抽象的
特异性吸入激发试验(SIC)是职业性哮喘的诊断参考标准;然而,阳性试验不能被认为是真正有意义的,除非它可以通过日常工作暴露重现。我们比较了SIC住院期间的时间和反应与Oasys系列峰值呼气流量(PEF)分析在通常的工作暴露期间。
在2006年至2015年期间,所有对职业介质有SIC阳性反应的工人被要求在4周的正常职业暴露期间,从醒来到睡觉每2小时测量PEF。研究人员比较了实验室挑战和真实工作环境下的反应。
包括所有53名具有正面SIC的工人。53中的49名有适合Oasys分析的记录,14项要求多次尝试,所有确认的PEF中的职业工作相关变化。在起始工作的前2小时内立即SiC反应器和劣化与早期恢复显着相关,晚期SiC反应器和延迟开始与工作场所劣化的开始显着相关。双SiC反应具有在工作中的直接或晚期SiC反应的特征,而不是双反应。
在SIC期间和工作中反应时间的一致性为每项试验的临床意义提供了进一步的验证。
抽象的
实验室中职业性药剂的阳性特异性挑战测试和PEF监测的真实工作暴露显示出相似的反应http://ow.ly/lNuv30jWDtQ
介绍
具体吸入激发(SIC)是职业性哮喘的诊断参考标准[1].一些中心将此作为诊断职业性哮喘的主要方法,而另一些中心(包括本院)则限制使用此方法的工人,因为他们的职业性哮喘的病因不清楚,而发现特定的病因可能会改变工人个人或工作场所的管理。相反,我们使用分析在家庭和工作中呼气峰流量(PEF)的系列测量作为验证职业性哮喘史的主要方法。我们诊断职业性哮喘时,这是最有可能的临床诊断基于所有可用的证据。如果工人仍在工作中暴露,我们希望在家庭和工作中的连续峰值流量记录中找到积极的oasis分析[2-4.];如果工人从原来的职业暴露搬迁了,我们的调查将包括无论是工作场所或实验室的挑战;如果工人已经离开工作,SIC只会做,如果工人的未来就业取决于结果(如。骨科麻醉师,可能丙烯酸酯敏感性。在我们的诊所中,使用客观测试确认了85%的职业哮喘实例[5.].其余15%的患者被诊断为有工作相关哮喘病史和接触过哮喘源,但未得到客观证实。在这些情况下,当我们看到他们时,工作人员已经不再暴露在哮喘中了,所以记录暴露时的连续PEF测量是不可能的。在英国,职业性哮喘的补偿不是由临床医生决定的,也不一定需要客观的确认;相反,它是基于“概率的平衡”,IE。职业性接触是哮喘最可能的原因。许多病人没有得到补偿,因为当他们离开工作岗位时,哮喘没有造成足够的残疾。
实验室中对单一暴露的反应模式已确定为立即(暴露后几分钟内开始,2小时内消退)、晚到(暴露后1小时以上开始,通常持续数小时)、双重反应(在随后的迟发反应之前的立即反应)或延长立即反应(即时反应和迟发反应之间几乎没有恢复)[6.].还有一些其他的变异,特别是在一次接触后几天内的反复反应[7.].确认职业性哮喘诊断的其他方法包括测量暴露时和远离暴露时的非特异性支气管反应性(NSBR),以及发现职业性介质的特异性IgE。两者的灵敏度和特异性都明显低于系列PEF测量[8.].
实验室中的暴露通常是短时间的,从几次呼吸到120分钟,如果立即发生显著反应就终止。在工作场所,暴露持续整个班次,反应叠加在正常的气道口径的日变化上,最低点在醒来前不久,最大值通常在6-12小时后[9.-11].
根据反应开始的速度,恢复率和转变的速度,对工作场所通常暴露的响应模式已经分类,恢复速度和换档12-14].在工作日内的模式有直接和声母延迟,类似于SIC看到的时机,但他们也有一个“平”的格局,其中PEF未能在远离工作日内看到在白天增加,不工作暴露后发病的后续下跌。连续的日常接触往往导致逐步恶化哮喘作为一周的进展,特别是当恢复是不完整的第二天的曝光之前。
有响应的时间之间的关系的过程中SIC测试和真实世界的反应,在工作中接触以前没有报告。这项研究的目的是要积极SIC曝光的结果进行比较与应对工作场所的现实世界接触的医院,并探讨哮喘反应的SIC期间在实验室测试的时机如何与响应的时机到在职场中致敏工人相同的代理。W.e postulated that those with an immediate SIC reaction would start to react within 1 h of regular occupational exposure and start to recover within 1 h of leaving work, whereas those with a late reaction would have delayed response and delayed recovery. Those with dual or prolonged immediate reactions would show early deterioration and delayed recovery.
方法
2006年至2015年间,本单位诊断343名工人患有潜伏的职业性哮喘(提示超敏反应机制)。111名工人作为住院病人接受了特殊挑战测试,包括一些职业性哮喘被排除在外的人。53名检测呈阳性的工人组成了这项研究的队列。测试主要是通过真实暴露,包括倾倒粉末,如胶印喷雾剂和烘焙原料;油漆液如油漆、挥发性异氰酸酯和清洁剂;热焊剂和亚甲基二异氰酸酯;以及在工作中通常会朦胧化的物质,如金属加工液和受污染的含水气溶胶。用雾化溶解盐、重铬酸钾、氯化钴、硫酸锌和氯化铝(表1).工人穿着防护服,以防止皮肤和眼睛吸收。所有人都在单独的日子里进行控制曝光,主要是与他们在工作中暴露的材料,如。未使用的金属加工液、其他金属或焊剂。SIC反应分为即时反应、延迟反应和双重反应。即时反应为1秒内用力呼气量下降≥15% (FEV)1),与对照组相比(图1A);迟发反应由大于1的延迟反应确定 h后跟a或≥钒铁下降15%1[1或者在使用S汇总标准偏差法从三个控制天计算的正常正常下限的两个测量值10吨等[15] (图2A)双重反应既有即时反应也有后期反应。五名工人的FEV下降>15%1无论是在反应的直接组分还是后期组分中,以及在其他组分中一致下降11-15%:这些也被归类为双重反应。
要求所有参与者大约每2小时开展串行PEF记录,以便在SIC之前的工作中醒来睡4周。最使用最多的数据记录仪表,录制最佳三个吹钟和时间。随着时间的推移,使用的仪表随着时间的变化,包括来自法拉利(赫特福德,英国)或Nspire(英国赫特福德)的Mini Wright Digital和E-Mini Wright(Clement Clarke,Harlow,UK)和Piko-1,使用手册制作了一些录音迷你衣架米。使用曲线(ABC)分析从Oasys绘图仪之间的区域分别计算,从醒来到睡觉的平均小时PEF分别计算数天[3.];this requires at least 3 days with measurements within 2 h of each other on days at and away from work to calculate the mean hourly PEF for a specific time. To identify the timing for a start of deterioration at work or recovery away from work, a minimum of 3 days with readings in the 2-h time block after starting and after stopping work was required. If the record was inadequate the worker was asked to repeat it. If waking time was equivalent on work and rest days, the time-point analysis (using the same pooled standard deviation method) was added to the plot [4.].如果在记录期间有不止一种工作暴露,这些将分别绘制。Oasys还计算了连续“一天”上班和下班后的PEF平均值。“天数”从开始工作后的第一次测量开始,到第二天工作前的最后一次测量结束。对地块进行评估,以确定连续工作日是否导致同等程度或渐进性恶化,以及远离工作的改善是否在第一天达到最大,或需要更长的时间(图1B.和2b)。
四位专家分别对ABC图进行打分,以确定工作开始后第一个时间点开始的工作场所恶化情况(图1C.)或>2 h后(延迟恶化,图2C.),并于下班后第一时间开始恢复(图1C.)或>2小时后(图2C.).当工作时间和下班时间的PEF有显著差异,但开始工作后PEF没有下降时,识别出“平缓”反应;如果休息日和工作日之间的第一个差异是在前两个小时的时间段内,那么这些即时反应也包括在内。对于那些工作超过一种轮班模式的人,早班被用于分析。当对单个工人的所有可用记录进行比较时,在联合会议上解决带有分离评估的记录。用卡方检验比较SIC和工作时的反应模式。
甲胆碱PC.20.在每个挑战的开始和结束时测量。该方法从YAN技术(其中超反应性被归类为<4800μg)[16] to a method using the Jaeger dosimeter (in which hyperresponsiveness is classed as <2.8 mg) [17];这些大约相当于32毫克·毫升-1使用常规方法[18].
结果
111名工人53了积极的SIC,并形成本研究的队列。其他58名工人有负面的LPU,具有职业性哮喘的洪峰流量证据有36人。PEF纪录由53名工人52以积极的SIC返回。一个不识字的工人没有任何回报。52的14需要不止一个尝试提供充分的纪录。记录进行了充分的评估在52的50工作曝光每小时响应;2包含在工作中没有读数。一个额外的记录对天无读数远离工作。其余的49条记录有足够的记录,并在远离工作是积极的Oasys的成绩展现着显著的职业影响的至少一个;的记录44呈阳性的两个或两个以上的分数。
SIC过程中和在现实世界中的暴露反应的定时之间的关系示于表2.有9名工人有SIC分离的晚期反应。其中8人在工作时记录的恶化开始时间较晚:6人在每个工作日的暴露中表现出逐日恶化,其中3人的恢复需要>1天。七的九个开局延迟复苏离开工作后(图4)。一名工人暴露于气溶胶的水性垫圈加工金属显示早期的平坦响应和早期恢复工作后,与最大反应开始时每周工作和进步改进从第三天开始,提示内毒素型反应。
有20名工人有SIC孤立的即时反应,没有证据表明后期反应,尽管一名工人的记录不足以评估日常反应的时间。剩下的19人中有15人在工作时病情较早开始恶化,13人在下班后较早开始康复(19人中有11人两者都有)。在连续工作的18名工人中,9名工人的恶化程度相当,9名工人在每个工作日恶化程度渐进式,9名工人需要>1天才能恢复。
有24名工人有双重(即时和晚期)SIC反应。其中三个工作日没有记录,还有一个工作日的反应模式无法归类。在剩下的19人中,有12人病情开始恶化的时间较晚,11人在离开工作岗位后开始恢复的时间较晚。只有三名工人的工作状况较早开始恶化,恢复的时间也较晚。在18名连续工作几天的工人中,9人在工作中表现出逐日递进的恶化。19例中有12例在服用>1天后休息日改善。
SIC反应类型与工作时PEF开始下降的速度有关(工作时反应开始的Chi-squared 13.1, p=0.0014),与工作后PEF开始改善的时间有关(工作时开始恢复的Chi-squared 6.9, p=0.032)。挑战反应的类型与连续每日暴露的反应或休息日达到稳定状态的时间之间没有显著差异。
NSBR在24中的18中在最后的职业暴露的4周内测量,其中24个正常的NSBR和22中的29个具有高反应性。寻找SIC响应的预测器显示,即时SiC反应器具有更多NSBR(Chi平方6.52,P = 0.03),并且在FEV中跌幅大大更大1(p=0.002) (表3)。在双重反应后,SIC后NSBR增加的频率更高;差异(与直接反应器相比)无统计学意义(卡方检验2.6,p=0.27).晚期SIC反应器不常见,因为在SIC后,没有一个反应器显示NSBR增加。在SIC期间,出现单独晚期反应的工人不太可能吸入皮质类固醇(卡方检验4.52,p=0.012)。
讨论
在开始工作和早期恢复的最初2小时内,立即的SIC反应器与恶化之间存在良好的相关性,而在较晚的SIC反应器与延迟开始工作和延迟恢复之间存在良好的相关性。有双重反应的工人,IE。在开始工作的头2小时内,很少有恶化,在我们假设的离开工作后,很少有延迟恢复,有些更像即时的SIC反应器,有些更像晚期的反应器。我们能够验证大量不同寻常的药物对SIC的阳性反应,这些药物主要是由未知的机制作用的,在所有有足够峰值流量记录的患者中,常规工作暴露后的SIC有规律的恶化。
现实生活中的职业性哮喘包括每天重复接触病原体,通常是在确诊前的数月或数年。然而,很少有研究调查每天重复的积极的实验室挑战的影响。S.10吨等[15] carried out detailed studies of three workers sensitised to sodium iso-nonanoyl oxybenzene sulfonate with increasing inhaled doses for 8 days during their validation of the lower limit of normal method of detecting significant late asthmatic reactions during SIC testing (the Oasys time-point analysis is modelled on this method) [15].虽然在本文没有报道,反复暴露导致曝光之间的时间间隔缩短和FEV下降1(S).C.联络小巷,个人沟通)。也有可能是每天重复的接触导致了一定程度的耐受性。
对于区分早期和晚期SIC反应的机制知之甚少。大多数研究都是针对IgE介导的反应,其中双反应器中的激发前非特异性反应大于直接反应,并且直接反应的大小是随后后期反应的决定因素[19].来自巴塞罗那的一个与我们相似的人群表明,与接触低分子量试剂的工人相比,接触高分子量试剂的工人有更高的SIC反应,并且SIC前的支气管反应是引起反应所需剂量的主要决定因素[20.].在我们的研究中,主要是低分子量的药剂(用IgE抗体仅为高分子量抗原的53个),我们发现较大的直接反应不易于双重反应;允许所有反应自发地解决而无需额外处理,在SiC期间除去救援治疗作为混杂因子。已经显示单剂量吸入的皮质类固醇,以减少晚期但不是直接的SIC反应[21];然而,长期使用吸入皮质类固醇可抑制反应的两个阶段[22].在这项研究中,吸入性皮质激素的使用在那些有孤立的晚期反应的患者中较少,但在那些有立即或双重反应的患者中类似。吸入皮质类固醇很可能减轻了反应的程度。
与工作场所控制较少的情况相比,住院患者SIC测试期间的暴露和肺功能监测得到了仔细控制。在工作中,不同场合的暴露可能会有很大的差异,甚至可能在某些天不存在。在我们的研究中,当工人确定特定暴露天数(如焊接不锈钢而非低碳钢)时,分析的峰值流量记录仅来自暴露天数。然而,工作中反应时间的一些变化可能与未记录的暴露差异有关。在暴露的工作日,以2小时为单位对所有测量值进行平均的方法可能改善了部分差异。至少有一名工人的SIC立即出现,工作场所恶化的开始时间较晚,其暴露时间主要在每天工作的最后一个小时,当时工作场所正在被清扫。尽管如此,SIC期间和工作场所中的反应模式之间仍存在显著关系。
在我们的研究中,47%的工人基线NSBR正常。这与对职业性哮喘诊断方法的系统综述一致,该综述显示,正常非特异性支气管反应性的汇总结果为高分子量药物20.7% (95% CI 12.4-32.3),低分子量药物33.3% (95% CI 23-41.8) [23].如果在最后一次暴露于原因和NSBR测量之间有一个显著的间隔,NSBR可能会恢复正常。在53名工人中,40名工人的最后一次职业暴露和NSBR测量之间的间隔小于4周,并且在有和没有NSBR的工人之间没有差异。我们之前的一系列低分子量职业性哮喘包括诱导痰测量显示,嗜酸性表型仅占SIC阳性患者的37%,并与更大的NSBR、更高水平的过期一氧化氮分数(F依诺),支气管扩张剂可逆性更强,与健康相关的生活质量更差[24].职业性哮喘患者根据F依诺[25].本研究中相对较低水平的NSBR增加可能是由于低水平的嗜酸性表型。
工作时肺功能的自我测量需要工作人员的配合,并且由于进行记录所需要的努力可能导致工作时的不理想努力或捏造结果而受到批评。有些工人会记录没有被数据记录肺活量计捕获的测量值。41名疑似职业性哮喘的工人在Vitalograph 2110电子表上保存PEF记录,他们不知道这些记录存储了结果。一项比较手写和数据记录读数的研究表明,66%的工人手写和数据记录读数之间的差异小于10% [26].已记录但未记录的读数趋向于回归到工人的平均值:平均差异为+4.5 L·min-1for workdays and −6.4 L·min-1距离工作的几天,趋于尽量减少任何工作效果。三名工人从建议职业哮喘的手动记录数据中有Oassys评分,但数据记录读数不支持这些数据。在这些情况中的每一个中,工人被盲目的盲目评估记录[26].测井肺活量计中嵌入的质量控制,以及如果最好的两个读数为>20 L·min,则需要做更多读数的指令,在一定程度上缓解了次优工作-1分开。缺乏工作缺乏努力只能在离开工作后恢复的人(58%没有显示早期恢复)。
我们认为不可能从当前数据计算连续峰值流量分析的敏感性或特异性。特异性需要与排除职业性哮喘的类似严重程度哮喘患者群体进行比较。这是通过使用ARBIA未工作的哮喘患者完成的将周一至周五的测量结果归为“工作中”。这为Oasys计划的四个分数中的任何一个提供了89%的特异性,当两个或两个以上的分数为正值时,则为93–100%[4.]。SIC可能与真正的职业性哮喘呈阴性的原因有很多,特别是在SIC期间,工人没有接触到病原体,使得对SIC敏感性的任何普遍估计都有问题。SIC很可能对所测试的特定抗原实现高灵敏度;然而,用工人接触的特定抗原进行检测可能很困难。例如,在烘焙过程中通过基因修饰酶对抗原结合位点进行修饰,可能会导致用天然酶进行假阴性试验,但用修饰酶进行阳性试验[27].从目前的数据来看,有可能得出结论,使用被检测试剂的阳性SIC反应标准没有产生假阳性结果(特异性100%),尽管其他人已经表明,通过使用足够高的抗原剂量,对那些从未有任何哮喘或鼻炎迹象的测试剂IgE呈阳性的人,可以特异性地诱导阳性SIC反应[28].
总之,有应对在工作和挑战室为那些与隔离即发或迟发反应风险的时序之间的良好关系。那些具有双SIC反应并不常有的早期工作开始恶化与延迟复苏的预测,但更紧密地配合到无论是直接或晚期类别。
脚注
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2018年1月15日。
- 公认2018年5月2日。
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