式光楔实现试验选择,可以克服任何障碍。
伟大的进步已在改变支气管扩张的“孤儿病”,但呼吸理疗仍是一个孤儿主题即使在这个“支气管扩张的时代”。这必须改变,因为我们所有的病人的利益。
可共享的PDF
脚注
利益冲突:a . Spinou没有披露。
利益冲突:赠款和个人费用咨询公司J.D. Chalmers报告,国会旅行从葛兰素史克和/或讲座,Grifols,勃林格殷格翰集团和Insmed赠款从阿斯利康和拜耳医疗、个人费用咨询公司,国会从Aradigm旅行和/或讲座,辉瑞和Napp外提交的工作。
- 收到了2019年8月13日。
- 接受2019年8月20日。
- 版权©2019人队