摘要
柳叶刀哮喘委员会强调,不依从性仍然是哮喘护理中的一个持久障碍。医疗咨询在解决不依从性方面仍然至关重要,但药剂师对额外依从性支持的兴趣正在增加。本系统回顾和荟萃分析旨在评估药剂师如何有效地干预哮喘ons在改善成人哮喘患者的药物依从性方面发挥了重要作用。
纳入的研究包括:成年哮喘患者、药师领导或合作护理干预、将干预与常规药师护理进行比较的随机对照试验设计以及药物依从性结果。我们使用标准化平均差(D.)和剩余数据被叙述。
从1159条记录中,11条被纳入叙事合成,9条被纳入meta分析。依从性的元分析产生了中等的效应大小D.= 0.49(SE.=0.08,95%可信区间0.35–0.64,p<0.0001),统计异质性低。
根据感知和实用方法,有针对性地解决影响个人动机和坚持能力的看法和实践的干预措施更有效。背景系数(国家和医疗保健设定)也有影响力。我们的研究结果表明,凭借充分的薪酬和融入哮喘护理,药剂师可以帮助改善哮喘的粘附性。
摘要
药剂师主导的干预措施可以改善哮喘患者的药物依从性http://ow.ly/IefK30kA6Z5
介绍
全球有超过3亿人患有哮喘,到2025年,这一数字将增加1亿[1那2].研究一直表明,哮喘、糟糕的健康结果和巨额医疗费用之间存在联系[3.-6.].更好地实施当前的诊断和管理策略可能有助于减少全球哮喘的影响。然而,全球哮喘死亡率在过去十年中没有改变,也应该考虑采用新的方法来支持哮喘患者[3.那7.].
吸入预防性哮喘药物的依恋于> 50%的哮喘次优,最近的刺血针哮喘委员会要求更有效的识别和解决非遵守方法[7.那8.].虽然医学咨询是关键的,但在磋商外,还有额外的支持越来越兴趣。由于初级护理从业者的越来越越来越大,近期医疗保健倡议和政府政策所证明的药剂师主导的依据支持的兴趣已经增长[9.-12.].虽然有几项研究已经审查了药剂师主导的坚持支持,但这种文献尚未审查。
我们的系统审查和荟萃分析的目的是确定1)药剂师LED粘附支持对哮喘成人的总体效力;2)干预措施是否影响其有效性,特别是它们是否申请了依从性理论和行为改变策略;3)干预措施(国家和医疗保健设定)是否影响其有效性[13.].
方法
我们进行了系统回顾和荟萃分析。我们的方案已在国际前瞻性系统评论注册(记录CRD42016035657,www.crd.york.ac.uk/PROSPERO)。该综述根据系统综述和荟萃分析(PRISMA)指南首选报告项目进行报告[14.].
搜索策略
我们搜索了四个与药学相关的数据库(Embase、MEDLINE、科学网和CENTRAL)。搜索始于2016年5月5日,每周发布新出版物警报,直到2017年6月15日最后一次搜索。我们的搜索策略使用了数据库特定词汇(如。医学主题标题)和自由文本扩展“药剂师”和“哮喘”。因为我们想要捕捉研究,即使坚持不是一个主要的干预目标,“坚持”没有被纳入搜索词。Cochrane Collaboration搜索过滤器用于识别随机对照试验(rct),用于MEDLINE(敏感性最大化)和Embase(敏感性和精度最大化)[15.那16.].我们收录了用英语、西班牙语、德语和荷兰语(研究团队使用的语言)出版的文献。出版日期没有限制。
研究选择
Endnote参考经理(克拉利德分析,费城,PA,USA)用于存储记录并删除重复项。如果纳入决定需要进一步的信息,请联系研究的作者。一个调查员(M.M.)筛选了所有标题和摘要。包含决定与其他研究团队成员(C.K.,R.H.和S.T.)交叉检查。两名调查人员(C.K.和M.)独立筛选全文文章。通过共识解决所有不一致的包容决策。
纳入标准遵循PICOS(参与者、干预、比较、结果、研究设计)框架[15.].参与者是患有哮喘且没有其他呼吸系统疾病的成年人,并有哮喘药物处方。对哮喘的诊断没有任何限制。我们排除了有其他呼吸系统疾病的参与者,因为他们的药物治疗和坚持行为可能与只有哮喘诊断的参与者不同。在我们最初的搜索中,我们发现许多研究包括了未成年(≤17岁)和成人(≥18岁)的参与者。单独的组数据常常无法获得。因此,我们纳入了大多数参与者是成年人的研究。
干预内容可部分或全部由药剂师提供(即。药剂师领导)。与其他医疗专业人员合作实施护理干预(如。只有当药剂师参与提供干预内容时,才包括护士。我们排除了药剂师仅协助研究活动的研究(如。招聘)。研究必须在随机对照试验设计中比较药师领导的干预和常规药师护理。通常的药师护理被定义为调剂和提供关于哮喘及其治疗的基本信息。
我们将依从性作为主要或次要结果纳入研究。我们关注的是总结性评估,而不是参与者层面的数据。当研究使用多种依从性衡量标准时,最客观的衡量标准按以下顺序纳入:电子依从性监测装置(如。加药器™, 智能吸入器TM)、基于药物的数据(如。处方补充率),患者自我报告措施,以及医疗保健专业人员或护理人员的报告。RCTS在参与者或群集水平上随机化。我们仅关注RCT,以比较类似的方法标准的数据。
数据采集
除了研究设计和干预内容的进一步信息,联系了包括研究的作者。在可能的情况下征询已发表的议定书。我们使用Cochrane协作的工具来评估偏见的风险[17.].我们提取有关研究设计,位置,医疗保健设定,参与者,结果措施,干预交付和干预内容的数据(补充表S1).一名研究者(M.M.)从所有研究中提取这些数据。另一名研究者(C.K.)独立提取干预内容数据,并对25%纳入研究的偏倚风险进行编码,以进行交叉检查。
我们对干预内容进行了分类,依据如下:1)干预内容是否被感知和实用性方法(PAPA)所告知,这是由美国国家健康和护理卓越研究所(NICE)的药物依从性指南(图1)[18.那19.];2) M定义的已实施的行为改变技术(bts)ichie.等等。[20.].根据PAPA的说法,有针对性的干预措施旨在解决这些认知(如。关于疾病和治疗的信念)和实用性(如。影响动力和遵守治疗的能力的能力和资源更有效[18.].
干预措施分为非PAPA(仅针对感知或实用性)、部分PAPA(针对感知和实用性)或全面PAPA干预(针对感知和实用性的定制方法)。部分PAPA类别还可以包括以有针对性的方式解决观念或实际问题的干预措施。然而,在本综述中,部分PAPA干预措施仅被定义为那些涉及感知和实用性的干预措施,因为在干预措施定制的研究中提供的细节水平不足以进行编码。BCT分类法概述了标准化技术,这些技术在正确的环境下应用时可以改变行为(如。教学吸入器技术的“行为的示范”[20.].它是一个有用的工具,可以准确地识别干预的哪些部分是有效的。
数据合成
在我们的叙述合成中,我们比较了发现干预效应的研究(积极研究)和没有干预效应的研究(消极研究)。我们首先根据偏倚风险、研究设计、位置、医疗保健设置、参与者、结果测量和干预提供确定差异,以查看它们是否影响坚持治疗的结果。然后,我们比较了基于干预内容的研究,看看干预的特定成分是否改善了依从性。
在可行和适当的情况下,我们使用标准化平均差(D.)。由于参与者和干预措施的预期异质性,我们选择了随机效果模型。我们选择了D.因为我们假设遵守是连续的构造,无论它是如何测量的。此外,由于研究使用了不同的遵守措施,必须标准化数据以进行比较[15.]如有必要,我们根据先前的估计,通过使用0.05的群内相关系数扩大标准误差,调整了群随机研究[21.那22.].我们评估了异质性(Chi平方测试,一世2统计、森林图)和发表偏倚(漏斗图、故障安全N)。我们对所用的簇内相关系数(0.01、0.05、0.07或0.10)、偏倚风险(删除高风险研究)、混合年龄样本(参与者<18岁的研究)进行了敏感性分析 删除年份)和荟萃分析模型(固定和随机效应)。
结果
研究特点
从数据库中检索共有843项研究。我们排除了基于标题和摘要的797项研究,并根据全文文章排除了35项研究(图2)。排除的主要原因是:同样的参与者样本,而不是哮喘患者,而不是RCT,作者不回应信息,没有遵守措施,而不是药剂师主导,没有常规护理控制组和未发表的研究(图2)我们在叙事综合中包括了11项研究[23.-33.]和荟萃分析中的9项研究[23.-26.那28.那30.-33.].八项纳入研究的作者应要求提供了进一步的信息[23.-25.那28.那29.那31.-33.].两位作者没有回应[26.那30.].由于知识产权限制,一位作者无法提供更多细节[27.].
五项研究(45%)由药房组成 - 随机化[23.那25.-27.那31.].其余的研究在参与者水平随机化(表1)。所有研究均符合通常药剂师护理对照组的标准。然而,这些研究中的三项(27%)通过临床环境(医院和联邦健康诊所)提供了一种可能更好的常规护理品质[30.那32.那33.].一项研究(9%)给对照组参与者一本哮喘教育小册子[24.],一项研究(9%)提供吸入器技术培训[32.].研究的后续时间为4天[32.], 六 [23.那24.那26.那28.那30.那31.那33.], 5.3 [29.), 9 (27.]和12 月份[25.].研究在澳大利亚进行了[23.], 加拿大 [24.]马耳他[25.], 西班牙 [26.)、意大利(27.)、比利时(28.),台湾(30.]马来西亚[31.)、巴西(32.]及美国[29.那33.]。大部分干预措施(64%)在社区药房提供。两项干预措施(18%)在门诊提供[30.那32.].一项干预(9%)完全通过电话进行[33.].
5项研究(45%)将坚持治疗作为主要结果[25.那30.-33.].报告的最常见结果是哮喘控制(73%的研究)[23.-28.那31.那33.].最常见的是使用经过验证的自我报告措施(55%)来衡量的遵守[23.那26.那30.-33.],其次是未经验证的自我报告措施(36%)[25.那27.-29.优先补充数据(27%)[24.那28.那32.](表1)。
参与者的特征
均值±SD.整个研究的年龄为50.2±16.0岁 年头(表2)。四项研究(36%)包括少数参与者<18岁;在任何一项研究中的参与者<18岁的最大百分比为23%[24.那25.那28.那29.].均值±SD.男性为41.8%±14.2%。各研究的中位数样本量为119,四分位范围(IQR)为170。干预组中位样本量为64 (IQR 84),对照组中位样本量为55 (IQR 75.5)。均值±SD.六项研究报告此数据的六项研究(延长每名邀请症的研究邀请症的百分比百分比)高(84.1±11.5%)[24.那26.那28.那29.那31.那33.].均值±SD.失去随访的参与者的百分比为16.3±9.9%。
四项研究(36%)的样本中未控制、控制和部分控制的哮喘比例相等[25.那30.那31.那33.].三项研究(27%)有具有较高比例的哮喘比例的样品[23.那26.那32.].两项研究(18%)的样本中哮喘控制和部分控制的比例较高[27.那28.].两项研究(18%)只关注未控制的哮喘[24.那29.].
偏见的风险
研究分为低[31.那32.],中等[23.那26.那28.那33.]或高风险的偏见[24.那25.那27.那29.那30.](补充图S1).整个审查中的总体偏差风险为中等至高。所有研究中都存在较高的绩效偏差风险,部分原因是由于干预和控制条件明显不同,很难使行为干预试验的参与者失明。因此,有8项研究(73%)被判断为具有高检测偏差风险,因为他们依赖于非盲参与者的自我报告依从性测量[23.那25.-27.那29.-31.那33.].其他偏见来源包括群体之间的可能污染,并使用非验证遵守措施[24.那25.那27.-29.那33.].
对药物依从性的影响
6项研究(55%)发现对药物依从性有显著的干预作用(积极研究)[23.那26.-28.那31.那32.].我们调整了三项群集研究的估计[23.那25.那26.].随机效应Meta分析产生了中等效果±SE.的D.=0.49±0.08 (95% CI 0.35-0.64, p<0.0001) [34.].经χ 2统计分析,差异无统计学意义(9.84,df=8, p=0.28),一世2统计(16.42%)和森林样地(图3)。由于少数研究在META分析中,我们无法进行主持人和出版物偏见分析。结果涉及所有敏感性分析一致。
介入分娩
关于干预交付,药剂师通过自学手册和/或互动讲习班接受培训,教学方法包括角色扮演和反馈、患者参与者、小组讨论和问答环节[23.-25.那27.那29.那33.].培训由沟通评审员领导[24.那33.),研究人员(23.那25.那29.]先前培训的药剂师[28.].9项干预措施(81%)完全由药剂师提供。药剂师与护士合作实施了两项干预措施(18%)[30.,或呼吸治疗师及内科医生[24.].一次干预(9%)在个人会议上通过电话交付[33.].与其他哮喘患者的群体会话面对面交付另一种干预[32.].其余的干预(81%)在个别会议中进行面对面的治疗。
干预内容
五项研究(45%)被归类为非帕帕干预,因为他们仅关注人们通过教育提高人们对哮喘的了解,而不是解决人们对哮喘和/或哮喘治疗的看法[24.那25.那28.-30.].虽然对慢性病的了解有限可能导致不良的健康结果,但教育方法只解决影响坚持治疗的实际问题(即。(知识)[35.].研究表明,知识的增加并不一定保证行为的改变[36.那37.].一项研究(9%)被分类为部分爸爸干预,因为它有针对性的观念(如。关于哮喘及其治疗的信念)以及实用性(如。吸入器技术)。但是,它在群体环境中交付,这限制了药剂师定制遵守支持的能力[32.].剩下的五项研究(45%)被分类为全爸爸干预,因为它们以量身定制的方式针对感知和实用性[23.那26.那27.那31.那33.].就干预措施如何试图改变依从性而言,我们对bts进行了8个类别的编码:目标与规划、反馈与监测、塑造知识、行为比较、重复与替代、自然后果、自信和联想(补充表S2)。
讨论
主要发现
这是第一次系统审查和患有哮喘的成人的药剂师LED粘附支持的荟萃分析。我们的研究结果表明,药剂师LED干预措施可以显着提高药物粘附(Meta-Analysis中的中等效果大小,D.=0.49) [34.].符合良好的准则,应用全爸爸的药剂师LED干预更有效[18.那19.].干预中使用的bts的类型和数量并不能决定有效性,尽管这一发现可能是由于没有足够的数据来准确编码bts。
干预背景(国家和医疗保健设定)可能会影响有效性。在澳大利亚,比利时,西班牙和意大利交付的干预措施可能会受益于公共卫生政策的药剂师参与[38.],适当的药剂师培训和薪酬[27.那38.-40]及/或每10万人中有多于1名药剂师[41.].相比之下,加拿大、马耳他和美国的医疗体系形成了障碍,如每100名药剂师中药剂师的人数减少 000人[42.],哮喘只在二级护理中治疗[25.]除药物配药外,私人医疗保险覆盖范围有限[43.].
我们的发现与近期Cochrane的一项关于坚持吸入性皮质激素干预措施的综述一致。该综述发现,与常规护理相比,干预对依从性有显著的影响[44.].在干预位置,前面看着欧洲药物护理活动和资源的研究也发现了各国之间的显着差异[45.].
纳入研究的局限性
没有一项研究能够让他们的参与者盲目分配,这可能会产生显着影响的研究结果[46.].使用与非盲目参与者的自我报告遵守措施的研究进行了检测偏差。当参与者不诚实时,自我报告的遵守措施是有限的[47.].此外,行为干预试验参与者的行为可能会受到填写问卷的行为的影响[48.].研究表明,处方重新填充数据是一种更可靠的依从性衡量指标[49.].然而,它是建立在正确服用药物的假设上的。当涉及到哮喘药物时,这是有问题的,因为糟糕的吸入器技术,患者可能会失去每一剂量的一部分[50.].
干预组和对照组之间的污染可能是参与者水平随机研究中的一个问题。纳入的研究很少检查干预保真度,只有两项研究报告了确保干预按预期进行的措施[23.那26.].对于大多数研究来说,关于干预裁剪的信息质量是不够的,我们无法使用替代标准来编码部分PAPA干预。大多数研究都有6个月的随访期,因此很难评估干预效果的可持续性。
当前审查的优势和局限性
根据当前的研究指导,这篇审查考虑了审查干预效果时的干预内容,交付和背景[51.].我们使用爸爸和BCT分类分析干预含量[18.那20.].这种两层分析方法包括结果和过程,这是医学研究理事会关于开发和评估复杂干预措施指南中推荐的[51.].在分娩方面,我们研究了药剂师培训、分娩渠道(药剂师主导或合作护理)和分娩模式(如。在背景方面,我们不仅关注研究地点(国家),还探讨了国家医疗政策、药房指南和药房文献,以解释干预效果方面的差异。
该综述受到纳入研究的少数限制,表明需要在这一领域进行进一步研究。我们的发现的普遍性是有限的,因为我们不能进行调节和发表偏倚分析。我们的研究结果的可靠性受到审查中中度到高度偏倚风险的限制。然而,行为干预试验往往不能满足Cochrane Collaboration的偏倚风险工具的标准,因为它是基于临床随机对照试验(rct)开发的[17.].
我们没有分析哮喘控制的数据,是最常见的主要结果。然而,有人认为,最近的Cochrane审查中涉及关于依赖哮喘药物和随后的哮喘控制的数据的审查,因此我们没有复制这一份[44.].适用于小、中、大效应量的指引(D.)不会直接转化为医疗领域。一种疾病的小效应量可能比另一种疾病的大效应量产生更大的临床影响[52.].
对临床实践和未来研究的启示
在临床实践中,药剂师可以充当“药物专家”,为具有长期条件的人提供更新的信息和持续支持。社区药房等新药服务的干预措施可以显着增加遵守[53.].这些干预措施为卫生保健系统提供了便利的入口,并通过持续提供药物护理确保与人们保持一致的接触。
我们的研究结果表明,如果纳入政府政策和现有医疗服务,药剂师LED干预措施可能更有效。值得注意的是,NHS英格兰最近在一般实践中延伸了临床药剂师[10.].这些嵌入式药剂师正在努力提高患者安全和护理质量,同时减轻全科医生的压力。
需要进一步的随机对照试验来调查药师领导的干预对哮喘依从性的影响。然而,这一综述提供了迄今为止的重要证据总结,强调了药剂师领导的干预措施的潜力。未来的研究应以减少组间检测偏差和污染的风险为目标。电子监测装置应用于测量依从性,尽管客观数据(如。处方再充值率)结合盲法结局评估可能对以药物为基础的研究更实用。充分有力的群集随机试验将有助于降低组间污染的风险。
为有效干预措施建立可靠的证据基础,未来出版物应以足够的细节报告干预内容。这可能涉及单独发布干预协议。需要干预保真度,以确保按报告提供干预措施。最多包括的研究是在西方文化中进行的[23.-29.那33.,我们的研究结果的跨文化适用性应加以探讨。研究效果估计的临床相关性(例如:d)将有助于确定研究结果对哮喘患者的现实影响。
正如柳叶刀哮喘委员会所概述的,监测哮喘患者的依从性将是一个需要多学科投入的迭代和适应性过程[7.].本综述与现有证据相结合,表明药剂师LED干预措施可以有效地促进该过程。
补充材料
脚注
这篇文章的补充材料可从www.qdcxjkg.com
作者贡献:M.A.MES:学习设计,文献搜索,数据收集,数据分析,数据解释和写作。C.B. Katzer:文献搜索,数据分析和数据解释。A.H.Y.陈:数据分析,数据解释和写作。V. Wileman:数据分析,数据解释和写作。S.J.C.泰勒:学习设计,文学搜索,数据解释和写作。R. Horne:研究设计,文学搜索,数据解释和写作。
利益冲突:M.A.MES在研究期间,在研究期间报告了国家卫生研究和护理领导(NIHR Clahrc)北泰晤士河的领导力学研究所的国家卫生研究所合作的补助金;伦敦大学学院(ucl)拆分出的行为改变咨询公司Spoonful of Sugar Limited之前的两个项目的个人咨询费用;并承诺与哮喘英国Applied Research(Aukcar)隶属关系的博士学位,他在研究期间承担了Aukcar年度科学会议和Aukcar PPI展览会的出席费。
利益冲突:C.B. Katzer报告了NIHR北泰晤士CLAHRC在进行研究期间的拨款;伦敦大学学院(ucl)拆分出的行为改变咨询公司Spoonful of Sugar Limited之前的两个项目的个人咨询费用;正在进行一个与AUKCAR合作的博士项目,在研究期间支付了AUKCAR年度科学会议和AUKCAR PPI展会的出场费。
利益冲突:A.H.Y.陈报告janssen-cilag,Novartis的发言费,苏川的咨询费用以及来自所提交的工作之外,来自苏川有限公司的咨询费和研究奖。
兴趣冲突:V.Wileman在研究中报告了NIHR Clahrc北泰晤士河的赠款。
利益冲突:R. Horne报告了在进行研究期间,来自nhr - CLAHRC北泰晤士的拨款;并已获得奥克兰汽车研究中心的资助;是医学创新学术联盟(CASMI)学术部门成员;已获得艾伯维、安进、百健、Idec、吉利德、葛兰素史克、杨森、辉瑞、罗氏、Shire Pharmaceuticals、MSD、安斯泰拉、阿斯利康、DRSU、诺华、Universitatsklinikum burger - eppendorf和Teva Pharmaceuticals的演讲费用;同时也是伦敦大学学院商业衍生公司Spoonful of Sugar Ltd的创始人。
支持声明:该研究由巴特健康NHS北泰晤士应用健康研究和护理领导国家健康研究合作研究所资助。本文所表达的观点是作者的观点,不一定是国家医疗服务体系、国家卫生和社会保障部的观点。nhr、CLAHRC北泰晤士没有参与手稿的撰写或决定提交出版。写这篇文章没有收到制药公司或其他机构的付款。本文的资金信息已存入Crossref资助者注册表。
- 已收到2018年3月9日。
- 公认2018年6月16日。
- 版权所有©ers 2018