摘要
ICS可减轻COPD炎症,但停药后这种作用停止;临床效果尚不清楚http://ow.ly/JgwT306sFn2
18年前,我最后一次使用著名的圣经短语“透过黑暗的玻璃”来描述我们对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用吸入糖皮质激素(ICS)的不确定性[1].随后进行了大量的研究,明确了ICS在临床管理中的作用[2].人们普遍认为,这些药物对肺功能有微小改善,但它们的主要临床益处是减少加重频率,特别是口服皮质激素治疗的事件[3.].在长效吸入性支气管扩张剂中加入ICS对COPD死亡率的影响仍然存在着著名的争议,ICS降低1秒内用力呼气量(FEV)下降速率的潜力也是如此1),这是我最初社论的主题[1].最近的数据显示,ICS的使用可能会使下降率略有下降[4],与先前研究的荟萃分析数据保持一致[5].最重要的进展是,ICS只对正常血液嗜酸性粒细胞计数高的个体有益[6],尽管识别这种效果的阈值可能反映了背景支气管扩张剂治疗的水平[7].
相比之下,ICS如何影响这些临床结果的变化仍有相当大的不确定性。观察到ICS停止后几周内肺功能改变,但随后恶化率没有变化[8提示这些药物可能有不同的作用机制。合理的假设是,ICS可以通过抑制炎症发挥作用,但事实证明这是困难的。这反映了我们缺乏对COPD中异常或过度炎症反应的明确定义,我们依赖中央气道取样作为肺更多外周部分炎症的标记,随着时间的推移和疾病的严重程度,气道壁和腔内主要炎症细胞的变化。尽管存在这些问题,研究人员已经证明ICS(至少与长效β激动剂(LABA)联合使用时)与腔内CD4减少有关+和CD8+中性粒细胞,巨噬细胞和单核细胞的数量[9,10].这些试验相对简短,只持续了几个月。关于ICS和COPD炎症的最雄心勃勃、潜在信息最丰富的研究来自于格罗宁根和莱顿(荷兰)备受推崇的研究小组的共同努力,他们集中他们的资源进行了GLUCOLD(格罗宁根和莱顿大学糖皮质激素在阻塞性肺病中的研究)。本试验随机选取corticosteroid-naïve中度肺功能损害患者(平均支气管扩张剂后FEV)1(63%预测),单独吸入皮质类固醇丙酸氟替卡松或联合LABA沙美特罗治疗30个月,并与随机单独使用丙酸氟替卡松或安慰剂治疗6个月的患者进行气道炎症效果的比较。正如预期的那样,在接受ICS治疗时,肺活量和症状有所改善,淋巴细胞数量减少[11].
GLUCOLD研究的优势之一是延长了疗程,并包括了停止治疗的一组。鉴于研究表明,中度和重度COPD患者均可安全停用ICS,这就显得更加重要了[12,13].这些结论是基于临床结果得出的,但这样做后,气道炎症会发生什么?在这一期的欧洲呼吸杂志Kunzet al。[14]报告了一项观察性随访研究,对开始解决这一问题的部分GLUCOLD参与者进行了研究。他们又对85名最初试验的参与者进行了5年的跟踪调查,并获得了其中61人的数据。这一随访人群肺功能下降的数据已被报道[15,但作者补充了原始随机试验后7.5年的重复活检数据和33例的痰数据。根据目前的指导意见,许多患者在试验后没有接受ICS治疗,他们根据药房记录发现,有些患者没有接受ICS治疗,或者服用的剂量低于处方剂量的50%。在这一进一步的患者亚组中,当比较细胞数量的倍数变化时,他们发现,在2.5年后停用ICS的患者的活组织检查中,淋巴细胞数量显著增加,这一变化与痰炎症细胞的增加相平行。在极少数受试者中,支气管扩张剂后FEV的变化似乎有一定的关系1以及活检和痰中细胞的变化。
K的结论unzet al。[14在COPD中使用ICS并没有长期的效果似乎非常合理,但这类研究不可避免地存在局限性。虽然原始组的吸烟情况数据包含在表1中,但未显示采集随访数据时的吸烟人数;更重要的是,在随访期间停止或重新开始吸烟的人数也不一样。这可能会混淆这里得出的一些结论,从该组先前报告的痰样本和吸烟状况的横断面分析中可以明显看出[16].Kunzet al。[14]的研究重点是停止ICS的患者,但可能强调了与更大的随访组的比较,后者接受很少或没有ICS超过7.5年。这些数据在补充剂中表明,对于某些细胞系,比如CD8+淋巴细胞,随着时间的推移,细胞数量非常稳定,而对其他细胞来说,与ICS停止时的较大变化相比,这种变化相对温和。目前尚不清楚这是否意味着COPD中的炎症不是进行性的,而是单纯的持续性的,以及是否向均值的回归导致了ICS停止的巨大影响。作者没有看到炎症或肺功能的变化与血液嗜酸性粒细胞计数之间的任何关系。同样,这可能反映了可用的观测数据非常少事后ISOLDE(欧洲阻塞性肺病吸入类固醇)研究的分析发现,> %血嗜酸性粒细胞的患者FEV下降较慢1用ICS治疗时[17].
那么,我们观察慢性阻塞性肺病炎症的方法变得更清晰了吗?是的,但这仍然是一幅模糊的画面。ICS似乎确实可以减少慢性阻塞性肺病患者的中央气道炎症,当这些药物停止使用时,这种效果就会减弱。这是否解释了ICS治疗COPD的部分或任何益处仍然是一个悬而未决的问题,同样的问题是炎症是COPD的因果关系还是一个重要的偶发现象。在这些更基本的问题得到满意的回答之前,我们将不得不等待更有效的方法来使气道和肺实质的炎症反应正常化,这可能在自然史的早期阶段。
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补充材料
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脚注
利益冲突:可以在本文旁边找到披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2016年11月8日。
- 接受2016年11月15日。
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