抽象
有上学前班喘息性疾病的不同表型的定义,一致性较差。本课题组提出了使用条款情节(病毒)哮鸣音来形容孩子谁喘息间歇性,是非常发作之间,和多触发喘息为儿童谁喘息期间和外离散事件。调查只对诊断有疑问时需要。
基于现有的有限证据,吸入短效β2-推荐使用计量吸入剂/隔离剂联合使用的激动剂来缓解症状。教育父母了解病因和治疗方法是有用的。应避免接触烟草烟雾;当敏化已经建立时,可以考虑避免过敏原。对于多触发的喘息,建议使用吸入皮质激素进行维持治疗;好处往往很小。Montelukast被推荐用于治疗发作性(病毒性)喘鸣,并可在病毒性感冒症状出现时开始使用。
鉴于表型的大的重叠,而事实上,患者可以从一个表型移动到另一个,吸入糖皮质激素和孟鲁司特可以在几乎任何学龄前儿童反复喘息试行予以考虑,但应停止使用,如果没有明确的临床效益。
为了改善目前对这些常见综合征的治疗建议,需要对患者进行明确描述的大型精心设计的随机对照试验。
人口研究表明,大约三分之一的儿童在三岁之前至少有一次喘息,6岁时喘息的累积患病率接近50%1,2。学龄前儿童的大多数喘息与病毒性上呼吸道感染有关,在这个年龄组中反复发生。因此,复发性哮鸣是一个非常常见的临床问题,全世界的医生都面临着这个问题。据估计,学前喘息问题占英国医疗总预算的0.15%3.。尽管其患病率高,存在关于病理生理学和治疗学龄前喘息的证据不足。
学龄前喘息疾病的理解已经被许多出生队列研究的增强,特别是凸显出不同表型的存在1,4,5。然而,这些不同的表型对治疗的可能影响在目前的哮喘诊断和管理的国际准则中认识不足6- - - - - -8。事实上,在学龄前喘息性疾病尽管2个儿科学会最近公布的指导方针9,10,对诊断和喘息学龄前儿童疾病管理综合证据为基础的准则尚未公布日期。本ERS工作队制定正是出于这个目的。该工作组定义的表型相关的功能,在某些方面是有用的,比如在管理孩子或了解疾病的机制集群。鉴于所有喘息病症(包括哮喘)在一般情况下,并且特别是幼儿喘息性疾病的多因素性质,很可能的是,在文献中描述的临床表型是气喘性疾病的广谱的极端11,12。因此,工作组认识到,在本报告中定义的表型并非详尽无遗,而且许多个别患者可能不适合的类别描述。可能有重叠的表型之间,他们可能会随时间而改变。
的purpose of the present Task Force was to produce guidelines for the treatment of wheezing in children aged <6 yrs based on all of the available evidence.
方法
文学搜查,以确定有关材料到学龄前喘息执行。十一相关的研究领域进行了鉴定,并为每个区域,文献检索基础上由单一的临床图书管理员预定义的一系列关键临床问题和关键字进行。搜索策略是由临床馆员协同各组的工作队的代表构成。搜索ing included the Cochrane library, PubMed and EMBASE, and the strategies included filters to limit the results by study type (reviews, randomised controlled trials and other types of experimental research) and age range (0–5 yrs). The details of the search strategies are available on request. In most cases, the results were limited to English language material. No date limits were applied.
每个小组至少由三个人,审查了有关文件检索参考,如果需要增加从个人文件的其他文件。从检索到的相关论文证据进行分级,根据最近的建议13作为高,中度,低或基于以下标准非常低级别的证据:研究设计和质量(系统评价和随机对照试验:高品质;观察性研究:质量低;任何其他类型的文章:非常低质量)时,数据和相关性的一致性。报告草案将由每个子准备。这被提交给整个工作组征求意见。个别报告随后由工作组主席(P.L.P.品牌和A.布什)合并,本手稿分为三个主要部分:定义,评估和治疗。根据审查,由每个子组分级证据,专责小组椅子放在一起是按照建议评估,制定和评估(级)方法的分级分级的建议清单13。而不是通常的分级建议的力量作为一个系统,B, C或D,年级工作组建议使用不同的,,要更容易解释,系统归类在四组之后建议:应该(或不应该)做,或者应该(或不应该)。只有当整个工作队一致赞同这一建议时,才能将建议归类为应该(或不应该)采取的行动。
结果
一本工作组的主要结论是证据,以此为基础的建议是在这个年龄组的限制。当没有证据可以从原始研究,叙事审查和发表专家意见被考虑列入本报告。所有提出的证据是低质量的,除非另有说明。本建议有可能改变的时候更多的证据变得可用。
定义
在6岁以下儿童中使用的定义常常令人困惑。尽管许多后来被诊断出患有哮喘的人在学龄前表现出他们的第一症状,但是在学龄前儿童中诊断哮喘是困难的。根据全球哮喘倡议(GINA)指南的最新版本,哮喘是一种临床谱高度可变的综合征,其特征是气道炎症6。然而,炎症在学前班儿童中的研究很少,在很小的喘息儿童中可能不存在14。因此,表1中概述了一种只针对症状的描述方法⇓采用。工作组的大多数成员同意不使用“哮喘”一词来描述学龄前气喘病,因为没有足够的证据表明学龄前气喘病的病理生理学与年龄较大的儿童和成人的哮喘相似。
哮被定义为与音乐质量从胸部呼气期间发射一个连续的高音调的声音。这是一个数字的学龄前儿童嘈杂的呼吸形式之一15。父母对喘息的理解和定义存在很大差异;有些人认为这是一种像吹口哨、吱吱叫或喘息的声音,而另一些人把它定义为一种不同的呼吸速率或呼吸方式,或者认为它和咳嗽是一样的15- - - - - -19。如果是以家长报告独自一人,因此,孩子可能被标记为有喘息的时候他们不这样做。如果可能的话,因此,哮鸣音应该由卫生专业人员确认,铭记,不是所有的医护人员都同样准确估计的喘息严重程度20。
根据定义,本工作队并非没有解决的喘息咳嗽孤立的临床问题。对儿童的诊断和慢性咳嗽的管理指南可在别处21。由于喘息是胸内气道狭窄和呼气流量受限的最终结果,不管其潜在机制如何,导致儿童喘息的原因有很多,包括气道解剖异常、囊性纤维化和支气管软化。工作组一致认为,由于若干原因,本报告不应详细讨论学龄前儿童喘息的鉴别诊断。首先,几乎没有证据(如果有的话)支持关于婴儿喘息的诊断方法的建议。其次,在教材中详细讨论了学龄前儿童喘息的鉴别诊断22,23。第三,有人认为,大多数临床医生和研究人员将认识到学龄前儿童反复喘息的临床问题,而其鉴别诊断的深入讨论。
由于遗传因素与环境之间存在大量的相互作用,导致复发性哮鸣的原因可能因儿童而异,也可能在儿童内随时间而异24。作为成年人25,遗传和环境因素的特定组合确定个别患者的表型。在临床实践中,但是,大多数的这些因素都是未知的。
流行病学研究中使用的表型(暂时的)与持续性喘息)只能追溯应用1,4,5。虽然使用这些表型有所提升机械理解,他们是没有多大用处的临床医生。虽然短暂的流行病学表型喘息常常被认为是相当于发作喘息的临床表型,这从未被证实。的refore, definitions of temporal pattern of wheeze (which are useful to clinicians) were distinguished from the retrospective definitions of duration of wheeze (which are used in epidemiological studies; table 1⇓)。
喘息时间模式的定义
情景(病毒)喘息
幕(病毒)喘息被定义为哮离散集,与孩子之间发作福祉。虽然不是唯一的学龄前组26,27这种表型在学龄前儿童中最为常见1,4,5。它通常与病毒呼吸道感染的临床证据相关,尽管微生物诊断研究很少在临床实践中进行。最常见的病原体包括鼻病毒、呼吸道合胞病毒(RSV)、冠状病毒、人偏肺病毒、副流感病毒和腺病毒28。反复发作往往是季节性的。
发病频率和严重程度背后的因素只是部分了解,但第一次发病的严重程度(这反过来又与预先存在的肺功能受损和更年轻的年龄有关)、特异反应性、早产和暴露于烟草烟雾有牵连29- - - - - -35。最初的发作是否被归类为细支气管炎无关紧要。同样,我们也不知道最初发作的病原体是否在决定长期结果中起主要作用。随着时间的推移,RSV和鼻病毒都与持续喘息的风险增加有关36- - - - - -38. 在RSV的病例中,大多数研究表明,这种情况在11 岁时消失,并且与过敏风险增加无关37. 对于鼻病毒来说,这样的长期数据是缺乏的。
情景(病毒)喘息most commonly declines over time, disappearing by the age of 6 yrs, but can continue as episodic wheeze into school age, change into multiple-trigger wheeze or disappear at an older age1,26。
哮鸣音的持续时间的回顾性流行病学描述
哮鸣音已通过预期的出生队列研究确定幼儿园的成果和相关特征;然而,在个人,这些类别只能追溯认可1,4,5. 因此,这些表型只能用于流行病学研究,在临床上没有应用价值。已确认三组(表1⇓),但应强调的是,这些组别之间的重叠是相当大的,适用的年龄限制是任意的。
在图森出生的队列中,34%的儿童在出生后3年内出现喘息,但其中60%的儿童在6岁前就停止了喘息。作为一个群体,这些短暂喘息的婴儿在第一次呼吸系统疾病之前表现出肺功能下降,暴露于母亲吸烟环境中,没有湿疹的个人病史或哮喘家族史1。在一个n attempt to predict which preschool wheezers continue to wheeze beyond the age of 6 yrs, these history data have been combined with characteristics such as blood eosinophilia into an asthma predictive index39。虽然与以吸入糖皮质激素积极的哮喘预测指数响应儿童群体(ICS)治疗40,41,该指数在个别患者喘息随着时间的推移消失或持久性的预测值仅是适度的临床价值39。
15%的儿童在3岁后开始喘息,6岁时仍喘息,被定义为迟发性喘息。这与母亲哮喘、男性和鼻炎史有关1。这一组往往是特应性的,在出生和青少年时期表现出正常的肺功能42。
Children who wheezed in the first 3 yrs and continued beyond the age of 6 yrs were termed persistent wheezers1。这与出生后第一年的正常肺功能有关,但从学龄前到成年(在大多数但不是所有的队列研究中),肺功能下降,并伴有特异反应性和哮喘家族史1,4,5。
长期的结果
长期研究表明,患有持续性哮喘的儿童约有25%在6个月时开始喘息,75%在3岁时开始喘息1,4,5,43。尽管对学龄儿童哮喘的长期结果已进行了广泛的研究,但在一般人群和病情较重的患者中,几乎没有关于学龄前哮喘进入成年期的结果的证据。正在进行的出生队列研究应该能够提供关于2010年代一般人群的结果的信息。考虑到更严重的早期喘息,半数2岁前因急性喘息而住院的儿童在5岁时无症状,10岁时无症状占70%,但17-20岁时只有57%44- - - - - -46,说明了青春期复发的趋势。女性、婴儿期被动吸烟和对过敏原的早期敏感是症状持续到成年早期的危险因素,但病毒类型和早产则不是。
建议:表型的定义(基于低水平证据)
1)对于临床目的,哮鸣音应在其时间模式来描述并且被分类为发作性(病毒)或多个触发喘息。
2)瞬态、迟发和持续性哮鸣等术语的使用可能应限于基于人群的队列研究,不应在临床上使用。
3)“哮喘”一词可能不应用于学龄前儿童,因为缺乏有关潜在炎症的数据。
评定
病史及体格检查
记录病史和体格检查的目的是确认学龄前儿童有喘息障碍,确定症状模式、病情严重程度和任何可能的触发因素,并寻找提示其他诊断或相关情况的特征。这些情况的详细诊断测试超出了本报告的范围,其他人已经讨论过了23。
历史
病史采集是在学龄前的喘息那些谁协商过程中没有喘息的评估主要的诊断仪器。由于长期使用由父母和医护人员描述的各种症状准确地从历史识别哮鸣音是很困难15,17- - - - - -19。比孩子的医生确诊喘息表现出更大的气道阻力孩子只报喘息47,即使医生之间的观察员协议很差48。视频问卷可以帮助家长区分上呼吸道喘息的噪音49。症状评分系统已经得到充分验证,以证明一般使用,并验证问卷为此,在这个特殊的年龄组是必要的。Noisy breathing is common among infants aged <6 months but only a small proportion have wheeze15。报道称嘈杂的呼吸,响应支气管扩张剂治疗很可能是真正的喘息和引起的,至少部分,由气道平滑肌收缩50。
调查
学龄前喘息性疾病的诊断可以通过病史采集单独进行。任何调查的种类,侵袭性和数量很大程度上取决于发病的程度和怀疑诊断23。这是一个临床判断的问题。大多数医生都会同意调查从出生只有合理的症状出现时,气道阻塞是异常严重,复苏是非常缓慢或不完整(导致长期或反复住院在生命的最初几年),集继续在缺乏病毒感染,或者有时候,当父母很焦虑22,23。几乎没有研究证据来指导调查的选择。在根据固定的诊断方案对有严重持续性症状的婴幼儿和学龄前儿童进行调查时,观察到相当数量的病理结果,这表明有创调查在这一类别中是合理的51,52。
微生物调查
与目前的病毒培养和PCR技术,广泛的呼吸道病毒可以被识别,包括最常见的致病病毒28。然而,无论是在短期(急性发作)还是在长期,都没有证据表明这有助于管理,并且建议仅用于研究目的。
过敏原敏感性试验
致敏学龄前儿童报道的患病率喘息人口研究大相径庭1,4,5. 关于学龄前儿童对喘息医护人员的敏感程度,现有证据有限。一项研究将2-5岁的儿童与医生确认的对支气管扩张剂有良好反应的哮喘儿童与健康的非哮喘儿童进行比较,发现32%的哮喘儿童对一种或多种空气过敏原的皮肤点刺试验呈阳性,而健康儿童为11%(可能性比2.9)53。年代ensitisation to inhalant allergens in 1–4-yr-old children from general practice increases the likelihood of the presence of asthma at the age of 6 yrs by a factor of two to three54. 1 岁对鸡蛋过敏是3 岁对空气过敏原过敏的合理标志,特异性>90%,敏感性>30%55。
在生命早期血清总免疫球蛋白E测量不预测结果56. 尽管学龄前哮喘患者嗜酸性阳离子蛋白水平升高与症状持续有关57,重叠的组之间的程度使得无用用于临床目的这样的测量。血嗜酸细胞可以用作哮喘的预测指数的一部分,但该指数的预测值(特别地,该肯定结果的)为低39。
放射学检查
没有证据表明胸片有助于学龄前儿童急性或反复喘息的诊断或治疗58。诊断成像技术的改进可以通过提供气道结构、气道壁厚度和气道口径的细节,提高对儿童早期喘息障碍的机制和长期结果的理解。然而,目前,专门的成像应该局限于不寻常或严重的疾病22。
胃食管反流的测量
虽然胃食管反流在有慢性或反复呼吸道症状的婴幼儿和学龄前儿童中很常见59,这表明并用喘息并没有被证明治疗胃食管反流在婴儿的有益效果。
肺功能检查
研究已经显示出降低的用力呼气流与相关联的哮鸣音50,52,60,61。学龄期儿童肺功能低下62- - - - - -64和婴儿65似乎追踪到成年早期。目前还不知道,因此,适龄儿童的肺部功能不足与喘息是否反映了肺和呼吸道的发育特征喘息患儿,病情活动,而有症状或改造继发于呼吸道炎症。在婴儿气道反应性的存在是与较低的童年肺功能相关联,并在以后的童年增加哮喘风险66,但在这个年龄组气道反应性的机制知之甚少,可能包括除炎症等因素的影响67。
目前还没有研究支持肺功能测试对非特异性症状儿童的有效性,或在区分发作性和多发性喘息方面的有效性。然而,在个别患者中,测定学龄前儿童的肺功能(和支气管扩张剂反应)有助于区别常见的喘息障碍和其他疾病68,69。
呼出气一氧化氮和呼吸道炎症的其他评估
升高的呼出的一氧化氮的级分(FeNO的)在婴幼儿喘息被发现,尤其是当他们是特应性70,71,并在ICSs治疗期间恢复正常72和孟鲁司特73,74。FeNO的在婴儿受环境暴露和遗传易感性遗传性过敏症75。引用值FeNO的是否只适用于年龄≥4岁的儿童76。对于4岁以下不合作的儿童,测量FeNO的还没有标准化,没有证据支持测量或监控的有效性FeNO的在这个年龄组。炎症的其他检查,如诱导痰的分析,还没有被研究的所有学龄前儿童。
气道壁活检和支气管肺泡灌洗
很少有研究将支气管肺泡灌洗或支气管活检应用于学龄前喘息障碍。大多数这样的研究都是在有严重或不寻常临床特征的儿童身上进行的,这限制了研究结果的普遍性。炎症的程度和浸润的成分都是可变的,一些研究以中性粒细胞为主,另一些研究以嗜酸性粒细胞为主,而另一些研究则两者都没有证据77。唯一一致的发现是喘息儿童的网状基底膜增厚77,but not in infants (median age 12 months), even when reversible airflow obstruction and atopy were demonstrated14。最近的一项研究显示,到29个月的中位年龄时,一些确诊喘息的儿童表现出嗜酸性气道炎症和网状基底膜增厚,这意味着在12-30个月的年龄窗口期,旨在预防已建立的气道炎症的干预可能是可能的78。使用支气管肺泡灌洗和支气管活检在大集团代表患者的发作和多触发的气道炎症的进一步研究喘息的迫切需要,以提高幼儿喘息性疾病的病理生理的了解。不幸的是,这样的研究是由伦理和实际约束阻碍。目前,这类侵入性检查只应在专业中心特殊情况下使用。
建议:评估(基于非常低级的证据)
1)哮喘的模式和诱因、特应性反应的个人和家族史、家庭吸烟史等应通过病史评估。
2)胃肠报道喘息应该由卫生专业人员可以确认,每当。
3)变应性致敏的试验的患者应进行需要长期治疗和随访。
4)其他调查可能不应该,除非是喘息异常严重的,治疗性或伴有异常临床特征进行。
治疗
环境操作
减少接触烟草烟雾
有一致的强有力的证据表明被动暴露于环境烟草烟雾是有害的,在幼儿喘息的诱导和加重的条款79,并应坚决劝阻。
避免过敏原
避免过敏原以防止症状的发展,无论是在人群作为一个整体或高危亚组(一级预防),在这里没有讨论。使用环境控制治疗学龄前喘息以减少现有症状(二级预防)的基本原理是,过敏原暴露有助于症状的严重程度80。有证据表明,早期接触过敏原会增加患哮喘的风险,但这取决于过敏原、人群和其他环境因素81。的combination of sensitisation and high exposure to sensitising allergen in early life is associated with significantly poorer lung function at the age of 3 yrs82。在生命的前3年对多年生过敏原过敏与学龄时肺功能下降有关,与此同时,在生命早期大量接触多年生过敏原会加重这一情况83。学龄前期间的高接触过敏原增强气道高反应的致敏儿童喘息的发展(具有弱得多的影响晚年的宣传和曝光)83。
将学龄期特应性哮喘儿童从家中转移到高原疗养院的低过敏原环境中,可暂时提高气道炎症和哮喘严重程度的标志物水平84。一些研究表明,避免过敏原在家里也可能是某些利益之间的这个年龄范儿85,86。目前还不清楚,但是,无论是在曝光所需的大幅减少可以在平时的生活来实现,它是否会因为对避免过敏原的影响没有研究是在幼儿有益作用已经学龄前儿童喘息执行87。
家长及病人教育
父母对学龄前儿童喘息障碍及其治疗的知识和了解往往不足(特别是在药物治疗和先前的症状及预防措施方面)88;然而,很少有针对喘息儿童的教育研究明确关注学龄前儿童。
许多教育研究包括2岁的儿童,但研究小组的年龄范围往往没有描述,很少有分析是否不同的结果在更小的儿童。例如,科克伦评论on educational interventions in children and adolescents aged 2–18 yrs with asthma included no separate analysis of outcomes in younger children89. 事实上,在这篇综述中的32项研究中,只有一项专门研究学龄前儿童90;另外两项包括2岁以下儿童的研究被排除在外。
在为数不多的学龄前儿童研究中,那些使用了多次教学课程的儿童的发病率有所提高,无症状日数增多,照料者的生活质量提高90,91,以及提高知识和提高自我效能92和结果类似于那些在年龄较大的儿童。这些研究都使用不同的格式:读一本小册子回家,随后在下次咨询医生回顾92,由护士进行小组教学90和家庭为基础的教育91。另一项针对学龄前儿童哮喘患者的大型随机对照试验发现,教育计划对随后的医疗保健使用、残疾评分、父母的生活质量和父母对哮喘的知识没有影响93。This study included two structured 20-min one-to-one sessions, the first during hospital attendance and the other 1 month later. This raises the possibility that multiple educational sessions of longer duration might be more effective in preschool children.
事实上,在学龄前儿童所有的研究都针对家长或监护人的教育。然而,年轻的孩子们自己可能受益于哮喘教育和技能实践培训。One study found that children aged 2–5 yrs who were exposed to a developmentally appropriate educational intervention that included a picture book and video tape showed improved asthma knowledge, as well as better compliance and health, compared to controls94。
因此,尽管教育与哮鸣音(也许还有孩子本身)出现有效的,建议学龄前儿童的家长,需要更多的工作可以推荐具体的教育方法之前。
药物治疗
短效β2激动剂
吸入速效β2激动剂是最有效的支气管扩张剂可用,因此,首选的喘息急性症状的药物。双盲安慰剂对照研究已经证实显著支气管扩张作用95- - - - - -98以及对支气管收缩剂的保护作用99,100在婴幼儿用速效吸入β治疗2-激动剂。因此,婴儿具有功能性β2从出生,这些受体能产生同样的效果大孩子的刺激 - 受体,虽然吸入的β矛盾反应2-激动剂在婴儿中有报道50,101。β口服2激动剂也是有效的,但是通过全身性副作用的限制102。静脉输液的β2激动剂只喘息幼儿显示非常严重的急性优于每小时吸入治疗103。
吸入后,β2激动剂通常耐受性良好。的副作用,如肌肉震颤,头痛,心悸,搅拌和低钾血症,当使用高剂量仅看到104。
单异构体R-albuterol理论上是优选的(虽然昂贵得多)来自沙丁胺醇的外消旋混合物年代-同分异构体对治疗无效104。然而,没有证据表明临床有效性或优越性的使用R-沙丁胺醇与这个年龄组的外消旋混合物相比。
吸入糖皮质激素
与治疗的ICS可以考虑的当前症状的治疗,或者可能用于预防症状(疾病修饰)进展。将依次考虑如下。
在治疗多重触发喘息症状吸入糖皮质激素
吸入糖皮质激素在学龄前儿童多触发的随机双盲对照试验的系统评价哮已经显示出重要的健康后果,包括症状,恶化率,肺功能和气道高反应显著改善106。治疗效果似乎小于学龄儿童和成人。例如,对学龄前儿童多触发喘息的ICSs的研究报告称,其恶化程度降低了约50%107,108。与安慰剂相比,儿童使用200天μg·−1氟替卡松表现出的症状减少5%,日平均106。
学龄前儿童ICSs的剂量-反应关系尚不完全清楚。量效关系恶化率治疗已被证明与日常ICS剂量高达400天μg·−1beclometasone equivalent (or 200 μg·day−1fluticasone)通过加压计量吸入器(PMDI)与间隔件(PMDI-S)107,而没有从更高剂量中得到任何进一步的好处。然而,在一项研究中,每日0.25毫克、0.5毫克和1.0毫克布地奈德雾化吸入组的疗效与安慰剂组的相似109,而另一项研究表明,剂量关系为0.25-1.0 mg的星状布地奈德b.i.d。110。响应标记的个体差异被认为患者之间。在一个事后analysis of two large randomised controlled trials in young children (aged 12–47 months), those with frequent symptoms, aged >2 yrs and/or with a family history of asthma showed the best response to treatment with fluticasone (200 μg·day−1), whereas those with less frequent symptoms, without a family history of asthma and aged <2 yrs showed no significant treatment effect111。使用氟替卡松吸入治疗喘息婴幼儿未能发现肺功能任何改善两个最近的研究112,113。特应性标记,如有特应性皮炎或变应性鼻炎史,并不能提高对ICSs的反应机会111. 然而,根据哮喘预测指数选择的有喘息症状的学龄前儿童(包括特应性皮炎、变应性鼻炎和嗜酸性粒细胞增多症)对ICSs有反应40,41。
当地的副作用,如声音嘶哑和念珠菌病,是学龄前儿童罕见114,可能是因为药物通常是由计量吸入器与间隔物(MDI-S)组合递送。有研究对吸入激素的全身副作用产生不一致的结果。在一个1-yr study of 200 μg·day−1氟替卡松学龄前儿童,身高增长是氟替卡松治疗的儿童,在色甘酸治疗的儿童相似114。在另一项研究中,然而,身高增长降低了1.1厘米2岁的吸入后200天μg·−1氟替卡松与安慰剂的比较41。对学龄前儿童生长吸入类固醇治疗的长期影响还没有研究过。Clinically relevant effects on adrenal function have only been observed in children receiving high doses of ICSs (>400 μg·day−1beclometasone当量)106。的risk of cataract was not increased in a study of 358 children aged 1–3 yrs receiving daily treatment with ICSs for ≥1 yr114。没有其他潜在的系统性的副作用进行了研究,学龄前儿童。
这样的ICS是有效的学龄前儿童多触发哮鸣音,但效果比年龄较大的儿童小,有许多关于身高的效果有些担心。这证明了长期ICS一个比较关键的方法学龄前儿童使用具有多触发哮比大龄儿童和成人哮喘。Many clinicians tend first to give a trial of ICS for a period of ∼3 months. If there is no improvement, the treatment should not be stepped up but stopped, and further investigations should be carried out in order to identify the cause of symptoms. If preschool children with multiple-trigger wheeze respond well to ICS therapy, it is unclear whether this is due to treatment or the natural resolution of symptoms. It is recommended, therefore, that treatment be withdrawn in children who become (almost) completely free of wheeze after ICS therapy. There are also clinicians who only continue treatment with ICSs in multiple-trigger wheeze if symptoms recur after withdrawal, and respond to reintroduction of the medication.
在治疗发作性(病毒)喘鸣症状吸入糖皮质激素
的ICS为剧集的临床益处(病毒)喘息存在争议106。年代ystematic reviews have concluded that episodic high-dose inhaled glucocorticosteroids (1,600–3,200 μg·day−1budesonide) provide some benefit in episodic (viral) wheeze (with a 50% reduction in the requirement for oral steroids, but no effect on hospitalisation rates or duration of symptoms), but that maintenance treatment with 400 μg·day−1beclometasone当量并不能减少发作性(病毒性)喘息发作的次数或严重程度106,115。应该强调的是,现有的证据是基于一些小型试验,这些试验在检测治疗效果方面可能不够有力。例如,关于ICSs维持治疗对发作性喘息的影响的研究仅分析了41例患者116。的most recent study, published only in abstract form, showed that intermittent treatment with 1.5 mg·day−1fluticasone for ≤10 days for episodic (viral) wheeze reduced the severity and duration of symptoms but at a cost of slightly reduced height117。因此,在这个年龄组使用高剂量间歇类固醇需要仔细考虑。
鼻皮质类固醇,以减少发作性(病毒)喘息
虽然治疗过敏性鼻炎可在学龄儿童和青少年帮助改善哮喘,随机对照反复鼻糖皮质激素在学龄前儿童的审判喘息未能证明任何好处118。
对学龄前儿童发作性(病毒性)喘息的治疗,以减少儿童后期持续喘息的风险
Three randomised controlled trials (two on daily ICSs and one on intermittent use when the child was wheezy) have shown that use of ICSs in preschool children with episodic (viral) wheeze does not reduce the risk of persistent wheeze at the age of 6 yrs, and that symptoms return when steroid therapy is discontinued41,119,120。
全身糖皮质激素
A systematic review of systemic corticosteroids in hospitalised children with acute asthma found that corticosteroid-treated children were seven times more likely to be discharged early than placebo-treated children, and five times less likely to relapse within 1–3 months following discharge (number needed to treat 3)121。虽然这一审查学龄前儿童包括一些研究,他们没有单独分析。两项研究的系统评价发现没有证据表明母公司发起的口服糖皮质激素是从工作或丢失住院,不定期医疗评语,症状分数,支气管扩张剂的使用,家长和患者的印象,医师评估,或几天的条款与收益相关联学校122。
白三烯调节剂
Montelukast is the only cysteinyl leukotriene receptor antagonist licensed for the treatment of young children, at a dosage of 4 mg orally once daily. No clinically relevant side-effects have been reported123。
孟鲁司特在多个触发哮鸣音
在two studies, montelukast provided protection against bronchoconstriction induced by hyperventilation with cold dry air, and improved airways hyperresponsiveness by one doubling dose after 4 weeks, compared to placebo124,125。支气管保护作用与类固醇治疗无关。在一项多中心研究中,对689名患有多触发喘息的幼儿进行了研究,孟鲁司特改善了症状,使病情恶化程度降低了30%123。最近的一项研究表明,与口服孟鲁司特相比,雾化布地奈德更能有效降低2 - 8岁多触发喘息患儿的恶化率126。由于没有对学龄前儿童进行单独分析,目前尚不清楚这种疗效差异是否也适用于这个年龄段。
色甘酸钠
关于学龄前儿童色甘酸钠使用临床文档是稀疏,有对婴儿的报道。的科克伦评论结论:cromolyn疗法对学龄前儿童多触发性喘息的有益作用还不能被证实129。Most studies were of poor quality, but one well-designed randomised controlled trial found no effect on symptom scores or exacerbation frequency in children aged 1–4 yrs with multiple-trigger wheeze130。目前还没有对学龄前儿童使用奈多克米罗的研究。
黄嘌呤
的科克伦评论黄嘌呤(茶碱和氨茶碱)对儿童哮喘慢性治疗的影响,对学龄前儿童喘息症状及加重的影响较小,且大多不显著131. 然而,这些研究都很小。目前还没有很好的研究将黄嘌呤与其他药物在学龄前喘息中进行比较。
抗组胺药
研究了酮替芬和西替利嗪的抗组胺作用。在科克伦评论结论是用酮替芬治疗的儿童分别为2.4倍,可能能够减少或停止治疗支气管扩张比用安慰剂治疗。也有不太一致的利益相对于哮喘症状加重和134。然而,由于对患者的描述不足以将其归类为发作性(病毒性)喘息或多触发性喘息,这些研究的解释受到了阻碍。此外,1980年代最初的有利报告在后来的研究中从未得到证实。没有好的研究将酮替芬与其他哮喘药物进行比较。
在特应性皮炎婴儿的随机试验中,西替利嗪与安慰剂进行了比较,目的是预防哮喘的发展。在3岁时,两组的喘息患病率无差异。在一个因果在一组猫、屋尘螨或草花粉放射过敏原试验阳性的病人中,西替利嗪似乎有保护作用135。这需要在进一步的研究中得到证实。目前还没有关于西替利嗪在学龄前儿童喘息的研究。
其他的治疗方案
没有研究已经进行了免疫治疗或接种流感疫苗的学龄前儿童哮鸣音效果而进行的。
输送装置
一般来说,吸入给药优于口服和肠外给药,以迅速缓解症状和减少全身副作用。学龄前儿童的吸入性治疗受到许多因素的阻碍,包括气道变窄、湍流增加、在呼吸树中沉积高、缺乏合作和协调。虽然有传闻证据表明,一些学龄前儿童可能能够有效和可靠地使用干粉吸入器136在美国,专家们一致认为,这些设备不应该用于学龄前儿童,因为他们缺乏产生足够高的吸气流量的能力137。类似地,pMDI中不能被学龄前儿童没有由于在吸气努力的适当的定时困难使用间隔器的使用。两个吸入系统来算,因此,是的pMDI-S和喷雾器。
系统综述表明,β吸入的交付2- pMDI-S激动剂对急性喘息的婴幼儿和学龄前儿童比朦胧剂更有效;恢复较快,住院风险降低60%138。目前还没有研究对这两种投递装置进行长期管理的比较。pmdi相对于朦胧剂的经济、实用和卫生优势支持使用pmdi作为学龄前儿童吸入药物的首选输送手段。
虽然没有正式的证据支持这一点,有共识,合作的儿童应尽可能使用一个间隔装置与管嘴137。3岁以下不合作的儿童应使用带口罩的隔离片;一个严密的口罩密封被认为是重要的最佳药物输送。哭闹的孩子不太可能从下呼吸道得到任何药物139。
滤过剂研究表明,学龄前儿童每天摄入的剂量变化很大140。这应该考虑到处方治疗和判断它的效果时承担。
如果使用间隔器,应该注意,静电荷会减少MDI-S的传递。新的未清洗和未加底漆的塑料隔片是静电充电的,因此,药物的释放率降低141。This can be overcome by washing the plastic spacer in detergent and allowing it to drip dry, priming it with 5–10 puffs of aerosol or using a metal spacer. There are no data on the safety of the detergent washing method however. Since priming with aerosol is the most expensive and wasteful method of the three, it is not recommended.
方法问题
在按照别人106在美国,研究小组发现,由于种种原因,很难综合有关学龄前喘息治疗效果的证据。首先,纳入标准通常不明确。研究包括没有进一步说明的哮喘或喘息的儿童。即使确定了纳入标准,由于临床异质性或缺乏不同表型的区别,汇集此类研究通常也是不可能的。其次,不同研究的治疗方法(药物、剂量和给药装置)有很大差异。第三,不同的结果参数被研究,其中大多数既没有标准化也没有被验证。第四,研究的数量和参与研究的患者数量普遍较低,特别是对发作性喘息的ICSs的研究。第五,考虑到学龄前儿童的喘息症状往往会自行缓解,而且最棘手的症状往往是间歇性出现的,家长和护理人员对治疗的依从性可能较低,尽管很少有研究对此进行过调查。专门解决这一研究发现,学龄前儿童的父母与麻烦的喘息不给他们的孩子一个支气管扩张剂在40%的情况下,当孩子是老生常谈的,即使他们知道他们依从性监测,即使他们被要求管理吸入支气管扩张剂当孩子喘息142。最后,年龄似乎是一个重要的影响改性剂,在孩子年龄越小,越穷响应任何治疗。
治疗建议(基于低水平证据,除非另有规定)
1)被动吸烟对学龄前儿童的喘息是有害的,在任何年龄都是如此(高水平证据),应该坚决反对。
2) 在治疗学龄前喘息时,没有足够的证据来作为减少暴露于环境过敏原的建议的基础。
3)使用的哮鸣音,承认预警信号,并处理的原因多种教学课程的教育计划应该提供喘息学龄前儿童的家长。
4) pMDI-S组合应作为学龄前儿童吸入治疗的首选给药装置(高水平证据)。
5)在合作的儿童,喉舌间隔可能应该被使用。
6)在不合作幼儿,可能应该使用紧身面罩间隔。
7)塑料间隔物应与洗涤剂进行处理使用前,以减少它们的静电电荷。
急性气喘发作
1)吸入短效β2在需要的基础上激动剂应当用于急性的学龄前儿童喘息的对症治疗。这些药物应谨慎婴幼儿因为矛盾反应在这个年龄组被报道使用。
2)不应采用其他给药途径(口服和静脉注射)。
3)不能使用单异构体沙丁胺醇。
4)异丙托溴铵的加入到短效β2-严重喘息患者可考虑使用激动剂。
5)学龄前儿童出现严重的呼吸困难,需要住院治疗时,应进行口服糖皮质激素的试验。
父母建议的短期口服皮质激素治疗是不应该的。
7)虽然高剂量吸入皮质激素治疗学龄前儿童急性喘息似乎有一个小的有益作用,但这种治疗是不推荐的,因为成本高,缺乏与支气管扩张剂治疗的比较。
多触发哮鸣音的维持治疗
1)女性的每日剂量400μg·天−1倍氯米松相当于应给予学龄前儿童多触发哮鸣音的处理。
2)当这种治疗效果不佳时,不应增加治疗剂量,而应转诊专家进行进一步评估和调查。
3)如果吸入类固醇的反应良好,可能需要在几周或几个月后停止治疗,以判断症状是否消失或是否需要继续治疗。
4)线性增长应学龄前儿童使用的ICS进行测量。
5) 1岁以下的婴儿可能不应使用ICSs。
6) 1-2岁的婴儿只有在症状比较棘手且对治疗有明确反应的情况下才能使用ICSs。
7)的孟鲁司特的试用可以学龄前儿童多触发喘息加以考虑。
克莫司、酮替芬和黄嘌呤不推荐用于学龄前儿童喘息。
9)免疫治疗不推荐用于非随机对照试验设置的学龄前儿童喘息。
10)学龄前儿童有喘息不建议接种流感疫苗。
发作性(病毒性)喘息的维持治疗
1) Montelukast 4 mg once daily should probably be given for the treatment of episodic (viral) wheeze.
2)吸入性糖皮质激素可考虑用于发作性(病毒性)哮鸣的学龄前儿童,特别是当发作频繁或哮喘家族史呈阳性时。
感兴趣的语句
为P.L.P.品牌感兴趣的语句,e . Baraldi h . Bisgaard A.L.大错,J.A. Castro-Rodriguez, a . Custovic J.C. de Jongste e·希伯马丁埃弗拉德,美国弗雷,m . Gappa l . Garcia-Marcos w . Lenney麦肯齐,g . Piacentini G.A.罗西,p . Seddon m·西尔弗曼a . Valiulis W.M.C. van Aalderen J.H. Wildhaber, g . Wennergren和a .布什可以找到www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.shtml
致谢
本研究报告的作者的联系详情如下。P.L.P.品牌:公主阿马利亚儿童诊所,诊所Isala,兹沃勒;J.C.德Jongste:小儿呼吸内科,Erasmus医学中心/索菲亚儿童医院,鹿特丹的部门;P.J.F.M.Merkus:儿科,呼吸内科,儿童医院,医学来自Radboud奈梅亨中心,奈梅亨司的部门;和W.M.C.面包车Aalderen:小儿呼吸科,艾玛儿童医院,学术医疗中心,阿姆斯特丹(所有荷兰)的部门。E. Baraldi:儿科,呼吸内科和过敏,新生儿重症监护单位,医药,帕多瓦的帕多瓦大学法学院单位的部门;A.L.鲍纳和G.皮亚琴蒂尼:儿科,G.B.的系 Rossi Polyclinic, Verona; F. Midulla: Dept of Paediatric Emergency, University of Rome La Sapienza, Rome; and G.A. Rossi: Pulmonary Disease Unit, G. Gaslini Institute, Genoa (all Italy). H. Bisgaard: Danish Paediatric Asthma Centre, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark. J.A. Castro-Rodriguez: School of Medicine, Pontifical Catholic University of Chile, Santiago, Chile. A. Custovic: North West Lung Research Centre, Wythenshawe Hospital, Manchester; M.L. Everard: University Division of Child Health, Sheffield Children's Hospital, Sheffield; J. Grigg: Academic Unit of Paediatrics, Institute of Cell and Molecular Science, Barts and The London Medical School, London; S. McKenzie: Fielden House, Royal London Hospital, Barts and The London NHS Trust, London; N. Wilson: Dept of Paediatrics, Royal Brompton Hospital, London; A. Bush: Dept of Paediatric Respirology, National Heart and Lung Institute, Royal Brompton Hospital and Imperial College, London; W. Lenney: Academic Dept of Child Health, University Hospital of North Staffordshire, Stoke-on-Trent; J.Y. Paton: University Division of Developmental Medicine, Yorkhill Hospitals, Glasgow; P. Seddon: Royal Alexandra Children's Hospital, Brighton; and M. Silverman: Dept of Infection, Inflammation and Immunology, University of Leicester, Leicester (all UK). J. de Blic: Paediatric Pneumology and Allergology Service, Paris Public Assistance Hospitals, Necker Hospital for Sick Children, Paris, France. E. Eber: Respiratory and Allergic Disease Division, Dept of Paediatrics and Adolescent Medicine, Medical University of Graz, Graz, Austria. U. Frey: Paediatric Respiratory Medicine, Inselspital, Berne University Hospital and University of Berne, Berne; and J.H. Wildhaber: Dept of Paediatrics, Fribourg Bertigny Hospital, Fribourg (all Switzerland). M. Gappa: Dept of Paediatric Pulmonology and Neonatology, Medical University of Hanover, Hanover, Germany. L. Garcia-Marcos: Institute of Respiratory Health, University of Murcia, Murcia, Spain. P. Le Souëf: School of Paediatrics and Child Health; P.D. Sly: Division of Clinical Sciences, Telethon Institute for Child Health Research, Centre for Child Health Research; and S. Stick: Centre for Asthma, Allergy and Respiratory Research (all University of Western Australia, Perth, Australia). P. Pohunek: Motol University Hospital, Prague, Czech Republic. A. Valiulis: Vilnius City University Hospital, Vilnius, Lithuania. G. Wennergren: Dept of Paediatrics, Gothenburg University, Queen Silvia Children's Hospital, Gothenburg, Sweden. Z. Zivkovic: Centre for Paediatric Pulmonology, Dr Dragisa Misovic Medical Centre, Belgrade, Serbia.
- 收到2008年1月6日。
- 接受2008年5月26日。
- ©ERS杂志有限公司