哮喘患者的药物依从性:系统回顾和荟萃分析
- 伦敦大学学院药学院行为医学中心,伦敦塔维斯托克广场BMA大楼夹层,英国伦敦WC1H 9JP。电子邮件:r.horne {在} ucl.ac.uk
摘要
柳叶刀哮喘委员会强调,不遵守仍然哮喘治疗中具有永久性障碍。医疗咨询是应对不遵守的关键,但在从药剂师附加依从性支持的兴趣正在增加。该系统评价和荟萃分析旨在评估药剂师领导的干预是如何有效地改善与成人哮喘坚持服药。
如果他们有患有哮喘的成人参与者,药师主导或协作护理干预,随机对照试验设计比较干预与常规药师护理,以及药物依从性结果,研究就包括在内。我们使用标准化平均值差异(d),其余数据叙述性合成。
1159项记录中,11项纳入叙述综合,9项纳入荟萃分析。依从性的荟萃分析产生了中等效应大小的d= 0.49 (se=0.08, 95% CI 0.35-0.64, p<0.0001),具有较低的统计学异质性。
与认知和实践方法相一致,针对影响个人动机和坚持能力的认知和实践的干预更有效。环境因素(国家和医疗环境)也有影响。我们的研究结果表明,适当的薪酬和纳入哮喘护理,药剂师可以帮助改善坚持治疗哮喘。
摘要
药师领导的干预措施可改善哮喘患者服药依从http://ow.ly/IefK30kA6Z5
介绍
全世界有超过3亿哮喘患者,到2025年这一数字将增加1亿[1,2]。研究一直表明,哮喘、不良健康结果和巨大的医疗成本之间存在联系[3-6]。更好地实施当前的诊断和管理战略可能有助于减少全球哮喘的影响。然而,全球哮喘死亡率十多年来没有变化,还应考虑采用新的方法来支持哮喘患者[3,7]。
50%的哮喘患者坚持吸入性预防哮喘药物治疗并不理想,最近的《柳叶刀》哮喘委员会呼吁采用更有效的方法来识别和解决不坚持治疗的问题[7,8]。虽然医疗会诊是举足轻重的,有在咨询以外提供额外的支持越来越多的关注。由于对初级保健从业者的压力越来越大,在药剂师领导的依从性支持的兴趣增加,最近的医疗保健计划和政府政策[作为证明9-12]。尽管一些研究探讨了药剂师为首的依从性支持,这些文献尚未审查。
我们的系统回顾和荟萃分析的目的是确定1)由药剂师主导的坚持治疗对哮喘成人患者的总体有效性;2)干预的内容是否影响其有效性,特别是是否应用依从性理论和行为改变策略;3)干预的环境(国家和医疗环境)是否影响其有效性[13]。
方法
我们进行了系统的回顾和荟萃分析。我们的方案已在国际前瞻性系统回顾登记(记录CRD42016035657,www.crd.york.ac.uk/PROSPERO),由审查和传播中心提供。该项检讨是根据系统检讨及荟萃分析(PRISMA)指引的首选报告项目报告的[14]。
检索策略
我们搜索了四个与药物相关的数据库(Embase、MEDLINE、Web of Science和CENTRAL)。搜索从2016年5月5日开始,直到2017年6月15日最后一次搜索之前,每周都会有新出版物发布提醒。我们的搜索策略使用了特定于数据库的词汇表(如。医学主题词)和自由文本从“药剂师”和“哮喘”扩大。因为我们想即使坚持不是一个主要干预目标,捕获研究“坚持”没有被列入为检索词。用于识别随机对照试验(RCT)Cochrane协作搜索过滤器上MEDLINE(灵敏度最大化)和医学文摘(灵敏度和精度最大化)使用15,16]。我们收录了用英语、西班牙语、德语和荷兰语(研究团队使用的语言)发表的文献。对出版日期没有限制。
研究选择
尾注引用管理器(Clarivate Analytics(分析),费城,PA,USA)用于存储记录和删除重复。如果需要一个包含决策的进一步信息的研究作者进行联系。一名调查员(M.M.)筛选所有的标题和摘要。纳入决策是交叉检查与其他研究小组成员(C.K.,相对湿度和S.T.)。两位调查员(C.K.和M.M.)独立筛选文章全文。所有列入不一致的决定是通过协商解决分歧。
纳入标准遵循PICOS(参与者、干预、比较、结果、研究设计)框架[15]。与会者哮喘并没有其他呼吸系统疾病的成年人,与哮喘药物的处方。有哮喘是如何诊断没有任何限制。我们排除参与者与其他呼吸系统疾病,因为他们的药物和遵守行为可能是参与者的不同,只有一个哮喘的诊断。during our initial searches, we found many studies that included underage (≤17 years) and adult (≥18 years) participants. Separate group data were often unavailable. We therefore included studies if the majority of participants were adults.
干预内容可由药剂师部分或全部提供(即药剂师主导)。与其他医疗专业人员提供协同保健干预措施(如。只有药剂师参与提供干预内容时,护士才被包括在内。我们不包括只在研究活动中提供协助的药剂师的研究(如。招聘)。研究必须与往常一样药剂师护理药剂师领导的干预措施比较的RCT设计。通常药剂师护理定义为配药并提供有关哮喘及其治疗的基本信息。
我们将依从性作为主要或次要结果纳入研究。我们关注的是汇总估计,而不是参与者级别的数据。当研究使用多种依从性测量方法时,最客观的测量方法按以下顺序包括:电子依从性监测装置(如。加药器™,SmartinhalerTM),基于药房数据(如。处方补充率),病人自我报告的措施,并报告从医疗保健专业人员或护理人员。随机对照试验在参与者或聚类水平进行。我们只关注随机对照试验来比较类似方法学标准的数据。
数据收集
纳入研究的作者联系以获得有关研究设计和干预的内容的更多信息。公布的方案进行了磋商,其中可能的。我们使用Cochrane协作的工具来评估偏倚风险[17]。我们提取了关于研究设计、地点、医疗保健设置、参与者、结果测量、干预传递和干预内容(补充表S1)。一名调查员(M.M.)提取所有研究这些数据。另一个研究者(C.K.)独立提取干预的内容数据和编码的偏倚风险跨越纳入研究的25%为交叉检查。
我们分为基于1)是否是由认知和实用性方法(PAPA)处获悉,所推荐的国家卫生和保健卓越(NICE)药品依从指引(干预内容图1)[18,19]。以及2)实现的行为改变的技术(旅战斗队)作为由M定义的ichie等。[20.]。根据PAPA的建议,有针对性的干预措施旨在解决这些认知(如。关于疾病和治疗的信念)和实用性(如。能力和资源)影响治疗的动机和坚持治疗的能力更有效[18]。
干预分为非PAPA(仅针对知觉或实用性)、部分PAPA(针对知觉和实用性)或完全PAPA干预(针对知觉和实用性的定制方法)。部分PAPA类别还可以包括以特定方式处理感知或实践的干预措施。然而,在本综述中,部分PAPA干预仅被定义为针对感知和实用性的干预,因为在干预剪裁的研究中提供的详细程度不足以进行编码。BCT分类法是一种分类方法,它概述了在适当的环境中应用时可以改变行为的标准化技术(如。“行为示范”教授吸入器技术)[20.]。它是确定到底是哪一种干预的部分是有效的有用工具。
数据合成
在我们的叙述合成中,我们比较了发现干预效果的研究(积极研究)和未发现干预效果的研究(消极研究)。我们首先根据偏差风险、研究设计、地点、医疗保健设置、参与者、结果测量和干预措施来确定差异,看看它们是否影响依从性结果。然后,我们比较了基于干预内容的研究,看看干预的特定组成部分是否改善了依从性。
在可行和合适的,我们用标准平均差进行了荟萃分析(d)。我们选择一个随机效应模型由于参与和干预的预期异质性。我们选择了d因为我们假设坚持是一个连续的结构,不管它是如何测量的。此外,由于研究使用了不同的依从性测量方法,因此必须对数据进行标准化比较[15]。必要时,我们根据先前的估计,使用0.05的簇内相关系数,通过放大标准误差,对集群随机化研究进行了调整[21,22]。我们评估了异质性(卡方检验,一世2统计,森林图)发表偏倚(漏斗图,故障安全N)。We conducted sensitivity analyses for the intra-cluster correlation coefficient used (0.01, 0.05, 0.07, or 0.10), risk of bias (high-risk studies removed), mixed age samples (studies with participants <18 years removed) and meta-analysis model (fixed and random effects).
结果
研究特点
共有843项研究从数据库中检索出来。我们基于标题和摘要排除了797项研究,基于全文文章排除了35项研究(图2)。排除主要理由是:同一个参与者的样品,不气喘病人,而不是RCT,笔者不响应请求的信息,不遵守的措施,而不是药剂师主导,没有常规护理对照组和未发表的研究(图2)。我们在叙述综合中纳入了11项研究[23-33]和荟萃分析九项研究[23-26,28,30.-33]。八项纳入研究的作者应要求提供了进一步的信息[23-25,28,29,31-33]。两位作者没有回应[26,30.]。一位作者无法提供进一步的细节,由于知识产权限制[27]。
五项研究(45%)按药剂分组随机化[23,25-27,31]。其余的研究在参与者层面随机进行(表1)。所有研究均符合常规药师护理对照组的标准。然而,其中三项(27%)是通过临床机构(医院和联邦医疗诊所)进行的,通常的医疗质量可能更好[30.,32,33]。一项研究(9%),给对照组参与者的教育哮喘小册子[24]和一个研究(9%)所提供的吸入器技术训练[32]。研究过的四个随访期[32],六[23,24,26,28,30.,31,33),5.3 (29],九[27] and 12 months [25]。研究是在澳大利亚[进行23)、加拿大(24],马耳他[25)、西班牙(26)、意大利(27)、比利时(28),台湾(30.],马来西亚[31)、巴西(32]和美国[29,33]。大多数干预措施(64%)是在社区药店进行的。在门诊诊所进行了两项干预(18%)[30.,32]。一个介入(9%)是通过电话完全递送[33]。
五项研究(45%)报告遵守作为主要结果[25,30.-33]。最常见的结果是哮喘控制(73%的研究)[23-28,31,33]。依从性最常见的测量方法是使用经过验证的自我报告方法(55%)[23,26,30.-33],然后是未经验证的自我报告测量(36%)[25,27-29]和处方补充数据(27%)[24,28,32(表1)。
参与者的特征
平均±sdage across the review was 50.2±16.0 years (表2)。四项研究(36%)包括少量参与者,年龄小于18岁;在任何一项研究中,小于18岁的参与者的最大百分比为23% [24,25,28,29]。平均±sd男性参与者的百分比为41.8±14.2%。各研究中位样本量为119,用170用于对照组的干预组和55(IQR 75.5)的四分位数间距(IQR)中值的样本大小为64(IQR 84)。平均±sd报告该数据的六项研究的研究摄入率(每发出一次邀请所接受的研究邀请的百分比)较高(84.1±11.5%)[24,26,28,29,31,33]。平均±sd随访失败的比例为16.3±9.9%。
四项研究(36%)的样本中哮喘的未控制、控制和部分控制比例相同[25,30.,31,33]。三项研究(27%)的样本中哮喘失控的比例更高[23,26,32]。两项研究(18%)的样本中控制和部分控制哮喘的比例更高[27,28]。两项研究(18%)只关注无法控制的哮喘[24,29]。
偏见的风险
研究被归类为31,32], 中等 [23,26,28,33]或偏压的高风险[24,25,27,29,30.(补充图S1)。整个评估的总体偏倚风险从中等到高。在所有的研究中都存在较高的表现偏差风险,部分原因是由于干预和控制条件的显著不同,很难对行为干预试验的参与者进行盲测。因此,8项研究(73%)被判定有较高的检测偏差风险,因为它们依赖于对非盲性参与者依从性的自我报告测量[23,25-27,29-31,33]。其他的偏倚来源包括组间可能的污染和使用未经验证的依从性测量[24,25,27-29,33]。
对药物依从性的影响
六项研究(55%)发现干预对药物依从性有显著影响(阳性研究)[23,26-28,31,32]。我们调整了三项研究的聚类估计[23,25,26]。随机效应荟萃分析得出中等效应大小±se的d=0.49±0.08 (95% CI 0.35-0.64, p<0.0001) [34]。有根据卡方统计的分析低统计异质性(9.84,DF = 8,P = 0.28),一世2统计(16.42%)和森林图(图3)。由于人数少的荟萃分析研究,我们无法进行主持人和发表偏倚分析。结果仍然在所有的敏感性分析是一致的。
干预提供
至于干预分娩,药剂师用自学手册和/或互动工作坊培训。教学方法,包括角色扮演和反馈,病人演员,小组讨论和提问和答问大会[23-25,27,29,33]。培训由交流评审人员领导[24,33],研究人员[23,25,29]及曾受训练的药剂师[28]。九干预(81%)是由药剂师专门提供。两个干预(18%)是由药剂师协同护士[递送30.],或呼吸治疗师及医生[24]。有一项干预(9%)是在个别时段透过电话进行的[33]。另一项干预措施是在与其他哮喘患者的小组会议中面对面进行[32]。剩下的干预(81%)在个别时段交付脸对脸。
干预内容
五项研究(45%)被归类为非papa干预,因为它们只关注通过教育增加人们对哮喘的了解,而不是关注人们对哮喘和/或哮喘治疗的看法[24,25,28-30.]。虽然慢性疾病的产生有限的知识可能导致的不良健康后果,教育方法仅涉及影响坚持实用性(即(知识)35]。研究表明,知识的增长并不一定保证行为的改变[36,37]。一项研究(9%)被归类为部分PAPA干预,因为它针对的是感知(如。关于哮喘及其治疗的信念)以及实用性(如。吸入器技术)。然而,在团队中交付,这限制了药剂师的能力裁缝依从性支持[32]。其余五项研究(45%)被归类为完整的PAPA干预,因为它们以量身定制的方式针对认知和实际情况[23,26,27,31,33]。在干预如何试图改变坚持而言,我们整个编码八大类旅战斗队:目标和规划,反馈和监督,塑造知识,行为,重复和替换,自然后果,自我信念的比较,和协会(补充表S2)。
讨论
主要发现
这是第一个系统的回顾和对成人哮喘药剂师为首的依从性支持荟萃分析。我们的研究结果显示,药剂师领导的干预可以显著提高服药依从性(在荟萃分析中作用大小,d= 0.49)[34]。在与NICE指导方针,将一个完整的PAPA药剂师领导的干预更为有效[18,19]。在干预中使用的BCTs的类型和数量并不决定其有效性,尽管这一发现可能是由于没有足够的数据来准确编码BCTs。
干预环境(国家和卫生保健环境)可能会影响有效性。在澳大利亚、比利时、西班牙和意大利提供的干预措施可能受益于药剂师参与公共卫生政策[38],充分药师培训和薪酬[27,38-40]及/或每十万人多于一名药剂师[41]。相比之下,加拿大、马耳他和美国的医疗保健系统设置了障碍,如每10万人中药剂师的数量减少[42],哮喘仅被在二级护理治疗[25]和有限的私人医疗保险覆盖面超过配药[43]。
我们的发现与干预措施,针对坚持吸入糖皮质激素的近期Cochrane系统评价线。审查发现上坚持一个显著干预作用相比,常规治疗时[44]。在介入位置而言,以前的研究看欧洲药学服务活动和资源也发现国家之间。显著差异45]。
纳入研究的局限性
没有一项研究能够使参与者对分配视而不见,这可能对研究结果产生了重大影响[46]。研究与非盲参与者坚持使用自我报告的措施,受到检测偏差。坚持自我报告的措施时,参与者是不诚实[有限47]。此外,在行为干预试验中,参与者的行为会因填写问卷而受到影响[48]。研究表明,处方充填数据是坚持一个更可靠的替代指标[49]。然而,它是基于正确用药的假设。当涉及到哮喘药物治疗时,这是有问题的,因为病人可能由于吸入器技术不佳而失去每一剂量的一部分[50]。
干预组和对照组之间的污染可能已经在参加级别随机研究的问题。很少纳入研究的检验干预保真度,以如预期正在交付只有两个研究报告措施,以确保干预[23,26]。对于大多数研究来说,可获得的关于干预剪裁的信息的质量是不够的,我们无法使用可选的标准来编码部分PAPA干预。大多数研究的随访期为6个月,因此很难评估干预效果的可持续性。
本次审查的长处和局限性
根据当前的研究指南,本综述在评估干预有效性时考虑了干预的内容、实施和背景[51]。我们使用PAPA和BCT分类分析了干预内容[18,20.]。这两个层次的分析方法既包括结果和过程,作为医学研究理事会的指导建议用于开发和评估复杂的干预[51]。关于分娩,我们考察了药剂师培训、分娩渠道(药剂师主导或协作护理)和分娩模式(如。觌各个会话)。在背景方面,我们超越了看学习地点(国家),探讨国家医疗政策,医药指南和药店文学解释干预有效性看到的差异。
该综述受到纳入研究的少数限制,表明有必要在这一领域进行进一步的研究。我们的发现的普遍性是有限的,因为我们无法进行主持人和发表偏倚分析。我们的研究结果的可靠性受到整个综述中从中度到高度的偏见风险的限制。然而,行为干预试验往往不能满足Cochrane协商会偏倚风险工具的标准,因为它是基于临床随机对照试验(rct)开发的[17]。
我们没有分析哮喘控制,最常见的原发性结果数据。然而,有人认为,在坚持哮喘药物和后续的哮喘控制数据的审查覆盖在最近的Cochrane系统评价,所以我们没有复制此[44]。适用于小型、中型及大型效果的指引(d不要直接将其应用到医疗领域。一种情况的小效应可能比另一种情况的大效应产生更大的临床影响[52]。
启示临床实践和未来的研究
在临床实践中,药师可以作为“药物专家”提供的最新信息,并为人们长期条件持续支持。社区药店干预措施,如新医药服务可以显著提高依从性[53]。这些干预措施为卫生保健系统提供了方便的接入点,并通过提供持续的药学服务确保与人们的持续接触。
我们的研究结果表明,如果将药师主导的干预纳入政府政策和现有的医疗服务,可能会更有效。值得注意的是,英国国家医疗服务体系(NHS England)最近扩大了临床药剂师全科执业试点[10]。这些嵌入式药剂师正在努力提高病人的安全和护理质量,同时减轻全科医生的压力。
还需要开展进一步的随机对照试验,以调查药师主导的干预措施对哮喘患者依从性的影响。然而,该综述提供了迄今为止重要的证据总结,强调了药理学家主导的干预的潜力。未来的研究应该致力于减少组间检测偏差和污染的风险。应使用电子监测装置来测量依从性,尽管客观数据(如。处方再填充速率)与盲结果评估相结合可能是基于药学的研究更加务实。充分把握整群随机试验将有助于减少污染的群体之间的风险。
为了建立有效干预措施的可靠证据基础,未来的出版物应充分详细地报告干预措施的内容。这可能涉及单独发布干预协议。干预保真度测量是必要的,以确保干预措施是按照报告交付的。大多数纳入的研究是在西方文化中进行的[23-29,33我们的研究结果的跨文化适用性应该得到探索。研究疗效评估的临床相关性(如。d)将有助于框架的研究成果对哮喘病人的现实生活的影响。
正如《柳叶刀》哮喘委员会所概述的,监测哮喘依从性将是一个需要多学科投入的迭代和适应性过程[7]。本次审查,与现有证据相结合,表明药剂师领导的干预措施能够有效地促进这一进程。
补充材料
脚注
这篇文章有提供补充材料www.qdcxjkg.com
作者贡献:M.A. Mes:研究设计、文献检索、数据收集、数据分析、数据解释和写作。c。b。Katzer:文献检索,数据分析和数据解释。陈振耀:数据分析,数据解释和写作。威曼:数据分析、数据解释和写作。泰勒:研究设计,文献检索,资料解释和写作。研究设计,文献检索,数据解释和写作。
利益冲突:M.A. Mes报告了国家卫生研究协作研究所(NIHR CLAHRC)在研究期间对北泰晤士应用卫生研究和护理领导力项目(NIHR CLAHRC)的资助;Spoonful of Sugar Limited是一家从伦敦大学学院分拆出来的行为改变咨询公司,它为之前的两个项目提供咨询服务,在提交的作品之外收取个人费用;正在进行一个博士项目,该项目隶属于英国哮喘应用研究中心(AUKCAR),该中心在研究期间负责支付AUKCAR年度科学会议和AUKCAR PPI展会的出差费。
利益冲突:C.B。Katzer的研究进行期间报告从NIHR CLAHRC北泰晤士,补助金;Spoonful of Sugar Limited是一家从伦敦大学学院分拆出来的行为改变咨询公司,它为之前的两个项目提供咨询服务,在提交的作品之外收取个人费用;并正进行一个博士项目附属于AUKCAR,谁支付出勤费在研究期间AUKCAR年度科学会议和AUKCAR PPI展览会。
利益冲突:A.H.Y. Chan报道了来自Janssen-Cilag的教育补助金和咨询费,来自Novartis的演讲费,来自Spoonful of Sugar Ltd的咨询费,以及来自新西兰医药公司的研究奖。
利益冲突:V. Wileman报告说,在研究进行期间,NIHR CLAHRC北泰晤士的资助。
利益冲突:R. Horne在研究期间报告了来自NIHR CLAHRC北泰晤士的资助;并获得了AUKCAR的资助;是医学创新学术联盟(CASMI)学术机构的成员;曾获AbbVie、Amgen、Biogen、Idec、Gilead Sciences、GlaxoSmithKline、Janssen、Pfizer、Roche、Shire Pharmaceuticals、MSD、Astellas、AstraZeneca、DRSU、Novartis、Universitatsklinikum Hamburg-Eppendorf和Teva Pharmaceuticals的演讲费;并且是伦敦大学学院商业分拆公司Spoonful of Sugar Ltd的创始人,在提交作品之外。
支持声明:这项研究是由美国国家卫生研究院研究协作的领导在应用健康研究和护理北泰晤士巴特的健康NHS信托(NIHR CLAHRC北泰晤士)资助。本文所表达的观点是作者的,并不一定代表NHS的NIHR或卫生和社会福利部。该NIHR CLAHRC北泰晤士并没有参与手稿或决定提交发表的文字。从制药公司或其它机构没有分文未取到写这篇文章。本文资金的信息已交存Crossref资助者注册表。
- 收到了2018年3月9日。
- 公认2018年6月16日。
- 版权©2018人队