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目的检查新医药服务（NMS），全国社区药学服务，以支持药品回吐人开始了长期条件的新药物，通常的做法相比的有效性。
方法务实病人级并行随机对照试验，在英格兰46个社区药房。患者1：1个随机化块每个药房内分层通过药物/疾病组。504名参与者（NMS：251）年龄14岁及以上，在用于治疗哮喘/慢性阻塞性肺病，高血压，2型糖尿病或抗凝血剂/抗血小板剂的处方的呈现药房识别。NMS的干预：Øne consultation 7–14 days after presentation of prescription followed by another 14–21 days thereafter to identify problems with treatment and provide support if needed. Controls received normal practice. Adherence, defined as missing no doses without the advice of a medical professional in the previous 7 days, was assessed through patient self-report at 10 weeks. Intention-to-treat analysis was employed, with outcome adjusted for recruiting pharmacy, NMS disease category, age, sex and medication count. Cost to the National Health Service (NHS) was collected.
结果一个t 10 weeks, 53 patients had withdrawn and 443 (85%) patients were contacted successfully by telephone. In the unadjusted analysis of 378 patients still taking the initial medicine, 61% (95% CI 54% to 67%) and 71% (95% CI 64% to 77%) patients were adherent in the normal practice and NMS arms, respectively (p=0.04 for difference). In the adjusted intention-to-treat analysis, the OR for increased adherence was 1.67 (95% CI 1.06 to 2.62; p=0.027) in favour of the NMS arm. There was a general trend to reduced NHS costs, albeit, statistically non-significant, for the NMS intervention: saving £21 (95% CI −£59 to £100, p=0.128) per patient.
结论与正常情况相比，NMS显著提高了患者坚持使用新药的比例约10%。
试用登记号码ClinicalTrials.gov审判参考号码NCT01635361（http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01635361）。当前对照试验：试验参考号码ISRCTN 23560818（http://www.controlled-trials.com/ISRCTN23560818/;DOI 10.1186 /ISRCTN23560818）。英国临床研究网络（UKCRN）研究12494（http://public.ukcrn.org.uk/Search/StudyDetail.aspx?StudyID=12494）。
- 慢性病管理
- 合规
- 以病人为中心的护理
- 药剂师
- 随机对照试验
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从Altmetric.com统计
介绍
坚持服药被定义为个人按规定服药的程度。1次优的药物依从据报道，在许多疾病，如慢性阻塞性肺疾病（33％），2哮喘（67％）3和精神分裂症52％。4坚持从最初处方的时间减少了。在抑郁症，坚持报道，从95.5％在1个月内下降到52.6％。五坚持低增加了住院和过早死亡的风险。6-8在世界范围内，药品不遵守构成500十亿从次优的药品使用浪费的估计US $ 57％。9不遵守的五个关键条件年度经济影响（哮喘，2型糖尿病，高胆固醇/冠状动脉心脏疾病，高血压和精神分裂症）对英国国家医疗保健服务（NHS英格兰）已估计超过£9.3亿。10如果坚持治疗得到改善，每年可节省5亿英镑。
许多干预措施，以改善药物依从性是复杂的，多方面的，在人为什么会非粘附的原因的理论没有接地。11有效的干预注重自我管理，促进持续的行为改变。12这可能包括更多可接受的治疗方案，消除经济障碍，改变对疾病和药物的错误观念，增强自我管理能力，改善患者与供方的关系，以及让患者的“社交世界”参与进来。过分强调病人的教育需求是许多干预措施的弱点。
当患者接受新的（他们）药长期的条件，他们经常遇到的问题而导致的比例成为非粘附。13理发开发的干预与自律模型的理论基础，14植根于病人的角度来看，旨在引起患者与经验，以及有关，他们的新药物的关注。这是作为一个起点为药剂师，以满足每个人的信息和建议的具体需求。这一理论为基础的药剂师领导的干预显著减少报道具有成本效益的方式解决问题和不粘附。15，16
中新药业服务（NMS）在英国是首批国家服务，旨在提高药物依从17并通过社区药剂师提供给起始哮喘/慢性阻塞性肺疾病的新药人，2型糖尿病，高血压或抗血小板/抗凝治疗。18的设计是基于所述初始工作如上所述，但是原来的干预靶向的更宽范围的患者，而NMS具有四个指定的组。原来的干预是通过一个集中的电话服务交付，而NMS是由药剂师提供的药品交付，无论是脸对脸或通过电话。高级服务是通过NHS社区药房合同框架国家委托，可以经过适当认证资格交付。NMS被实现为十月先进的服务在2011年英格兰社区药房必须认可提供NMS，并就如何进行干预和后续协商的指导。18本指南提供了药剂师和NMS采访日程的话题引导。他们报酬的照顾每一个插曲。Øf 11 495 community pharmacies in England 10 553 (91.2%) had claimed for at least one NMS episode up to January 2014.19本研究的目的是通过在英格兰社区药房进行的一项稳健、实用的随机对照试验(RCT)，来评估NMS在改变服药行为方面与常规做法的有效性。
方法
研究背景
在东中部和南约克郡和伦敦社区药店派驻提供NMS有资格参加，大约有870药店的区域。药剂的选择考虑到了药房的所有权（独立，小型，中型和大型的倍数），接近一般的做法（GP），设置（农村VS市区）和经济贫困。
研究参与者
如果患者符合NMS、社区居住、年龄在14岁或以上、能够同意接受NMS和研究并愿意提供书面同意(14岁和15岁的父母同意)，他们就可以参加RCT。
招聘
一种实用方法来包括药房覆盖上面列出的特性的范围内，通过邀请从所有组药房参与。提供了关于提供干预或通常的做法没有进一步的培训，以预防研究的务实状态改变。药店内药师个人必须参加学习的选项。
患者是由研究中的药剂师在社区药房招募的图2）。同意网管被用于患者的先决条件被邀请参加这项研究。有人解释说，如果他们加入了RCT，它们可以被随机分配到正常的做法，并没有得到NMS。只要他们需要阅读调查信息，并提出问题给予患者。Ťhe normal 24 h grace period for consent was not appropriate as the intervention needed to be scheduled while the patient was in the pharmacy. Therefore, patients received an additional welcome call from the researcher to answer subsequent questions and patients were also reminded that they could withdraw.
随机和盲
患者被随机分为使用统计分析软件每家药店内药/疾病组分层两个研究组之一。23块随机化物各药房内使用，以避免分配的不平衡。按顺序编号的防篡改不透明的密封信封是用来掩盖顺序分配。小号eparate randomisation sequences were produced for patients 16 years and over and for patients aged 14 years and 15 years, due to the age-specific motivators for adherence in this latter group.24研究人员收集的数据被蒙蔽研究组除了在研究参与者的意外泄露的情况下，或邀请参加这项研究的定性手臂时。定性的工作是在主报告中。22
NMS的干预
NMS以社区药房中一种新药的处方作为患者最初的介绍。患者可以通过他们的处方医生(全科医生或护士)转介服务，可以自行转介或药剂师可以邀请患者使用服务。NMS干预本身相对较快，由两部分组成，即委员们所说的“干预”和“跟进”。药剂师邀请患者在7-14天后进行一对一咨询(“干预”)，并在7 - 21天后进行“随访”，这意味着整个疗程最多应在5周内完成。这些是服务中的要点，药剂师会询问药物的依从性和使用经验。研究人员在两组研究开始后10周收集了主要结果。
干预，可以是面到面或基于电话的的主要目的，（在该研究中，所有随访通过电话）是与处理任何问题（包括药物不良反应患者为中心的识别）和支持或需要的行动（图1）。行动可能包括指病人恢复其处方审查其用药。
新医药服务的干预。
正常的做法
药剂师通常会给患有长期疾病的病人开一种新药。未对这组患者进行随访。直到下一个处方出现或病人寻求进一步的帮助，发作才会停止。
成果
主要的结果
Ťhe primary outcome is self-reported adherence at 10 weeks from the initiation of the intervention (see表格1）。Patients were followed up at 10 weeks, expected to be the minimum time required to demonstrate any behavioural changes from the intervention.15
我们通过电话联系患者，询问他们的依从性行为，使用的问题是:“由于各种各样的原因，人们经常会忘记服用药物。你有没有错过任何剂量的新药物，或改变时，你采取它?(提示:你上次错过一剂是什么时候?)25这是药剂师在进行NMS干预和随访时提出的依从性问题。
Ťhe patient was defined as non-adherent if any doses were missed without the advice of a medical professional in the previous 7 days.
所述Morisky八个项目坚持服药量表（MMAS-8），在高血压验证，被用于支持主要结果测量，并通过自我完成邮寄问卷（预期会导致较低的反应速率）搜集。26
NMS干预的主要目的是提高新处方药物的依从性。情况将不可避免地出现，如经历严重的副作用，这将是不适合病人继续服用他们的新开的药物。因此，药物也可以停止或适当改变处方，与或不转介药剂师在NMS干预。病人的药物也可以在正常的练习手臂中适当地停止或改变。当一个病人的新药被另一种药代替时，这个病人就被归为换了新药。另一方面，如果一个处方者指示病人停止他们的新药，这就被归类为停止新药。衡量成功的综合标准是，患者要么坚持第一种药物，要么适当地停止或改变它。结果报告的比例病人坚持新开的药物，或适当停止或改变的处方(综合结果=坚持加停止/改变)。
对于NMS问题和MMAS-8，我们构建了复合结果，包括那些最初药物的依从者和那些药物已经被处方者停止或适当改变的患者:
“复合NMS”(患者使用NMS问题成功管理复合结局):贴附+(处方者停止或适当改变);
“复合MMAS-8”（患者使用MMAS-8成功地管理综合结果）：粘附加（停止或由开处方者适当地改变）。
其他结果
记录健康状况、药物了解和卫生保健资源使用情况。
成本
与干预（花费的时间，电话通话费用）相关的资源使用记录为每一个病人。小号ubsequent NHS contact or patient costs were recorded by the patient in diaries for 10 weeks after the intervention. Resource use data were combined with NHS reference costs29和个人社会服务研究单位成本三十每名患者的派生总成本。单元成本汇总于在线补充附录表使用两样本t检验中的原始数据集作了治疗臂1和2之间的比较，或者在自举数据集，这取决于成本分布的正态性。31
样本量
样本大小的估计是基于由所述干预原作品中观察到的效果。15NMS问题在10周随访(主要结果)中测量的不依从行为的发生率预计将从20%下降到10%。需要200例患者/手臂的样本量来检测这种变化，80%的功率，5%的显著性水平(双尾)。多达100名患者可能会因随访、退出研究或改变/停止药物治疗而丢失。计划样本量为250例患者/手臂(表2）。
开始新的药物对这些长期的条件之一是并不常见药店每一个事件。Pharmacies initiating at least two NMS consultations/week were recruited, to provide 52 eligible patients in 6 months. Assuming that 50% of eligible patients consented, approximately 20 pharmacies were needed. There was lower than predicted NMS uptake within study pharmacies either because eligible patients were not presenting, or because the pharmacist could not identify that the prescription was for a new medication, due to lack of access to patient medical records. In 2013 the number of recruiting pharmacies was expanded to 61, of which 46 ultimately provided patients. Recruitment was stopped once the required sample size was reached.
统计分析
意向性治疗用（ITT）分析。32，33使用χ依从率进行了分析2检验或Fisher精确检验。ITT人群的定义为随机臂测量结果，或谁从研究撤回内的所有患者。
简单的逻辑回归分析评估的结果（模式1：“天真”的结果）NMS的未经调整的效果。多因素Logistic回归分析调整效果大小数据的聚类和疾病，年龄，性别和用药次数混淆（模型2）。（1）患者，（2）药剂：两个水平在所述多级分析限定。
只有在所有随机受试者都有完整的结局数据的情况下，才能充分应用ITT分析。为了将这些参与者包括在分析中，输入结果数据，这涉及到对丢失的参与者的结果进行假设。34，35广义估计方程36，37技术考虑了相关的结果数据。模型2的多重插补通过链式方程分析处理缺失数据(模型3:敏感性分析，检查缺失数据对结果的影响)。
预定的亚组分析38探索作用是否通过改变疾病，年龄，性别，药房所有权，药房位置，规定的其他药物和剥夺索引的数量。二次结果的措施探索性分析也进行了。
研究数据（疾病，年龄，性别，种族，NMS药品的数量）与从服务开始（1 2011年10月）完成NMS发作的匿名全国纪录相比，12月2日2013年（https://www.pharmoutcomes.org/pharmoutcomes/，医疗信息交换，汉普郡）。
试验研究
这项研究是四个药房网站试点，确保培训，建立药房，以实施研究，招聘方法，学习材料和工艺全面铺开到所有阶段1个药房之前是令人满意的。四名患者被招募作为之前更宽转出所述导频的一部分。
结果
2012年7月至9月为试点研究，2012年10月至2013年9月为全面研究前的方法没有变化。2012年7月至2013年9月，从61家药店(1-99名患者)中的46家招募了504名患者。
研究人员在研究过程中打破盲75次，(NMS组42次，常规组33次)占入组患者的14.9%。其中，66个例子是有目的的，因为要检查研究的定性分支的资格。剩下的9个是由于病人或药剂师在打电话时不小心暴露了他们的研究手臂。
两组均匹配良好（图2），用于患者特征（表2），最常见的处方药是氨氯地平，雷米普利和二甲双胍。还有一个类似的疾病分布总体和性别，年龄和种族的国家数据集队列（在线看补充附录表3）。
药店和患者招募（CONSORT）的概述。“活跃”的患者表示有多少患者在每个时间点提供数据的研究，通过手臂。作为研究药房的一部分被要求提供一个4周收益表明走近患者的数量，但谁拒绝。尽管该研究团队在整个显著的努力，只有25％的这些被退回，这意味着接近患者的准确指示是不可能的。Øf the 369 4 week recording periods over the 61 pharmacies, data were received for 94 of these periods. In the remaining periods either pro forma were not returned or returned not completed. Across the 94 periods, 470 declines were recorded. Declines by pharmacy ranged from 1 to 150. It was therefore not possible to report the number of patients approached. Patients who did not wish to receive the New Medicine Service (NMS) service were given a short questionnaire to complete and return to the study team. There were 11 responses from 117 questionnaires issued with the majority (7/11) stating they did not see the need as their general practice would be reviewing them in due course.
NMS对依从效应
结果在第10周显示在表3。由第10周，37个16例已经从通常的做法和NMS臂分别取出，。
主要结果:NMS问题
在378名患者仍服用初始药，190分之115（60.5％）和188分之133（70.7％）（P = 0.037）未调整的ITT分析患者均在正常实践和NMS臂贴壁，分别。附着的预测计算的ITT基础给出1.58的OR（95％CI）上（1.03〜2.42，P = 0.037），在产品型号1.在调整分析（模型2），粘附，得到一个OR（95％CI）1.67（1.06〜2.62，p = 0.027），有利于NMS的。在全样本（3型），则OR（95％CI）有利于NMS的为1.62（1.04至2.53，p值= 0.032）。
MMAS-8和综合结果
到第10周时，两组中有37例(8.2%)患者报告换药，31例(6.9%)患者报告停药。氨氯地平是最常被引用的停止或改变的药物。
当使用合成结果(或MMAS-8来衡量依从性)进行ITT分析时，得到了与初级分析类似的结果。
探索性分析表明，四个治疗区域的疗效大小相似，尽管没有一个发现有统计学意义(见在线补充附录表4)。
NMS的其他结果的影响
在约观察到药物或健康状况的信念没有变化（见在线补充附录表5和表6）。
进一步探索贡献者NMS的有效性建议药房特征(所有权和位置),而不是病人特点影响在线补充附录(见表7)。更附着在NMS协商的可能性几乎是如果由一个小多两倍与一个独立(或1.00 vs 0.57, p = 0.042)。然而，作为一个小的多倍招募99名患者，这可能会影响结果不适当。切除这部分患者并不影响疗效大小。大倍数和超市的数据没有显示出任何差异。
患者最常见的原因的因素，比如忘记，经历的副作用，他们对他们的处方药他们的非粘附行为的信念（在线看补充附录表8）。
NMS对成本的影响
对于正常执业的患者和NMS患者，NHS总成本平均值(中位数，范围)分别为£261(£121，£0-1669)和£239(£135，£25-1483)(见在线补充附录表9)。
据报道伤害患者因干预或参与研究的报道。
讨论
与正常用药相比，NMS显著增加了10.2-70.7%的患者对新药物的依从性，为60.5%。考虑到混杂因素和缺失的数据，这些结果在两项依从性测量中是一致的。NHS支付社区药剂师提供NMS的成本被其他NHS接触相关成本的小幅削减所抵消。
在不同的病区，效果大小似乎是恒定的。我们的样本中每个治疗组的非贴壁病人的比例因疾病的不同而不同，这是众所周知的43和的比例反映这些在文献中。44-50这种一致的效果支持干预的理论方法，使患者顾虑优先。这支持了考虑提供在疾病的服务目前外界目前网管系统规范的职权范围，包括心理健康。缺乏与年龄增长的影响方向保持一致，51，52性别12和剥夺状态12，24已先前观察。
药房的所有权和位置可能影响NMS的有效性，但我们的数据是不确定的，需要进一步的工作来确定其有效性。
优点和局限性
这是一个现有的委托服务的务实的审判，以确保结果的普遍意义，以现实世界的实践成为可能，并且也是一个方法论严峻的考验，这样的影响大小报告可以考虑在内部稳健。网站密切随访，并在运行试验的脸对脸，并通过电话支持。凡招募特别受阻，最常见的原因是在英语以外的语言进行NMS;和药剂师和患者的时间限制。
集群RCT设计被拒绝，因为这将意味着一套药店将无法参加NMS，这是不可能接受的药店，这将失去收入和竞争优势。一个准实验（比较药房提供NMS与那些不提供NMS）中的溶液，因为在药店的两个种群可能的差异拒绝。该研究小组将不得不在药店开始提供NMS的后续决策的控制权，因此本来可能丢失的对照组相当数量。病人级随机允许的药房特性的控制。NMS和通常的做法患者之间的污染来自同一药店是NMS，符合条件的患者的低频非常不可能所致。NMS与正常实践之间的差别是两个一对一的协商的存在或不存在，这意味着一个臂的递送是不太可能通过另一个臂的递送的影响。
评价是在真实世界场景委托服务的实现，这样的研究团队并没有规范的干预交货。为了保持研究的务实设计，质量保证就地每集这是不可行的。定性的工作已经介入调查交付的可变性。22
没有金标准用于测量病人的依从性。在这项研究中很少有测量选项。直接的措施，如测量血浆水平是侵入性的和不切实际的，间接的措施，如“药片计数”是开放的偏见。处方填充53在英格兰，由于社区药房和GP系统之间缺乏互操作性，患者可能使用多个药房，因此无法进行常规监测。应该记住，最常用的客观依从性测量，即处方填塞，有其局限性，它假定一个处方实际上是由病人服用的。
推荐的做法是，不止一个坚持的措施是在研究中使用，以提供有效的一些评估。1在这项研究中，我们选择了两个自我报告措施。行为和结果的患者报告的措施是非常重要的。54自我报告往往比一些客观的措施来恢复用药依从率较高（+ 15％），由于社会期望和记忆偏差。然而，当患者报告说，他们已非贴壁，这些帐户通常是准确的，55病人报告的依从性与客观的临床措施相关。56
很可能RCT的两组患者都高估了依从性。接受NMS治疗的患者可能会感到更大的压力，要求他们报告药物的依从性。通过秘密采访，报告偏差被最小化，57通过认识到服用常规药物的挑战，避免提出主要问题，并询问在数据收集前一周而不是1个月或1年未服药的情况，使不依从性正常化。58
患者的依从性是在干预后10周的前7天评估的，而不是连续的或长期的，因此它提供了依从性的快照。NMS的设计是为了提高早期治疗的依从性，这已被证明是可以实现的。NMS并不是孤立于护理途径的一次性干预，而是整合到更长期的药物优化策略中。
随着药物依从性的增加，包括入院和过早死亡在内的患者预后得到改善。59-62具体的疾病病理学和药理学的药物调节不依从和结果之间的联系。例如，癫痫患者依从性不佳的后果很快就会显现出来，而高血压患者依从性不佳的情况可能很多年都不会发病。不遵守开始后的适当时间间隔需要纳入任何评估。要知道NMS将改善患者的预后，需要一项充分有力的研究，需要足够长的时间来评估对患者预后的影响，并伴随较高的研究成本，可能无法及时为政策决策提供证据。
与其他研究的比较
社区药剂师可以提高药物的依从性，63并改善预后。64在这项研究中的有效性是类似于更复杂的依从性干预措施的有效性，如果在这里提出的建议遵循可能是更有效的。还应该记住的是，鉴于服药的患者比例高，相对较小的增加百分比会影响大量的病人。通过理发开发的干预等，以及用于设计和实施NMS的基础上，产生了附着的绝对增加10％，与NMS。15干预措施，以改善依从往往多方面的，而不考虑每个部分明确的理由。65需要更简单的设计，如NMS。电话随访是一个灵活和成本相对较低的方法。对于处方谁没有填充初始处方第一次他汀类药物的患者电话随访的随机对照试验表明从26％的粘附增加至42.3％（P = 0.001）。66这和我们的研究表明，一个简单而理论驱动的干预是有效的。
启示临床医生和决策者
NMS是封装的优先事项和周围药品优化现行政策，帮助患者和付款人的目标的倡议。67然而，NMS未来的成功部分依赖其纳入初级卫生保健的规定。查看药品管理为人民提供医疗服务的长期条件的组成部分提供支持，为继续使用网管的。68使患者之间关系和接合的三角形模型的环境中，GP和药剂师是可取的，如果最佳的药物用途是实现。包括整合不足，欠发达的关系病人的药剂师和GP之间，相对无法病人的病历，靶向服务设计不佳的策略和一些药剂师提供NMS不愿意因素阻碍了社区药房为主导的临床服务的实施。69，70
便利需要在地方一级，如裁缝的信息技术系统，以帮助促进当地的关系。这就需要在更高层次上的决策者，使资金可用。电子集成将允许日常使用处方填充的评估坚持，有限制相关的替代指标，但更容易，如果集成系统存在收集比常规的自我报告。最后，其中包括指导和同行评议的机会反馈通路被推荐为从业者提高自己的技能。
致谢
dèMorisky教授，公共卫生加州大学洛杉矶分校，已授予使用MMAS-8遵守工具版权许可。
参考文献
补充材料
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补充资料
此Web只有文件已经从由作者（多个）提供一个电子文件产生由BMJ出版集团和尚未编辑内容。
- 数据补充1- 在线附录
脚注
贡献者NMS研究思路与设计:RAE、MB、NB、JW、AJA、RLM、AC;文献检索RAE、MB、NB;NMS试验设计、运营和管理:RAE、MB、AJA、N-ES、JD和AL;服务联络:MB, N-ES, JD, AL;数据收集:N-ES, AL, JD, CC;数据处理:MB、N-ES、CC和GG;统计分析:RLM和LT;翻译，论文起草:RAE, MB, N-ES, JD, NB, RLM, LT, JW, AJA, AC, GG, CC和AL.所有作者都参与了编辑并批准了最终的文本。所有作者都可以完全访问数据，并对数据的完整性和分析的准确性负责。
资金卫生署的政策研究计划（批准号PRP 029/0124）。
放弃在这篇文章中表达的观点是作者（S）的，并不一定代表了NHS的NIHR或卫生署的。出资者提供资金支持的研究，但有在研究设计，数据分析没有作用，起草报告。研究人员独立于出资人。
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伦理审批国家研究伦理服务(NRES)西米德兰兹-黑人国家研究伦理委员会(12/WM/0096) 2012年5月2日。
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