摘要
我们的目的是利用瑞典基于人口的登记数据估计结节病的当代发病率和流行率。
从全国患者登记(1964-2013年住院和2001-2013年门诊)中确定任何结节病编码就诊的成人。从国家登记册中检索人口统计和药物配药数据。我们估计了2013年结节病的总体和居住县的患病率。2003-2012年期间结节病的发病率按性别、年龄、教育程度和诊断年份进行估计。病例定义不同,以测试其稳健性。
2013年有超过16000人有结节病病史。当定义为两次或两次以上结节病编码就诊时,患病率为每10万人160例。使用不同的定义,患病率从每10万人152例(需要专家就诊)到215例(只需要一次就诊)不等。在人口密度较低的北部县,患病率最高。发病率为每年每10万人11.5例,根据病例定义变化为- 10%至+30%。发病率在30-50岁男性和50-60岁女性中最高,但受教育程度无显著差异,且随时间的推移趋于稳定。
本研究是利用基于人群的个体水平数据进行的最大规模的结节病流行病学调查。男性的诊断年龄比女性年轻10岁,并且观察到地域差异。
摘要
结节病的发生因地区、年龄和性别而异;男性发病年龄比女性低10岁http://ow.ly/mKyN300E4Kp
介绍
结节病是一种慢性多器官炎症性疾病,主要影响肺和淋巴系统。尽管自100多年前结节病首次被描述以来已经取得了进展,但关于该疾病的病因仍有很多未知。随着时间、地点、年龄、性别和其他特征的变化可能为结节病发生的方式和原因提供重要信息,并揭示其病因学。
报告的患病率估计在不同的地理区域和种族群体中存在很大差异,北欧国家和非裔美国人的结节病患病率最高[1,2].某些地区结节病的高发病率可能表明共同的传染病、环境暴露或遗传易感性。结节病的发生不仅因地区而异,而且在结节病个体的年龄和性别分布上也存在差异。一些研究报告称结节病在女性中比男性更常见[3.- - - - - -5,而其他人则没有发现性别差异[6- - - - - -9].来自欧洲和美国的研究报告了发病的高峰年龄在20到50岁之间,并观察到男性发病的年龄比女性更小[3.,6,10- - - - - -13].有趣的是,来自亚洲的两项研究报告称,男性和女性的发病率高峰发生在相同的年龄[14,15]这可能表明结节病在不同人群中的表现存在差异。然而,这种差异可能是由于结节病在这些研究中被识别和定义的方式所致[16].
在20世纪中期的研究中,结节病的发病率是根据大量的影像学筛查来估计的,检测出许多无症状的病例[17].对需要临床护理的疾病发生情况进行调查,将为了解结节病对人群的负担提供更有意义的图像。过去十年的报告使用了保险账单数据、专科医疗记录、全国登记和流行病学队列研究来估计结节病的发病率和流行率(表1).这些研究中很少有基于人口的,大多数都是相对较小的。
高质量和全面的全国登记数据可用于评估瑞典全体人口的疾病发生率。瑞典是最大的斯堪的纳维亚国家,2013年有960万居民,国土面积50万公里2在北纬55°和69°之间。我们的目的是利用瑞典登记数据,按年龄、性别、教育水平和地理区域估计临床确诊结节病的发病率和患病率。
方法
在瑞典,医疗保健是普遍可及的,并由税收提供资金。瑞典的全国登记册提供了几乎所有人口的住院和门诊护理信息。每个人的唯一个人识别号码(“个人号码”)可用于连接多个登记册的数据。
结节病的人
从1964-2013年全国患者登记册(NPR)中确定18岁或以上的患者,如果就诊时将结节病的国际疾病分类(ICD)代码(ICD-8 135、ICD-9 135或ICD-10 D86)作为主要或主要诊断。该登记册包括1964年以来的住院病人(1987年以来全国)和2001年以来二级保健的非初级门诊病人。NPR的住院部分的覆盖率几乎是100%,门诊部分的覆盖率估计是87%,还有更多来自私人的缺失数据相对公众照顾者(18].从NPR中,我们获得了记录结节病就诊的日期和诊所或科室。
额外的协变量
出生日期、居住县、移民和移民日期从人口总数登记册中检索。瑞典教育注册中心提供的最高教育水平分为三组:<9年(低于高中教育)、9 - 12年(高中教育)和>12年(高于高中教育)。死亡原因登记册提供了死亡日期,处方药物登记册提供了2005年7月至2013年12月瑞典所有药房配药的数据。使用解剖治疗化学分类代码检索免疫调节和免疫抑制药物、羟氯喹和糖皮质激素的配药日期(称为结节病相关药物,详细列表见在线补充表E1)。
流行结节病的定义
流行性结节病的主要定义是18岁 岁或以上,居住在瑞典,至少有两次就诊史,截至2013年12月31日,列出了结节病的ICD代码。为了在使用更自由或更严格的定义时评估该估计的稳健性,我们1)只需要一次结节病代码就诊,2)至少需要两次结节病代码就诊,其中至少一次来自内科、皮肤科、呼吸内科、风湿病或神经科。我们还评估了已治疗结节病的患病率,承认并非所有病例都需要此类治疗,这需要2005-2013年期间,至少两次结节病编码就诊以及任何结节病相关药物史(见上文)。此外,我们通过要求至少一次就诊列出2013年1月1日至12月31日期间结节病的诊断代码,定义了一个2013年因结节病就诊的个体亚组。
偶发结节病的定义
2003年1月1日至2012年1月1日至2012年12月31日之间进行了评估的事件结节病。截至2013年底的数据,这允许在第一次访问的1年内进行第二次访问结节病。这一时间跨度还在附加期间提供≥16岁的冲洗期(自住院人士在全国范围内变得全国范围内)和≥2年。事故结节病的主要定义需要至少有两个自由病症编码的访问,从2003年到2013年。我们通过检查其发病率来评估其稳健性的定义,所述入学率为1)至少一个结节病编码的访问,2)至少有两个结节病编码访问,至少其中一个在内部药物,皮肤病学,呼吸系统,风湿病学或神经科,或3次)在1年内至少有两个结节病编码的访问。我们还估计有多少人在第一次诊断后6个月内均有至少两个结节病编码的访问以及任何酸性病相关药物分配,以确定有多少新诊断患有药物治疗药物。
统计分析
2013年12月31日居住在瑞典18岁及以上的瑞典人口数据来自全国人口普查数据(瑞典统计局:www.scb.se)并用作流行率计算的分母(n = 7 692 386)。每年的成人瑞典人口被用作确定年度发病率的分母。每个估计都是使用上面列出的不同定义来计算的,以确定它们如何随着越来越严格的标准而改变。对于每个结节病的定义,我们计算诊断的男性和平均年龄的百分比以及年龄组和性别的发病率和患病率。居住县的年龄和性别标准化普遍存在(总计21个县)使用统计数据统计数据统计数据库统计数据库(www.scb.se statistikatlasen).在敏感性分析中,我们检查了在卡罗林斯卡大学医院(Karolinska University Hospital)一个特征明确的临床队列中登记的流行结节病病例,以确定使用我们的不同定义的结节病病例的百分比。
年龄和性别标准化的发病率是根据30-74岁人群的教育水平估算的,有教育方面的可用数据(98.5%)。使用这个年龄组是因为30岁及以上的人有机会完成他们的教育,而75岁及以上的人无法获得信息。所有分析均使用SAS软件9.4版(SAS Institute, Cary, NC, USA)。卡罗林斯卡学院的伦理审查委员会获得了伦理批准。
结果
流行
16 2013年有547人有结节病病史。当定义为至少两次结节病编码就诊时,结节病患病率为160/100 如果另外需要至少一次专家就诊(每100人中有152人),则差异不大 当使用最自由的定义,只需要一次就诊时,患病率增加到215/100 000.89/100 000人至少有两次就诊和配药史(图1和表2).每10万人中有62-70人是在2013年至少到访过一次的流行结节病患者(图1).约三分之二的患者有派发结节病相关药物的病史(每10万人中有47人)。在对来自卡罗林斯卡大学医院临床队列注册病例的敏感性分析定义中,队列中95%的人在患者登记中有两次或两次以上结节病编码的就诊(参见在线补充表E2)。
2013年瑞典结节病患者的平均年龄为56岁,其中56%为男性(表2).男性患病率高于女性(179相对每10万人中分别有141人)。按县划分的年龄和性别标准化流行率估计在每10万人105至278人之间,在一些人口密度较低的北部县(图2).东南部各县的患病率最低。当使用不同的流行率定义检查流行结节病时,这种模式是相似的。
发病率
从2003年到2012年,平均每年有1079例结节病新诊断病例。当以至少两次就诊定义时,结节病的发病率为每年每10万人中有11.5例(表3).在一年内需要求诊专家或求诊两次并没有对这一估计造成很大改变(每10万人每年分别有11.0人和10.4人求诊)。最宽泛的定义是只需要一次就诊,将发病率提高到每10万人14.8例(表3).三分之一的新病例在确诊后6个月内得到了与结节病相关的药物治疗。发病率似乎没有随时间变化(图3).
55%的病例为男性,平均诊断年龄为50岁 年头(表3).无论病例定义如何,男性的发病率均高于女性(表3).平均而言,与女性相比,男性在诊断中具有较小的年龄(中位数:男性44.9岁相对女性54.0年)。男性发病高峰出现在30至50岁之间,而女性发病高峰出现在50至60岁之间(图4).在30-74岁的孩子中,每年每年每年的年龄和性标准化的发病率为14.2,适用于高中教育的人,14.8人为学龄前教育的人,12.9人,超过高中的人教育。
讨论
根据使用的定义,2013年流行结节病的发病率在每10万人152至215人之间。在2003-2012年期间,瑞典每年的结节病发病率为每10万人11.5例,在不同的就诊次数(需要专科护理或需要在一年内就诊两次)时,发病率相差-10%至+30%。三分之一的病例在第一次结节病就诊后6个月内接受糖皮质激素、抗疟药或免疫调节药物治疗。
发病率为11.5/100 这里报道的000比Hillerdal等等。[3.](1966-1980年,每10万人中有19人),他们在区域健康调查中通过放射学筛查发现结节病病例。报告中三分之一的病例是由Hillerdal等等。[3.]是由于症状而确诊的,其余的是通过健康调查或偶然发现的。相比之下,我们确定了在住院或门诊接受诊断的结节病患者,这可能包括更多的有症状的病例,而忽略了那些在临床上未被发现的病例。Hillerdal等等。[3.]也有不同的年龄分布,捕获的病例中位年龄比我们的研究小10岁。我们不能排除发病年龄随着时间的推移而增加的可能性,这是以前的研究表明的[19,20.].然而,在我们的研究中观察到的较大的平均诊断年龄可能是由于出现症状的年龄不同相对无症状疾病或纳入我们研究的老年组illerdal等等。[3.]对老年居民的筛查率较低,而我们采用的是基于人群的设计,捕捉了所有瑞典成年居民的结节病诊断。丹麦的一份报告也使用了基于登记的全国数据,估计发病率为7.2/100 000 [10].与我们的研究不同,它们完全基于住院治疗的估计,可能低估了常规治疗的结节病的发病率。
结节病的发病率在2003年至2012年间没有变化。这与此前英国、日本和澳大利亚的研究结果一致[8,15,21].来自美国的两项研究发现,1996年至2000年期间因结节病住院的人数有所增加[19]及1998年及2008年[22]。这可能表明,随着时间的推移,检测和诊断程序的改进导致美国住院期间确诊病例的数量增加。这些住院研究的一个主要限制是,它们无法识别独特的个体,因此相同的个体可以被计数多次[22].相比之下,我们的研究包括门诊专科护理和使用个人层面的数据,这可能更好地识别大多数临床疾病的新病例。
约55%的个案为男性,与以往的报告所观察到的情况一样,性别间并无大的差异[6- - - - - -11,13].然而,其他的研究发现女性稍微占优势[4,5].这可能是由于数据来源的差异,或由于研究人群在年龄分布、遗传或结节病表型方面的真实差异。
我们发现男性发病的高峰年龄比女性早10年,这与之前的大多数研究一致[3.,5,7,10,13,23,24,但并非全部[4,14].男性发病较早可能是由于环境因素,这在男性中更常见,且在较年轻时经历,如职业暴露。在ACCESS(结节病病例对照病原学研究)研究中,与系统性疾病相比,男性患肺部疾病的可能性更大,这与接触木材燃烧和农业有机粉尘有关[25].因此,男性和女性的两个不同高峰可能代表了由性别特异性暴露导致的两种独特的结节病亚型。另外,由于内源性激素可能保护疾病的发生,妇女发病可能会延迟。这一观点得到了观察的支持,即妊娠似乎对某些患者的结节病有有利的影响[26]更年期的后期年龄与脱垂的发病率较低有关[27].
瑞典西北部人口密度较低的地区患病率最高。据推测,结节病可能是由农村地区更常见的暴露引起的,如松树、土壤、粘土或职业(如。金属工业、农业)[11,13,28].职业与教育密切相关,我们观察到受教育程度最高的人群发病率最低(每年每10万人中有12.9人)。但是,高中及以下学历的人(每年每10万人中分别有14.8人和14.2人)的比率并没有太大差别。教育是一个不完美的职业替代,因为工业暴露可能会影响住在附近的个人,无论他们是否在该行业工作。例如,瑞士的一项研究报告称,在农业和金属加工业是常见行业的地区,结节病的患病率最高[11]。有必要进行进一步研究,调查特定职业以及个体水平上潜在职业暴露的接近程度。
观察到的地理差异也可以用居住在瑞典不同地区的个体的遗传组成来解释[29].瑞典的南部地区包括瑞典人口最多的城市,即。斯德哥尔摩、哥德堡和Malmö,这些城市比北方地区更城市化,种族也更多元化。遗传学在结节病的病因学中扮演着重要的角色,多个研究中观察到的家族聚集和几个易感位点的鉴定证明了这一点[30].家族风险是否解释了这里观察到的地理变异,还需要进一步研究。我们的结果并不支持蜱媒细菌的假设包柔氏螺旋体burgdorferi或瑞士立克次体引起结节病[31,32]因为蜱在南部和沿海地区更为常见,在那里我们看到的流行率最低[33].
由于我们依赖ICD编码来识别结节病,并且在某些病例的诊断上存在困难,可能存在一些错误的分类,我们无法检查不同的亚型,如Löfgren’s综合征。我们受到使用结节病编码的第一次就诊日期作为发病率的代理日期的限制,而且在发病和诊断之间可能有几个月的滞后。尽管存在这种潜在的错误分类,但我们的估计相当稳健,在改变发病率和流行率定义时不会有很大变化。在卡罗林斯卡大学医院一组特征明确的结节病病例中,95%的患者有两次或两次以上的结节病就诊。这表明我们捕获了绝大多数病例,但不能提供ICD-10诊断的阳性预测价值,这必须从验证研究中获得。本研究未包括结节病的初级保健就诊数据,但大多数病例是由瑞典的一位专家处理的,因此这些缺失病例可能很少。最后,我们的流行率估计可能包括不再患有结节病的人,因此高估了该疾病对人口的负担。然而,这一估计数字代表了今后可能重新发病的群体,因此仍然值得关注。2013年接受治疗的流行病例数量可能更真实地反映出目前需要临床治疗的结节病患者;然而,它忽略了那些仍然患有这种疾病但很少去看医生的人。
由于使用的是基于全国人口的数据,我们的研究具有很好的通用性。然而,我们的发现是否适用于其他具有不同基因和种族组成的人群还不确定。鉴定了超过16000例流行病例和超过10000例事件病例,使我们的调查成为迄今为止对结节病发生的个人层面数据进行的最大规模的研究。我们的研究通过纳入住院和门诊诊断的病例进一步加强,这为瑞典临床疾病的发生提供了清晰的图像。当使用ICD编码、护理提供者和治疗方法的不同组合时,我们基于登记的估计是相当稳健的,这表明这些数据对未来结节病病因的研究是有价值的。
总之,我们在瑞典发现了以前没有报道过的地理变异,必须就疾病的家族聚集性和环境暴露进行进一步调查。数据显示,男性和女性在不同的年龄受到这种疾病的影响,男性的诊断年龄比女性小10岁。这表明,性别通过遗传、激素、职业暴露或其他尚未确认的因素在结节病的发生中发挥作用。未来的研究应分别调查女性和男性结节病的危险因素,以澄清这些差异的原因。
致谢
作者贡献:E.V. Arkema, J. Grunewald, S. Kullberg, A. Eklund和J. Askling设计了这项研究。E.V. Arkema和J. Askling获得注册数据,J. Grunewald, S. Kullberg和A. Eklund获得临床队列数据。E.V. Arkema起草了手稿并进行了统计分析。E.V. Arkema, J. Grunewald, S. Kullberg, A. Eklund和J. Askling解释了结果,修改了手稿,并批准了最终版本的出版。
脚注
编辑评论:欧洲呼吸杂志2016;48: 1545 - 1548。
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支持声明:这项工作由SvenskaLäkaresällskapet(瑞典医学协会),Hjärt-lungfonden(瑞典心脏肺基金会),瑞典战略研究,斯德哥尔摩州议会,瑞典协会胸部医生,炎症性疾病中心和卡罗西斯卡机构。本文的资助信息已被存入资助者打开注册表.
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- 收到了2016年3月6日。
- 接受2016年5月15日。
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