相关呼吸机相关的肺炎(VAP)继续是重症监护病房(ICU)患者的令人不安的问题。虽然在过去二十年中取得了很大进展,但许多问题仍未得到解决,死亡率仍然达到30-40%1,2.在本期的欧洲呼吸杂志,两个贡献致力于VAP。虽然范围非常分散,但他们都反映了许多研究人员在接近这个问题时必须面对的困难。毕竟,似乎必须努力承认在将来可以避免这种困难如何,更复杂的研究设计。
第一个贡献是关于俯卧位是否能降低VAP的发生率和死亡率3..作者调查了俯卧位定位对2,409名患者的大群队伍中的VAP发病率的影响,该患者达到9年至12个法国ICU。他们发现易于定位对VAP的风险没有影响。此外,它们无法检测到死亡率降低,尽管在接受俯卧定位超过1天的患者中,死亡率可能已经减少。然而,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者在入院时未降低死亡率。
定位作为减少VAP风险的手段是不断吸引更多的兴趣。在20世纪90年代,显示半卧式定位减少了VAP率4,5.这是由于污染的胃液的吸入减少4,6.从那时起,在大多数情况下,它已经成为护理的标准;然而,其在临床实践中的应用仍然困难重重7.主要引入易于定位作为改善氧合的措施。然而,如果在启动机械通气后早期使用,它也可以用作基于更好的分泌引流的预防工具。报告了矛盾的果实发展结果8,9.从理论上讲,俯卧位甚至可以通过增加病原体在气管支气管树的传播来促进VAP的发展。然而,在最近一项由4个随机对照试验组成的meta分析中,共有1018名患者研究俯卧位与仰卧位组呈现出适度的趋势,更好地呈现出易于位置(或0.80,95%CI 0.60-1.08)的患者临床诊断的VAP发病率的更好的结果10..
Mounier的研究有几个局限性等.3.必须被考虑在内。俯卧位的使用没有标准化,因此可能包括选择偏倚。中位使用时间为1天,无患者使用时间超过3天。然而,接受俯卧位至少2天的患者发生VAP的风险也没有降低。然而,也许这项研究最重要的信息是它不赞成VAP。相反,护理标准是半卧位,被认为对VAP的发展有保护作用,俯卧位并不比半卧位差。
不过,巴斯最近公布的数据等.11.严重挑战半卧位。在动物研究中,他们可以表明,在气管插管后,重力会影响气管黏液的清除。当气管位于水平上方时,粘液从气管近端流向肺部与气道和肺炎的细菌定植高度相关。根据这些数据,最优定位可以在水平以下11..这是否可行,以及可行到什么程度,仍有待调查。在任何情况下,作者所做的是研究俯卧位低于水平。因此,进一步的研究必须集中在这种定位的可行性,可能的修改(如。侧卧位)及其对VAP氧化和发展的影响。
第二款贡献涉及VAP中的生物标志物。生物标志物是否有用工具,用于预测VAP患者的存活和脓毒症休克?希拉斯et al。12.对45例微生物学证实VAP进行了观察研究。它们在第1,4和7天测定了C-反应蛋白(CRP)和proCalcitonin(PCT),并评估了定义阈值的预测潜力,以及动力学。他们发现,由于他们缺乏强度或缺乏可能影响抗微生物治疗决策的早期响应性,既没有CRP和PCT阈值也不是其两种结果的良好预测因子。然而,在第1天的PCT有些潜力预测脓毒症的发展。
这些结果与最近的三份报告形成了对比。首先,Povoaet al。13.描述了串行测定中的CRP阈值是一个有用的工具,用于从第4天开始识别较差的结果。其次,Luytet al。14.发现PCT水平在第1、3和7天对复合终点生存率、复发和肺外感染有很强的预测潜力。最后,塞利格曼et al。15.发现CRP和PCT动力学(随访中下降值)预测生存。
这些矛盾的结果突出了评估VAP患者生物标志物的预后潜力的困难。在小山的研究中et al。12.,患者的数量有限。微生物谱非常异常,具有过多的(多)抗性发病率acinetobacterSPP。和铜绿假单胞菌.因此,死亡率很高(35.6%)。由于生物标志物反映了当前和正在进行的系统性炎症,任何对其预后潜力的评估都高度依赖于抗菌治疗的充分性和对其的反应。不幸的是,报告中没有提供这方面的资料。相反,内科和外科患者混合,并包括来自不同原因的ARDS。评估生物标志物的真正的挑战是建立一个齐次研究人口尽可能仔细定义适当的初始抗菌治疗的速度,提供治疗失败,并评估可能的混杂因素的系统性炎症,如复发和重复感染16.很好的理由相信,有一个相当大的VAP患者预后潜在生物标志物提供了研究的下呼吸道感染患者和社区获得性肺炎(CAP),更均匀的人口宿主反应方面,预期病原体模式和治疗失败率17- - - - - -19.因此,上述努力在未来可能是有回报的。
生物标志物是否有助于减少VAP患者的抗生素暴露?这个问题是在12月份发布的欧洲呼吸杂志通过stolz.et al。20.据美国胸椎社会/传染病社会指南,据美国胸部社会/传染病学会,述人报告将患者分配给患者的患者,以抗菌导引型抗微生物治疗中断或对对照组进行对照组。关于治疗选择和持续时间的最终决定是由主治医生制作的。作者发现,在PCT引导群中,VAP发作后28天的抗生素自由日的数量显着短(9.5天与13天),这意味着pct指导组的抗生素治疗总时间减少了27%。
减少抗菌药物暴露可以通过临床进化的几个步骤来实现。首先,根据VAP不太可能存在的判断,对患者进行仔细的临床和微生物学重新评估后48-72 h可以停止抗菌治疗21- - - - - -23.其次,可以进行降级,根据培养结果调整抗菌治疗。这可能导致双重治疗减少为单一治疗24.最后,根据一项具有里程碑意义的研究提供的证据,抗菌治疗可能在第8天停止25.除了细菌性肺炎金黄色葡萄球菌也许铜绿假单胞菌除非出现VAP以外的感染或诸如肺脓肿等并发症,否则这种方法对大多数患者来说似乎是足够的。
不幸的是,STOLZ.et al。20.主要关注第三种选择,即。减少总体抗菌治疗持续时间。显然,尽管27%的患者没有阳性培养结果,但抗菌治疗没有在其中任何一个中停止。未能依赖定量培养,错过了减少抗微生物治疗的另一个机会。几个分离物可能不是“致病微生物”,并且抗微生物治疗可能是不充分的。仍未在对照组中被系统地进行脱升升级,虽然报告了被教导和应用。相反,两组的整体治疗持续时间太长,因为它在适当的逗留时间内建立的8天高于8天25.虽然PCT引导群中第7天的治疗停止显着高(35%)与18%),尽管不幸的是,由于VAP以外的原因而导致的抗菌治疗没有从总暴露时间中扣除,但如果有报道称基于生物标志物的策略落后于既定的临床目标,其价值是非常值得怀疑的。类似的失败也降低了pct指导的CAP患者治疗时间的结论26.如果临床医生不愿意或能够坚持它,临床目标不会受到责备。相反,持续的医学教学似乎是强制性的,坚持不懈地减少抗微生物曝光的选择。
Stolz的研究et al。20.将被设计为介入研究,明确定义和执行治疗停止,脱升和持续时间,以及在个人案例中提供越来越多的选择。随着它的代表,PCT引导策略主要似乎是一种教育而不是减少抗菌治疗暴露的生理工具。然而,危重问题是PCT等生物标志物是否允许停止抗菌治疗,增加脱升率的增加,以及减少8天的临床目标的抗微生物治疗持续时间。有一种小瑞士研究的证据,即基于串行PCT测量的协议可以降低严重脓毒症和脓毒症休克患者的抗生素治疗持续时间和暴露,没有明显的伤害,以甚至6天的中位治疗持续时间。尽管可以选择通过PCT值估出建议,但这是正确的27.然而,到目前为止,这一问题仍有待确认,迫切需要进一步调查。
总之,与下呼吸道感染和CAP相比,目前关于在VAP中适当使用生物标志物的数据还不太确凿。CRP可主要用于确定抗菌治疗的适宜性28.PCT作为减少抗微生物曝光的工具非常希望;但是,PCT动力学的成本效益尚未建立。毕竟,有价值的进展也知道从这里开始的地方。
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