抽象
大环内酯类抗生素似乎优于吸入糖皮质激素对加重预防支气管扩张患者http://bit.ly/2Je3BY6
支气管扩张加重是通过增加每日呼吸症状,如咳嗽,咳痰,全身乏力,疲劳和呼吸困难[定义1-3]。症状积累了数天,可能需要几周才能解决,有许多患者从未治疗后完全恢复到基线[4]。患者频繁发作体验生活的质量较差,并显着增加死亡率[五-7]。患者往往继续有一段时间频繁发作,除非治疗开始,以防止他们[五]。因此,欧洲呼吸学会(ERS)和英国胸科学会最近发布的支气管扩张指南正确地将预防恶化作为治疗的关键目标,并与改善患者症状和生活质量放188bet官网地址在一起[8-10]。
发表于2017年的ERS准则提出了一些建议加重预防,包括推荐气道清除和肺康复,mucoactive治疗谁有难同粘液清除和长期的抗生素治疗的患者[8-11,12]。对于长期的抗生素治疗,被推荐为患者无大环内酯类铜绿假单胞菌感染,而吸入抗生素的患者建议用铜绿假单胞菌感染 [8]。吸入支气管扩张剂被推荐用于上气不接下气患者,但吸入皮质类固醇(ICS)的不推荐的,与患者的异常与共存的哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)[8]。
所有这些建议是有条件的(“建议”而非“建议”)由于缺乏对于大多数这些疗法的随机对照试验。尽管有这些建议,并没有证据,ICS仍是患者支气管扩张最广泛使用的药物。在美国注册的患者和欧洲的同伙39%,55%的患者据报道,ICS用户[13-15]。这可能是由驱动可能有重叠与其他呼吸道疾病,对不良反应和耐药的发展潜力与长期抗生素的担忧,以及他们的可用性,而ICS在很大程度上是便宜和广泛使用[16-20]。
那么,我们如何知道哪些是最好的保养疗法引进用于预防支气管扩张病情加重?
在没有随机临床试验中,观测数据可以提供有关比较有效性和安全性,以及可以被探索和在未来的试验研究产生假设的重要信息。在这方面,由H贡献enkle等。[21[英语背诵文选欧洲呼吸杂志需要我们更接近了一步了解一线治疗支气管扩张的患者。Ťhey studied 618 303 patients with a bronchiectasis diagnosis in the Medicare database, which provides insurance to adults over the age of 65 years. They sought to compare the relative benefit and safety of ICS and macrolides. Therefore, a subset of patients was identified and followed after the initial prescription of long-term preventative therapy; 83 589 patients received ICS and 6500 received macrolides between 2006 and 2014. Henkle等。[21]评估未来的加重和使用这些数据住院的风险。医生决定不是随机的,所以经常有医生决定,有利于ICS或大环内酯类潜在混杂因素很重要。作者使用倾向评分,其调整的可能性,医生会开一个或另一个,产生可观察病人的特点和危险因素匹配的两个队列占该尽可能。
结果表明,在急性发作减少和预防严重恶化的方面比ICS大环内酯类治疗的显着优势。患者服用ICS分别为39%更可能住院呼吸道感染和56%的可能在调整后的模型急性加重。有趣的是,在死亡率(调整危害比1.09)无差异,相反,预测给定的恶化和死亡率[之间所建立的链路21]。
这种类型的研究的局限性必须承认。总是存在未测量的干扰因素可以解释一些观察到的效果,并有在基线在组之间的差异,例如为大环内酯组高呼吸协商的频率,即由建议指示可能的偏差的可能性。Ťhe Medicare database is limited to individuals over the age of 65 years and the results of this study cannot be generalised to the whole bronchiectasis population since it is a disease that can affect patients at any age [22]。
作者解释他们的结果显示,吸入皮质激素增加了支气管扩张不良预后的风险,但这项研究直接比较了两种治疗方法,发现大环内酯更优。这可能是由于ICS的有害作用,大环内酯的高有益作用,或两者的结合,但本研究设计不允许一个明确的结论。然而,这些结果是可信的,并且与我们所知道的大环内酯在支气管扩张和其他呼吸系统疾病中的有效性和ICS安全性一致[23-25]。Ťhree randomised trials of 6 to 12 months' duration showed clear reductions in the frequency of exacerbations with macrolides, approximately halving the exacerbation rate within these populations [23-25]。最近个别病人数据的荟萃分析证实发作减少这种卓越的功效,并证明了这间几乎所有的患者亚组一致[26]。基线恶化频率,肺功能,症状或生活质量没有按功效影响[26]。
被证实了大环内酯类一致功效是在与用于吸入抗生素的数据。发表在该研究呼吸ERJ2018年发现,呼吸14天的开/关治疗可使恶化频率降低39%,但在其他三组试验中未显示出明显的益处[27-29]。吸入式脂质体环丙沙星在轨道4达到其主要终点,但在轨道3未达到[三十]。虽然示出了加重频率的显著减少汇集的数据表明这种药物将是一个非常有用的附加的慢性治疗铜绿假单胞菌感染支气管扩张,两个试验之间的不一致性表明,我们还没有完全确定的表型是最好的响应吸入抗生素。
在的这个问题给出的数据ERJ进一步支持在支气管扩张谨慎使用ICS的。ICS似乎会增加非结核分枝杆菌(NTM)的风险,促进微生物过度生长,可以不利地影响中性粒细胞炎症及,迄今为止,还没有被证实可以降低在支气管扩张发作频率[三十-33]。在COPD中,ICS联合支气管扩张剂的使用已经确立,该领域正朝着靶向治疗的方向发展[34]。ICS反对嗜酸粒细胞炎症有效,但没有患者主要是中性粒细胞炎症的利益,并可能增加细菌负荷或增加肺炎风险[三十-37]。这是一个潜在的关注患者支气管扩张谁拥有主要是中性粒细胞炎症[38]。然而,支气管扩张的嗜酸性粒细胞亚型已经开始被发现,并且已经提出了对特定患者进行抗嗜酸性粒细胞治疗的潜在作用[39,40]。这还有待测试,但痰或血液嗜酸性粒细胞可代表潜在可治疗的性状来引导ICS使用支气管扩张[41]。可能的应答人群不能在由H研究探讨enkle等。[21],应该是未来研究的重点。细菌负荷已经成为了吸入抗生素治疗的指导潜在可治疗的特质[42]。清理呼吸道[43,44]和对比大环内酯类似乎是他们在频繁exacerbator人口效力几乎是普遍的和可考虑暂时作为一线药物干预。
虽然证据明确支持使用大环内酯类抗生素作为预防加重支气管扩张症的首选治疗方法,有显著的挑战。最佳剂量和给药方案在使用支气管扩张尚未确定[23-26]。胃肠道等不良影响是比较常见[23-26]。听力损失注意到在之前的审判慢性阻塞性肺病,但这种影响并没有在更小的支气管扩张研究[是显而易见的45]。尽管如此,它需要考虑在临床实践中一个潜在的不利影响。抗生素抗性迅速出现在下面的大环内酯治疗,并在微生物的变化呼吸道菌群也观察到,但这些变化的临床意义尚不清楚[23-26,46-48]。在使用大环内酯类药物治疗之前,建议排除非结核性分枝杆菌感染,因为存在诱导大环内酯类药物耐药的风险,这在美国等NTM高发人群中尤为重要。我们对大环内酯类药物治疗支气管扩张患者12个月后的情况知之甚少。H提供的数据enkle等。[21] is relatively reassuring when comparing macrolides to other widely used drugs such as inhaled corticosteroids, but prospective studies assessing outcomes beyond 12 months are also needed.
图1显示了一个基于ERS指南的“综合恶化预防算法”的大纲。建议所有患者都应接受气道清除,并对免疫缺陷或过敏性支气管肺曲霉菌病等潜在病因以及重要的共病进行适当治疗。在一些患者中,在开始预防性抗生素治疗之前,额外的气道清除干预可能是适当的。根据上述警告,大环内酯可被认为是预防恶化的首选选择。对于使用大环内酯疗法仍继续恶化的患者,我们赞同可治疗特征的概念,这也应在每一步的治疗中加以考虑。
大进展的时间支气管扩张短期内取得,与最近的数据建立气道清除,大环内酯类和吸入抗生素对预防急性加重的影响。mucoactive疗法,如英国CLEAR研究的重要试验,将通报高渗盐水或羧甲司坦的疗效与在不久的将来常规治疗[49]。一个搜索临床试验注册的指示吸入糖皮质激素的咳嗽的主要成果一个正在进行的随机试验(n = 72)[50]。这项研究将知识性,但不大可能供电检测对恶化的影响或检查基于标志物如血嗜酸粒细胞亚群。没有为支气管扩张一个大型随机对照试验对供电恶化和足以识别应答的分组显然需要。
在等待此类试验的同时,Henkle等。[21]提醒真实数据的价值来研究药物的安全性和有效性在临床实践中的我们。
脚注
利益冲突:I.F.LASKA有没有透露。
利益冲突:J.D. Chalmers获得了葛兰素史克、勃林格殷格翰、阿斯利康、辉瑞、格里福斯、拜耳、Polyphor和Insmed的研究资助;并从葛兰素史克(GlaxoSmithKline)、拜耳医疗(Bayer Healthcare)、Aradigm公司、格里福斯(Grifols)、辉瑞(Pfizer)、博林格殷格翰(Boehringer Ingelheim)、Napp和Insmed等公司获得咨询、国会差旅或演讲费。
支持声明:该作品是由英国肺脏基金会,葛兰素史克/呼吸研究BLF主席的支持。本文资金的信息已交存交叉引用出资者注册。
- 收到二〇一九年六月二十日。
- 公认二〇一九年六月二十日。
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