摘要
越来越多的证据支持使用栓塞治疗肺动静脉畸形(AVMs)。大多数肺动静脉畸形患者有遗传性出血性毛细血管扩张(HHT),这种情况可能与肺动脉高压有关。
目前的作者测试了肺动脉AVM栓塞是否会增加肺动脉压力(P巴勒斯坦权力机构)无基线严重肺动脉高压的患者。P巴勒斯坦权力机构在143例患者肺动脉AVM栓塞时测量,其中131例(92%)有潜在的HHT。4例严重肺动脉高压患者没有进行血管造影/栓塞,这些患者的全身动脉氧饱和度超过了通常与肺动静脉畸形患者呼吸困难相关的水平。
在143名患者中进行肺部流化栓塞,P巴勒斯坦权力机构与年龄显著相关,最显著的增加发生在上四分之一(年龄>58岁)。在43例重复测量的患者中,没有明显的增加P巴勒斯坦权力机构栓塞的结果。在一半的患者中,栓塞导致了跌落P巴勒斯坦权力机构.平均上升幅度最大P巴勒斯坦权力机构8岁 mmHg:对其中一名受试者进行了球囊阻塞试验,但未预测随后的血压升高P巴勒斯坦权力机构肺动脉动静脉栓塞
在本系列患者中,排除严重肺动脉高压患者,肺动脉压未因肺动脉动静脉畸形栓塞而显著增加。
肺动脉动静脉畸形(AVMs)栓塞是否会导致肺动脉高压(PH)?这个问题之所以重要,是因为对于肺AVMs患者来说,栓塞是一种有效的方法,可以降低并发栓塞性卒中和脑脓肿的终生风险1,2,改善氧合3.- - - - - -17治疗肺动静脉畸形相关咯血18,19.相反,栓塞可能会提高肺动脉压力(P巴勒斯坦权力机构),因为肺动静脉畸形是指肺动脉和静脉之间异常扩张的血管,为肺血流提供低阻力通道20.
肺动脉动静脉畸形栓塞是否增加的问题P巴勒斯坦权力机构尤其相关,因为大多数肺动静脉畸形患者具有潜在的遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)。典型表现为鼻出血、粘膜皮肤毛细血管扩张和内脏动静脉畸形21, HHT可能与PH有关9,22- - - - - -30.HHT中PH的次要原因是多种多样的,就像在正常人群中一样31,但PH尤其以肺动脉高压(PAH)表型发生9,22,28- - - - - -30或者在肝动静脉畸形继发高输出心力衰竭的情况下,在肝动静脉畸形治疗后PH可能是可逆的32.PAH和肝脏AVMs的频率因HHT基因型不同而不同:HHT由至少5个基因突变引起,包括内皮糖蛋白(HHT 1型)及ALK-1(HHT 2型),HHT 1型以肺动静脉畸形最为常见33. PAH表型在HHT 2型中更常见22,28,29HHT类型130.肝动静脉畸形在HHT 2型中也更为常见33.
在>中有700例报道肺动脉动静脉栓塞1- - - - - -18,34- - - - - -42,数据P巴勒斯坦权力机构栓塞前后的测量很少9,11,17,32.四分之三的报告病例中9,17,32,每一个都是从更大的系列中挑选出来的,P巴勒斯坦权力机构栓塞后增加,而第四组没有变化11.也有报告在手术切除肺动脉动静脉畸形后PH恶化43.
目前的作者先前报道过,在肺部AVM患者中,92%的人患有HHT, PH的总体患病率很低44.我们假设,与文献中有限的数据相比,肺动脉动静脉畸形栓塞不会增加P巴勒斯坦权力机构.本文介绍的是最近报道的一系列肺动静脉畸形患者的回顾性研究结果2,以确定肺AVM栓塞是否受影响P巴勒斯坦权力机构,以及将这种栓塞应用于严重PH的患者是否安全。
方法
研究人群
所有研究都得到了哈默史密斯、夏洛特女王、切尔西和阿克顿医院研究伦理委员会(LREC 00/5764;并作为肺动静脉畸形患者的常规临床治疗的一部分。
动脉血氧饱和度(年代啊,一个2)如前所述进行测量2,4,45.为年代啊,一个2在本研究中,每60秒记录一次,静置10分钟年代啊,一个2在直立姿势下,从右到左分流更好45. 所有可接受栓塞治疗的肺动静脉畸形患者均进行了肺动脉造影,以期栓塞,除非有主要的医学禁忌症。考虑到理论上的问题,四名女性因严重PH值和氧饱和度保存良好而被转诊,未考虑进行血管造影/栓塞。如前所述进行肺动脉造影4在手术前没有药物或液体限制的意识清醒的患者中收缩压和舒张压P巴勒斯坦权力机构和平均P巴勒斯坦权力机构(P̄巴勒斯坦权力机构)通过一种多井眼导管(Grollman pigtail导管;William Cook Europe, Bjaeverskov,丹麦)。在栓塞后立即进行测量P巴勒斯坦权力机构.在大多数患者中,只需要一次血管造影/栓塞治疗2.
统计数据
为年代啊,一个2,最后4分钟的直立姿势读数作为每个栓塞前和栓塞后数据的重复数据。四分位组数据来自219例肺动静脉畸形患者2.
预计年龄会有影响P巴勒斯坦权力机构,因为两组健康个体(17名16-28岁)在休息时导管资料46;15岁,61-83岁47)收缩压显著升高P巴勒斯坦权力机构(平均24.47与19.94毫米汞柱;p = 0.003, Mann-Whitney)和P̄巴勒斯坦权力机构(平均16.13与13.65 毫米汞柱;P = 0.026)。最近的超声心动图数据也证实了这一点48. 在目前的患者系列中,以下因素的关联P巴勒斯坦权力机构年龄测量采用Spearman秩分析和线性回归。患者也被分层为年龄四分之一组,四分之一间的差异用方差分析与检验后的线性趋势校正。
为了测试是否P巴勒斯坦权力机构肺动脉动静脉畸形栓塞后,P巴勒斯坦权力机构在所有至少两个的患者中研究了记录预栓塞的预栓塞。P巴勒斯坦权力机构测量。共39对连续P巴勒斯坦权力机构35例患者在开始至少两次栓塞治疗时的测量数据可用。此外,九对P巴勒斯坦权力机构8名既往有轻度至中度PH的患者在栓塞前和栓塞后记录的测量值在同一疗程中可用,其中在同一程序中重复测量值已被证明是他们临床管理的一部分。验证肺动脉动静脉栓塞不增加的无效假设P巴勒斯坦权力机构,栓塞前和栓塞后的测量,栓塞前和年龄调整后的测量,通过双尾配对t检验进行分析,并以0.05的错误发现率水平评估显著性49.
结果
患者群体
栓塞时患者的年龄为8-78岁(图1a)⇓).在进行栓塞的患者中,基线勃起年代啊,一个2范围为73-98%,全人群中值为93%,如前所述(图1b)⇓)2.由于严重的预先存在的酸碱度而没有进行栓塞的四个人,勃起年代啊,一个2位于全肺AVM人群的上四分之一,在这一水平下,大多数人没有呼吸困难(图1b⇓)2.
基线PPa测量值(收缩期、舒张期和平均)变化很大,如表1所示⇓和图1 c⇑.栓塞患者的分布是倾斜的(图1c)⇑),但尽管如此,未接受栓塞治疗的四名患者代表了显著的异常值。其血流动力学变量的进一步详情见表1 2.⇓.
首次记录的单变量分析P巴勒斯坦权力机构143例栓塞患者的测量结果表明,所有三种情况P巴勒斯坦权力机构测量结果受年龄的影响。对年龄和P̄巴勒斯坦权力机构, Spearman r相关系数为0.33(95%置信区间为0.17-0.47;p < 0.0001)P̄巴勒斯坦权力机构可以用9.88+(0.107×age)来描述;r2= 12.33%, p < 0.0001。方差分析显示两组间有显著差异P巴勒斯坦权力机构年龄四分位数组之间(图。 1d⇑).检验后分析证实了线性趋势(p<0.0001),在第三年龄(45-58岁)和更高年龄(> - 58岁)四分位数之间显著增加(图1d)⇑).
embolisation效果
为了测试是否P巴勒斯坦权力机构肺动脉动静脉畸形栓塞后,P巴勒斯坦权力机构我们研究了栓塞前记录的测量数据,包括连续治疗组(35例)和同一栓塞组(8例)的测量数据。
在连续栓塞治疗前进行测量的35例患者中,年代啊,一个2栓塞后除1例患者外,其余患者均增加(p<0.0001;图2一个⇓).相比之下,这方面没有显著变化P巴勒斯坦权力机构结果栓塞(图2b⇓).有上涨的趋势P巴勒斯坦权力机构栓塞后,但这部分是由于患者年龄的增加,因为测量的平均间隔为19.9个月(范围2-121)。
认识到集合的组可能会掩盖个别的变化,个别的P巴勒斯坦权力机构对15名平均年龄为P巴勒斯坦权力机构在上四分位数。在这个小的组中,栓塞导致了非常显著的改善年代啊,一个2(p < 0.0001;图3⇓).相比之下,P巴勒斯坦权力机构平均间隔26个月(13-80个月)的测量显示没有一致的趋势,栓塞前和栓塞后的测量没有显著差异(p = 0.76;图3 b⇓).在收缩期和舒张期也观察到类似的结果P巴勒斯坦权力机构(数据没有显示)。
这些测量表明栓塞是否导致持续的变化P巴勒斯坦权力机构.为了探究是否有任何急性变化P巴勒斯坦权力机构,九双P巴勒斯坦权力机构同时检查栓塞前后的测量数据。栓塞治疗结果一致且高度显著改善年代啊,一个2(p = 0.0039;图3 c⇑).再一次P巴勒斯坦权力机构对肺AVM栓塞的反应因人而异。半数的患者,在栓塞后P̄巴勒斯坦权力机构低于栓塞前,总的来说,栓塞结果没有显著差异(p = 0.93;图3 d⇑).在收缩期和舒张期也观察到类似的结果P巴勒斯坦权力机构(数据没有显示)。
虽然总体上没有显著的增长P巴勒斯坦权力机构由于栓塞的结果,在两组中都有个别患者P巴勒斯坦权力机构增加了8毫米汞柱,同一组增加了4毫米汞柱。在栓塞前鉴别这些罕见的个体可能是有帮助的。另一些人建议在确定栓塞之前,对肺动静脉畸形进行封堵试验32.该技术曾在早期的一名患者身上进行过尝试。球囊闭塞了年代啊,一个2其程度与最终完全栓塞相似(表3)⇓).此试验咬合没有明显增加P巴勒斯坦权力机构,而P巴勒斯坦权力机构在最大栓塞后显著升高。
讨论
本研究的关键发现是肺动脉AVMs栓塞并没有导致静息期的持续增加P巴勒斯坦权力机构排除了患有严重PAH的个体。
该研究的优势包括相对较大的患者群体,校正年龄,这可能是连续栓塞治疗评估的一个重要混杂变量,以及栓塞疗效的有力证据。缺点包括该研究的回顾性性质,以及对临床测量的依赖,如肺血管阻力测量和栓塞后的相同疗程重复测量对大多数患者不可用。此外,该研究仅致力于解决栓塞前后的一致变化。
在本研究的限制范围内,在目前的患者中,肺动脉动静脉畸形栓塞一般没有增加P巴勒斯坦权力机构,即使是在轻到中度已存在的ph的情况下。本研究中没有患者出现临床PAH (即。右心衰竭)。
目前的作者对下降的显著性感到惊讶P巴勒斯坦权力机构在一名因左心室疾病而存在PH的患者中,起初也惊讶地发现栓塞并没有导致持续的PH增加P巴勒斯坦权力机构在其他患者中,由于有效的栓塞可使血管闭塞,使其比肺血管的其余部分提供更低的血流阻力20.图3中没有一例患者⇑已知有肝动静脉畸形,这可能解释了本研究结果与其他研究结果的差异。然而,值得注意的是,栓塞可减少心输出量11,17,目前的数据表明心输出量的下降对肺血管阻力的影响比单个肺动静脉畸形的闭塞更大。
而数据显示肺动脉AVM栓塞并不一定导致动脉抬高P巴勒斯坦权力机构,P巴勒斯坦权力机构在某些个体中确实有所上升;在本研究中,未通过栓塞前球囊试验闭塞预测的上升。重要的是要认识到,在严重PAH和HHT相关肝AVM的情况下,有报道称肺AVM的栓塞可能会导致致命的肝AVM增加P巴勒斯坦权力机构32.此外,除了以前报道的病例外,在本系列的另一名患者出现了临床PAH2肺动脉动静脉畸形切除和栓塞后的几年。
当前作者对这些考虑的解释,以及本文和其他地方报道的一系列观察结果2,对于已经存在严重肺动脉高压的患者,肺动脉动静脉栓塞的风险大于潜在的好处。肺动脉动静脉畸形栓塞的主要适应症是降低矛盾栓塞性卒中的风险,对于低氧血症患者,改善呼吸困难和运动耐受性。目前的作者最近表明,在高风险的个体中,矛盾栓塞性卒中的风险显著降低P巴勒斯坦权力机构2.此外,目前的数据提醒我们,肺动静脉畸形通常只在休息时导致有症状的呼吸困难年代啊,一个2<80%,可能提示PH和年代啊,一个2>90%,与本研究中所有4例排除患者的情况一样。在目前的作者的经验中,最困难的判断与提升的个体有关P巴勒斯坦权力机构以及大咯血,在本系列的四例PH患者中不需要考虑这些因素。
总而言之,这些数据是栓塞后肺动脉压力增加的病例报告的一个有用的辅助资料,并表明在选定的个体中,对于已经存在轻到中度肺动脉高压的患者,栓塞应谨慎进行。
支持声明
这项工作得到了HHT患者家人和朋友的捐款支持。作者还感谢NIHR生物医学研究中心资助计划的支持。资金来源在提交手稿出版的决定中没有起到任何作用。
感兴趣的语句
没有声明。
致谢
作者感谢K. Sheares为表2提供了两组血液动力学数据。
- 收到了2007年9月25日。
- 接受2008年3月3日。
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