摘要
我们的研究旨在确定硬皮病和肺动脉高压患者隐匿性左心疾病的患病率。对于肺动脉高压患者(平均肺动脉压(mean pulmonary artery pressure, PAP)≥25 mmHg),分别以肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure, PAWP)小于或大于15 mmHg来区分毛细血管前期和后肺动脉高压。
我们对107例硬皮病患者进行了回顾性分析。所有疑似肺动脉高压的患者在液体刺激前后均常规行右或左心导管置管并测量左室舒张末期压(LVEDP)。我们提取了人口统计学、血流动力学和超声心动图数据。患者被分为四组:血流动力学正常(平均PAP<25 mmHg);肺动脉高压(PVH)(平均PAP≥25 mmHg, PAWP>15 mmHg);潜行PVH(液体刺激前后PAP≥25mmhg, PAWP≤15mmhg, LVEDP> 15mmhg);肺动脉高压(PAP≥25 mmHg, PAWP≤15 mmHg, LVEDP≤15 mmHg)。
107例患者中53例为肺动脉高压。根据基于pawp的定义,53人中有29人患有PAH, 53人中有24人患有PVH。在考虑静息和液体激发后LVEDP后,11例PAH患者被重新分类为隐匿性PVH。隐匿性PVH组在血流动力学、超声心动图和人口统计学上与PVH组比肺动脉高压组更接近。
PVH在我们的硬皮病-肺动脉高压人群中有很高的患病率。仅用PAWP区分肺动脉高压和PVH可能会导致一些PVH患者被误诊为肺动脉高压。
摘要
用盐水输注左心导管有助于在硬皮病中诊断疑似pH值http://ow.ly/mxuXE
介绍
硬皮病和肺动脉高压(PH)之间的联系已被证实[1].它可能是由毛细血管前微血管狭窄引起的肺动脉高压(PAH)或肺实质疾病,静脉闭塞性疾病,左心功能障碍引起的毛细血管后肺静脉高压(PVH)或这些异常的组合[2].经批准用于肺动脉高压的肺血管扩张剂药物对PVH或肺部疾病患者可能有有害影响或无效。右心导管对所有怀疑ph的患者的准确诊断至关重要。通常,肺动脉楔压(PAWP)≤15 mmHg是目前诊断肺动脉高压的标准,肺动脉高压和PVH的鉴别是肺动脉高压和PVH的鉴别标准[2].
PAWP被用作左心房压力的替代测量方法,但其解释存在局限性。PAWP波形复杂,在心动周期和正常呼吸时随胸腔内压力的变化而变化。如果导管尖端位于肺泡压力间歇性超过肺静脉压力的区域,则PAWP也可能受到肺泡内压力变化的影响[3.].左心压力升高的“金标准”是左心室舒张末期压(LVEDP),它与舒张期肺静脉压和左房压平衡,但二尖瓣疾病或肺静脉闭塞性疾病患者除外。此前有报道称,在PH患者中,PAWP和LVEDP往往不一致[4].在该系列研究中,37%的疑似肺动脉高压患者(根据标准的基于pawp的定义)LVEDP升高(定义为>15 mmHg),提示在某些病例中肺动脉高压可能被误诊。
一些左室舒张功能不全患者的静息LVEDP可能正常,但会出现LVEDP异常增加,以应对I.v.流体加载(5,6].我们的常规做法是对所有正在评估PH值的患者进行右心导管和左心导管插入,以及在PAWP和LVEDP正常时进行≤15 mmHg时,给予患者生理盐水负荷,以排除毛细血管后PH(PVH)的原因。鉴于硬皮病经常与心肌纤维化和舒张功能障碍相关,识别这些异常非常重要[7- - - - - -9].此外,鉴于一些硬皮病患者隐匿性静脉闭塞性疾病的报道[7,9,以及在这种疾病中血管扩张剂的有害影响,其检测是重要的[10.].在硬皮病中,隐匿性左室舒张功能不全的存在可导致运动超声心动图检测到的PH值[11.].在以前的两项研究中,硬皮病患者接受血液动力学评估怀疑PH,使用基于pawp的标准定义,PVH在PH组的发生率从243例中的33(14%)到83例中的17(20%),而PAH在病例中诊断为约50% [12.,13.].硬皮病患者怀疑有PAH但实际上有隐性PVH (OPVH)的比例尚不清楚。因此,我们调查了硬皮病人群中PAWP和LVEDP不一致的患病率,研究了通过盐水挑战评估的OPVH频率,并研究了流行病学因素和超声心动图与这种现象的相关性。
患者和方法
这是一项对2007年5月1日至2011年5月31日期间在我们中心接受诊断性右心导管和左心导管检查的所有硬皮病患者的回顾性分析。这些患者被转诊到诊所,以调查由于不明原因的呼吸困难、超声心动图上肺动脉压(PAP)升高可能导致的PAH(>40mmHg)或不明原因的肺一氧化碳扩散能力低(DLCO)(< 60%)。超声心动图显示有二尖瓣病变的患者被排除在外,肺闪烁图显示有慢性血栓栓塞性疾病的患者也被排除在外。所有患者都接受了肺功能测试和高分辨率肺部计算机断层扫描。肺容量减少(总肺容量<60%)、高分辨率计算机断层扫描记录的蜂窝改变或超过非常轻微的基底动脉纤维化的患者被排除为硬皮病相关间质性肺疾病。对于每个病例,提取的数据包括年龄、性别以及首次就诊时是否患有高血压、糖尿病或冠心病。所有患者均未接受任何ph治疗。该方案经犹太综合医院研究伦理委员会批准(参考文献CR12-11)。
心导管
所有患者均接受全血管动力学评估,包括右侧和左心导管术和冠状动脉造影。进行左心导管患者通过桡动脉或股动脉路径,采用猪尾导管通过6 f鞘。右心导管置管通过8F鞘能同时容纳Swan-Ganz导管和液体输注。在多个呼吸和心脏周期中记录右心房压力、PAP和PAWP,并手工测量作为呼气末波形的平均值[14.]在三个连续循环变化后的三个连续循环后,从单一的呼吸循环变化。在心电图QRS复合物的发作时测量LVEDP。心输出由热渗透技术确定,有三份测量。在木单元中计算肺血管抗性,如(平均Pap均值PAWP)/心输出。休息pH(定义为平均PAP> 25mmHg)的患者,但低PAWP和LVEDP(≤15mmHg),将500ml预热的0.9%盐水溶液输注超过5-10分钟,然后进行重新测量在输注结束后的所有右和左心血管动力学参数。将平均PAWP或LVEDP的增加被认为是表明OPVH的反应。
血液动力学的诊断算法
根据诊断算法对血流动力学数据进行分析图1.患者被分为以下四种可能的诊断:正常(平均PAP <25 mmHg);PVH;OPVH;和多环芳烃。当静息性PAWP≤15 mmHg患者静息性LVEDP >15 mmHg或液体激发后PAWP或LVEDP >15 mmHg时,诊断为OPVH。这些患者没有多环芳烃,也没有接受多环芳烃特异性治疗。
超声心动图
所有患者都接受了经胸二维和多普勒超声心动图检查,并由3级训练的超声心动图医师根据既定方法进行检查[15.,16.].只有在置管后6个月内进行超声心动图时才能提取数据。左房内径(收缩期胸骨旁长轴视图)是慢性左房压力的反映,也是二尖瓣病变时左室充盈压力的反映。早期transmitral填充(E)早期舒张期二尖瓣的速度(E) (E / E)比例提取,这个参数是最可靠的超声心动图指标LVEDP haemodynamically稳定患者窦性心律,并已被证明是一个很好的鉴别器之间的多环芳烃和PVH17.,18.].早期(E)与晚期(心房;A)填充也被提取。以左室射血分数评价左室收缩功能。采用心肌功能指数评价右心室功能[16.].右心室收缩压,替代用于肺动脉收缩压,估计根据既定指南,估计右心房压力估计[16.].
统计分析
所有连续数据均总结为平均值±SD.,并且数量数据总结为百分比。与ANOVA评估组之间的差异(与后HOC或卡方检验。值得注意的是,几个血流动力学参数(表1)或由表内其他数据(如。肺血管阻力)或形成部分先验患者群体定义(PAP平均、PAWP平均和LVEDP)。因此,在组之间,这些参数的差异是预期的,p值仅报告完整性。主要比较的是平均右心房压力、平均PAP和一氧化碳的血流动力学数据,以及超声心动图的左心房尺寸、左心房尺寸和E/ E’比。用Bland-Altman技术评估平均PAWP和LVEDP的差异。双侧显著性水平为p<0.05。使用R统计系统分析数据(版本2.11.1;统计计算的R项目,www.r-project.org).
结果
分组和人口统计
在研究期间,我们评估了107名硬皮病患者(65%的女性,平均62岁)(无花果。1).在导尿时,53例(50%)患者有ph。在这些患者中,根据基于pawp的定义,29例为PAH, 24例为PVH。11例肺动脉高压患者在未(n=5)或(n=6)盐水刺激后测量LVEDP后被重新分类为OPVH (n=6)。无花果。1).在PH队列中,PAH的最终患病率为53例中18例(34%),PVH/OPVH为53例中35例(66%)。有关人口统计及化验数据(表2),两组在性别、年龄、体表面积、硬皮病亚型和合并症(包括全身性高血压和糖尿病)方面相似。虽然利尿剂的使用在OPVH中趋于较高,但差异不显著。两组之间的功能分类不同,正常人群中有更多的世界卫生组织(WHO) I类患者,而没有IV类患者。血红蛋白或n端脑利钠肽前体水平没有差异,但血清肌酐在正常人群中低于PVH和OPVH,强迫肺活量(FVC)、1秒内的强迫呼气量DLCO肺功能测试。此外,肺动脉高压患者的血凝素水平较低DLCO和更高水平的FVC/DLCO而且OPVH集团关于这些呼吸参数最接近PAH组。
血液动力学的数据
血流动力学为“正常”的患者与肺动脉高压患者除PAWP外的所有血流动力学参数均有显著差异(表1).PVH和OPVH患者除生理盐水前平均PAWP外,血流动力学相似。肺动脉高压患者的心输出量和心指数明显低于PVH和OPVH患者,平均右房压低于PVH患者,而平均PAP略高于OPVH患者。肺动脉高压患者的舒张期肺动脉高压-肺动脉高压梯度(DWG)和总肺梯度(TPG)显著升高。在冠状动脉疾病患病率方面没有显著差异。
在液体挑战之后,OPVH患者的LVEDP患者比PAH集团明显更高,这与我们用于区分群体的定义一致。在受压内部改变(δ)的压力内时,与PAH患者相比,oPVH患者的患者显着增加,但不在右心房压力,平均毒物压力,或改变TPG或DWG。
在整个数据集中,基线PAWP和LVEDP之间的平均差异为-1.3 mmHg(95%的一致性限值为-11.0-8.5 mmHg),即。PAWP略低估LVEDP。在PH亚组中,平均差异为-0.2 mmHg(95%的一致性限值为-9.2-8.9 mmHg)。值得注意的是,在6例经液体刺激后LVEDP上升超过15mmhg的患者中,有2例患者(33%)楔压没有上升超过15mmhg。
假设LVEDP≤15 mmHg是毛细管前PH的金标准定义,我们发现PAWP≤15 mmHg的灵敏度为1.0 (95% CI 0.74-1.0),特异性为0.69 (95% CI 0.51-0.83)。我们进行了接收器工作特征分析,定义了PAWP≤11 mmHg的最佳临界值,灵敏度0.97 (95% CI 0.86-1.0)和特异性0.78(0.55-0.91),曲线下面积0.95 (95% CI 0.89-0.99)。
讨论
我们研究的主要发现是,在评估诊断PH的硬皮病人群中,PAH的发生率较PVH低,特别是当OPVH病例是通过液体刺激前后LVEDP测量确定的。从生理学角度来看,使用LVEDP作为左心疾病的金标准仲裁者是合适的。据我们所知,这项研究是第一次对硬皮病患者进行此类研究。另一个有趣的观察是,尽管有良好的临床指征来评估患者的血流动力学,但按照目前的标准,只有50%的患者在置管时有PH值。在其他硬皮病人群中,置管时真实PH值的检测率是不同的,这突出表明需要更好的置管转诊算法,以避免不必要的程序[12.,13.].
这项研究很重要,因为有创血流动力学评估是PH诊断的基石。在我们的队列中,53例PH值硬皮病患者中有29例(55%)具有传统定义的硬皮病- pah血流动力学证实,这与以前的报道相似,[12.,13.].然而,根据我们的研究,38%的患者患有OPVH。PVH可能被误诊为肺动脉高压,这可能部分解释了在肺动脉高压治疗的临床试验中硬皮病相关肺动脉高压患者预后相对较差的原因,因为这些药物可能会扩张毛细血管前动脉,允许更多的血流通过肺部,从而恶化左心衰。在最好的情况下,这一现象可能解释了这些研究中一些对PAH治疗“无反应”的现象。没有广泛的病理数据,我们不能确定我们定义为“OPVH”的患者不是单纯的硬皮病患者的一个子集,伴有真正的肺动脉高压并伴有舒张功能障碍。鉴于硬皮病患者中这两种疾病的高患病率,发现它们并存并不奇怪。的DLCO和fvc /DLCOOVPH的数据比PVH更能反映肺动脉高压人群,表明至少在肺部疾病方面具有相似性。然而,PH的分类和治疗是根据肺血流动力学而不是病理。因此,我们认为定义这个子群体是重要的和相关的。此外,诊断PAH的一个中心原则是无毛细血管后成分。因此,在毛细血管疾病存在时,识别PAH的能力总是受到阻碍,这在硬皮病人群中是一个特别令人烦恼的问题。此外,一些患者可能有隐匿性静脉闭塞性疾病的组成部分[7,9,10.].目前还不清楚是否可以通过盐水激发发现肺静脉闭塞性疾病(PVOD),或者PAWP是否会保持在低水平。这需要在更大的人群中进行一项单独的研究,这些人群是预先确定的具有PVOD高风险特征的患者[10.[鉴于诱导肺水肿的风险,是一种正常的休息爪,也许是更适中的盐水挑战。Gunther等.[10.据报道,暗示PVOD的显着发病率,提出了高发病率。我们没有在我们的人口中看到这一点,但在患者提到我们进行评估之前,有些PVOD可能“筛选出来”。心脏磁共振成像也可能有助于通过硬皮病检测患有左心室受累的患者,但我们没有获得本研究的磁共振成像。
对于PVH患者,指南中建议,TPG (mean PAP-PAWP)可能有助于区分“反应性”的毛细血管前肺血管重构和“被动”的PAWP增加,后者的TPG < 12mmhg [19.,20.]运动期间TPG的变化也被用于研究硬皮病患者运动心导管期间PAH对治疗的反应[21.].在我们的研究中,PVH(隐性或非隐性)的TPG和DWG均低于PAH,这与较少的毛细血管前重构相一致。此外,生理盐水激发后,OPVH组的TPG和DWG仍低于PAH组,OPVH组和PAH组的TPG和DWG变化相同。这表明,无论存在何种程度的毛细血管前结构重塑所引起的血流动力学损害,都不会随盐水输注而改变。值得注意的是,在三组肺动脉高压中,DWG和TPG均高于正常,提示有一定程度的毛细血管病变,如预期的那样,肺动脉高压中最极端。
在我们的研究中进行了额外的新颖发现,在适度的流体攻击后重新评估的患者的几种(25%)的患者(24例)患者患者被认为是具有OPVH而不是PAH。虽然文献中描述了对排除PVH排除PVH的液体挑战的需求,但在pH患者中几乎没有关于该诊断机动的数据。几种小小的生理学研究,研究了体积负荷对LVEDP的影响。最常见的研究专注于患有收缩心包炎患者的流体挑战的影响,而且还研究了正常的受试者和心肌梗死患者[6].6名正常受试者给予1 L生理盐水超过6-8分钟后,LVEDP/肺毛细血管楔压(PCWP)最高升高3 mmHg,所有病例LVEDP/PCWP均保持在12 mmHg以下[6].在同一研究中,有心肌梗死史的患者中,有一半的患者容量扩张后LVEDP/PAWP为>15 mmHg。G-罗兹曼et al。[22.]通过突然将腿部被动抬高至与躯干成直角来增加预负荷。其中三名受试者,年龄分别为23、50和55岁,心脏正常。在60秒时进行的测量(可消除任何Valsalva效应)显示,LVEDP分别为10、12和6 mmHg,与基线相比最大上升2 mmHg[22.].问uinoneset al。[23.还研究了急性预载荷增加了人类的影响。然而,他们的目标是通过快速将LVEDP刻录到≥15mmHgI.v.输注右旋糖酐溶液,因此,他们的研究不能用于解释非LVEDP靶向液体激发的效果。在代谢综合征相关舒张功能不全的高危人群中,仅在5分钟内给予500毫升生理盐水能够揭示PCWP平均增加的受试者6.8毫米汞柱至>15毫米汞柱[24.]因此,虽然从容量扩张得出的数据可能无法检测到所有舒张功能不全的病例,但它们似乎排除了正常对照组的舒张功能不全。也可能有人认为,生理盐水激发后出现的左侧心脏压力增加表示扩张的右心充盈增加,导致心室功能恶化相互依赖性。然而,这一假设被以下事实所驳斥:在所有情况下,左心压力的升高都大于盐水注射后右心压力的升高(压力变化;表1).需要进一步的研究来更好地定义“正常”LVEDP对标准化液体刺激的反应,这些反应涉及广泛的正常受试者和不同年龄、性别和疾病的患者,以完善这种操作的诊断效用。
我们的研究扩展了之前的两项调查,但这是唯一一项只包含硬皮病患者的分析,也是第一篇正式描述生理盐水挑战可能的诊断效用的PH患者论文。Halpern.和Taichman[4]在一个非常大的数据库(n=11 523)中报告了PAWP和LVEDP之间的显著差异,该数据库记录了在中心进行的右心导管和左心导管的情况。在PAHP患者中,发现53.5%的患者LVEDP升高oto等.[25.[摘要]报道了131例左右心导管在其中心进行的检查,结果显示37%的肺动脉高压患者根据静息LVEDP有OPVH。我们对38% PAH的过度诊断的估计与这些先前的估计一致。在Halpern.和Taichman[4,发现PAWP低估LVEDP 2.9 mmHg, 95%的一致性限值为-12.9至+9.5 mmHg。我们的分析得出了类似的结果。在总体人群中,PAWP和LVEDP之间的平均差异非常小(-0.2 mmHg),但一致性限制很宽(-9.2至+8.9 mmHg),因此,除非值非常低(<6 mmHg),否则无法可靠地解释没有LVEDP的个体患者的PAWP。此外,PAWP≤15 mmHg对于LVEDP≤15 mmHg的病例缺乏特异性(68%),即使在PAWP≤11 mmHg的最佳阈值下,根据数据的接受者工作特征分析,特异性仅增加到78%。
这里提供的数据也扩展了Halpern.和Taichman[4通过评估人口统计学因素对硬皮病患者最终PH诊断的影响。我们没有发现任何参数可以帮助医生预测哪些硬皮病患者有更高的OPVH风险。这可能是由于样本量较小,需要进一步研究。众所周知,患有代谢综合征的患者PVH发生率增加,但我们没有可靠的数据用于分析[24.].
我们的研究还为疑似PH的硬皮病患者OPVH和PVH患者与PAH患者之间的相似性提供了重要的超声心动图证据。在我们的研究中,没有一名患者存在血流动力学上显著的瓣膜异常。尽管整个患者队列的收缩功能都得到了保留,但我们演示了证明PVH或OPVH患者超声心动图上有充盈压增加的证据(E/E′)[11.].这与先前比较特发性肺动脉高压患者超声心动图参数的研究一致与PVH,其中E/ E '在曲线下有97%的面积用于区分两种情况[13.].此外,左心室质量指数不能区分两组。肺动脉高压患者的左房尺寸相对较小,这与左心充盈不足一致,因此左侧压力较低。我们不建议超声心动图可以替代全侵入性血流动力学评估。
我们的研究具有单中心回顾性分析的所有局限性。尽管如此,盐水挑战是系统地进行的,这减少了我们人群中选择偏差的可能性。当然,转诊偏倚可能仍然存在,硬皮病患者转诊给我们导尿管只是因为呼吸困难,在没有肺纤维化的情况下一氧化碳扩散能力下降,或超声心动图提示ph值。因此,我们无法说明OPVH在无导尿指征的一般硬皮病人群中的患病率。然而,由于我们在有导尿管指征时进行系统的左心导管置管,PVH在有导尿管指征人群中的百分比不应反映选择偏倚。我们发现PVH的百分比比之前S描述的要高chreiberet al。[12.)和一个vouacet al。[13.].我们对此没有解释,尽管越来越认识到左心疾病在北美人口中普遍存在。
总而言之,一项完整的有创伤性血液动力学评估,包括在硬皮病患者中使用适当的生理盐水刺激测量LVEDP,以评估PH值,可能是通过揭示OPVH患者亚群来做出正确的血液动力学诊断的关键。然而,OPVH组的临床病程和结局是否与PAH组不同,OPVH的存在是否对治疗成功有影响,还需要进一步详细的临床研究。
致谢
我们感谢心导管实验室的工作人员,感谢他们的慷慨援助和对病人的同情关怀。
脚注
有关编辑评论,请参阅888页.
支持声明:B.D. Fox得到了威廉·彭斯家庭基金会在犹太综合医院,以及以色列的美国医师奖学金项目。这项研究部分是由蒙特利尔银行心脏病研究中心在犹太综合医院的妇女,以及Dimitrios Banousis基金会.
利益冲突:可以在本文的在线版本旁找到披露www.www.qdcxjkg.com
- 已收到2012年6月8日。
- 接受2012年12月9日。
- ©2013人队