文摘
最近的研究表明,一个特发性间质性肺炎患者(IIP),可能平时间质性肺炎(摘要)模式在胸部计算机断层扫描(CT)足以诊断特发性肺纤维化(IPF)没有组织病理学。
我们回顾性比较预后和时间先急性恶化(AE)患者IIP摘要和摘要模式可能在最初的胸部CT。
一百六十患者IIP摘要模式和242有可能摘要模式被确定。可能摘要模式是独立与更长的生存时间(调整风险比为0.713,95%可信区间0.536 - -0.950;AE (p = 0.021)和时间先调整风险比为0.580,95%可信区间0.389 - -0.866;p = 0.008)。在受试者可能摘要模式经历了外科肺活检,组织病理学摘要模式的概率是83%。多学科讨论和纵向行为的包容,后诊断为IPF在66%的情况下。在IPF患者中,存活时间和时间先AE CT不相关的模式。在受试者可能摘要模式,non-IPF病人相比,存活时间和时间先AE在IPF患者较短。
总之,IIP患者可能摘要模式初始胸部CT有更好的预后和长时间第一个AE比那些摘要模式。然而,当基线数据和纵向行为提供了一个最后的IPF诊断,CT模式与这些结果无关。这表明诊断患者之间的异质性可能摘要模式。
文摘
除了最后的诊断是IPF,特发性间质性肺炎(IIP)患者可能通常的间质性肺炎(摘要)模式在胸部CT有更长的生存时间和时间第一次急性恶化比那些摘要模式http://bit.ly/2FOJa2F
介绍
特发性肺纤维化(IPF)是一种慢性、进行性特发性间质性肺炎(IIP)与不良预后通常组织病理学特征的间质性肺炎(摘要)模式(1]。由于其预后不良,准确的诊断是很重要的。根据最近发表Fleischner社会白皮书[1)和2018年IPF指南(2),在适当的临床设置“摘要模式”在计算机断层扫描(CT)(胸膜下基础优势,网状异常和蜂窝)就足以建立一个诊断IPF不需要外科肺活检(SLB)。另一方面,患者“可能的摘要模式”(摘要模式的标准一样,但没有形成蜂窝状和牵引支气管扩张),一个“不确定的摘要模式”(胸膜下基础优势,纤维化的证据不是暗示特定的病因学)或“替代诊断”CT需要SLB明确诊断。然而,大量的病人不会接受手术因为各种各样的原因,包括拒绝或过度围手术期风险(如。严重的生理缺陷或并发症),仍没有一个明确的诊断。
在前面的IPF指南,出版于2011年(3),当前可能的摘要和不确定的摘要模式总共分为“可能的摘要模式”。在两个INPULSIS试验(4),评价nintedanib治疗的有效性和安全性IPF的IIP受试者显示fibrosing与牵引支气管扩张和间质性肺炎CT上的摘要模式被认为是IPF诊断,而不需要SLB。在一个事后分析,IPF受试者中有可能摘要模式和牵引支气管扩张表现出类似的疾病进展和治疗反应受试者中与IPF诊断严格基于2011年指南(5]。此外,Brownell等。(6]显示,越来越牵引支气管扩张的程度提高了阳性预测值(PPV)可能为一个潜在的组织病理学摘要摘要模式模式。其他人已经报道,牵引支气管扩张对CT与患者的不良预后相关纤维化IIP [7,8]。这些结果被认为是支持诊断价值的证据可能与牵引支气管扩张(摘要模式即。当前可能的摘要模式)在CT组织病理学摘要模式。
然而,INPULSIS试验(4)招募患者临床怀疑有IPF的医生在诊断方面有经验的间质性肺病(ILD)。因此,它是可能的PPV摘要模式与组织病理学摘要牵引支气管扩张模式和IPF诊断INPULSIS试验中高于将在真实的设置(即。人群在日常临床实践)。此外,INPULSIS试验的入选标准的有效性从来没有从生存的角度评估时间,临床医生和患者的一个基本问题。
估计这个方法的有效性,我们比较IIP病人的存活期有摘要模式,在患者有可能摘要模式,在实际设置。我们也比较有时间第一个急性恶化两CT (AE)模式。
患者和方法
研究设计和人口
本研究机构审查委员会批准Tosei总医院(濑户、爱知、日本)。知情同意是不需要匿名数据回顾性收集和分析。
连续ILD评估患者的回顾性研究Tosei综合医院从2008年1月到2013年3月进行。病人包括那些经历了初步检查的IIP疑似诊断,CT扫描在最初的检查。患者被排除在外的人一个不确定的对CT[摘要或另一种诊断模式2),诊断为结缔组织病(CTD),慢性过敏性肺炎(CHP)或其他ILD的可识别的原因,那些与并发恶性疾病有关,1年内失去了跟进的初始检查原因除了死亡和那些没有进行肺功能测试(击球)在最初的检查。所有患者临床疑似IIP SLB是包含在分析之前,不管最终的诊断。
所有患者摘要模式或可能的摘要模式对CT纳入统计分析相比,我们的生存时间和时间两者之间的第一AE CT模式。相同的分析也表现在IPF患者诊断和IPF患者和non-IPF诊断之间可能的摘要模式。
数据收集
从临床回顾性搜集病人特点和测试结果图表。初始检查数据包括击球、动脉血气分析和CT扫描1月内进行收集。用力肺活量(FVC)和扩散能力的肺一氧化碳(DLCO)被表示为百分数的预测值9,10]。最后随访日期为2016年12月31日。初步评估的日期,日期的最后随访生存状态和诊断日期的第一个AE也被记录下来。
AE的定义
AE被定义为临床事件会议所有以下标准(11):1)急性呼吸道恶化的特点是新的广泛的肺泡异常的证据;2)1月内急性恶化或呼吸困难的发展;3)的胸部CT扫描新的双边毛玻璃样阴影叠加在背景模式符合摘要;和4)恶化不能完全解释为心脏衰竭,流体过载或感染。
放射学和组织病理学评价
胸CT扫描都是独立的审查,两名有经验的放射科医生(TJ和HS)胸和一位经验丰富的医生(即)。评估inter-observer可变性,从100名患者随机扫描每个审稿人的研究综述了人口和弗莱斯κ-value计算。发布的标准被用来归类明确CT扫描,可能或不确定的摘要模式,或作为替代诊断的结果2]。此外,每个评论家被蒙蔽的临床和组织病理学信息。鉴于κ-value (0.66, 95% CI 0.52 - -0.79),放射的解释符合条件的情况下是由三个评论家之一。
一个子集的患者经历了SLB和肺活检标本都是匿名组织病理学分析,经过两位经验丰富的肺部病理学家(摩根富林明和TT)被蒙蔽的临床和放射学信息和咨询对方组织病理学的决定。发布标准被用来归类组织病理学结果(2]。
最后诊断ILDs
作为研究所的研究是一个当地的公立医院以及三级转诊医院,几乎所有的患者每3个月至少一次在初步检查后,第一年和第二年每3 - 6个月。所有信息关于急诊或住院也被俘。综述了在这种情况下,所有可用的跟踪信息在做最后的临床诊断。
组织病理学信息可用时,最后的诊断建立了通过多学科的讨论(MDD)临床医生、放射科医生和病理学家IPF(发表的参考标准2)和iip的分类(12]。在MDD,临床背景和课程,胸部成像和组织病理学综述了(如果可用)为了提供最后的诊断。诊断为“不可归类的ILD”是为患者non-IPF最终诊断和组织病理学特征表明另一种诊断(细胞炎性浸润除了蜂窝、著名的淋巴增生包括二级生发中心,或明显bronchiolocentric分布包括广泛peribronchiolar化生)。CHP的诊断是由组织病理学特点和临床过程兼容时,即使缺乏接触特定抗原的历史。
如果没有组织病理学,IPF的诊断是临床上下文时的IIP和CT显示摘要模式。患者可能的摘要模式在CT但是没有临时组织病理学分类时IPF诊断的可能性被认为是> 70%12),而被列为不可归类的ILD的IIP临床上下文时和临床课程没有显示具体诊断12- - - - - -14]。研究结果暗示仪,共和人民党和其他可识别的原因或协会积极寻找在最初的检查和随访中。我们验证了临床不可归类的ILD诊断使用第二种方法(补充材料)。
统计分析
提出了连续变量作为中位数和四分位范围(差)显示一个非正态分布。分类变量所总结的患者数量和百分比。评估子组之间的差异变量,Mann-Whitney紫外线测试是用于连续变量和皮尔逊卡方测试被用于分类变量。生存时间和日期的时间第一个AE测量初始检查,直到死亡的日期或第一诊断AE,分别。kaplan meier方法应用于显示未经调整的生存曲线,和死亡率和AE率是每100人每年。
Cox比例风险模型被用来评估CT之间的关联模式或IPF诊断和存活时间。预后影响被人口统计信息通常与生存相关调整时间:年龄、性别、基线FVC [15),基线DLCO(16- - - - - -18)和使用anti-fibrotics (4,19]。竞争风险分析被用来评估CT之间的关联模式或IPF诊断和第一个AE,为了占竞争风险,如没有AE死于疾病进展。时间第一个AE的预测值是调节变量与AE有关报道:基线FVC [20.- - - - - -23),基线DLCO(21,24)和anti-fibrotics的使用。多个参数分析估计存活时间和时间先AE的假设下缺失的数据。我们进行了一些罪名在每个归罪模型使用所有潜在的预测变量。总体比例的患者缺失的数据是2%,在所有人DLCO不能因过低肺功能评价。
调整后的年增长率的变化分析了FVC使用一个随机系数回归模型(随机斜坡和拦截),包括性别、年龄和身高不。CT的影响模式和IPF诊断确定对每个研究小组使用估计斜坡time-by-treatment交互项的基础上,从混合模型。随机缺失的数据被认为是失踪,没有估算。
所有统计测试是双面的,假定值小于0.05的被认为是具有统计学意义。统计分析进行了使用SPSS 25.0版(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)和占据13.1版(美国StataCorp、大学城、TX)。
结果
病人的特点
共有682名患者接受了疑似IIP初始检查,包括胸部CT扫描。后扣除280例,160例摘要模式和242年可能摘要模式被确定(图1)。这个样本容量分析的有效性进行确认(补充材料)。平均随访时间为42.9个月(范围0.8 - -104.4个月)。
临床特征(表1显示男性和吸烟者明显减少患者可能摘要模式和那些non-IPF诊断与其他群体相比。IPF患者和摘要模式显示显著降低FVC。组织病理学摘要模式的患病率为82%(32)27日摘要模式和83%(90 109)对胸部CT可能摘要模式,而MDD IPF诊断的概率下降到66%(72 109)与可能的摘要模式。
IPF的预后:摘要模式与可能的摘要模式
在受试者IPF的最后诊断,存活时间,时间先AE和预测之间的比较摘要模式和那些可能的摘要模式。虽然存活时间是长在那些可能的摘要模式中,时间的第一个AE是相似的两组(42.6个月与67.4个月和86.0个月与分别为90.9个月)。CT模式不是生存时间显著相关(调整风险比为0.883,95%可信区间0.640 - -1.218;p = 0.447) (表2)或时间第一个AE(调整风险比为0.803,95%可信区间0.517 - -1.248;p = 0.329) (表3在估算数据集)。
预后的可能的摘要模式:IPF的最后诊断与non-IPF
存活时间,时间先AE和与它们相关的因素进行评估在IPF和non-IPF科目可能摘要模式。存活时间(67.4个月与中值没有达到第一个AE(90.9个月)和时间与中值没有达到)在IPF数值较短。IPF的估算数据集,最后诊断是独立与生存相关时间(调整风险比为1.879,95%可信区间1.138 - -3.103;p = 0.014) (表2AE)和时间(调整风险比为2.935,95%可信区间1.206 - -7.145;p = 0.018) (表3)。
变化的调整后的年增长率FVC摘要模式之间没有显著差异及可能的摘要模式,也没有两个CT模式之间的不同与IPF的主题。在受试者可能摘要模式,年度下降幅度明显增大的是那些比non-IPF (IPF诊断补充材料)。
与non-imputed数据集进行分析,存活时间和时间先AE之间没有显著差异摘要模式和可能的摘要模式,他们也没有两种CT模式之间的不同与IPF的主题。在受试者可能摘要模式,生存时间显著短那些IPF诊断non-IPF比,但时间第一个AE的差异不显著。
详细数据变化的调整后的年增长率从non-imputed FVC和结果数据集所示补充材料。
讨论
INPULSIS [4]试验认为IIP的存在和可能的摘要模式足够没有SLB IPF诊断,并显示这些科目有类似的疾病进展的速度比那些guideline-diagnosed IPF (5]。基于结果和在适当的临床背景下,患者可能摘要模式可以将类似的纵向疾病行为对那些满足方针IPF的定义。然而,这一发现的有效性在现实世界中,或从生存的角度时间从来没有测试。
我们的研究提供了新的可能的信息摘要模式在实际设置。患者最初IIP的评估,可能摘要模式比摘要50%更常见的模式。影响预后,我们证明患者CT可能摘要模式通常有较长的生存时间和长时间先AE比那些摘要模式,即使在调整其他已知的预后因素。然而,我们的数据支持的特定INPULSIS试验数据(即。当患者最终MDD IPF诊断进行分析,预测预后不良和CT诊断模式并不是一个重要的预测结果),虽然认识到,在我们的研究中,IPF的诊断是由基线和纵向随访数据,使其不适用于预测预后在最初的陈述。虽然之间有一些不一致的结果估算和non-imputed数据集,很可能因为那些病人谁DLCO由于极度贫穷不能测量肺功能被排除在多元分析non-imputed数据集。排除这些主题与肺功能受损最严重的可能导致减少组间预后的差异。
组织病理学摘要模式的概率可能摘要模式在患者CT仍是有争议的。尽管一些研究报道ppv的摘要模式,根据2011年的指南(即。忽略牵引支气管扩张的存在),超过90%的组织病理学摘要模式(25,26),这些研究处理IPF患者随机对照试验(即。已经诊断为IPF患者专家ILD医生)。因此,不可避免的选择性偏差,可能导致PPV升高,在现实世界的军团,PPV一直低(大约60 - 70%)6,27,28]。Brownell等。(6报道,牵引支气管扩张的程度可以增加可能的PPV摘要模式组织病理学摘要模式和C挂等。(29日)发现了一个普遍存在的组织病理学在患者可能的摘要摘要模式模式,类似于我们的(82.4%)。因此,将牵引支气管扩张的定义可能摘要模式可能会增加组织病理学的PPV摘要模式。另一方面,我们的队列显示最终的IPF诊断MDD后只有62%,表明MDD仍然是重要的在一个明确的诊断IPF患者可能摘要模式。
纤维化的程度对CT扫描报告作为预后因子在IPF (7,17,30.和纤维化IIP8,18,31日]。然而,量化程度的纤维化是困难的和替代放射学评价方法也被用来评估预后。年代umikawa等。(7]显示牵引支气管扩张的存在预后因子,而Jeong等。(32)报道,IPF与蜂窝预后较差,没有形成蜂窝状。尽管一些研究表明无统计差异摘要模式和可能的摘要模式之间的生存患者的纤维化IIP基于日志等级测试,这些文章中所示的kaplan meier曲线表明,大量或更长时间随访,受试者可能摘要模式可能会有更好的结果15,33]。我们真实的数据显示长生存患者可能的摘要模式与摘要模式相比,即使定义包括牵引支气管扩张的存在。然而,在军团与IPF的最后诊断对象有限,我们没有发现生存差异摘要模式和可能的摘要模式为其他相关变量调整后,符合过去的报告(7,34,35]。
关于non-radiological基线预后因素,虽然许多研究评估预后的影响CT发现多变量分析一起non-radiological变量有限,在CT和纤维化的程度DLCO或FVC已报告和IPF患者的独立预后因素(16,17和纤维化IIP15,18]。在我们的研究中,可能的摘要模式(与摘要模式)是独立与预后相关,即使年龄、性别和使用anti-fibrotics与生理参数包含在一起。
AE对死亡率有显著影响(11),和一个低FVC [20.- - - - - -23)、低DLCO(21,24)和最近下降FVC (20.,36,37据报道]都是AE在IPF的危险因素。尽管AE也报道患者non-IPF ILDs [38- - - - - -40),这是更频繁的在IPF IIP模式除了摘要在CT扫描(23]。与这些发现我们的结果是一致的;然而,随着IPF患者可能摘要模式显示AE与摘要模式类似的风险在我们的群体中,应该注意的是,IPF诊断比CT模式更重要AE在预测时间。
这项研究有一些局限性。首先,这是一个回顾性研究从大量临床实践和基础疾病严重程度不同的组。摘要模式患者通常比其他团体更严重的疾病。尽管人们充分调整的预后因素,谨慎解释我们的结果仍然是有必要的。此外,治疗没有标准化,所有决定开始和结束治疗与个人同睡医生,很难评估治疗结果的影响。因此,未来需要验证澄清这些问题。其次,这项研究是由一个研究所和日本所有患者,很难推广到其他人群。
总之,在我们的现实世界的IIP队列,患者可能摘要模式通常有一个更好的预后和降低AE在任何时间点的风险比那些摘要模式。此外,可能的摘要模式是一个独立的预后因子,与时间相关的第一个AE。摘要模式不可能预测患者的生存最终IPF诊断,诊断异质性与可能的摘要模式可能解释了两组之间的差异。因此,推断时,要格外小心IPF诊断来自临床试验的证据。
补充材料
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脚注
这篇文章一篇社论评论:https://doi.org/13993003.00590 - 2020
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
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支持声明:这项工作的部分支持由补助金的间质性肺病研究小组从日本卫生部、劳动和福利(h29 - 023)。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2018年12月29日。
- 接受2019年12月31日。
- 版权©2020人队