摘要
美国胸科学会(ATS)和美国传染病学会(IDSA)分别于2001年和2007年提出了两套定义社区获得性肺炎(CAP)临床稳定性的标准。本研究旨在评估这两套标准之间的一致性水平,以及它们如何预测临床结果。
一项回顾性队列研究纳入了连续487例CAP住院患者。使用生存曲线分析检测一致性水平,同时通过受试者工作特征(ROC)分析评估30天随访结果的预测。
在确定临床稳定性方面,62%的患者在ATS 2001年和ATS/IDSA 2007年的标准之间存在差异。根据ATS 2001标准,中位(四分位数范围)到临床稳定的时间为2(1-4)天,根据ATS/IDSA 2007标准为3(2 - 5)天(p = 0.012)。两组达到临床稳定的患者的每日分布有所不同(p = 0.002)。ROC分析显示,ATS 2001标准的曲线下面积为0.705,ATS/IDSA 2007标准的曲线下面积为0.714 (p = 0.645)。
ATS 2001和ATS/IDSA 2007关于CAP住院患者临床稳定性的标准具有临床等效性,两者均可用于临床实践和临床研究。
摘要
ATS 2001和ATS/IDSA 2007关于CAP住院患者临床稳定性的标准具有临床等效性http://ow.ly/lAeKE
简介
在美国,社区获得性肺炎(CAP)患者每年多达560万,其中超过100万需要住院治疗[1].在开始适当的经验性抗生素治疗后,大多数住院患者表现出临床改善的证据。临床改善的过程始于CAP患者临床稳定。临床稳定性的鉴定在临床实践和临床研究中具有多种意义。在临床实践中,用时间来指导临床稳定的切换注射。口服抗生素治疗,它还可以帮助确定出院时间,以及住院后的不良事件[2,3.].在临床试验中,患者的临床稳定性是用于比较CAP患者抗生素治疗的早期结果。最近,美国食品和药物管理局(FDA)承认临床稳定性是细菌性肺炎患者最重要的终点之一[4].
尽管人们普遍认同临床稳定性作为CAP患者早期预后的重要性,但令人惊讶的是,关于如何进行临床稳定性评估的科学文献很少[5].美国胸科学会(ATS)于2001年发表的CAP管理指南建议,临床稳定性的定义应基于患者的症状,如咳嗽和呼吸短促,以及全身反应的迹象,如发烧和白细胞计数[1].这些标准最初是由Ramirezet al。[21995年。2007年发布的最新ATS和美国传染病学会(IDSA)指南将临床稳定性定义为重要参数(包括体温、心率、呼吸频率、血压、精神状态和氧合)在固定阈值下的下降[6].这种新方法是从基于医生的观察发展而来的,最初由Halmet al。[71998年。
ATS 2001的标准是基于患者的症状学,而ATS/IDSA 2007的临床稳定性定义是基于客观参数。虽然这是用于定义临床稳定性的两个最常用标准,但从未在相同的CAP住院患者群体中进行过面对面比较。
本研究的目的是比较ATS 2001和ATS/IDSA 2007关于CAP住院患者临床稳定性的标准,试图:1)确定两套标准在临床稳定时间方面的一致程度;2)定义这些标准在30天随访期间如何识别临床结果良好的患者。
材料与方法
研究设计
这是一项观察性的回顾性研究,对2001年6月至2006年3月在美国肯塔基州路易斯维尔的退伍军人管理医疗中心(VAMC)确诊为CAP的连续患者进行了研究。参与本研究的患者是社区获得性肺炎组织数据库的一部分[8].研究方案、资料收集表格及所有已填妥的资料收集表格可于研究网站(www.caposite.com).有关数据收集及管理的详情已于先前描述[9].VAMC的机构审查委员会批准了这项研究(人体研究小组委员会;Capo irb #0061)。
研究人口和测量
年龄≥18岁且符合CAP标准的患者纳入研究。没有发现临床稳定性的患者被排除在研究之外。对所有入组患者的记录进行了复查。从VAMC系统中提取的数据涉及:患者人口统计数据;医疗并发症;临床和实验室变量;射线的发现;肺炎严重程度指数;CURB-65(混淆,尿素>7 mmol·L−1,呼吸频率≥30次·min−1,血压< 90mmhg(收缩压)≤60mmhg(舒张压),年龄≥65岁)评分;微生物和住院治疗数据;临床稳定;住院时间;住院期间及出院后30天内的不良结果[10,11].两名研究人员(A Nahas和S Uppatla.)独立审查了所有入选患者的电子图表,并收集了临床稳定性数据。
研究的定义
CAP定义为住院时胸片上出现新的肺浸润,并伴有以下至少一种症状:1)新的或加重的咳嗽;2)异常温度(<35.6°C或>37.8°C);3)血清白细胞计数异常(白细胞增多,左移,或局部实验室值定义的白细胞减少)。严重CAP的定义是根据2007年发布的ATS/IDSA指南[6].
在住院的前7天每天评估临床稳定性的标准。临床稳定性的定义依据两个标准:2001年发表的ATS指南和2007年发表的ATS/IDSA指南[1,6].表1描述临床稳定性的两套标准。临床稳定时间计算为患者从入院之日起至达到临床稳定标准之日的天数。住院天数为入院日至出院日的天数。住院时间被审查为14天,以便仅捕获与cap相关的住院时间。
结果定义
在住院期间或出院后出现临床失败被定义为感兴趣的结局。住院期间的临床失败,如果患者入院后发生以下任何一种情况并初步稳定:1)急性肺功能恶化,需要有创或无创机械通气;2)急性血流动力学恶化,需要积极液体复苏(约40 mL·kg)−1胶体或晶体)、血管升压药物或侵入性手术(如。心包引流、心电复律);3)住院后28天内死亡。出院后临床失败定义为出院后30天内再入院或因任何原因死亡。
ATS 2001与ATS/IDSA 2007的比较
根据ATS 2001和ATS/IDSA 2007的评分,通过评估研究人群的临床稳定时间的联合分布来检测ATS 2001和ATS/IDSA 2007标准之间的一致程度。使用生存曲线分析比较两组评分在住院第一周达到临床稳定的患者的每日分布。
通过受试者工作特征(ROC)分析ATS 2001和ATS/IDSA 2007关于临床结果的临床稳定性标准对其在住院期间或出院后临床失败的预测价值进行比较。
统计分析
所有数据均使用SPSS(18.0版)for Mac (IBM, New York, NY, USA)进行统计分析。基线时报告描述性统计数据,连续数据表示为中位数(四分位范围),分类数据表示为频率和百分比。采用广义Wilcoxon检验比较生存曲线(Kaplan-Meier)。根据ATS 2001和ATS/IDSA 2007标准,采用Wilcoxon-Mann-Whitney U双样本检验评估临床稳定性的中位数(四分位数范围)时间差异。探讨了ATS 2001和ATS/IDSA 2007临床稳定性标准的预测价值,以指示临床失败的存在通过ROC曲线。ROC曲线的每个点对应于一个特定的时间到临床稳定值(如。t天)。ROC曲线各点坐标计算如下:时间对临床稳定的敏感性计算为临床失败患者中t天内未达到临床稳定的患者的频率。时间对临床稳定的特异性计算为未发生临床失败患者中t天内达到临床稳定的患者的频率。曲线下面积差(AUC)根据Del昂et al。[12].所有检验均为双侧检验,p值<0.05被认为有统计学意义。
结果
研究人群
在研究期间,共有500名连续的CAP患者被纳入研究。由于缺乏13例患者的数据,最终研究人群包括487例患者。研究人群的特征总结在表2.在整个研究人群中,中位住院时间(四分位数范围)为4(3-7)天。共有64例患者(13%)在住院期间经历了临床失败:39例(8%)有呼吸不稳定,10例(2%)有血流动力学不稳定,33例(7%)死亡。共有71例患者(15%)在出院后30天出现临床失败:71例(15%)再次住院,17例(3.5%)死亡。
符合ATS 2001和ATS/IDSA 2007标准的水平
在开始经历性抗生素治疗后,根据ATS 2001标准,共有429名患者(88%)在住院的前7天达到临床稳定,根据ATS/IDSA 2007标准,共有410名患者(84%)达到临床稳定。关于在研究人群中检测到临床稳定的时间,两套标准之间的一致程度显示在表3.在301例患者(62%)中,ATS 2001和ATS/IDSA 2007在确定住院第一周内临床稳定性方面的标准存在差异。
在住院第一周内达到临床稳定的患者中,根据ATS 2001标准,临床稳定的中位时间(四分位数范围)为2(1-4)天,根据ATS/IDSA 2007标准为3(2 - 5)天(p = 0.012)。在40%的研究人群中,ATS 2001标准比ATS/IDSA 2007标准更早地确定了临床稳定性。根据ATS 2001标准(与ATS/IDSA 2007标准相比),23%的人群提前1天达到临床稳定,11%的人群提前2天达到临床稳定,4%的人群提前3天达到临床稳定。在住院的第一周达到临床稳定的患者的每日分布描述在图1,显示ATS 2001和ATS/IDSA 2007标准有显著差异(Breslow广义Wilcoxon;P = 0.002)。
2001年美国胸科协会与ATS/IDSA 2007关于临床结果的标准
根据ATS 2001标准,在达到临床稳定后,共有11名患者(2.6%)在住院期间经历了临床失败,69名患者(16%)在出院后经历了临床失败。根据ATS 2007标准达到临床稳定后,共有5名患者(1.2%)在住院期间经历了临床失败,64名患者(16%)在出院后经历了临床失败。
表4根据两项评分,描述住院期间和出院后30天内达到临床稳定的患者的临床结果。根据ATS 2001标准,在住院第一周内达到临床稳定的429名患者中,19%在住院期间或出院后经历了临床失败。根据ATS/IDSA 2007标准,在住院第一周内达到临床稳定的410名患者中,17%在住院期间或出院后发生了临床失败。差异无统计学意义(p = 0.491)。
ATS和ATS/IDSA临床稳定性标准相对于临床结果的ROC曲线见图2.ATS 2001标准AUC为0.705 (95% CI: 0.649-0.671),而ATS/IDSA 2007标准AUC为0.714 (95% CI: 0.657-0.771);两者差异无统计学意义(p = 0.645)。
讨论
这项研究表明,在因CAP发作而住院的患者中,超过60%的患者在2001年ATS推荐的标准和2007年ATS/IDSA推荐的标准之间在确定临床稳定性方面存在差异。2001年ATS推荐的标准明显早于ATS/IDSA 2007指南推荐的标准确定临床稳定性。最后,ATS/IDSA 2007标准显示,与ATS 2001标准相比,在30天随访的临床结果方面有轻微但不显著的改善。
ATS在2001年提出的定义仅使用3个标准来确定达到临床稳定的CAP患者,而ATS/IDSA在2007年提出的定义包括6个标准。预计随着更多的标准被添加到临床稳定性的定义中,患者达到所有标准将变得更加困难。这很可能解释了我们的发现,与ATS/IDSA 2007标准相比,ATS 2001标准倾向于更早地确定临床稳定性。然而,随着更多的标准被用于定义临床稳定性,患者将处于更晚期的临床改善期,从而不太可能经历进一步的临床恶化。这可以解释在我们的人群中,如果使用ATS/IDSA 2007标准来定义住院期间的临床稳定性,那么在出院后30天的随访中,很少有患者有任何临床恶化的证据。
我们的研究结果可以从研究和临床的角度来确定。在临床研究领域,当将时间与临床稳定性作为CAP患者的早期临床结果进行比较时,两套临床标准可以同等适用。ATS/IDSA 2007标准的优点是,它们基于客观参数,可以从大多数现有的电子医疗记录中轻松得出。相比之下,ATS 2001的标准使用了肺炎的症状,如咳嗽和呼吸短促,需要每天评估,然后逐日进行比较。这些基于患者的标准可能很难在回顾性研究中发现。然而,在前瞻性研究中很容易获得肺炎症状。
在最近的文件“社区获得性细菌性肺炎的终点和临床试验问题”中,FDA强调症状解决是CAP患者临床改善的客观证据[4].根据这些建议,ATS 2001临床稳定性标准,使用直接从患者收集的主观标准的改进,似乎比ATS/IDSA 2007标准更符合FDA的要求。
从临床的角度来看,ATS 2001和ATS/IDSA 2007标准同样定义了临床稳定性,并在CAP住院患者中表现相似,这应该让执业医生放心。在日常临床实践中,在CAP住院患者中,可能没有必要记住重要参数的特定阈值来定义临床稳定性。与前一天相比,肺炎体征和症状改善的患者可以安全地认为临床稳定。
最近关于肺炎的文献已经确定了几种生物标志物,如c反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)和肾上腺髓质素原,可以帮助治疗下呼吸道感染患者[13].米enendezet al。[14]研究发现,除了临床标准外,低水平的CRP和PCT似乎增加了住院CAP患者无严重并发症的可能性。此外,抗生素治疗开始72或96小时后重复测量CRP似乎有助于确定治疗失败的患者[15,16].未来的研究需要确定在目前的临床稳定性标准中添加血清生物标志物是否有利于CAP患者的管理。目前临床稳定性标准的优点是,它们是基于在每个临床环境中都可以很容易获得的体征和症状。
大多数临床稳定性领域的原始工作都集中在制定标准,以确定何时CAP患者足够稳定,可以改用口服抗生素。当对患者进行从病情稳定到出院期间的跟踪时,发现从病情稳定到出院期间发生临床恶化的病例不到2%。基于这些数据,我们认为在临床稳定时,不仅可以转向口服治疗,而且大多数患者可以安全地出院,因为在稳定后的几天内临床恶化是罕见的事件。关于临床稳定性的原始工作没有评估出院后的临床结果。在目前的研究中,我们评估了住院期间和出院后30天内阴性结果的每个稳定性标准。我们评估30天结果的数据表明,两种标准在出院后的失败率相似。大约20%的患者在出院后有恶化的证据,这一事实强调了临床稳定的患者不会出现早期恶化的概念,但这些患者在出院后仍可能出现临床恶化。数据来自Guertleret al。[17]清楚地表明,慢性阻塞性肺疾病、心脏病和恶性肿瘤等重大疾病是CAP患者出院后不良结果背后的一些原因。在我们的人群中,大多数出院后的临床失败是由于再次住院。我们的数据与最近文献报道的数据一致[18- - - - - -21].特别是J阿斯蒂等.[18研究发现,12%因CAP住院后出院的患者在30天内再次住院,其中大多数与共病相关,而不是与肺炎相关。我们的研究结果表明,目前的临床稳定性标准,作为对感染和炎症的早期反应的窗口,不能预测出院后肺炎对合并症恶化的后续影响,这可能导致死亡和再入院。目前,除了出院时出现不稳定迹象外,CAP患者在住院期间达到临床稳定的时间似乎是帮助医生预测出院后不良结果的唯一工具[20.,22].
本研究的一个重要局限性是回顾性设计。此外,人口属于一家医院,主要由老年人,特别是男性组成,合并症的数量明显很高。这可能会影响我们发现的普遍性。我们的研究是通过评估两个最常用的临床稳定性标准来加强的,这些标准是在同一人群中连续住院的CAP患者中进行的。
总之,我们发现ATS 2001和ATS/IDSA 2007标准在定义住院CAP患者临床稳定性方面的表现只有微小的差异。这两个标准都可以确定早期临床稳定性,并可用于临床实践和CAP患者的临床试验。
致谢
作者感谢Mehdi Mirsaeidi和Asad Amir(美国肯塔基州路易斯维尔大学传染病系)和Elizabeth Smigielski(美国肯塔基州路易斯维尔大学Kornhauser健康科学图书馆)的帮助。
脚注
利益冲突:没有声明。
- 收到了2012年6月29日。
- 接受2012年10月22日。
- ©2013人队