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背景:尽管国家疾病管理计划，优化哮喘管理仍然在澳大利亚是一个挑战。社区药师最好能够实施旨在确保哮喘治疗符合最佳实践的现行标准的新战略。药剂哮喘护理计划（PACP）对哮喘控制的影响是使用多点随机干预与控制重复测量的研究设计评估。
方法：50家澳大利亚药房被随机分为两组:实施PACP(一个持续的评估、目标设定、监测和审查的周期)的干预药房对191名患者进行了6个月的治疗，而对照组药房对205名对照组患者进行了常规护理。两组在基线和6个月后都进行了问卷调查和肺活量测定。主要观察指标为哮喘严重程度/控制状况。
结果：205周控制的患者（91％）和191 165介入治疗的患者（86％）186完成了研究。干预导致改善哮喘控制：在接收到介入患者2.7倍的可能改善从“严重”比对照患者“不严重”（OR 2.68，95％CI 1.64至4.37; P <0.001）。The intervention also resulted in improved adherence to preventer medication (OR 1.89, 95% CI 1.08 to 3.30; p = 0.03), decreased mean daily dose of reliever medication (difference −149.11 μg, 95% CI −283.87 to −14.36; p = 0.03), a shift in medication profile from reliever only to a combination of preventer, reliever with or without long-acting β agonist (OR 3.80, 95% CI 1.40 to 10.32; p = 0.01) and improved scores on risk of non-adherence (difference −0.44, 95% CI −0.69 to −0.18; p = 0.04), quality of life (difference −0.23, 95% CI −0.46 to 0.00; p = 0.05), asthma knowledge (difference 1.18, 95% CI 0.73 to 1.63; p<0.01) and perceived control of asthma questionnaires (difference −1.39, 95% CI −2.44 to −0.35; p<0.01). No significant change in spirometric measures occurred in either group.
结论：根据国家的指导方针药剂师交付的哮喘治疗方案改善哮喘控制。在医疗系统内的方案的可持续性和执行还有待调查。
- FEV1用力呼气量在1秒
- 肺活量
- NAC，国家哮喘委员会
- PACP，药房哮喘护理计划
- PhARIA，药房获取/澳大利亚偏远指数
- QCPP，优质护理服务药房计划
来自Altmetric.com的统计
全球哮喘患病率占人口的1%到18%不等1它被认为是世界上最常见的慢性病之一。2在澳大利亚，哮喘影响成年人的11％和儿童的14％，3是0-14岁的儿童中最常见的长期状态。4哮喘的经济负担是巨大的，包括直接（例如，住院和药物的成本）和间接成本（例如，天远离工作）。2，五
许多国家现在有哮喘国家疾病管理计划，6,7,8日,9日,10与降低哮喘的严重程度和提高控制的目标。然而，一些研究已经比这些计划的最佳摄取表示更少。11-13在澳大利亚，六步哮喘管理计划已被接受为国家指导哮喘的优化管理。14日,15自1990年以来，澳大利亚国家哮喘委员会（NAC）提升了该计划，卫生专业人员，15对哮喘进行流行病学调查，对哮喘的问题制定了政策和进行了国家的公共教育活动。16尽管如此，澳大利亚的哮喘管理措施仍然不够理想。17日,18
有人建议在初级保健中需要新的战略，以确保哮喘保健符合当前最佳做法的标准。19社区药房为慢性病患者提供方便的场所，往往是哮喘患者的第一个接触点。几种以药物为基础的哮喘护理模式已被应用于哮喘患者，并已显示出多种积极的结果。这些包括改善峰值流量读数20 -22和症状得分，21 -23优化药物的使用，20 -22，24降低医疗利用20.25在人文成果，如自我效能和哮喘知识的改进。20.24然而，据我们所知，上述服务模式均未采用一套国家或国际标准的哮喘管理指南。
在澳大利亚，一个基于国家指导方针(NAC六步哮喘管理计划)的以社区药物为基础的哮喘护理模式已经在与药剂师的磋商中制定出来，并在一个小规模的试点研究中进行了测试。26这种模式后来被提炼成为药房哮喘护理计划（PACP）。当前研究的目的是实现在三个澳大利亚各州（新南威尔士州，昆士兰州和维多利亚州）的PACP和评估其对哮喘控制等临床和人文患者的预后效果。
方法
研究设计
该研究采用多位点随机干预与对照重复测量设计。基于检测哮喘严重程度23%的变化26与在5％的显着性水平90％的功率，并允许25％的退出率和集群效应，195每个组中的样本大小被确定。可以预见，最小的40家药店将需要，每招收药学，估计10名患者。
悉尼大学、莫纳什大学、查尔斯·斯特大学和昆士兰大学的人类研究伦理委员会批准了这项研究。所有参与的药剂师和受试者均获得书面知情同意。这项研究始于2004年11月，于2005年7月完成。
药剂师和病人
抽样框架为所有优质护理药房计划(QCPP)认可的药房(www.qcpp.com)位于新南威尔斯、维多利亚州和昆士兰州，与四个参与院校相距300公里。为了确保农村和城市的药房都有代表，澳大利亚药房使用/偏远指数(PhARIA;www.gisca.adelaide.edu.au项目/ pharia.html）用于分层药房。邀请参加该研究中，以174个药房，其中65％是由随机数生成从PhARIA 1（高度可访问的）中选择和（非常远程可访问）35％从PhARIA⩾2制成。PhARIA 1和⩾2的比例反映了澳大利亚的人口分布。
药房的入选标准为:QCPP认证、与研究中使用的肺量计软件兼容的计算机系统的可用性、参加培训课程的能力以及在同一时间至少有两名值班药剂师。药房的排除标准是目前参与任何其他研究项目。
药剂师获得报酬(200澳元)，按每名完成治疗的病人计算。57家药店同意参与，并被随机分配到干预组或对照组(28个对照组和29个干预组)。不告知药剂师组的分配情况;两组都被告知他们正在提供包括肺活量测定在内的哮喘护理服务。
药店被要求从顾客中招募最多10名受试者。研究对象的纳入标准为18-75岁，既往诊断为哮喘，并符合修订后的Jones发病率指数中的一个或多个子标准:27
使用缓解药物>的每周3次，较前4周。
在过去4周内，至少有一次夜间或清晨醒来，出现咳嗽或胸闷。
过去4周因哮喘请假/学习。
在前期4周的哮喘（咳嗽，呼吸困难，喘息等）至少每周一次的症状。
在过去的6个月内没有去看哮喘医生。
如果受试者患有绝症、目前正在参加另一项临床试验、没有自行使用吸入器和/或英语说得不够好，无法与药剂师沟通和独立完成问卷，则被排除在研究之外。
药师培训
干预药剂师有哮喘教育手册和培训风险评估,病理生理学的哮喘,哮喘药物,NAC六哮喘管理计划,耐心教育,目标设定,依从性评估、肺量测定法(由合格的呼吸科学家)和PACP协议在一个为期两天的研讨会由研究团队。在为期一天的研讨会期间，对照组药剂师接受了风险评估、肺活量测定和控制方案方面的培训。所有药房都配备了EasyOne肺活量计、肺活量计和软件。之所以选择EasyOne肺活量计，是因为它符合美国胸科学会/欧洲呼吸学会对诊断肺活量计的所有建议188bet官网地址28而最近的研究显示，以保持与常规临床使用校准。29
结果测量
临床和人性化的成果被用来评估服务（表1）。主要结果测量是在总哮喘的严重程度/控制变化。这是使用改编自NAC的哮喘严重程度评估表的工具进行评估（www.nationalasthma.org.au)。15评估哮喘严重程度/控制情况的依据是前一个月哮喘相关症状(如咳嗽、喘鸣、气短)的自我报告频率;晚上因哮喘醒来;醒来时胸闷;限制剧烈或适度的体育活动。所有参数报告“从未”的受试者被归为“轻度”，每周报告任何参数0-1次的受试者被归为“中度”，每周报告任何参数1次的受试者被归为“严重”。
使用特定设备清单评估吸入器技术26这与GINA的指导方针是一致的。9按照正确的顺序演示检查表中所有步骤的受试者被归类为具有正确的吸入器技术。如果有必要，药剂师会演示正确的方法。使用简短的药物治疗问卷评估不依从的风险;30.此外，如果受试者服用了预防药物处方的80-120%，则被归类为预防药物的依附者。
程序
在研究开始时，干预和控制药师都对哮喘的严重程度/控制进行了评估，15进行肺功能测试(通过肺活量测定)，并让患者填写问卷，以收集结果测量的基线数据(表1)。这些数据在6个月后重复。药师被要求在病人测试中达到a、B或C的肺活量学质量等级，最低的等级相当于至少两个可接受的测试，最好的两个FEV1250毫升内的值。两个小组还收集人口信息和哮喘病史。在基线6个月之间的互访期间，对照组患者接受比药剂师的常规护理外没有其他干预，而干预药店设立了PACP，在基线就诊时开始。该PACP（基于NAC的六步哮喘管理计划）14日,15与全科医生合作，提供一个持续的评估、管理和审查周期。PACP包括针对病情、药物和生活方式问题(如触发因素)的针对性咨询和教育;吸入器技术综述;依从性评估;发现与毒品有关的问题;目标设定及检讨;并视情况转介全科医生(如改变药物或剂量)。所有的干预都是手工记录的。除基线访视和6个月访视外，干预组患者在基线访视后1个月访视药房，如有突出问题，在基线访视后3个月再访视(图1)。
Flowchart of recruitment to Pharmacy Asthma Care Plan (PACP) and completion.
在项目工作人员访问药房期间，对遵守研究方案的情况进行了监测并提供了便利。他们还通过电话与药剂师定期联系，并每月向他们发送简报，以使他们了解情况并保持积极性。为控制和干预药店提供了单独的通讯。
统计分析
使用SPSS的Windows 10.0或SAS系统的Windows 9.1的所有数据进行了分析。0.05双尾显着性水平在所有分析中使用。组间基线差异采用独立样本学生的比较Ť测试连续参数和皮尔森的χ2试验（用二分变量的情况下耶茨连续性校正）用于分类的参数。
使用重复测量多元方差分析的连续参数成果进行了评价。用于与基线差异的变量，单因素方差分析，与基线值作为协变量进行。对于非正态分布的数据，一个非参数检验（曼 - 惠特尼U检验）用于确认参数分析的结果。分类参数的结果，通过用基准数据和组作为协变量二项式logistic回归评估。对于仅在干预组进行分类的参数，麦克尼马尔的试验来检验随时间的变化。
为了考虑任何集群效应（即，药房内的患者的相关性），34的多级逻辑回归上使用SAS GLIMMIX过程的主要结果测量（哮喘的严重程度）进行。患者被定义为电平1的观察和药店2级观测。
由于无法收集未完成研究的患者的最终访视数据，因此仅对可用组(即完成研究的患者)进行了结果分析。然而，为了减少任何偏差，我们使用意向治疗方法重复了对主要结果测量(哮喘严重程度)的分析，假设那些缺少最终数据的患者的初始值没有变化。
结果
在基线控制和干预组的比较
在研究过程中，4家对照药店和3家干预药店没有招募到任何受试者，剩下24家对照药店和26家干预药店。对照组和干预组的参与药房或药剂师的特征无显著差异(表2)。
共有396例患者被招募，并出席在各自的药店，205在对照组和191干预组在基线就诊。其中，186名对照患者和165介入治疗的患者完成研究（完成率分别为90.7％和86.4％）。四十五个受试者（19对照组和26中的干预组）没有完成研究（图1）。十介入治疗的患者没有完成任何中间访问（访问2或3），但没有为最后一次访问的回报。
患者的基线特征总结在表3。有在谁被招募的患者和那些谁完成了研究的基线特征没有显著差异。在干预组和对照组的病人都具有相似的人口特征，肺功能参数，药物性质，剂量哮喘药物，坚持和人性化的措施，在基线（表3）。There was a higher proportion of previous smokers (p = 0.05) and patients with another lung disease in addition to asthma (such as chronic obstructive pulmonary disease) in the control group than in the intervention group (p<0.001). Patients in the control group also scored slightly better on the Brief Medication Questionnaire (p = 0.01). The asthma severity/control status of most of the patients (79%) was “severe”, with a higher proportion of patients with severe asthma in the intervention group than in the control group (88% vs 71%; p<0.001, table 3).
过程评价
干预药师总共提供了4747项干预措施，平均每个患者提供27(14)项干预措施。每次随访提供的干预措施数量均减少。总体而言，96%(158/165)的干预患者接受了与评估哮喘严重程度和控制相关的干预(如识别药物问题;哮喘教育及其管理;讨论健康信念)，95%的人接受了与服药依从性相关的干预，93%的人接受了与识别和避免触发因素相关的干预。与没有或没有使用行动计划相关的干预措施被提供给了89%的干预患者，76%的患者接受了与吸入器技术相关的干预措施。
介入治疗的患者，在与他们的药剂师合作伙伴关系，在研究过程中设定的3（2）目标为自己平均值（SD）。165例（30％）53报告说，他们在研究结束时完成了所有自己的目标，61％正在继续朝着自己的目标工作。八十七（53％）的介入治疗的患者设置与药物治疗的目标（例如，“记得按时服药，即使井”和“减少托林使用”）。运动耐受性（例如，“增加运动”和“更积极”）为目标的另一个共同的主题（介入治疗的患者的34％），因为是哮喘控制（例如，“不是半夜醒来哮喘”）（34％）和生活方式触发器（例如，“戒烟”和“避免诱发”）（27％）。
介入治疗的患者的百分之八十（164分之131）用的对照组患者（P <0.001）只有21％（163分之34）相比在研究过程中至少一次提到他们的GP。随后的自我报告的转诊摄取率是为干预组和对照组的47％（16/34）72％（131分之94）。转诊的最常见的原因是“病人没有书面哮喘行动计划”（图2）。
Reasons for referral to GP of intervention patients (N = 128). Pharmacists could nominate one or more reasons per referral. *National Asthma Council of Australia.15
主要结果:哮喘严重程度
本研究期间，干预组中严重哮喘患者的比例由87.9%显著下降至52.7% (p<0.001)，而对照组的比例保持不变(71.2%至67.9%);p = 0.11;图3)。一个多级逻辑回归模型被用来调整在基线和严重程度的差异占任何影响集群(药店),发现患者在干预组几乎是三倍的变化“严重”类别的“不严重”类别(“温和”或“轻度”)比对照组患者(比值比(或)2.68,95%可信区间1.64到4.37;p < 0.001)。药房内相关系数(即群集效应)非常小(-0.006)。当使用更保守的意向治疗方法时，结果相似(调整或2.42,95% CI 1.51至3.88;p < 0.001)。
Asthma severity at baseline and at the 6 month (final) visit. The proportion of patients with severe asthma declined significantly in the intervention group but not in the control group (odds ratio 2.68, 95% CI 1.64 to 4.37; p<0.001).
二次结果的措施
有在肺功能参数在研究过程中按百分比预测FEV没有显著变化1或FEV1/ FVC（表4）。药剂师在肺功能测量的85％来实现A，B或C中的一个质量等级;以下C级任何测量从分析中排除。
与对照组相比,PACP干预导致病人附着防喷器的比例增加药物(或1.89,95%可信区间1.08到3.30),改善的风险导致药物(简要药物治疗问卷方案较低分数)(p = 0.04),减少释放药物的平均日剂量舒喘灵(p = 0.03)。干预也导致增加比例使用减压装置和防喷器的组合药物的患者有或没有一个长效β2激动剂(或3.80,95% CI 1.40至10.32)，而非单纯的缓解剂。在研究期间，使用正确的吸入器技术的干预患者比例显著增加(p<0.001)，有哮喘行动计划的患者比例显著增加(p<0.001，表4)。对照组未测量吸入器技术和行动计划的掌握情况。
PACP干预对哮喘生活质量评分(p = 0.05)、消费者哮喘知识得分(p<0.01)、哮喘感知控制得分(p<0.01，表4)均有显著的有益作用。
讨论
国家以药物为基础的哮喘患者护理服务(PACP)改善了临床和人文结果。在6个月的研究中,所使用的干预药剂师导致改善哮喘严重程度/控制,坚持防喷器药物,生活质量,哮喘知识和感知控制哮喘,以及减少释放药物的平均剂量舒喘灵和数量的病人完全依赖一个释放药物。干预组患者也改善了吸入器技术，与基线相比，该组患者在6个月时有了更多的行动计划。
这些结果与其他基于药房哮喘的护理模式取得一致。20 -24然而，在这种情况下，国家哮喘管理指导方针用作服务模式，使当前的最佳实践的标准得到满足的框架。此外，药剂师的地方需要被纳入试点模式26因此，服务的持续性可能会更高。
干预药师对每个患者进行了平均27(14)次干预。这表明，在纳入研究的患者中，哮喘的治疗不是很理想。在之前的许多研究中，项目人员进行了访谈和数据收集，药剂师进行了干预。35在这项研究中，药剂师是服务的驱动者，并记录下他/她所做的一切。大多数干预措施侧重于改善哮喘控制、坚持服药、避免触发因素、吸入器技术和制定行动计划。吸入器技术最初较差(正确技术为24%)，6个月后有明显改善(正确技术为71%)。预防药物的依从性也有所改善(从54%提高到71%)。最佳的吸入器技术将导致更大的药物输送，在预防用药方面，将导致更好地控制炎症和哮喘。需要进一步的研究来确定哪些干预措施，单独或联合，对改善哮喘严重程度/控制有重大影响。
哮喘行动计划的所有权是六步哮喘管理计划的建议。14行动计划的目的是使哮喘病人迅速地识别恶化和适当的反应，从而保持自己的病情的控制有助于患者。15行动计划的转诊是全科医生转诊最常见的原因。在基线，有行动计划的受试者比例(23%)与国家数据相似，18这6个月后显著提高到介入治疗的患者的64％。尽管如此，它仍然有些令人失望，并不是所有的患者在研究结束时的行动计划。虽然没有探讨这方面的原因，我们以前曾报道说这是不可能实现所有权的哮喘病人100％，尽管推荐用于这一目的。26也许在未来，需要建立一个更好的协作式专业间网络，以便所有医疗保健专业人员支持行动计划的所有权。
目标设定过程是PACP的一个组成部分。鉴于哮喘这种慢性发作性疾病，对其进行自我管理至关重要。其他研究表明，患者能够有效地保留和使用自我管理技能。23，36，37通过制定与患者个人相关的明确目标，而不是由医疗专业人士设定的目标，患者会投入精力和热情，更有可能改变行为。
在大多数情况下，PACP包括6个月的3次随访，随访率极高，这表明患者认为这项服务是值得的。这是否也由于药剂师的动机没有经过测试。目前还不知道是否需要在较长的时间内以同样的强度提供服务，但是，由于每次访问的干预次数减少，定期审查的需要应该减少。
有几个限制这项研究。首先，基于控制不良哮喘的风险评估，选择招募到研究中的患者，27因此，就哮喘的严重程度/控制而言，大多数患者是“严重”或“中等”的。在这项研究中发现的积极结果是否可以推广到整个社区还不清楚。第二，干预组和对照组在哮喘严重程度/基线控制方面存在差异。通过对重新归类为“严重”或“不严重”的患者进行逻辑回归分析，这种担忧得到了限制。对照组中吸烟者和其他呼吸系统疾病患者也较多。这如何影响我们的结果还不确定。第三，我们描述的结果是在6个月内实现的;我们不知道它们是否能够长期持续，也不知道需要采取什么进一步的干预措施来维持它们。第四，随着时间的推移，对照组发生了一些变化，这表明使用问卷可能改变了药剂师和/或病人的行为。最后，哮喘的诊断和哮喘严重程度/控制的主要结果测量是基于自我报告的数据。15然而，自我报告的哮喘症状秤通常用作哮喘的严重程度的指标20 -23在这个项目的初步研究中，26峰值流量指数的改善与哮喘严重程度/控制的改善同时出现。
药剂师未充分利用的医疗保健专业人士谁经常看到的哮喘患者在社区，其中许多人可能很少向医生咨询。因此社区药店代表在他们的哮喘风险的一个优秀的网站来筛选病人。这项研究表明，它们也能增加价值的护理哮喘的，无论是在临床和人文结果对患者而言。需要进一步研究以确定该服务的组件是关键的，以改善哮喘控制并确定服务的强度，以维持所需的改进。
致谢
作者感谢参与的患者和社区药师。参照组，桑德拉·安德森教授，博士罗恩Tomlins和海伦Reddel都在项目设计和实施非常宝贵的。
参考
脚注
网上公布的前24位2007年1月
这项工作由澳大利亚卫生和老龄化部提供资金，作为第三项社区药学协议的一部分。资金来源没有参与研究设计;收集、分析和解释数据;在写这篇论文的时候;也没有在决定提交这篇论文发表。
竞争利益：无。
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