文摘
修订的诊断算法提供指导的诊断疑似肺动脉高压患者,前和后转诊中心专家,包括建议加快转诊的高风险或复杂的病人和混杂并存病的患者。新建议筛查高危人群,和当前的诊断工具和新兴的诊断技术进行了综述。
文摘
国家艺术和研究视角的肺动脉高压患者的诊断程序包括一个全面的诊断算法http://ow.ly/Ow9730mknM6
介绍
没有有意义的减少的时间从出现症状到诊断肺动脉高压(PH)在过去的20年中。因此,诊断算法和指南筛查高危人群已经修改,平衡的好处早期诊断和疾病识别的医疗经济负担额外的筛选和推荐PH值中心增加。
患者的诊断方法的临床怀疑为PH /肺动脉高血压
PH值由于实质,心脏,血栓栓塞和其他疾病(诊断组2、3、4和5,分别)与较差的预后相关,治疗方法有限,导致转诊病人PH值中心。指南分别解决这些子组的诊断和管理的相关6日世界肺动脉高压(WSPH)工作组研讨会上这个问题的文章欧洲呼吸杂志(1- - - - - -3]。
临床怀疑PH值
症状
PH值为非特异性的症状:劳力性呼吸困难、疲劳、虚弱、胸痛、头晕、晕厥,次数少、咳嗽。进步的右侧心脏衰竭(水肿、腹水、腹胀)发生在以后或更加速了疾病。很少,咯血,Ortner综合征/声音沙哑(单侧声带麻痹)和心律失常可能描述的PH值。
物理研究结果
物理研究结果包括增强第二心音(P2组件),右心室,颈静脉扩张,hepatojugular回流,腹水,肝肿大和/或脾肿大,水肿,三尖瓣回流的或肺回流性杂音,S3疾驰。
疾病与PH值可以建议由历史和物理考试。
建立诊断工具
心电描记法
自美国国家卫生研究院(NIH)注册报告主要PH值在1987年(4),心电图已被认为是一个可靠的线索博士的存在肺动脉高血压患者的心电图特征(PAH)已被证明是与预后差相关(5,6]。导数为这些结论是已知的PAH患者人群,主要是世界卫生组织功能类III和IV。心电图作为筛查工具的效用在复杂的病人或那些早期的疾病是不确定的。一个正常心电图不排除PH。
血液测试和免疫学
血液测试不是有用的PH值诊断,但区分某些形式的PH值和显示终末器官的妥协。常规生化,血液学和甲状腺功能测试需要在所有的病人。肝功能异常可能代表拥堵,主要治疗肝脏疾病和/或后果。甲状腺疾病是常见的多环芳烃,期间可能出现疾病和应该考虑的突然恶化。海拔的脑利钠肽(BNP)和n端pro-BNP(中位数水平以上病人)与右心室过载,并预测更糟的结果。
常规筛查结缔组织病(CTD)、肝炎和艾滋病是必需的。抗核抗体升高(ANAs)频繁发生,尽管在低滴定度(接触)。推荐血清学测试硬皮病包括阿拉斯(ELISA可以关联到假阴性测试,安娜推荐免疫荧光和应该考虑积极≥1:160)。如果有高度怀疑的心理指标,考虑一个小组,由anticentromere、antitopoisomerase, anti-RNA聚合酶III,双链DNA, anti-Ro, anti-La U1-RNP抗体。
CTD患者(与thombophilic状态)和慢性血栓栓塞的PH值(CTEPH)应接受筛查的凝血障碍和血栓形成倾向,包括anticardiolipin抗体、狼疮抗凝和anti-β2糖蛋白抗体。
肺功能测试和动脉血液气体
肺功能测试是在PH肺病专责小组文章的这个问题欧洲呼吸杂志(2,应该包括肺活量和一氧化碳(肺的扩散能力DLCO)。在大多数PAH患者有轻度限制性的组件。显著减少DLCO(< 60%的预测)或严重劳累型低氧血可以显示肺部静脉阻塞疾病/肺毛细管haemangiomatosis [7]。
心肺运动试验
心肺运动试验(CPET)诊断可以无创性或血液动力学的测试8]。CPET可以量化的程度相对低灌注肺和体循环,发生在锻炼患者的PH值(9),年级运动限制,评估对治疗的反应的严重程度(10]。
异常effort-independent每分通气量比二氧化碳生产(V̇E/V̇有限公司2)和end-tidal二氧化碳张力(PETCO2)获得在CPET PH值被用来估计的可能性(更低的峰值耗氧量(V̇O2)和/或更高V̇E/V̇有限公司2标志着越来越肺血管疾病的可能性)11]。几个调查人员表明CPET的效用定义异常运动响应特定的多环芳烃(12- - - - - -15]。CPET可以特别有用在帮助识别主要基础心肺病理生理学(13,16- - - - - -19]。详细描述的方法用于CPET PH值可以在年代联合国et al。(9]。Submaximal运动测试来评估PAH严重性使用一个简化的气体交换系统也被提出(20.]。
准确利用CPET需要主管机构的性能和解释由临床医师专业知识在气体交换与病人的历史,物理和实验室研究结果。CPET有助于确定运动的性质限制患者不明原因的呼吸困难,但不应该用作无症状的唯一的筛查工具学科发展中多环芳烃的风险;CPET可以帮助评估心肺的局限性和评估这些患者肺血管介入;新出现的证据表明,CPET可能有用的评估高危患者症状发展中多环芳烃(15]。此外,应该考虑CPET PAH量化诊断后运动障碍的严重程度和预后估计。
经胸廓的超声心动图
经胸廓的超声心动图(TTE)仍然是最重要的非侵入性的检测工具和右心catheterisation (RHC)仍然强制建立诊断。
超声心动图PH值的概率是来源于先前公布的数据在正常的成年人21- - - - - -23),并通过专家意见综合使用的结合三尖瓣回流的速度,右心室大小、心室间隔功能,下腔静脉直径波动与呼吸循环,收缩期右心房,收缩期流速和舒张早期肺回流的速度,和肺动脉直径(表1和2)[24- - - - - -27]。
肺通气/灌注扫描
通气/灌注(V / Q)肺扫描是CTEPH工作组解决这个问题的文章欧洲呼吸杂志(3]。一个正常的V / Q扫描CTEPH仍是首选的诊断工具和规则。核医学社会推荐的过渡V / Q报告一个二进制解释(28,29日]。
胸部计算机断层扫描
胸部计算机断层扫描(CT)显示右心室扩张,右心房扩张,扩大主肺动脉(直径≥29毫米)或主肺动脉/升主动脉直径比≥1是暗示的PH值(30.]。高分辨率non-contrast检查可以确定肺实质疾病和区分PH肺病和多环芳烃(集团3与组1)。
实践的建议(包括高危人群筛查的建议)
先天性心脏病(CHD)患者仪,艾滋病毒和portopulmonary高血压(POPH)的风险增加,博士很少或没有在早期诊断进展,这个工作组建议更激进的评估和筛选这些高危人群。
硬皮病(系统性硬化)和硬皮病频谱
第五WSPH报告,2015年欧洲心脏病学会(ESC) /欧洲呼吸学会(ERS) PH值准则和2013 NIH-supported CT188bet官网地址D-PAH指南建议年度筛选系统性硬化症患者(SSc) (24,31日,32]。所有指南建议检测算法(SSc)的以证据为基础的检测多环芳烃在SSc谱系障碍(SSc,混合CTD患者和其他著名CTD硬皮病特性(如。指硬皮病,指甲折毛细管异常和SSc-specific自身抗体))有关DLCO< 60%的预测和疾病持续时间> 3年。目前诊断特遣部队的发表的文献进行了系统回顾CTD-PAH[的筛检工具33]。审查支持将TTE、检测(在其性能与初步数据DLCO< 80%的预测)或用力肺活量(FVC) /DLCO比> 1.6和血液标记在SSc谱系障碍(如中位数水平以上病人)。根据这些数据和公布的指南,这个工作组推荐的检测,TTE或FVC /DLCO比屏幕SSc谱系障碍的中位数水平以上病人升高。尽管在那些与多环芳烃的患病率较低DLCO≥80%的预测,对两大军团在美国([33)和史蒂夫·拉·霍普金斯,巴尔的摩,医学博士,美国;个人通信)建议多环芳烃存在于这些病人。
建议
SSc和SSc患者与未修正的频谱DLCO< 80%的预测,应考虑每年一次的检查。适当的筛查工具包括发现,2015年的ESC /人TTE的建议或FVC /DLCO比> 1.6(假设none-to-mild间质性肺病)和倍正常的中位数水平以上病人的上限。如果这些筛选测试是积极的,这些患者应该RHC。对于那些未修正的DLCO≥80%的预测,筛选可能被认为与TTE。
艾滋病毒
虽然多环芳烃在艾滋病的发病率很低,大量的全球艾滋病感染者使艾滋病毒PAH的全球发病率的主要因素和重要因素与艾滋病毒相关的死亡。之前指南不推荐多环芳烃在感染艾滋病毒的患者进行筛查的结论源自欧洲当代RHC-based研究[34)和美国(35]。
初步数据从一个持续RHC-based亚特兰大艾滋病毒诊所研究表明更高的PH值比先前报道的发病率在美国(在这个美国非洲裔人口患病率2%)(Marshaleen Henriques-Forsythe,豪斯医学院的亚特兰大,乔治亚州,美国和哈里森·w·法伯肺中心,波士顿大学医学院波士顿,MA,美国;个人沟通)。多环芳烃在艾滋病毒包括性和风险注射。吸毒。男性比女性更频繁地感染了艾滋病毒,但感染艾滋病毒的女性大多患有多环芳烃(约2倍)。静脉注射毒品与HIV-PAH[有关36)在单变量分析中,虽然退出了在多变量分析;然而,生物原因本协会已经证明(37]。数据表明,hiv - 1的增效剂可卡因行为答(反式激活因子的转录)蛋白质38)通过抑制骨形态形成蛋白受体肺动脉平滑肌细胞上表达。
其他研究报告HIV-PAH和女性性之间的关联39),慢性丙型肝炎病毒感染(多元或3.01,95%可信区间1.2 - -8.2;p = 0.02 (21,40])和高流行国家的起源41]。
下面的高风险特性提出了PAH筛查艾滋病毒丰富HIV-PAH在无症状患者的早期诊断的可能性:女性性,注射。吸毒/使用可卡因,丙型肝炎病毒感染,从高流行国家起源,Nef(负调节因子)或答艾滋病毒蛋白质和美国非洲裔患者独立的症状。
建议
屏幕多环芳烃在艾滋病患者症状或HIV-PAH超过一个风险因素。
可遗传的
建议在美国很大程度上忽略了PAH基因筛查,误解或短期(42]。相比之下,遗传筛查和咨询提供的法国PH转诊中心已经确定了PAH突变假定零星的PAH患者的16.9%,89%的患者有家族史(43)和无症状的一级亲属的筛选突变携带者先发制人。最近的寿命数据表明终身患病的风险在14%的男性和42%的女性携带者,促使我们的推荐年度超声心动图在无症状携带者44]。
建议
遗传咨询的特发性anorexiant和家庭PAH患者和第一代无症状患者的家属已知的基因突变。
应该提供后续评估的多环芳烃(如。在mutation-positive CPET和TTE),个人。
国家的基因数据库所有WSPH PAH患者应该提倡的。生物样品和/或基因分型应规定在未来介入研究PAH患者和PH患者的可能。
其他遗传PH值
遗传性出血性毛细血管扩张
法国遗传性出血性毛细血管扩张(HHT)注册表(45]证明了超声心动图PH值在遗传性出血性毛细血管扩张症患病率为4.23%,虽然这通常是与高通量左心力衰竭有关。然而,审查表明,尽管PAH是罕见的,这是与更穷的生存有关。
建议
在有症状的病人和那些有心脏衰竭或肝动静脉畸形,与遗传性出血性毛细血管扩张症或家族史的遗传性出血性毛细血管扩张症,应进行基因检测和超声心动图。如果TTE积极(表1和2)或暗示的PH值,RHC应该进行区分PH值的病因学。
Portopulmonary高血压
肝病患者的PH值的频率随疾病的严重程度和持续时间。肝移植患者的10.3%的时间RHC-proven平均肺动脉压力(肺动脉平均)> 35毫米汞柱46]。回顾性研究的英国国家注册的事件首次治疗患者POPH建议每百万人口患病率为0.85情况下(47]。POPH门户高血压人群的患病率被此前估计为2 - 6%。估计这类患者平均存活时间是3.75年,与1 - 2 -,3 -和5年生存率为85%,73%,分别为60%和35%。
建议
超声心动图筛查门静脉高压病人建议在所有。如果三尖瓣回流的飞机> 3.4 m·s−1或右心房和右心室扩大或功能障碍,然后进一步评估RHC PH值和转诊中心推荐专家。
先天性心脏病
在冠心病,多环芳烃可以确定在四个不同的子组的患者:1)Eisenmenger综合征,2)持久systemic-to-pulmonary分流术,3)那些小,巧合的缺陷,和4)病人在接受缺陷修正。多环芳烃的定义存在子组1和3。因此,多环芳烃筛查冠心病人群应该在子群2和,重要的是,子群4。
建议
术后多环芳烃检测子群4应该包括临床和超声心动图和心电图检查在后续访问3 - 6个月后校正,然后在他们长期的心脏病学的后续计划。年度筛查应计划纠正患者基线肺血管阻力增加或与其他诱发因素的组合。
新的诊断模式
创新的成像
V / Q单光子发射计算机断层
V / Q单光子发射计算机断层平面显像(SPECT)相比具有更高的灵敏度和结果研究已经证实高负面预测值排除肺栓塞(48,49]。
二重形式技术与不同组合的混合SPECT / CT肺部成像可以提高特异性V / QSPECT通过确定肺部疾病患者灌注异常。添加低剂量CT提高特异性V / QSPECT从88%降至100%,同时保持相同的灵敏度高97%50]。V / QSPECT减少辐射相对于CT (51- - - - - -53]。
三维方面的V / QSPECT允许数据客观化和促进自动化分析。灌注再分配指数来衡量V / QSPECT显示明显减少正常的肺灌注gravity-dependent再分配在PAH患者与正常人群相比54),因此可能是一个潜在的肺血管疾病的标志。
V / QSPECT和混合肺部成像并不普遍可用的。
双能CT:肺灌注
双能CT (DECT)提供了可视化的形态和肺血管灌注异常。灌注的改变是不太常见的但更均匀的多环芳烃和的形式主要是不完整的缺陷55]。CTEPH,灌注变化更频繁和异构与高水平的一致性V / Q显像。DECT的效用PH值的诊断和预后,尤其是CTEPH,需要进一步评估。
三维动态对比增强磁共振:肺灌注
动态对比增强磁共振灌注的估计是基于量化的组织在串行跨度为增强后注入钆和技术的灵敏度比较灌注显像诊断CTEPH [56,57]。虽然电离辐射的缺乏使得这一个有吸引力的选择,有限的可用性和高成本阻碍这项技术取代V / Q显像。
功能性磁共振成像:通风
现成的可用性和易用性的吸入氧气作为对比剂使肺磁共振成像(MRI)一个有前途的工具评估通风。在一项小型研究,oxygen-enhanced通风和对比度增强灌注MRI是整合与探讨[58]。标准化的分析和再现性oxygen-enhanced MRI指标需要在临床实践中常规使用之前。
亚临床的右心室功能障碍
参数映射
磁共振文献的回顾发现21磁共振指标表明PH值(59]。其中,心室质量指数(VMI)经常被用来评估右心室功能和结构变化与RHC相比。VMI的荟萃分析显示阳性似然比为4.894,表明适度区分PH患者和健康对照组的能力。
晚钆增强(LGE)右心室插入点PH值由于钆延迟间隙与右心室表现负相关(60];然而,它的效用一直在质疑最近的研究作为一个预后指标在PH值(61年]。
T1映射是一种非侵入性技术为细胞外卷(ECV)的量化和促进早期检测心肌参与这不是被lg电器。PH值已被证明在一项小型研究独立增加右心室ECV即使调整右心室扩张和功能障碍62年]。
需要更大规模的研究来确定右心室ECV可靠地预测不良临床结果,提供潜在的危险分层、预测和治疗效果的评估。
右心室压力
心脏磁场resonance-based右心室应变成像评价局部心肌功能通过测量心肌形变的百分比变化。心脏磁共振特征跟踪显示显著减少右心室应变在PH患者右心室射血分数正常,预测后续临床恶化63年]。磁共振应变指数与超声心动图指标,但纵向和周向应变测量更可靠。
肺动脉四维流成像
时间分辨的三维相位对比MRI,也称为四维流核磁共振,展现和量化心血管血液流动。肺动脉流模式可以是一个非侵入性标记在这些早期的风险发展中PH值。
主肺动脉流漩涡肺动脉平均升高的一个标志。旋转的主肺动脉血流> 14.3%的心脏间隔对应于PH敏感性97%,特异性96% (64年]。涡流的持续时间显示与肺动脉平均线性增加,可以用来估计PAPs [65年]。早发性的背侧逆行流动方面主肺动脉是多环芳烃的另一个特征(66年]。
壁剪切应力降低在PAH患者的肺动脉近端,并可能引起肺动脉内皮细胞功能障碍和PAH进展67年]。壁剪切应力可以通过四维流磁共振特征区分PAH患者的能力与正常对照组(68年- - - - - -70年]。
这些指标不是可以从常规RHC PH值,因此有潜力非侵入性检查和监控。数据提取是复杂的和临床试验是必要的探索四维流磁共振的好处超过标准实践。
血管内超声和光学相干断层扫描的多环芳烃
血管内超声和光学相干断层扫描(OCT)可以证明内膜的纤维化,代孕的标志肺动脉重塑与肺动脉遵从性和关联与不利的临床结果中期随访期间(71年]。10月显示患者的肺动脉重塑发展边缘PH值和有效治疗后发生逆转重塑72年]。
机器学习
技术进步在心脏成像加上特殊的计算能力和创新分析模型提供了一个前所未有的数据量有助于寻找小说成像生物标志物。
最近发表的基于机器学习模型增量预后生存权力与传统参数相比更准确地预测结果在PH值(73年]。这样的计算模拟可以照亮右心室衰竭的病理生理机制,风险分层不同的PH值组和识别成像终端后治疗干预措施。
未来的生物标志物
许多潜在的生物标记物(如。不对称dimethylarginine,半胱氨酸蛋白酶抑制物C,挥发性呼出气体,呼出一氧化氮(NO)分数(F伊诺),没有x衍生物)[74年)与内皮细胞功能障碍有关,炎症、表观遗传学、心脏功能、氧化应激、代谢、细胞外基质和呼出的气息凝结(75年,76年];虽然小说,这些尚未证实诊断敏感性和特异性,PH值的风险评估和管理。
实验室生物标记物可能的未来取决于使用“深表现型”的能力,即。特征模式的基因组、转录组、蛋白质组和/或代谢组的病人77年- - - - - -81年]。目前代谢组学的出现作为一个潜在的系统生物学的领域。在未来,代谢组学指纹可能告知治疗决策,而变化可能被认为是“深度监测”的治疗结果。然而,目前异常反应与正常反应异常刺激无法区分和代谢签名只有在明确的评估,同质研究人群。新的研究范式是必要的,为早期发现和证明自己的价值在现实生活中多环芳烃的鉴别诊断。
脚注
5号系列”肺动脉高压学报第六届世界研讨会”由n . Galie编辑教授麦克劳克林,l·j·鲁宾和g . Simonneau
利益冲突:a .霜报告个人费用和非金融支持(旅行和住宿出席和参与第六届WSPH)从Actelion股价,基列,联合疗法和拜耳,酬金为演示从基列和谢礼参与一个终点委员会裁定fda批准的联合疗法的研究,在研究的行为;和个人费用(在会议上演讲酬金和旅行和住宿)从Actelion股价制药、外提交的工作。
利益冲突:d . Badesch报告赠款和个人费用(如指导委员会成员及现场调查员)从Acceleron Complexa,柏勒罗丰Liquidia,资助,个人费用从Actelion股价和顾问委员会的工作,是一项长期的股票持有人约翰逊和约翰逊,赠款和个人费用(如顾问委员会成员及现场调查员)从舞台上,基列和联合疗法/肺LLC个人费用从Respira咨询,赠款和个人费用(如网站调查,咨询委员会成员和顾问)从拜耳,外提交的工作。
利益冲突:J.S.R.吉布斯报告赠款和个人费用从Actelion股价,葛兰素史克,默沙东公司和辉瑞,个人费用从竞技场,拜耳,柏勒罗丰,Complexa Acceleron,从联合疗法和赠款,在进行这项研究的。
格帕兰没有披露利益冲突:d。
利益冲突:d·卡纳报告个人费用从Actelion股价,拜耳,勃林格殷格翰的发言,Chemomab, Corbus, Covis, Cytori, EMD塞利诺Genentech /罗氏,基列,葛兰素史克,赛诺菲-安万特和UCB制药;赠款从拜耳、勃林格殷格翰集团Genentech /罗氏公司,辉瑞公司和赛诺菲-安万特;和股票期权与Eicos科学公司他还支持由美国国立卫生研究院/ NIAMS (K24 AR063120)。
利益冲突:a .阴间的报告从Actelion股价赠款和个人费用,从拜耳和赠款,辉瑞公司在提交工作。
利益冲突:r . Oudiz赠款和咨询报告和演讲费从Actelion股价,基列和联合疗法,从Aadi赠款,葛兰素史克,从Complexa咨询费,Acceleron,美敦力公司和赠款和咨询费用从舞台和套索,外提交的工作。
利益冲突:t Satoh没有披露。
利益冲突:f·托雷斯报告个人费用从Actelion股价,拜耳,套索和竞技场,从基列和赠款,联合疗法,美敦力公司,艾格尔峰和柏勒罗丰,在进行这项研究的。
利益冲突:a . Torbicki报告个人费用从Actelion股价,AOP孤儿制药学,拜耳和默沙东公司,和非金融支持辉瑞公司在提交工作;也是一个基金会的主席肺动脉高压,从外部各方接收捐款支持它的活动。椅子上没有收到财务赔偿这个函数。
- 收到了2018年10月5日。
- 接受2018年10月9日。
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