文摘
过去4年来,ventilation-perfusion (V / Q)扫描肺栓塞(PE)的解释了使用概率评估,受欢迎的和易于理解的许多临床医生。最近,我们结合正常,概率非常低,低概率的解释在急诊病人,发现一个假阴性(FN)随访率1.2%。后来,我们转换到一个新的三重的解释策略:没有体育,体育现在和nondiagnostic。在本系列中,我们比较传统的结果和三倍的解读策略。方法:我们回顾性确定所有患者接受V / Q扫描1年横跨解释的转变策略,与传统解释之间使用9月18日,2008年3月17日,2009年3月18日之间和三重的解释,2009年和2009年9月17日。FN研究被定义为发展的深静脉血栓形成或PE后3个月内负面基线评估。结果:传统解释组包括208名男性患者(27%)和570名女性患者(73%),平均年龄(±SD)为50.9±18.4年。这些解释(n= 778)高概率在4.9%(38),中间概率在5%(39),低概率在59.5%(463),极低的概率在17.2%(134),(104)和正常的13.4%。三倍的解释组包括181名男性患者(27%)和483名女性患者(73%),平均年龄为50.0±18.5年。这些解释(664)是积极的(56),8.4% - 88.1% (585),nondiagnostic 3.5% (23)。FN率为1.14% (8/701;7深静脉血栓形成和1 PE)池正常,概率非常低,低概率在传统解释和1.5%(5 9/585,深静脉血栓形成和4 PE)在三重的解释(P= 0.63)。个人FN率正常,概率非常低,低概率组分别为0.0%,0.75%,和1.51%,分别为(P= 0.36为正常和低概率)。小儿亚组分析显示19个传统的解释:5.3%高(1);0中间;和94.7%(18)低概率,概率很低,正常。20三重的解释是积极的在10% (2),nondiagnostic在5%(1),在85%(17)和消极,没有fn使用策略。结论:一个简化的三倍的解释策略V / Q肺显像提供结果类似传统的概率评估和促进清晰的沟通。
在过去的几十年里,大量增加病人从医学成像辐射,其中很大一部分增长归因于CT (1,2),这个问题不仅在医学文献(收到关注2,3),但是一般的媒体(4)最近公布的一些事件的辐射成像和治疗的毒性,给公众意识带来了这个问题。政府机构采取了注意和反应(5,6),和医生正在减少病人辐射安全要求。
肺ventilation-perfusion (V / Q)闪烁扫描法的成像方法选择怀疑肺栓塞(PE),直到1990年代早期。随着CT肺动脉造影(CTPA)的发展,它成为占主导地位的成像因涉嫌体育形态,在很大程度上取代V / Q扫描在美国到2001年(7,8)。有效辐射剂量从CTPA大约是5倍,从V / Q扫描,以20 - 40倍剂量对女性乳房(9,10)。许多医生都没有意识到这些差异(11,12)。
传统的V / Q扫描解释使用概率报告一直知之甚少,混乱是临床医生(13)。有显著差异的PE的可能性解释医生(14)。临床医生倾向于CTPA与更大的可用性,缩短扫描时间和更明确的结果。尽管CTPA报道历来是三倍的(负面、正面和nondiagnostic),病人的预发性同样影响的预测价值和可能性PE CTPA和V / Q扫描(15- - - - - -17),支持认为V / Q结果可以使用术语类似CTPA报道。
我们的机构是集中在一个协作的方法减少病人的辐射暴露。我们最近成功地改变了实践模式可通过急诊科建立两者之间的使用胸部x线摄影分类研究。这种变化导致辐射降低了安全增加使用V / Q扫描和减少CTPA的使用。患者结果的影响(18)。
我们随后实现了一个三倍的解释系统V / Q扫描在临床实践中3月18日,2009年,类似于CTPA解释策略。V / Q扫描被解释为“体育,”“PE缺席,”或“nondiagnostic。“本研究旨在评估实施的安全性和准确性这三重的V / Q扫描解释系统在大型城市学术医学中心执行大量的肺显像研究。
材料和方法
本研究我们的机构审查委员会批准;知情同意并不是必需的。按照我们的常规临床护理,患者正常胸片结果被称为V / Q扫描,和禁忌症患者CTPA无论胸部影像学结果。这种算法通常被接受,作为临床医生在我们机构通常有高舒适度与V / Q扫描。
V / Q肺扫描可以一天24小时,一周7天在我们的机构(纽约Montefiore医疗中心克斯)。通风成像进行例行1480兆贝可(40 mCi)雾化99米Tc-labeled diethylenetriaminepentaacetic酸(Aerovent;MediNuclear或旋流器;朋友)其次是静脉管理148兆贝可(4 mCi)99米大颗粒Tc-labeled灌注研究白蛋白。通气和灌注图像都在8标准预测100秒使用一个光峰140 keV窗口(20%)在天窗或福特ADACγ相机(飞利浦医疗保健)获得约100000和500000项,分别。在正常的工作日,V / Q扫描被经验丰富的执照核医学医师解释。放射居民(研究生3 - 5)解释考试,在非工作时间进行。我们所有的居民接受大量的训练在V / Q扫描解释。从8点技术是目前在医院里我直到半夜在工作日和8我直到4点在星期六。否则,对医院和技术专家在调用通常执行一项研究在30分钟内到达。最终报告的V / Q为本研究综述了扫描。居民之间的协议初步报告和最终报告持续高在我们的机构中,用修改后的报告发表在不到1%的情况下(18)。
我们的研究人群包括住院病人、门诊和急诊病人V / Q扫描从9月18日,2008年,到2009年9月17日。这个间隔包括前6个月和6个月后临床实施三倍的解释策略V / Q扫描3月18日,2009 (表1)。回顾病人的病例在核医学部门检查记录。不完整的考试(即患者。,underwent ventilation or perfusion study only) were excluded.
使用的传统解释策略是上半年的研究期间(2008年9月18日,3月17日,2009),和三倍的策略是使用下半年研究期间(2009年3月18日到2009年9月18日)。这种变化被启动后直接讨论Radiology Department和急诊医学部门的正式发行备忘录核医学部门主管(图1)。被分类的数据解释的策略。传统的标准包括正常,概率非常低,低概率,intermediate-probability,高概率的类别。三倍的计划分类扫描是负的,积极的,或nondiagnostic。
从变化到三重的解释,我们开始考虑为PE single-segmental不匹配是积极的。虽然原PIOPED我解释这些single-segmental标准不匹配低概率,随后1993年修改PIOPED报告放在了intermediate-probability类别(19)。这组患者现在进一步升级在我们的研究中一个积极的诊断类别。这一决定与之前是一致的工作由斯坦et al。(20.)显示,患者V / Q > 1的不匹配,没有潜在的心肺疾病可以从修改后的进一步升级PIOPED我中间类别高概率的阳性预测值为86%。我们认为负面评价胸片结果相当于没有明显的潜在的心肺疾病。
数据库中为每一个病人,结果所有V / Q和CT扫描和双下肢的考试记录3个月后,指数评价。没有患者接受传统的肺血管造影术。病人死亡率被图审查和社会保障死亡指数。有些病人经历了多个研究(n= 34个病人)跨越两个时期。然而,每个病人只计算一次,在最初表示在研究期间。随后的考试对于这些患者没有用于最后的制表,但用于后续,在适当的时候。
患者分为baseline-negative如果V / Q扫描被解释为正常,概率很低,上半年或低概率的研究期间或PE-negative下半年研究期间,病人没有在基线开始下肢深静脉血栓形成双重检查。考试被认为是错误的负面(FN)如果新深静脉血栓形成或PE在后续V / Q扫描诊断,CT或双下肢的考试在3个月的随访(21)。病人评估使用传统的和三倍的差异解释策略是使用2-tailed Fisher精确测试相比,适当的(QuickCalcs在线计算器科学家;GraphPad软件公司(22))。
结果
我们的数据收集结果进行了总结表2。传统的(概率)解释组包括778考试,38(4.9%)高概率,39(5%)中间概率,463(59.3%)低概率,134(17.2%)的概率很低,104(13.4%)正常。三倍的解释组包括664考试,56个(8.4%)被PE, 23 (3.5%) nondiagnostic, 585 (88.1%) PE -。FN率(表3),1.14%(8/701)的集中传统解释和1.5%(9/585)的三倍的解释(P= 0.63)。有显著统计学差异的比例(4.9%)和高概率解释PE-present解释(8.4%)(P= 0.0073),但无显著差异时intermediate-probability相比nondiagnostic解释(解释P= 0.18)或者当池正常,概率非常低,低概率的解释比较PE-absent解释(P= 0.23)。
进一步比较了子群(表421岁)的儿科患者。传统解释组包括19日考试,1例(5.3%)高概率,0中间,6(31.6%)低概率,5(26.3%)的概率很低,正常7例(36.8%)。三倍的解释组包括20考试,2(10%)被PE, 1 (5%) nondiagnostic, 17 (85%) PE -。未发现fn在子群。
讨论
概率语言用于解释V / Q扫描是一个历史性的障碍临床实践的接受。我们实现了一个制度变迁与传统概率语言一个直截了当的三重的解释方案,PE的诊断是断言(PE),驳斥了(PE)缺席或被视为nondiagnostic扫描。所有正常的概率非常低,低概率V / Q研究分为“负面”类别。这个选择是合理的,因为总病人组与正常,概率很低,和低概率V / Q扫描结果类似于负面CTPA集团,是记录在我们以前的工作机构,显示可比FN CTPA费率(1.1%)和V / Q扫描(1.2%)(18)。研究以前归类为“中间”变成了“nondiagnostic”,而积极的研究保持不变”体育,“除了single-segmental灌注缺陷。这些从中间/ nondiagnostic转移到高概率/积极的类别。这个容易理解分析强调传统的概率解释V / Q扫描策略是有效沟通的障碍,报告清晰可以增强通过使用一个简化的,三重的系统。
我们之前工作的基础上(18),我们假设这一战略将是安全的,而不是增加的速度FN考试。相比,因此,我们的病人V / Q扫描期间的前6个月实现三重的解释策略与那些接受了V / Q扫描在6个月后实现。
FN率(定义为血栓栓塞疾病的诊断后3个月内负面基线评估)对两组低,在1.14%和1.5%,分别从每个另一个没有统计学差异,类似文献报道(21)。
我们发现了一个显著(P= 0.0073)更高的阳性病例数和无意义的减少nondiagnostic (P= 0.18)和负(P= 0.23)研究转移到新系统。我们更积极正面的解释single-segmental明显不匹配导致了更多的积极研究后变化三倍的解释方案。
指出的另一个问题是一个不同的数量总考试期间执行两个6个月时间。这种差异被认为主要是由于波动的示踪剂供应的一部分研究期间,以及季节性的差异体育研究推荐。
这项研究的限制包括回顾性质,相关的固有偏见。Interobserver协议没有系统地评估。然而,参加人员医师同意随叫随到的解释居民99%的时间。转诊医师报告的解读分析,虽然沟通与患者的临床医生,据坊间传言,清晰后,新的报告计划实施。一个更加正式的调查咨询医师的理解和反应的新报告方案可能是一个区域进行进一步的随访研究。最后,SPECT图像和计算机化的客观评价肺扫描没有执行,尽管这些措施提高精度(已报告23)。
2007年加拿大的前瞻性研究评估的负面预测价值99米大颗粒Tc-technegas白蛋白的研究在405年符合条件的患者,发现它是98.5%,FN率为1.48% (24)。这个结果与我们的数据,具有类似的结果。虽然我们相信介绍SPECT和SPECT / CT成像将改善结果(25),有效性的争论仍然存在重建平面图像断层扫描(23)和临床结果的重要性和诊断测试的准确性。
虽然胸片诊断策略使用明显对我们很好,这一战略可能更有限的效用的位置执行很少有V / Q扫描和成像专家解释他们不太舒服。然而,我们希望我们的工作在这个领域将继续刺激新的兴趣放射性核素肺显像作为一种有价值的诊断工具26,27)。
最近关注病人辐射(2,3),任何努力减少radiation-based考试也将受到鼓励。我们之前的努力(18)表明,算法来减少辐射暴露可以成功地在很短的时间内实现。报告结果的事实,我们的新范例是安全的和被临床接受服务人员支持的观念变化可以导致提高医生之间的交流。我们希望这种变化将改善病人护理,使更广泛的测试澄清混乱的诊断。
结论
采用简化的三倍的解释策略V / Q肺显像提供结果类似于标准的概率评估。没有统计上的显著差异FN 2报告计划(之间的利率P= 0.63)。因此,三重的解释策略可以安全地实现,便于清晰与引用临床医生沟通。
公开声明
这篇文章的出版成本支付部分费用的支付页面。因此,仅仅表明这一事实,本文是在此标记“广告”按照18南加州大学第1734节。
确认
我们承认路易莎Olmo为她宝贵的援助在准备我们的研究的病人数据库为基础,和所有的居民曾帮助把这个策略付诸实践。格拉泽博士要感谢他的妻子伊芙琳·格拉泽,CPNP,她在这个项目的支持。没有其他潜在的利益冲突与本文相关的报道。
脚注
网上发布的7月29日,2011年。
- ©2011年核医学的社会
引用
- 收到出版2011年3月18日。
- 发表5月4日,2011年。