摘要
特发性肺纤维化(IPF)是一个渐进的无情肺部疾病是常见的导致呼吸衰竭而死亡。然而,死亡的这些患者的病因先前尚未完全确定。
目前的研究审查的连续42名患者的临床记录和病理表现与IPF谁经历了事后剖析在梅奥诊所(罗切斯特,MN,USA)在9年期间,从1996年1月至2004年12月。
中位数(范围)年龄事后剖析对患者为74(46-98岁)岁,其中包括25(60%)男性。总共有31(74%)患者在医院抢救无效死亡。死亡的直接原因被报告为:呼吸(64%),心血管疾病(21%),或noncardiopulmonary(14%)。IPF的急性加重是死亡(29%)最常见的直接原因。肺炎,吸入和药物引起的肺部疾病被确定为呼吸死亡的其他原因。肺动脉高压的证据是存在于事后剖析19(45%)患者是死亡的直接原因在两个这样的病人。死亡的直接原因是没有料到的临床五(12%)患者和IPF被确诊事后剖析在九(21%)患者。
特发性肺纤维化谁经历了一个多数患者事后剖析被发现有呼吸原因死亡。特发性肺纤维化的急性加重被认为是死亡,而从特发性肺纤维化的进展逐渐死亡的最常见的原因被认为是不常见的。
特发性肺纤维化(Idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)是一种原因不明的肺间质性疾病,与常见间质性肺炎(UIP)的组织病理学模式相关。在大多数患者中,纤维化过程一直持续到终末期蜂窝化和呼吸衰竭;诊断后的中位生存期约为2 ~ 3年1。没有为IPF患者没有有效的药物治疗2。肺移植是年轻患者无显著肺外疾病的选项。
人们普遍认为死亡率IPF是渐进的肺纤维化疾病导致呼吸功能不全的结果。然而,相对较少的研究存在来验证或反驳这一假设。与IPF相关的条件,如肺动脉高压和IPF的近期急性发作,现在被认定为IPF患者的死亡率的潜在原因3,4。临床医生和研究人员都在IPF扩展和改善患者生命的希望针对这些相关的条件和并发症。然而,这些过程的病理作用,以及造成死亡进行性纤维化的自然史,在很大程度上仍然不明朗。另外,患者的表现和病理结果谁被诊断为IPF事后剖析还没有得到很好的界定。
关于死亡的IPF患者病因更精确的数据可以专注临床和研究工作,并可以提高生存率。在目前的研究中,42的连续结果验尸对IPF患者进行检查,以确定死亡和相关调查结果的直接原因。
材料和方法
共有42名IPF患者谁经历了事后剖析在梅奥诊所(罗切斯特,MN,USA)在一个9岁期间从1996年1月1日至12月31,2004年,通过成像研究和计算机辅助搜索的医疗和识别事后剖析记录。IPF的诊断要求事后剖析针对已识别(UIP),无结缔组织病或暴露于纤维化药物或环境因素的证据。目前的研究经梅奥基金会的机构审查委员会(罗切斯特,MN,USA)。
所有的受试者都接受了完整的测试事后剖析检查有四个病人除外谁接受部分事后剖析(心脏和肺部仅3例,肺只有1例)。死因被定义为不可逆的器官功能障碍,要么直接在患者死亡或生命支持撤离造成的。死亡的直接原因被定义为最终的疾病或并发症直接导致死亡五。导致死亡的原因被定义为导致死亡的另一种重要条件或疾病,但不是直接的死亡原因五。临床医生关于死因(S)的诊断是从衍生事后剖析提交的临床医生或医疗记录当前研究的研究人员审查申请表。死亡的真正原因以协商一致的两个基于所有可用数据的审查当前研究的作者(CE值丹尼尔斯和J.H.刘某)的分配。医生的诊断和死亡的真正原因之间的不一致进行了评估。
所有患者均符合诊断标准的IPF在美国胸科协会和欧洲呼吸协会的共识声明概述188bet官网地址6。IPF的急性加重使用由Kondoh提出了下面的标准来定义等。7和Akira等。8。1) Acute worsening of dyspnoea within 1 month of presentation. 2) New pulmonary infiltrates on a chest radiograph or computed tomography scan. 3) Deterioration in pulmonary function measurements or gas exchange. 4) Absence of an identifiable cause including infections or cardiovascular disease. Documentation of new infiltrates or precipitous decline in lung function was not required in patients without a prior diagnosis of IPF since baseline results were not available.
结果
42名受试者的年龄中位数(范围)为事后剖析was 74 (46–98) yrs and included 25 (60%) males (table 1⇓)。总体来说,死亡的直接原因分别是呼吸道,心血管和noncardiopulmonary失败的病人64,21和14%。
总共有11(24%)患者在死亡时并没有住院。舒适护理治疗之前死亡在这些患者中四,六从急性心脏原因死亡,一个来自与跌倒头部外伤死亡。其余31名患者在医院死亡。
呼吸的原因
IPF是17(40%)研究了42例患者死亡的直接原因。在这些患者的叠加在UIP弥漫性肺泡损伤(DAD)的组织病理学证据12(71%)存在于事后剖析。在这些情况下,DAD急性临床恶化,缺氧和双侧肺浸润的放射照相进展相关;现在被称为IPF的急性发作7,8。急性呼吸困难恶化发生在住院前7(1- 28)天的中位数(范围)持续时间。住院的中位数(范围)持续时间,直至死亡为9(1-43)天。这些患者的三他们最后的住院治疗,结果发现DAD所有三个病人叠加在UIP期间接受了外科肺活检。在未发现DAD的传染性病因事后剖析在所有这些情况。的程度死前排除感染的临床评估是可变的,12例患者被发现在他们的呼吸道分泌物中有培养物。另外,4例患者行支气管肺泡液培养,3例患者行外科肺活检标本。仅对4例患者(2例外科肺活检,2例支气管肺泡液和1例痰液)进行病毒培养,未发现病原体。其余5例患者(无DAD)死于IPF的逐渐进展导致呼吸衰竭(表2)⇓)。
共有10个(24%)患者从包括肺炎,抽吸和药物引起的肺部疾病比IPF其他呼吸原因死亡。在一个患者药物性肺疾病诊断包括DAD的化疗中的设置(环磷酰胺,多柔比星和长春新碱)病理组织学论证,淋巴瘤的治疗和IPF的不急性发作使用。这些死亡的肺炎包括5例造成医院病原体,两例社区获得性肺炎(CAP)和1例芽呼吸机相关性肺炎。
心血管原因
心血管疾病是9名(21%)受试者死亡的原因。其中包括3名(7%)猝死患者,他们最有可能的死亡原因是心律失常。心肌梗死、严重肺心病和中风是剩下的心血管病因(表2)⇑)。
肺动脉高压或肺源性心脏病是死亡的直接原因在两个病人。然而,17 42名受试者已经经历一个的(40%)事后剖析显示事后剖析evidence for pulmonary hypertension or cor pulmonale as contributing factors for mortality (table 3⇓)。虽然只有四个病人之前,曾记录在他们的病历肺动脉高压临床诊断事后剖析,echocardiography had been performed within 2 months prior to death in 23 (55%) patients, 13 (57%) of whom had echocardiographical evidence of right ventricular enlargement and/or dysfunction. Pulmonary artery systolic pressure was assessable in 21 patients; median (range) estimated pulmonary artery systolic pressure was 55 (30–105) mmHg. Estimated pulmonary artery systolic pressure was elevated (>30 mmHg) in all but one of these patients. Of the 17 patients who had事后剖析肺动脉高压或肺心病的证据,12例经历心动。肺动脉高压是通过超声心动图在11(92%)这些患者中证明。没有患者已知可用于肺高血压特别接受治疗。三名病人谁死于心律失常的结果,没有冠心病的直接证据,有事后剖析对于中度至重度肺动脉高压是有贡献的因素的证据。从17个例,在其中IPF是有死亡的直接原因,八(47%)事后剖析肺动脉高压或肺心病证据。
Noncardiopulmonary原因
noncardiopulmonary死亡的原因包括创伤,多器官衰竭,缺氧性脑病(术后上呼吸道阻塞)和肾功能衰竭。创伤性死亡的两例均为机动车辆事故的一个和秋季相关的伤害。
感染
所有31例住院患者均进行了呼吸道培养,27例(87%)进行了血液培养。共15例(48%)患者通过介入技术获得培养;支气管肺泡灌洗(9例)和肺活检(6例)。总体培养产量低,9例(29%)有明显的致病性生长。9名受试者中只有4名有呼吸道感染的培养证据,其中5名在长期使用机械通气住院期间出现呼吸机相关性肺炎。1例患者未诊断为囊胚菌病死前。CAP被检查出在两名患者的呼吸道分泌物中发现的文化;一名患者嗜血杆菌流感和一个有流感嗜血杆菌和链球菌引起的肺炎。另1例为吸入性肺炎和文化证据产气肠杆菌。呼吸机相关性肺炎被确诊5例医院获得的有机体,包括单胞菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌SP。和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。
其他发现
IPF的诊断当时不知道死亡的9个(21%)病人和包括四IPF患者急性加重,两个创伤患者,一个病人multiorgan失败,有严重的气管支气管炎,IPF患者逐步进展之一,并不认可死前。死亡的直接原因是没有料到的临床五(12%)的患者,其中包括3例肺炎,一个严重的肺心病以及一个有心脏疾病。
讨论
IPF患者的死亡原因尚不明确,相对较少事后剖析已进行的研究。在目前的研究中死亡的直接原因被认为是呼吸的大多数患者是IPF的急性发作的最常见的原因有关。
1990年,帕诺斯等。9总结六项研究1964年至1983年间出版的,发现呼吸衰竭是其中326例死亡IPF(39%)的最常见原因。死亡包括心脏衰竭(14%),支气管癌(10%),缺血性心脏疾病(10%),肺外感染(4%),肺栓塞(3%),中风(3%)和肺部感染的其他原因(3%)。
马丁内斯等。3最近在安慰剂组随机,对照的临床试验的描述中的168例临床过程轻度至中度IPF。During the observation period (median 76 weeks) 21% of the subjects died. Death was considered to be IPF-related in 89% of these patients; progression of IPF was the primary cause of death in 56% of the patients. Death was categorised as acute or abrupt in approximately half of the patients with an IPF-related death; primary cause of death in these patients included progression of IPF (17%, of all deaths), pneumonia (11%), acute respiratory distress syndrome (6%), cor pulmonale (3%), and unknown (6%). Most of the remaining patients died from subacute progression of IPF (39% of all deaths). The cause of death in the study by Martinez等。3由负责研究参与者的临床医生个人指派。这些病人中有多少人接受了a事后剖析没有说明。
荒木等。10报道连续事后剖析series of 86 elderly patients (aged >65 yrs) in Japan with IPF in whom the most common causes of death included: bacterial pneumonia (23%), progressive IPF (20%), lung cancer (17.4%) or an acute exacerbation of IPF (10.5%). The mean age of the patients studied by Araki等10was 80.5 yrs and 66% of the patients were reported as current or previous smokers.
鲢鱼等。11最近报道的患者英国胸科协会的调查与IPF(或隐源性纤维化肺泡炎)的结果。其中398人死亡的报道,死亡的包括在不同的原因是:主要是由于IPF(54%);部分原因是由于IP(18%);由于与IPF或其他原因(12%)肺癌;等原因引起的(16%)。这些数据是从死亡证书导出;患者谁经历了一个数量事后剖析没有定义。美国的一项类似研究表明,60%的IPF患者死于肺部疾病12。
目前的研究是事后剖析观察提供了对死亡的IPF患者病因一个独特的视角。在所有的本研究中的患者,IPF要么直接原因(40%)或死亡的事业作出贡献(60%)。IPF的急性加重是,只在近几年受到关注的现象。相较于以前的研究3,10,本结果表明IPF急性发作是死亡的作为表现由DAD上UIP叠加而没有任何沉淀原因其他比底层肺病这些患者最常见的原因。然而,本作者承认,目前的研究结果可能已经通过的概率增加偏置事后剖析S是对谁从急性临床死亡患者中,没有明确的解释恶化承担与数量相比,验尸在IPF患者的预期循序渐进执行。
叠加在UIP弥漫性肺泡损伤存在于谁对IPF的急性发作满足临床诊断标准的患者7。然而,其他四名患者具有不同的演示也有病理组织学证据DAD;这三个病人有爸爸个别原因,包括愿望,CAP,化疗引起的急性肺损伤。心律失常是死亡的剩余患者的直接原因。在患者的DAD谁对IPF急性发作满足标准,传染性病因未查明赌注要么事后剖析。这些研究结果表明IPF的急性发作的病因或者是感染性的或不容易通过常规病理学和实验室技术检测。
肺动脉高压最近被确定为一种比较常见的危险因素,缩短患者的生存IPF13-15。肺动脉高压或肺心病的证据存在于几乎一半的患者在目前的研究。本作者的结果与那些Lettieri的等。14世卫组织发现,在接受移植前右心导管插入术的79名患者中,有32%存在肺动脉高压。
目前的研究确定了九个(21%)患者谁没有确诊IPF死前。在这些未诊断的病例五,IPF是死亡的直接原因,并在科目四IPF的初期表现为IPF的急性发作期与DAD的UIP在事后剖析。这一点,建议IPF急性加重结果证实先前的报告可能会在某些IPF患者谁症状轻微,并没有以前提出了医疗评估的初期表现4。此外,依赖于医生的死亡证明书诊断IPF的发病率报告可能低估IPF的实际患病率。
除了偏置与关联事后剖析如前所述,本研究还存在其他局限性。目前的研究包括相对较少的患者,只占梅奥诊所诊断为IPF患者总数的一小部分。并不是所有在梅奥诊所死亡的IPF患者都接受了a治疗事后剖析检查。该事后剖析系列可富集非典型病例由于梅奥诊所医疗中心是一个三级转诊机构。的诊断上具有挑战性的情况下的临床选择可能已经扭曲的数据虽然临床医生似乎在识别的情况下的小能力有可能生成诊断的意外16-19。舒适保健服务将适合患者在晚期肺纤维化的设置死于进行性呼吸衰竭,这些患者可能是下一个代表事后剖析研究。同样,治疗进展肺癌更容易死亡之前已经确诊,并且也更可能是下这代表事后剖析系列。人们还认识到,很难确定老年患者中普遍存在并存病的确切死亡原因。目前的作者承认,目前的发现可能过于代表困难或不寻常的指规数病例,因为这些病例是人为选择的事后剖析。因此,将目前的结果外推到IPF患者一般需要临床判断。
总之,目前的作者得出结论,多数患者为特发性肺纤维化经历事后剖析考试经历了一个呼吸有关的死亡和潜在的疾病急性发作是最常见的直接原因。
支持声明
本研究是由梅奥基金会(明尼苏达州罗切斯特,美国)和罗伯特·N.布鲁尔家族基金会(哈林,IL,USA)的资助
利益声明
无声明。
- 收到2007年12月28日。
- 公认2008年1月29日。
- ©ERS杂志有限公司