摘要
本研究的目的是确定患者的患者的患病率,特征和结果,并制定一种预测疾病行为的简单方法。
从正在进行的纵向队列研究中确定了无法分类的ILD患者。无法分类的ILD是在多学科审查未确定特定ILD诊断后诊断出来的。将临床特征和结果与特发性肺纤维化(IPF)和非IPF ILD进行比较。使用Cox比例风险分析确定死亡率的独立预测因子,以确定具有不同疾病行为的亚组。
不合作的ILD被诊断为ILD队列的10%(1370名患者中的132名)。由于手术肺活检的风险很高,缺乏无碱性的最常见原因缺少组织病理学评估。不可分配的ILD的人口和生理特征是IPF和非IPF疾病对照之间的中间体。与IPF相比,随着IPF调整分析(危险比0.62,P = 0.04)和与非IPF ILDS相比(危险比1.54,P = 0.12)相比,不平衡的存活率较长。无分配的ILD的存活的独立预测因子包括肺部的肺部扩散能力(P = 0.001)和放射纤维化得分(P = 0.02)。
不可分型的ILD约占ILD病例的10%,并且具有异质性的临床过程,可以使用临床和放射学变量进行预测。
摘要
不可分型ILD具有异质性的临床过程,可以使用临床和放射学变量进行预测http://ow.ly/mdjwg
介绍
适当分类的间质性肺病(ILDS)需要多学科专业知识,肺派对主义者,胸部放射科和肺部病理学家的投入[1-3.].尽管有这种协调的努力,一些患者不能自信地分类为特定的ILD亚型。当存在非特异性或矛盾的临床,放射学或组织病理学发现时,或者当患者不能或不愿意接受诊断程序时,这可能会发生这种情况。这些患者通常被标记为具有“无分配的ILD”。
2002年美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)关于特发性间质性肺炎(II188bet官网地址P)的共识声明将不可分类的ILD确定为需要进一步研究的领域,但拒绝创建正式的疾病类别[2].事实上,我们对无法分类的ILD患者的患病率、特征和预后知之甚少。即将发布的ATS/ERS IIP分类更新提出了一种疾病行为分类,主要基于专家意见,旨在为不可归类的ILD患者的管理和预后提供指导(文件正在修订,个人沟通;W.D. Travis, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USA)。我们的主要目的是提供额外的、客观的数据,以描述这一人群的特征和结果。具体来说,我们试图确定不可分ILD的患病率和原因,描述这些患者的特征和结局,并调查是否存在容易识别的、具有独特和可预测的临床行为的不可分ILD亚群。
方法
研究的患者
加州大学旧金山分校(UCSF) ILD诊所是一个专门的ILD中心,大多数转诊来自社区肺科医生。所有同意的患者都包括在UCSF-ILD数据库中,无论诊断如何。我们从2000年1月至2011年4月的UCSF-ILD数据库中确定了1409例ILD患者(在线补充图E1)。排除了病历不完整的患者(n = 39)(在线补充表E1)。这些患者被推荐进行潜在的诊断性检测,但没有关于是否进行了该检测或该检测结果的信息。因此,现有的1370例患者的研究人群占UCSF-ILD队列的97.2%。
如果对临床,放射性和病理数据的前瞻性审查没有揭示多学科讨论,根据可用的标准[1-5.]. 需要满足既定临床标准的患者才能自信地诊断为特发性肺纤维化(IPF)[3.].对于其他诊断,我们需要一定的诊断确定性,使临床医生能够自信地给患者贴上特定的ILD标签,并在无需进一步诊断评估的情况下,对该疾病进行适当的治疗。不符合这些标准的患者被标记为不可归类的ILD。我们重新回顾了无法归类的ILD患者的临床、影像学和病理资料,以确定无法归类为特定的ILD亚型的原因,包括对随访资料的回顾。无法分类的ILD患者在多学科讨论中作为“鉴别诊断”前瞻性记录了多达三种疑似诊断(例如IPF相对慢性超敏肺炎(HP)相对结缔组织病相关ILD(CT-ILD))[3.-5.].
多学科诊断为IPF、CT-ILD、特发性非特异性间质性肺炎(NSIP)或HP的患者作为ILD对照[3.-5.].这些对照组被选中,因为它们是我们不平衡人口中最常认为的差异诊断。CT-ILD,特发性NSIP和HP作为非IPF ILD对照组报告,因为这些诊断中的基线特征和结果类似。UCSF人类研究委员会批准了该项目,所有患者均提供书面知情同意。
测量
基线数据包括年龄,性别,包装数量,需要长期氧疗法,前支气管扩张剂强制致命能力(FVC),以及肺部的肺部用于一氧化碳的延伸能力(D.LCO) [6.那7.].综合生理指数(CPI)按先前报道的方法计算[8.]. 后续FVC和D.LCO可用时收集在12±3个月。高分辨率计算断层扫描(HRCT)扫描通过经验丰富的胸部放射学家重新审查本研究,盲目的胸部放射科医师对患者数据盲目的所有未划分的患者在初始诊所访问前12个月内有基线HRCT。包括放射变量:HRCT纤维化分数[9.];常用的间质肺炎(UIP)模式(UIP,可能的UIP或与UIP不一致)[3.];蜂窝的存在(是或否)[10]. 通过估计每个肺的三个区域的网状改变和蜂窝状改变的百分比来确定纤维化评分,并对这些评分取平均值以得出总纤维化评分。使用数据库记录和美国死亡登记索引核实所有患者的肺移植或死亡日期(http://ssdi.rootsweb.ancestry.com/).
统计分析
使用卡方检验、t检验或Wilcoxon秩和检验对非IPF和IPF对照患者的基线特征进行两两比较。采用细灰色竞争风险回归分析评估基线特征与死亡风险的关系,将肺移植视为竞争风险[11]. 以类似的方式将无法分类的ILD与对照组进行比较,包括调整年龄、性别、基线FVC和基线D.LCO.使用Kaplan-Meier曲线说明了死亡或肺移植的时间。使用Schoenfeld残差评估比例危害的假设[12]. 疾病进展定义为基线检查后12个月内出现以下情况之一:≥FVC相对下降10%;≥相对下降15%D.LCO;肺移植;或死亡。分别使用卡方检验和logistic回归进行未校正和校正分析,将疾病进展频率与对照组进行比较。
使用反向选择、正向选择和Akaike信息标准确定独立的死亡时间预测因子[13].双变量p<0.10的预测因子与死亡时间独立相关。如有必要,将预测变量转换为近似正态分布。评估纳入变量的共线性和相互作用。使用c统计量来预测死亡时间和预测疾病进展的接受者工作特征(AUROC)曲线下面积来描述模型的准确性。所有数据分析使用STATA 11.0 (STATA Corporation, College Station, TX, USA)进行。
结果
患病率及临床特征
132名患者的人口统计学和临床特征,无分配的ILD(总量总量的10%)和538例控制患者表1.患有无条分的ILD的患者的平均年龄为68岁,同样男性和女性,64%是前吸烟者。可以在83%的无条分类患者中重新审查基线HRCT(132名患者中的109例)。没有可用基线HRCT的患者基线特征没有差异。HRCT上的“UIP模式”中存在于17%的不可划分的患者中,并以“可能的UIP模式”为50%。略微大多数(55%)患有无划性ILD的患者接受了它们对其ILD的治疗方法。最常见的治疗是泼尼松(48%),其次是偶氮嘌呤(9%)。
患者被称为不可归类的肺ILD有五个主要原因:提供者由于手术风险高而不愿进行手术肺活检(52%);临床、放射学和组织病理学数据不一致(18%);轻度/稳定疾病,活检的风险大于可能的益处(9%);手术活检组织不足(8%);不愿意接受手术活检(8%)。每个子组的特征显示在在线补充表E2中。在非分类ILD患者的鉴别诊断中,最常列出的疾病是HP(68%)、IPF(64%)、NSIP(41%)、CT-ILD(32%)、药物诱导ILD(9%)和结节病(8%)。
未经分类的ILD的结果
在132例不可分类的肺间质性肺病患者中,死亡33例,无肺移植。一、二、五年死亡率分别为10.6%、23.8%和31.1% (图1).与IPF在未调整的分析上(危险比0.49,95%CI 0.33-0.72; P <0.0005),以及年龄,性别,FVC和调整,与IPF相比,患者的存活时间明显更长。D.LCO(HR 0.62,95%CI 0.40-0.97; P = 0.04)。与非IPF ILD对未经IPF ILD对照对未经调节分析的控制(HR 1.67,95%CI 1.07-2.58; P = 0.02)相比,不平衡的存活率对其进行了显着性分析(HR 1.54,95%CI 0.89-2.65; P =0.12)。
在61例无分配的ILD(46%)的患者中有12个月提供后续生理数据。基线临床,生理学或放射性特征没有差异,在没有12个月的随访时比较患者。疾病进展发生在32例(52%)不可划分的患者中,其中可获得后续数据,而IPF(P = 0.16)的63%(P = 0.16)和45%的其他纤维化ILD患者(P = 0.38)。在基线评估后,第一年死亡,是无分配 - 患者(41%)中疾病进展最常见的标准(41%),其次是FVC(25%)下降,FVC和FVC下降D.LCO(22%),和D.LCO仅此一项(13%)。
死亡的预测因子
在非分类ild患者的双变量分析中,死亡时间的临床预测因素包括:是否需要长期氧疗;基线FVC;基线D.LCO;CPI;由于高手术风险,提供者不愿意进行手术肺活检;并具有包含IPF的差异诊断(表2和3.,无花果。2A).在双变量分析中,死亡时间的放射性预测因素包括HRCT纤维化评分、HRCT上的蜂巢评分、HRCT上的UIP或可能的UIP (表2和无花果。2B.).多变量分析仅显示基线D.LCO和HRCT纤维化评分作为独立预测因子的死亡时间,C统计为0.81(表4).组合D.LCO(在35%预测)和纤维化分数(在20%的中位数纤维化分数的纤维化分数)鉴定了低,中间 - 和高风险的患者(无花果。2C).
讨论
我们发现,在一个庞大的、描述良好的ILD患者队列中,大约十分之一的患者有不可归类的ILD。这使得它成为我们队列中第四大最常见的分类,仅次于IPF(21%)、HP(15%)和结节病(14%)。不可分的ILD与临床特征和介于IPF和非IPF ILDs之间的预后有关。不可分的ILD患者的疾病进展或死亡风险与IPF类似的基线临床和放射学特征密切相关,特别是UIP或可能UIP的放射诊断、HRCT纤维化评分和蜂窝化的存在。
2002年ATS /ers.共识分类文件不包括一个不可划分的ILD疾病类别,因为有人认为这对临床医生没有乐于有帮助[2].我们发现,在ILD转诊中心进行广泛的多学科评估后,10%的ILD患者仍然是不可划分的,认为,不可划分的ILD是仍然需要疾病管理的大量患者中的常见问题,因此,有助于识别并进一步描述它。
无条分的ILD最肯定是ILD的异质集合,包括IPF和非IPF条件,如慢性HP。我们的数据表明,具有特定临床特征的病例(低基线D.L,有限公司,高手术风险排除肺活检,诊断IPF诊断在差异诊断中,随着HRCT的特征,表明纤维化(高HRCT纤维化分数,蜂窝状的存在,或UIP的存在或可能的UIP模式)具有较差的预后与IPF患者相似。这些病例是否实际上代表了IPF患者,或者仍然是异构的条件集合,是未知的。
疾病行为模式的概念(其中ILD表型用于指导管理和估计预后)在不可分类的ILD中尤其相关,并且是即将发布的ATS/ERS IIP分类更新的一个关键补充。我们的结果提供了额外的客观数据来支持这一概念,特别是表明D.LCOHRCT纤维化分数可以帮助引导该患者人群预后。这种风险分层方法的潜在管理意义(例如抗纤维化或抗炎药物的使用、肺移植评估的时机等超出了本文的范围,需要进一步研究。
我们提供了一个简单的二分法D.LCO和纤维化分数来说明这些变量的重要性及其在临床实践中的潜在应用。我们选择了一个截止的D.LCO由于几个原因预测了35%。首先,有数据表明IPF和NSIP在此阈值下面的同样差的结果[14].其次,手术肺活检在大约该阈值下具有更高的复杂性风险[15].第三,该阈值是将患者患有肺移植的渐进性疾病的适当时间[16].最后,这一门槛通常被用作入学标准(IE。IPF试验> 35%)。我们在群组中位数的分层纤维化分数,因为没有数据支持使用任何特定阈值。
在ILD转诊中心进行的这项研究可能会影响报告的不可分类ILD患病率。此外,尽管我们遵循了IPF和其他ILD诊断的既定标准,但我们对不可分类ILD的诊断阈值可能与其他学术中心有所不同。重要的是,将IPF纳入鉴别诊断取决于医生的专业知识,本质上是主观的,在经验较少的中心可能会有不同的效果。17%的不可分型患者没有基线HRCT进行复查;然而,这些患者的特征没有差异相对没有可用的基线HRCT,表明这些缺失的数据不会导致实质性的偏差。大多数研究对象没有疾病进展数据。在有和无进展数据的患者中,基线特征相似,我们认为,缺乏随访数据不太可能导致与进展的虚假关联D.LCO和纤维化分数与疾病进展。此外,一致的协会D.LCO在完整队列中,纤维化与生存率的评分表明这些变量与疾病进展的关系是有效的。最后,我们没有足够的数据来直接评估肺动脉高压和肺气肿在不可分类ILD患者中的患病率或影响。
总而言之,我们的研究表明,不可分类的ILD占ILD病例的约10%,其临床病程可通过临床和放射学变量进行预测。我们认为,不可分的ILD是一种与ILD患者临床相关的疾病分类,需要进一步研究。我们建议使用临床和放射学特征进行风险分层D.LCO和HRCT纤维化评分可能在患有无分配ILD患者的患者的管理中具有重要作用。未来研究的一个重要领域是评估新的和/或改进的诊断方式(例如血清生物标记物),可将无法分类的ILD病例准确分类为已确定和不同的疾病实体[17-21]. 在缺乏血清生物标志物或其他生物学方法对无法分类的ILD病例进行重新分类的情况下,通过简单的临床和放射学变量进行分层可能是有用的。
致谢
作者要感谢UCSF间质性肺病项目的提供者和工作人员,感谢他们为本次研究招募受试者提供的帮助,感谢UCSF间质性肺病联盟的成员继续将患者转诊到我们的中心,感谢那些患有ILD的患者,通过他们的慷慨和努力,让我们能够开展临床研究,比如这样的研究,努力改善ILD患者的生活。
脚注
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利益冲突:披露可以在本文的在线版本旁边找到www.www.qdcxjkg.com.
- 收到了2012年8月22日。
- 公认2012年10月22日。
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