系统俯卧定位在缺氧急性呼吸衰竭中的影响：随机对照试验

语境最近的一项试验表明，将急性肺损伤患者置于俯卧位并没有增加生存率;然而，这些结果是否适用于低氧急性呼吸衰竭(ARF)患者尚不清楚。

客观的确定易于定位是否提高了ARF患者的死亡率。

设计，设置和患者1998年12月14日至2002年12月31日，对法国21个普通重症监护病房的791例ARF患者进行前瞻性、非盲、多中心对照试验，采用隐蔽随机分组。纳入的患者必须至少18岁，血流动力学稳定，接受机械通气，插管，必须有动脉氧分压(PaO.₂)到吸入氧的分数(FIO₂）比例为300或更小，没有禁用的禁忌症。

干预措施患者被随机分配到易于放置（n = 413），在标准床上每天至少8小时施用，或仰卧位放置（n = 378）。

主要结果测量主要终点是28天死亡率;次要终点为90天死亡率、机械通气持续时间、呼吸机相关肺炎(VAP)发生率和氧合情况。

结果两组随机分组具有可比性。卧位组28天死亡率为32.4%，卧位组为31.5%(相对风险[RR]， 0.97;95%置信区间[CI]， 0.79-1.19;P.= .77点)。俯卧组90天死亡率为43.3%，仰卧组为42.2% (RR, 0.98;95%置信区间,0.84 - -1.13;P.= .74）。机械通气的平均值（SD）为俯卧组的13.7（7.8）天，仰卧组的vs14.1（8.6）天（P.= .93）分别的VAP发病率分别为1.66 vs 2.14，每100例插管天数（P.= .045）。巴勒斯坦权力机构O.₂/FIO₂在28天的随访期间，易于组的比例显着高。然而，易于组的压力疮，选择性插管和气管插管梗阻发生率较高。

结论该试验没有显示出有益的结果，并且存在一些与俯卧位相关的安全问题。对于低氧血症的ARF患者，俯卧位可降低VAP的发生率。

俯卧位在30年前就被提倡了¹改善机械通气的低氧血症急性呼吸衰竭(ARF)患者的氧合。据报道，在严重低氧血症患者中，俯卧位显著氧合改善。²如何在该环境中如何改善氧合的机制仍然不清楚。人类假设包括肺泡招募，^3.透气的再分配^4.走向持续良好的背部区域，^5.由于胸壁更好地配合，潮气量（vt）分布的均质化，^6.并通过心脏重量对胸骨施加的压缩力重定向。^7.此外，易于定位具有呼吸分泌物的排水作用，尚未系统地研究。虽然大多数具有易患急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者的大多数经验，但氧合也可以使用慢性阻塞性肺病如慢性阻塞性肺病（如慢性阻塞性肺病）改善^8.那9.或急性心胸性肺水肿。^10.

在慢性阻塞性肺疾病患者中，俯卧位的氧合改善与静态肺弹性降低相关，^9.说明潮汐通风高于关闭音量。在心源性肺水肿患者中，氧合改善可能是由于心脏对肺的压迫减少，而在这种情况下，肺的压迫往往会扩大。因此，将这些生理效应转化为临床效益，即降低死亡率，是预期的。推测其机制可能是减少机械通气的长度，从而减少其相关的不良反应，如医院感染和减少呼吸机诱导的肺损伤^11.和多器官失败。^12.

然而，在一项随机对照试验中，Gattinoni等人^13.发现ALI患者俯卧位没有临床获益。这可能是由于在达到所需患者数量之前中断了入组，导致统计能力不足(俯卧位组，152人;对照组，152)或由于患者平均每天7小时的俯卧位可能还没有足够的时间来确定疗效。另一项关于ARDS患者俯卧位的随机对照试验(迄今仅以摘要形式报道)也显示，患者预后没有显著改善。^14.

我们于1997年在Gattinoni等人的审判结果之前在1997年设计了本协议^13.据报道。当时，在插管患者中的重症监护单位（ICU）死亡率的低氧血症，如动脉氧的分压（PAO.₂)到吸入氧的分数(FIO₂来自各种病因的300或更小的比例在法国的41％。^15.我们选择了8小时俯卧位课程，因为没有明确的最佳时间框架已经确定。此外，俯卧位会话短至4小时导致显着的氧化改善。^8.

我们选择探讨易于定位安置对未选择性患者缺血性患者的结果的影响，以描绘俯卧位定位在缺氧患者管理中的作用。俯卧定位已经在几个中心（例如我们）中经常使用，多年来，不仅在ARDS患者中^16.但也适用于昏迷患者机械通气无明显低氧血症。^17.因此，本研究的目的是确定在接受机械通气的各种原因的低氧性急性肾功能衰竭患者中，系统使用俯卧位是否会降低死亡率。

符合以下所有标准的患者被认为是合格的:通过口腔或鼻腔气管插管或气管造口术进行机械通气;一个PaO.₂/FIO₂300或更少;至少18岁;预期的机械通风持续时间超过48小时;从亲属下一步获得的书面知情同意书。由于以下任何原因被排除在外的患者：（1）在入学前4天的4天内每天俯卧至少6小时;（2）禁忌症的位置，如颅内压超过30毫米的幼苗或脑灌注压力小于60毫米，血液血液血液血液血管瘘，气管手术或胸骨切开术在过去15天内，平均动脉血具有或没有血管加压器，深静脉血栓形成的压力小于65 mm Hg（以最小化肺栓塞的风险在俯卧位），起搏器插入少于2天，并且不稳定的骨折;（3）ICU入院的前24小时内表明的治疗限制;（4）未来48小时内死亡风险高;（5）慢性呼吸衰竭需要机械通气; and (6) inclusion in another protocol with mortality as a primary end point.

患者从法国21例icu中连续招募。参与中心使用这种方法已经一年多了。在纳入之前，我们中的2人(S.G.和C.G.)在查房期间对每个中心进行了正式访问，并就俯卧位实践与护理人员和医生进行了面谈，并评估了对试验的兴趣。随机分组由计算机生成，每个ICU分别生成。将患者随机分为俯卧位组和仰卧位组，按顺序编号，密封密封。

该协议于1998年3月18日获得了一个伦理委员会的批准(Comité法国里昂生物医学咨询委员会)。每一例都由患者的代理人阅读并签署书面知情同意书。一旦患者病情好转到可以阅读书面知情同意书的程度，他们就会被告知是否参加试验。

维持录取ICU的招生登记，记录符合条件患者的非填种的原因。每个中心的调查员负责在议定书后纳入患者，并填写案件记录表格（CRF）。该试验由2名研究员监测（S.G.，S.L.）进行定期网站访问。数据收集器和结果评估师并未蒙蔽。该审判由召开每月会议的指导委员会监督。

经过资格验证后，患者被允许有12到24小时的时间，在此期间他们的临床状况可以稳定下来。在此期间，临床医生可自由选择呼吸模式。呼气末正压(PEEP)和FIO₂的动脉血氧饱和度(SaO.₂）90％或更多。根据临床医生偏好给药镇静和神经肌肉阻滞。如果患者仍然满足含有标准，则血流动力学稳定（平均动脉血压≥65mm，有或没有含有血管加压器），并且在该稳定期后不存在排除标准，他们注册。在CRF上记录随机化（第0天）和第一个俯卧位会话的时间。被要求医生遵循其ICU的护理标准，而不是在俯卧位会议期间改变通风环境，除fIO₂。

俯卧位组患者置于完全俯卧位，每天至少8小时。我们为参与中心提供了指导方针，以便尽可能按照标准方案进行俯卧位放置。俯卧位使用的床为标准病床。患者采用俯卧位，头部向上倾斜，双臂置于身体两侧，给予保护垫以减少压疮，每2小时左右翻身一次。

分配给仰卧组的患者留在半角度位置（由协议要求但实际上衡量的30°角，但实际上没有测量）。在严重低氧血症的情况下，仰卧组中的患者可能会越过俯卧位，如PA所定义O.₂/FIO₂低于100超过12小时或低于60多小时，超过1小时，接受纯氧。

两组均允许定期进行左右侧卧位护理。研究者每天早上对所有病人进行评估。如果医生认为有必要停止俯卧位，如果连续2次俯卧位后患者Pa下降O.₂/FIO₂从仰卧位切换至俯卧位或发生主要并发症(意外拔管、选择性插管、气管内管阻塞、咯血、经皮氧饱和度等)时，可降低20%O.₂] <85％超过5分钟，心脏骤停，心率<30 / min超过1分钟，动脉收缩压<60毫米Hg超过5分钟，压疮，肺叶肺腹，颅内高血压，肺炎，和通风剂相关的肺炎[VAP]）。在这两组中，改进由1个主要（相对改进PA）定义O.₂/FIO₂≥30%相对于随机化，FIO₂≤60%)和至少1个次要标准(PEEP≤8cm H₂o，没有败血症，^18.控制下ARF的原因[盒子，稳定或改善胸X射线，<3器官功能障碍，包括肺功能障碍^19.）.一旦建立了这种改进，镇静和神经肌肉阻滞就会在两组中停止，并且易于置位会被中断。

肺炎。脓毒症^18.其中至少1个主要位置是下呼吸道

震惊。由Fagon等人建立的标准定义^19.以下中的至少1以下：动脉收缩压低于90 mm Hg，尿液输出低于500ml / 24h或低于180ml / 8h，或血液乳酸水平高于3 mmol / l或混乱;使用尿液或血管加压剂来维持高于90毫米HG的动脉收缩压

急性呼吸窘迫综合征。由美欧共识会议定义^20.无慢性呼吸衰竭的急性起病患者，胸片上双侧弥漫性肺泡浸润，动脉氧分压(PaO.₂)到吸入氧的分数(FIO₂)低于200mm Hg，不考虑左房压升高

急性肺损伤。由美欧共识会议定义^20.由于未慢性呼吸衰竭的患者出现以下患者：急性发作，双侧弥漫性肺泡渗透胸X射线，PAO.₂/ FIO₂低于300毫米汞柱，无需担心左房压升高

抱负。肺泡渗透胸X射线与胃含量留意的怀疑或临床验证相关

感染性休克根据Bone等人建立的定义，抗冲伤脓毒症^18.

急性或慢性呼吸衰竭。既往有Pa记录的限制性、阻塞性或混合性慢性呼吸衰竭患者的急性呼吸衰竭O.₂低于55 mm Hg和/或PaCO.₂高于45毫米汞柱呼吸室内空气

昏迷。格拉斯哥昏迷得分小于6（得分范围，3至15，3是最糟糕的）

术后。手术后急性呼吸衰竭，包括诊断或治疗内窥镜手术和介入放射性程序

Nonpulmonary败血症。脓毒症^18.其中至少有1个主要部位在下呼吸道外，包括菌血症

急性心胸性肺水肿。胸部x线显示单侧或双侧肺泡浸润，超声心动图或肺动脉导管显示左房压升高

根据修改的标准标准进行机械通气的断奶。^21.那22.每天筛选患者进行以下标准：SPO.₂与f 92％或更高IO₂呼气末PEEP不高于5cm H₂O，精神状态正常，气管吸入时咳嗽充分，无吞咽障碍，无败血症，无持续静脉镇静作用，除多巴胺和/或多巴酚丁胺(5 μg/kg / min或以下)外，无血管活性支持。一旦所有这些标准都具备，就断开患者与呼吸机的连接，开始2小时的t型试验，无论PEEP是否为5cm H₂O.如果在T型试验期间的任何时间发生以下标准，患者将重新连接到呼吸机：35 / min或更高的呼吸速率超过5分钟，SPO.₂心率高于140/min或变化超过20%，收缩压高于180毫米汞柱，或焦虑。如果上述标准均未出现，则将患者拔管。

主要终点是28天的死亡率。次要终点为90天死亡率(用于评估患者长期预后);VAP发生率和机械通气持续时间(评估可能解释主要终点的因素);氧合(评估俯卧位是否影响低氧血症患者的氧合)。

从第0天到协议的末尾，下列记录在7到10之间是在两组患者中，在每个体位改变前:PaO.₂，帕CO.₂、pH值和通气设置(到第7天)。

呼吸机相关的肺炎被定义为患者接受侵袭性机械通气后48小时的肺炎。在新的射线照相渗透性存在下怀疑，下列标准中的至少1个：温度高于100.4°F（> 38℃）或低于96.8°F（<36℃），脓性气管吸出物质，和白细胞总数低于4000×10^3./μl或大于12 000×10^3./μL。通过纤维支气管肺泡灌洗液定量培养(≥10^4.菌落形成单位/mL)和/或从温伯利刷(≥10^3.克隆形成单位/毫升)。呼吸机相关性肺炎由每个中心的一名研究人员评估，其判定由研究人员裁定。

在预定拔管后48小时内，成功拔管定义为每天少于8小时的无丁因，存活或非侵入性通风。在气管造影患者中，从呼吸机的成功断奶被定义为在没有通风辅助的情况下通过T型管自发地呼吸的能力。机械通气持续时间定义为随机化和成功拔管之间的天数。

在随机化中收集数据，以表征ICU入院，潜在疾病，急性疾病严重程度，呼吸环境，动脉血管，ARF原因和监管。在第一周记录俯卧位会话的持续时间和数量，仅以提高足够录音的效率，因为随着时间的流逝，较少的患者接受了越野的患者。研究研究员验证了数据，并存储在专门开发的数据库中（L.A.）在EPI-Info软件上（DOS版6.3的EPI-Info，疾病控制和预防中心，亚特兰大，GA）。

研究样本量计算发现，采用俯卧位28天死亡率降低10%，双尾α误差设置为5%，功率为80%。据法国流行病学调查估计，仰卧组的死亡率为40%。^15.经计算，每组376例需要随机分组。

分析是以意图对待的基础进行。如果合适，连续变量表示为平均值（SD）和中值（SD）。使用Pearsonχ比较2组之间的数据²或fisher精确测试，T.或者说是曼-惠特尼测试。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，并与log-rank检验进行比较。采用双因素方差分析来检验时间和群体对连续变量的影响。

每组并发症的发病率被表达为患者患者数量的事件数量的比例，并使用仰卧和易于群体使用Z.测试。^23.使用分层的搭扣分析进行比较不同中心的死亡率。使用SPSS软件（Windows版本11.0，SPSS Inc，Chicago，Ill）进行统计分析。临时分析进行了一次患者的一半，以检测28天死亡率的显着过量，或在俯卧位组中的严重不良事件中。它不包括任何停止规则这在28天的死亡率和2组之间的严重不良事件发生中没有统计学显着差异;因此，研究继续朝其计划结束。报道P.价值观是双向的;多次比较未作任何调整。统计学意义是P.<.05。

审讯于一九九八年十二月十四日至二零零二年十二月三十一日期间进行。参与者的流动^24.由12 884名连续入院患者(占最终纳入患者总数的72.6%)的代表性样本计算得出(图1）.由于设计允许交叉的试验，我们包含在仰卧组数据分析中，这是从仰卧组到俯卧位交叉的81名患者。由于这种分析是针对意图进行的基础进行的，因此分配给俯卧组但没有经历俯卧位方案的6例患者仍然存在于最终数据分析中。这些患者没有经历俯卧的位置方案，因为它们死亡（n = 2）或由于次级禁忌症被置于俯卧位（n = 4）。最终分析包括791名患者，在俯卧组中占有378名患者和413名。所有数据的缺失值率小于1％。

组间基线特征无显著差异(表格1）.仰卧组和俯卧组分别有93.1%和90.8%的患者通过口服途径进行机械通气(P.= .39）。两组相似，用血液透析，尿液载体，镇静剂，神经肌肉阻滞，肠内或肠胃外营养，吸入一氧化氮或阿尔米尔的数量相似（表2.）.ICU入院和随机化之间的平均值（SD）时间为俯卧组的苏内尼基组的54.8（72.7）小时，易于组的58.6（84.3）小时（P.= .23）和ICU逗留的长度24.5（21.9）和26.6（29.6）天（P.分别= .35点)。插管至开始第一次俯卧位之间的平均(SD)延迟为50.8(74.1)小时，随机分组至第一次俯卧位之间的平均延迟为4.3(4.6)小时。

患者处于4.0（间环范围，2.0-6.0）天中位的俯卧位。在随机化后的第一周，患者中位数患者在俯卧位数为8.0（四分位数，7.7-9.8）小时每天，每天0.0小时，而81名越过易于群体的81名患者（P.<措施)。

仰卧组28天粗死亡率为31.5%，俯卧组为32.4%(相对风险[RR]， 0.97, 95%置信区间[CI]， 0.79-1.19;P.= .77;表3）.生存的估计（图2）组之间没有差异。在第28,83天（27.9％）的仰卧组中的297名（27.9％）死亡，36例（44.4％）的81名患者中遍布仰卧组的81名患者死亡，普遍集团的243名患者中的76名（31.3％）死亡58（34.1％）从俯卧组越过的170名患者死亡（P.= .85）。

粗产率为42.2％在仰卧组中为42.2％，易于组43.3％（RR，0.98; 95％CI，0.84-1.13;P.= .74;表3）.90天的死亡率在仰卧组中为39.2％，越过俯卧组的患者患者为53.1％，易于40.3％，越过仰卧组的患者47.6％（P.= .83）。机械通风长度和成功的拔管速率没有统计学显着不同。易患呼吸机相关的肺炎发病率在易受群体中显着降低（表3）.

在倾向组中，PaO.₂/FIO₂比率显着高（表3)，但VT、PEEP和FIO₂读数明显低于仰卧组(表4.）.巴勒斯坦权力机构CO.₂随着时间的推移，pH水平没有显着差异（表4.）.

易于组的选择性插管，气管管阻塞和压力溃疡的发病率明显大于仰卧组（表5.）.其他不良事件的发生率无显著差异。仰卧组器官功能障碍的平均(SD)减少量为0.36 (0.95)/ d，俯卧组为0.34 (1.01)/ d。P.= .30)。

28天的死亡率（P.= .73），90天死亡率（P.= .79），VAP发病率（P.= .42)，拔管成功率(P.= .84)在不同中心之间没有差异。

这种隐藏，未结合，多中心的缺氧ARF患者随机试验的主要结果表明，早期的定位未降低死亡率，尽管它改善了氧化并降低了VAP的发生率，但有问题。

然而，必须承认一些局限性。首先，大多数被分配到仰卧组的低氧患者被允许放置在俯卧位。在设计方案时，尽管俯卧位对患者预后的影响尚未得到证实，但合作研究者认为不允许严重低氧血症患者俯卧位是不道德的。第二，机械通气没有使用预先确定的算法。这可以解释为，目前的方案是在ARDSnet试验结果公布之前的1997年和1998年制定的^27.可用。因此，我们的审判中的机械通气实践是由每个中心自行决定的。但是，每个中心随机化应该在组之间平衡这个因素。第三，我们计划将分配给俯卧组的患者每天至少8小时，直到其条件有所改善，这已由预定标准定义。在我们的研究中，易于定位于每天8.6（6.6）小时的平均值（SD）为4.1（4.7）天。然而，俯卧位方案不足，因为25％的患者被置于少于8小时。第四，除了患有ARDS或ALI之外的患者的资格可以被视为一个限制，我们的基本问题是“我们应该在缺氧患者中系统地进行易于定位？”因此，该协议旨在直接解决我们的研究问题。

我们的调查结果通过Gattinoni等，确认了审判的结果^13.其中304例ARF患者(大部分为ARDS患者)俯卧位在生存和机械通气时间方面没有获益。这些研究人员计划使用俯卧位至少每天6小时，持续10天。事实上，患者俯卧位平均(SD)为7.0(1.8)小时/天，俯卧位组152名患者中有41(27%)患者的俯卧位时间比预期时间短。因此，这两项研究共享了有限的俯卧位治疗依从性。由于我们在ICU病程中早期应用俯卧位，因此干预时间在两个试验之间可能有所不同。

我们发现俯卧组的压疮发生率较高。既没有审判则报告的压力疼痛强度在组之间是否不同。此外，在我们的研究中，易于群体中的患者更频繁地发生选择性插管和气管插管障碍物。在我们的研究中，这些不良事件似乎越来越少于Gattinoni等人的研究。^13.然而，在两项试验中，死亡率都没有受到影响。由于不断变化的位置风险，ICU工作人员仍然易于定位。^28.和明显缺乏整体效益。因此，通过制定安全性优化俯卧位实施的准则，应减少俯卧定位的有害影响。^29.

在我们的审判中，我们发现易于群体的VAP发病率降低。在51例昏迷的小型随机对照试验中，我们1名（P.B.）^17.报道VAP发生率在俯卧组为20%，仰卧组为38.4% (P.= .14）。我们的研究表明，俯卧位可能被认为是防止VAP的手段^30.随着姿势的变化和半字位置。应该注意的是，由于未使用中央盲的裁决，因此可能存在VAP诊断中的偏差。出现的易于定位诱导的VAP减少的机制是引流效应，实验ALI中的细菌易位减少，^31.和减少维利。^11.在我们的研究中，VT和FIO₂易于群体略低，表明维利可能已经减少了。

在我们的研究中，如Gattinoni等，^13.通过俯卧的位置放置而没有死亡率降低，改善了氧合。在我们的研究中，通过较低的VT，PEEP和F获得这一点IO₂在俯卧位组中比仰卧位组中更明显。在研究俯卧位对严重低氧血症患者的影响的试验中，氧合不能准确预测死亡率^13.或未选择的轻度低氧患者。

总之，在患者的低氧性ARF俯卧位的多中心临床试验的结果显示出改善氧合和VAP的发病率较低，但显著有害影响，并没有降低死亡率。进一步的定位研究应解决治疗会话和干预的时间;倾向于与最佳vt和peep结合定位;和不同的目标人群，评估诸如主要病症，患者安全性和死亡率等结果。

相应的作者：Claude Guerin，MD，ServicedeRéanimationMédicale，HôpitaldeLaCroix-Rousse，103 Grande rue de la Croix Rousse，69004 Lyon，法国（claude.guerin@chu-lyon.fr.）.

作者的贡献:Guerin博士完全可以访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。

研究概念和设计Guerin, Gaillard, Ayzac, Girard。

收购数据: Guerin, Gaillard, Lemasson, Ayzac, Beuret, Palmier, Viet Le, Sirodot, Rosselli, Cadiergue, Sainty, Barbe, comourieu, Debatty, Rouffineau, ezingard, Millet, Guelon, Rodriguez, Martin, Renault, Sibille, Kaidomar。

数据分析和解释：Guerin，Gaillard，Lemasson，Ayzac，Girard。

手稿起草: Guerin, Lemasson, Ayzac, Girard, Cadiergue。

对重要知识内容的手稿进行了重要的修订：Guerin，Gaillard，Lemasson，Ayzac，Girard，Beuret，Palmier，Viet Le，Sirodot，Rosselli，Sainty，Barbe，Combourieu，辩护，Rouffineau，Ezingeard，小米，贵族，罗德里格兹，马丁，雷诺，斯彼此，Kaidomar。

统计分析: Guerin, Lemasson, Ayzac, Girard。

获得资金：Guerin，Ayzac，Girard。

行政，技术或材料支持：Guerin，Gaillard，Lemasson，Ayzac，Girard。

研究监督：Guerin，Gaillard，Lemasson，Ayzac，Girard。

指导委员会：L. Ayzac, R. Girard, S. Gaillard, S. Lemasson, V. Prost, C. Guérin。数据监控:S.Gaillard，S. Lemasson。数据分析: l . Ayzac。独立专家：A. Mercat, service de Réanimation Médicale，昂热，S. Chevret, service de biostatiques, Hôpital圣路易，巴黎。

参与中心：服务deRéanimationPolyvalente，AIX-en-Provence（B.Garrigues，L. Rodriguez）;服务DeRéanimationPolyvalente，Annecy（D. Dorez，C.Santre，M. Sirodot）;服务deRéanimationMédicale，布雷斯特（J. M.Boles，A. Renault）;服务DeRéanimationPolyvalente，Briançon（F. Fockenier，J.P. Sibille）;服务deRéanimationPolyvalente，Chalon-sur-Saône（Q.V.Lê，J.M. SAB）;服务deRéanimationPolyvalente，Chambéry（P.Barbe，J.Fogliani，B. Zerr，J. M. Thouret）;服务DeRéanimationChirurgicale，楚格布里埃尔蒙特里奇，克莱特 - 费兰（吉尔特，D. Guelon，O. Mansoor，P. Schoeffler）;服务DeRéanimationPolyvalente，Fréjus（M. Kaidomar）;Service deRéanimation，Lons-Le-Saunier（O. Millet）;ServicedeRéanimationMédicale，Hôpitalde la Croix-Rousse，里昂（M.Badet，C.Guérin，B.Langevin，P. Noel，F.菲尔特）; Service de Réanimation Médicale, Hôpital Edouard-Herriot, Lyon (L. Argaud, O. Martin, I. Mohamedi, D. Robert); Service de Réanimation Chirugicale, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon (S. Duperret, J. P. Viale); Service de Réanimation Médicale, center hospitalier Saint Joseph, Lyon (P. Dorne, M. Manchon, C. Pomier, S. Rosselli); Service de Réanimation, Hôpital d’instruction des armées, Lyon (E. Combourieu, J. Escarment, R. G. Patrigeon, J. L. Soubirou); Service de Réanimation Polyvalente, Mâcon (M. Clavier, D. Debatty, J. Latrasse); Service de Réanimation Médicale, hôpital Sainte Marguerite, Marseille (J. M. Forel, L. Papazian, J. M. Sainty); Service de Réanimation Médicale, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Pierre Bénite (J. Bohé, V. Cadiergue, D. Jacques, G. Fournier); Service de Réanimation Médicale, CHU, Poitiers (R. Robert, J. Rouffineau); Service de Réanimation Polyvalente, Roanne (M. P. Carton, J. C. Ducreux, M. Kaaki, Nourdine K); Service de Réanimation, Clinique Mutualiste, Saint-Etienne (E. Ezingeard, B. Stimmesse); Service de Réanimation, Hôpital d’instruction des armées, Toulon (E. Cantais, E. Kaiser, B. Palmier, J. F. Quinot, L. Salinier).

资金/支持:这项工作由里昂民事救济院(HCL)推动，并得到了法国Ministère de la Santé(医院护理项目)和里昂民事救济院(医院护理上诉)的HCL- phrc 97.053和HCL- phrc 97.00.053的资助。该项目协议记录在法国的指示Générale de la Santé (Ministère de l ' employer et de la solidarité)，编号为第1号。DGS 980279。

赞助商的作用：资金机构没有参与研究的设计和进行;数据的收集，管理，分析和解释;或准备，审查或批准稿件。

确认:我们感谢Isabelle Sabaud对语言的审查。