文摘
背景在患有间质性肺病(ILD),输入通常需要获得组织病理学诊断。外科肺活检(SLB)被认为是参考标准,但许多患者临床上不适合接受侵入性程序,和不良事件,住院的长度和成本是相当大的。这个欧洲呼188bet官网地址吸协会(人)循证临床实践指南提供建议的角色transbronchial肺cryobiopsy (TBLC)在患者确诊ILD获得组织的诊断。
方法人工作小组由临床领域的专家ILD和/或TBLC和方法论的专家。四个PICO(病人、干预,比较器,结果)和两个叙事问题制定的问题。进行了系统的文献搜索在MEDLINE和Embase(2021年6月)。年级(评分、推荐、评估、开发和评估)方法应用。
结果患者确诊ILD和获取组织病理学数据表明:1)TBLC建议作为替代测试的病人被认为是有资格接受SLB, 2) TBLC建议患者不要被认为是有资格接受SLB, 3) SLB建议作为一个附加测试患者的欠TBLC, 4)并没有推荐支持或反对第二个患者TBLC欠TBLC和5)TBLC运营商应该进行培训,但没有推荐所需培训的类型。
结论TBLC患者确诊ILD提供重要的诊断信息。诊断产量低SLB相比,在减少严重不良事件和住院的长度。确定性的证据主要是“非常低”。
文摘
Transbronchial肺cryobiopsy提供重要的诊断信息诊断间质性肺疾病患者https://bit.ly/3MAR4wc
介绍
准确的诊断间质性肺病(ILD)对指导治疗决策和预后很重要。在大多数患者ILD、集成的临床、实验室和放射性数据在一个多学科的讨论(MDD)在诊断结果(1,2]。然而,对于病人的一个子集,诊断不能用足够的信心基于这些数据和组织病理学评价肺组织可能表示(3]。
多个测试可以用来获取表示细胞或组织病理学ILD的诊断检查的信息。支气管肺泡灌洗(BAL)与不良事件率很低,但其诊断价值主要是限于障碍通常intra-alveolar (如。组织感染、肺泡蛋白质沉积症、嗜酸性肺炎、肺炎、肺泡出血和弥漫性肺泡损伤)[4]。Transbronchial肺活检(TBLB)与普通钳主要表示在障碍涉及小叶中心的区域和的特点是“容易识别”形态改变(如。癌的淋巴管炎、结节病、组织肺炎和弥漫性肺泡损伤)[5]。并发症非常罕见,但诊断产量是有限的小样本,抽样误差和粉碎的文物。特别是TBLB不敏感等复杂的组织病理学的诊断模式通常的间质性肺炎(摘要)6]。
外科肺活检(SLB)通常是获得thoracoscopically,目前被认为是参考标准当微创方法失败或不可行。样品是大型和含有次级肺小叶的外围结构,诊断收益率∼90% (6,7]。然而,SLB与重要的发病率和死亡率相关。住院死亡率可以选择估计∼2%,明显高于non-elective程序(8]。许多患者在临床上并不适合接受侵入性程序。风险在那些尤其增加了摘要,在年龄较大,有明显的肺功能障碍或正在经历ILD的急性加重。此外,住院时间和相关费用可以相当大8,9]。
近年来,transbronchial肺cryobiopsy (TBLC)探索作为一种微创替代SLB [10]。通过这种方法,可以获得更大的样本没有粉碎文物TBLB相比标准。尽管共识声明和指导方针处理TBLC可用的标准化11- - - - - -14),到目前为止没有对其临床应用指南。欧洲呼吸188bet官网地址协会(ERS)成立了一个专责小组开发的指导方针,旨在提供循证临床实践建议患者TBLC确诊ILD的角色。
材料和方法
范围和目的
这个项目的目的是评估的角色TBLC获得组织的诊断患者确诊ILD,旨在为其应用提供循证临床实践的建议。TBLC的优缺点,对诊断信心,诊断产量、诊断准确性,不良事件和patient-important结果,评估并与SLB。这样做是在不同的子组,包括病人有资格接受SLB,病人不被认为是有资格接受SLB (如。由于肺功能障碍,快速进行性疾病或共病疾病),接受TBLC高危患者,患者最初欠TBLC和患者特定的高分辨率计算机断层扫描(HRCT)发现。
工作小组组成及利益冲突声明
工作组由16个成员国:11临床领域的专家TBLC和/或ILD (J.C.,L.H.,J.H.,F.M.上午,,C.R.,表面张力,l。K。T。,A.U.W.,J。T。一个。 and V.P.), one pathologist (T.V.C.), one thoracic radiologist (J.A.V.) and three junior pulmonologists (in training) with experience in literature syntheses (D.A.K., S.C. and M.F.). An ERS methodologist had the overview of all the methodological steps (T.T.). Task Force members disclosed all potential financial conflicts of interest, which are reported at the end of this guideline.
配方的问题
潜在的指导问题列表(PICO(患者、干预,比较器,结果)和叙事问题)是由两个工作组成员(南卡罗来纳州和副总裁)。这些被详细讨论,优先考虑和完善现场工作组会议(2019年11月,佛罗伦萨,意大利),在随后的专责小组电话通过工作组会议(2019年11月)和电子邮件讨论。指导问题是完成在一个工作组电话会议于2020年1月。六个问题选择指南。其中,四人“微小”的问题,形成了这条指导原则的基础。此外,两人以一个描述性的方式叙述的问题需要解决,没有目的的临床实践建议。提供了指南的问题概述表1详细的问题补充附录S1。
文献搜索和选择学习
一个单一的搜索策略是由医学专家(R.S.信息的帮助下,D.A.K.),覆盖所有准则问题。MEDLINE和Embase是从2020年5月《盗梦空间》搜索和搜索更新2021年6月。搜索感兴趣的关注的组合测试(TBLC或SLB)和条件(ILD)。提供了完整的搜索策略补充附录S2。
研究选择是在一个两步的方法完成的。首先,两个工作组成员(D.A.K.和南卡罗莱纳州)独立评估所有搜索结果的标题和摘要,和那些被认为可能与至少一个相关准则的问题至少其中一个选择。在这之后,两个工作组成员(D.A.K.五厘米第一,J.C.,C.R.and S.T.) per guideline question independently assessed all full-texts of selected studies, to determine final inclusion. Disagreements were resolved through discussion.
详细的选择标准/准则问题报告补充附录S3。研究选择过程中总结PRISMA-DTA(首选报告项目的系统回顾和荟萃分析诊断测试精度)流程图(15,16]。不是所有研究满足入选标准(直接)考虑证据合成。相反,对于每一个结果,我们主要关注包括直接研究TBLC和SLB患者确诊ILD相比,通过执行两个测试在每个病人(直接比较配对)或通过随机试验的病人接受手术(未配对直接比较)。如果直接比较是不能用于一个特定的结果,我们专注于研究相比,间接TBLC和SLB (即。一群病人接受TBLC是与一群病人接受SLB相比,没有随机)。最后,在没有直接或间接比较特定的结果,我们只专注于non-comparative研究评估TBLC SLB患者确诊ILD或评估。如果用于一个特定的结果,我们选择了一个此前发布系统回顾总结non-comparative研究,而不是专注于个人的研究中,以避免重复的评审工作。在这种情况下,我们使用了最近出版系统的审查,没有临床指南的一部分或位置声明和一个适当的研究质量评估已经完成。
评估的证据质量和推荐强度
按照年级(分级、推荐、评估、开发和评估)方法,工作组成员参加了一项在线调查每PICO率每个结果的重要性问题规模从1到9的临床决策的重要性。平均分数7 - 9被认为是一个“关键”的结果,4 - 6的一个“重要但不重要”的结果和1 - 3“不重要”的结果。调查结果提供了补充附录S4。对于每个“微小”的问题,一个专责小组成员(D.A.K.五厘米or M.F.) developed an evidence profile, with input from the ERS methodologist (T.T.) and the two chairs (V.P. and J.T.A.). Data were summarised in evidence tables. The QUADAS-2 tool was used to assess risk of bias and applicability concerns of studies [17]。证据分级根据年级(18]。确定每个证据的结果最初被评为“高”如果它起源于随机试验或从成熟的诊断准确性的研究和“低”如果它起源于观测数据(19]。确定随后下调如果有高风险的偏见,严重不一致的结果在研究,模棱两可的证据,实际上不精确大小或点估计,或发表偏倚的证据。数据提取、学习质量评估和执行级是由三个工作组成员(D.A.K.之一由另一个南卡罗来纳州或中频)和检查,分歧是通过讨论解决。
一个专责小组成员(位或中频)然后起草evidence-to-decision表为每个年级PICO问题,考虑证据的质量,平衡理想和不良的影响,病人的价值观和偏好,所需资源,卫生公平(即。弱势群体的潜在有效性的差异),可接受性测试的关键利益相关者,和实施的可行性测试(20.]。这导致一个建议可以是“强劲”(措辞“专责小组建议”)或“条件”(措辞“专责小组建议”)。evidence-to-decision过程详细讨论了一个专责小组视频会议2021年12月,15 16个成员国的加人队的方法学家参加,建议在哪里完成并达成一致意见。成员不参与这个会议证实了他们的协议通过电子邮件。手稿草案是由一个专责小组成员(位来自南卡罗来纳州的输入第一,电汇,J。T。一个。and V.P.), and shared with the complete Task Force for input and approval.
病人输入
三个病人代表(SLB TBLC有经验,一个,和一个在TBLC, SLB)从欧洲肺基金会的肺纤维化病人咨询小组提供了输入evidence-to-decision表,建议和手稿。
结果
搜索结果
总的来说,同时,在我们的文献中检索到4325条记录搜索(n = 3969在最初的搜索和更新n = 356),其中250仍然是经过筛选的标题和摘要。其中,119人包括:全部满足入选标准PICO问题1,而一个子集也满足入选标准的任何其他准则问题(PICO问题2:n = 2;PICO问题3:n = 26;PICO问题4:n = 3;叙述问题1:n = 0;叙述问题2:n = 10)。流程图和列表每指南包括研究问题提供了补充附录S5。
PICO问题1:患者确诊ILD认为有资格接受SLB, TBLC是一个有效的替代测试吗?
建议
患者确诊ILD认为有资格接受SLB,专责小组建议执行TBLC如果获得组织病理学显示数据(有条件的推荐的干预,“非常低”确定的证据)。
备注:这个建议适用于中心执行TBLC经验。
背景
在大多数患者ILD,融合的临床、实验室和放射性数据在MDD将导致诊断。然而,在一个相当大的比例,肺活检是MDD建立自信的推荐的诊断(21]。从历史上看,SLB被认为是这些患者的肺组织收购的参考标准,但成本,不良事件和住院的长度可以相当大7]。TBLC可以作为替代测试在这些患者,特别是如果足够准确(即。高的诊断协议TBLC和SLB),从而减少严重不良事件(22]。
证据的总结
PICO问题1中概述的研究包括,命令类型的研究中,在提供补充附录S6。证据汇总表,研究质量评估结果,成绩表和evidence-to-decision表PICO问题1中提供补充附录S7。总的来说,119年的研究包括了这皮科的问题,但是大多数的这些没有(直接)考虑证据合成。
关于TBLC和SLB之间的直接比较,没有发现随机试验(尽管工作组的一个进步:荷兰试验注册中心/国际临床试验注册平台NL7634数量),但两个研究发现,执行测试的一组患者确诊ILD(成对的直接比较;表在补充附录S7 S1-S3)[23,24]。Romagnoli等。(23)执行两个测试21患者non-definite摘要模式在HRCT上,盲目的病理学家和最后一个MDD每个病人,被两个测试结果通知。T罗伊等。(24)都在65例确诊ILD测试执行,蒙蔽病理学家和两个单独的每个病人:mdd TBLC结果通知和SLB通知结果。这两项研究被认为是高危的偏见。
此外,三个研究发现间接TBLC和SLB相比,通过比较一组患者接受TBLC和一群病人接受SLB (表在补充附录S7 S4)[25- - - - - -27]。高选择性偏差的风险被认为是在这些研究中,因为没有执行随机。Ravaglia等。(25)包括297例接受TBLC, 150名患者接受SLB ILD的所有人不能实现无创性诊断。Tomassetti等。(26)包括患者纤维化ILD没有在HRCT上典型的摘要模式,其中58 TBLC, 59 SLB。第二项研究由Tomassetti等。(27)包括疑似ILD患者没有一个明确的摘要模式在HRCT上,其中266 TBLC和160年SLB。
最后,大量的non-comparative研究发现,评估TBLC只或SLB(分别为n = 54, n = 50)或系统评价(n = 11)。项目组集中于两个最近的系统评价(表在补充附录S7 S5)[7,22]。年代葱头等。(22(18)包括31个研究的全文和13摘要)疑似ILD经历TBLC患者,其中27可以包含在荟萃分析病人(n = 1443)。据QUADAS-2偏见的风险被认为是高或不清楚在80.6% (n = 25)的研究。年代竖琴等。(7]包括24研究(n = 2665例)患者ILD接受胸腔镜活检。选择性偏差的风险根据偏差的Cochrane协作风险在所有研究工具是高。
总的来说,结果,可以考虑在PICO问题1是诊断协议,诊断信心,诊断产量、诊断准确性,生存在特发性肺纤维化(IPF)诊断和不良事件。有限的证据是可用的成本和这只是故事体地讨论。没有比较TBLC的证据与SLB被确定(长期)patient-important结果(即。生活质量、肺功能、死亡率、运动耐量或生存)。
诊断协议
这是温和的,基于直接比较两个(表S2和S7补充附录S7)[23,24]。Romagnoli等。(23]报道诊断协议TBLC结果和最终的MDD(通知TBLC和SLB结果)47.6% (95% CI 26 - 70%)和一个公平κ协议0.31 (95% CI 0.06 - -0.56)。T罗伊等。(24]报道诊断协议MDD TBLC通知结果和MDD SLB通知结果的76.9%,和大量κ协议0.62 (95% CI 0.47 - -0.78)。证据被评价为“非常低”(下调了对风险的偏见,间接性和不精确)。
高或明确的信心最终诊断
这在大多数患者可以获得,TBLC和SLB,基于一个直接比较(表S2和S7补充附录S7)[24]。T罗伊et al。(24)报道,可以获得高或明确的诊断信心在MDD中通知TBLC导致60.0% (n = 39)和在MDD中通知SLB导致73.8% (n = 48;p = 0.090)。在94.8% (n = 37)患者的诊断高或明确的信心在MDD中TBLC通知结果,同样的诊断在MDD中达成SLB通知结果。在23.1% (n = 6)患者信心不足或不可归类的诊断在MDD中TBLC通知结果,诊断高或明确的信心在MDD中达成SLB通知结果。证据被评价为“非常低”(下调了对风险的偏见,间接性和不精确)。
增加诊断信心
这对于TBLC具有重要意义,基于non-comparative间接比较和研究(表S6和S7补充附录S7)[26,28]。Tomassetti等。(26]报道,IPF诊断增加的百分比由高水平的信心在MDD中改变添加TBLC结果之前和之后从29%降至63% (p = 0.0003),从30%到65%之前和之后添加SLB结果(p = 0.0016)。H埃特泽尔等。(28)报道,128名患者中比例增加信心(即。自信的诊断或临时高的诊断信心)从60.2% (n = 77) clinico-radiological讨论和落下帷幕后81.2% (n = 104)当添加TBLC结果(p < 0.0001);这意味着在51患者没有共识诊断或临时落下帷幕,较低的诊断信心TBLC导致一个明确的或自信的临时诊断62.7% (n = 32)。证据被评价为“非常低”的偏见和不精确的风险(降级)。
组织病理学诊断的诊断产量
这是TBLC高,但对SLB稍高一些,根据比较和non-comparative研究(表S2、S4 S5和S7补充附录S7)[7,22- - - - - -25]。直接比较的Romagnoli等。(23),诊断模式得到SLB TBLC为81.0%和100%,与组织病理学两者之间的协议在38.1% (95% CI 18 - 62%)和κ协议0.22 (95% CI 0.01 - -0.44)。直接比较的T罗伊等。(24),一个诊断模式获得了90.8%和96.9%,分别用组织病理学协议(guideline-refined模式)的70.8%,加权κ协议0.70 (95% CI 0.55 - -0.86)。R的间接比较avaglia等。(25]报道诊断SLB TBLC收益率为82.8%和98.7% (p = 0.013)。比较研究的证据被评价为“非常低”的偏见和不精确的风险(降级)。non-comparative研究也发现类似的结果。荟萃分析的研究报道TBLC或只在SLB报告,总结诊断收益率为72.9% (95% CI 67.9 - -77.7%)和91.1% (95% CI 86.9 - -93.2%),分别为(7,22]。non-comparative研究的证据被评价为“非常低”(下调偏见和间接)的风险。
诊断IPF诊断的准确性
这是温和(MDD)通知TBLC,基于直接比较两个(表S3和S7补充附录S7)[23,24]。在Romagnoli等。(23IPF诊断的敏感性和特异性,对最终MDD的参考标准(由TBLC和SLB结果通知)66.7% (95% CI 31 - 91%)和75.0% (95% CI 43 - 93%),分别为(根据报告数据重新计算)。在T罗伊et al。(24IPF诊断的敏感性和特异性,对MDD的参考标准(SLB结果通知)91.4% (95% CI 76 - 98%)和80.0% (95% CI 61 - 92%),分别为(根据报告数据重新计算)。证据被评价为“非常低”(下调了对风险的偏见,间接性和不精确)。
生存IPF诊断后
在间接比较Tomassetti等。(27),MDD IPF诊断(与另一个ILD)基于TBLC或SLB都transplant-free和5年生存率无显著相关(TBLC调整人力资源2.98 (95% CI 1.19 - -1.47;p = 0.02)和SLB调整人力资源4.07 (95% CI 2.01 - -8.24;p < 0.0001)) (表S4和S7补充附录S7)。证据被评价为“非常低”(下调偏见和间接)的风险。
不良事件:死亡率
这是低TBLC SLB相比,基于两个间接比较和non-comparative研究(表S4, S5和S7补充附录S7)[7,22,25,26]。Ravaglia等。(25)报道,不良事件发生在0.3%的死亡率TBLC组(n = 1)和2.7% (n = 4) SLB组(p = 0.045)。在Tomassetti等。(26),死亡率为1.7% (n = 1) TBLC组和3.4% SLB组(n = 2)。间接的证据比较被评价为“非常低”(下调偏见和间接)的风险。non-comparative研究也发现类似的结果。在系统回顾研究评估TBLC,总结在30天内死亡的发生率为0.3%(95%可信区间不报道;基于33个研究)22]。在系统回顾研究评估SLB,总结在30天内死亡的发生率为2.3%(95%可信区间1.3 - -3.6%;基于21个研究)7]。non-comparative研究的证据被评价为“非常低”(降低风险的偏见)。
不良事件:住院时间
这是短TBLC SLB相比,基于两个间接的比较(表S4和S7补充附录S7)[25,26]。Ravagliaet al。(25]报道平均住院时间(范围)2.6(0 17)天TBLC SLB和6.1(3-48)天(p < 0.0001)。Tomassetti等。(26)报道,平均住院时间(范围)3(0 - 9)天TBLC和6(3 - 17)天SLB(假定值不是报道)。证据被评价为“非常低”(下调偏见和间接)的风险。
不良事件:其他
这些是TBLC更频繁,基于对比non-comparative研究(表S2、S4 S5和S7补充附录S7)[7,22- - - - - -26]。然而,这主要是因为气胸TBLC只是相关的并发症,因为它对SLB由定义在100%的情况下发生。直接比较的Romagnoli等。(23),严重不良事件发生在9.5% (n = 2:气胸)TBLC SLB为0%。直接比较的T罗伊等。(24TBLC),无严重不良事件发生(没有考虑一个气胸的该研究的作者)和3.1% SLB (n = 1: re-hospitalisation由于胸痛;n = 1:出血需要干预)。在间接比较Ravaglia等。(25),气胸发生在20.2% (n = 60)的患者接受TBLC;没有严重出血TBLC或SLB报道。在间接比较Tomassetti等。(26),气胸发生在32.8% (n = 19)的患者接受TBLC;没有严重出血TBLC或SLB报道。比较研究的证据被评价为“非常低”(下调了对风险的偏见,间接性和不精确)。在系统回顾TBLC,总体并发症率为23.1%(95%可信区间不报道;基于31个研究),总结气胸的发生率为9.4% (95% CI 6.7 - -12.5%)和总结moderate-severe出血的发生率为14.2%(95%可信区间7.9 - -21.9%)[22]。在系统回顾SLB,总结手术发病率的发生率为12.9%(95%可信区间9.3 - -16.9%;基于18个研究)7]。研究的证据TBLC或SLB只被认为是“非常低”(降低风险的偏见)。
推荐的理由
整体确定性的证据被认为是“非常低”(表S7和S8补充附录S7)。考虑到上述结果,项目组认为TBLC增加了MDD的重要信息,从而提高诊断的信心。诊断产量可能低于SLB,尽管程度是这种情况尚不清楚,研究不同的结果。总体不良事件率很难TBLC和SLB之间进行比较,因为人口和并发症的定义,不同的研究和因为气胸SLB并不被视为并发症,因为所有的病人需要胸管引流。考虑到这些因素,工作组将大部分强调减少严重不良事件(特别是死亡率)和一个短的TBLC术后住院治疗。在TBLC成本预计将减少。病人的偏好数据不可用,但三位病人代表提供输入表示,他们认为大多数患者会选择TBLC作为初始诊断过程。工作组还不知道卫生公平的重大问题可接受性或TBLC实现的可行性。的使用和可用性TBLC迅速增加了在过去的几年中,并有可能进一步在未来几年。在欧洲IPF患者招募注册(eurIPFreg; an internet-based registry, consisting of IPF patients from a range of European centres), SLB was performed in 32% in 2009与2016年的8%,可能由于增加使用TBLC [30.]。不过,各国的可用性变化,而不是所有病人可能容易TBLC的访问。系统评价ILD诊断实践在2017年在64个国家457个中心显示,大约三分之一的中心应用TBLC [31日]。
总的来说,项目组认为减少严重不良事件超过诊断产量降低,在执行TBLC中心经验丰富。最低要求的安全实现TBLC应该包括元素,如主管TBLC运营商的可用性(见PICO问题4),并且能够安全地应用镇静,及时处理并发症,确保气道保护。最佳实践文档,共识声明和TBLC过程的标准化指南出版之前(11- - - - - -14,32]。此外,适当的病人选择应确保在MDD环境。基本特征的ILD MDD最近建议通过国际德尔菲调查(33]。
对监控和未来研究的建议
质量保证,医疗中心提供TBLC或SLB建议跟踪结果,如诊断产量和并发症。对于未来的研究,附加TBLC之间的直接比较和SLB是推荐的。理想情况下,一个大型随机试验。除了结果相关的诊断准确性,不良事件和成本,这样的研究应该关注长期patient-important结果如疾病控制和死亡率(基于诊断由测试和随后的治疗开始)。
PICO问题2:患者确诊ILD不是有资格接受SLB, TBLC增加诊断信心的多学科小组讨论吗?
建议
患者确诊ILD不是有资格接受SLB,项目组建议TBLC如果获得组织病理学显示数据(有条件的推荐,“非常低”确定的证据)。
备注:这个建议适用于中心执行TBLC经验;潜在的优势增加诊断确定通过执行TBLC对潜在的缺点严重不良事件应权衡每个病人。
背景
一些ILD严重呼吸道或共病疾病患者,他们可能无法容忍SLB。其他人可能迅速进步ILD和进一步加速的风险可能增加后执行SLB [34]。在这些患者中,TBLC可以提供一个微创的选择获得组织病理学诊断。
证据的总结
成绩表和evidence-to-decision表PICO问题2中提供补充附录S8。虽然有几个研究评估TBLC纳入PICO问题1也可能选择不被认为是合格的病人接受SLB,这个信息是很少明确报道。总的来说,研究发现,只有两个明确的报道结果这样的病人。只能评估结果是诊断产量和不良事件。
组织病理学诊断的诊断产量
这是高,基于一个non-comparative研究(表在补充附录S8 S1)[35]。米阿塔等。(35)17日报道ILD和急性hypoxaemic危重患者呼吸衰竭,谁被认为是穷人SLB候选人或拒绝。12干预在床边进行重症监护室(ICU)。总的来说,诊断收益率为88.2% (95% CI 64 - 99%)和组织病理学变化数据导致管理88.2% (95% CI 64 - 99%)。然而,诊断产量可能被认为是夸大了的一个子集非特异性模式不符合他们的呼吸衰竭患者,目前尚不清楚报告管理层变动实际临床结果的影响。证据被评价为“非常低”(下调了对风险的偏见,间接性和不精确)。
不良事件
这些变化,基于两个non-comparative研究(表在补充附录S8 S1)[35,36]。这可能是由于在包括患者的疾病严重程度相当大的差异。在同一研究M阿塔等。(35),气胸发生在35.3% (n = 6)和中度出血,5.9% (n = 1), 30天的ICU病死率为47.1% (n = 8;根据作者,虽然还没有任何直接归因于TBLC)。Bondue等。(36)相比,不良事件的TBLC 38高危患者确诊ILD SLB(定义为年龄≥75岁,身体质量指数(BMI)≥35公斤·m−2,收缩期肺动脉压力(sPAP)超声心动图≥45毫米汞柱,用力肺活量(FVC) < 50%,一氧化碳(肺的扩散能力DLCO)< 30%和/或重大心脏并发症和减少心脏射血分数)58患者在低风险。多的出血、气胸、死亡率和住院两组之间都是平等的(见叙事问题2)。证据被评价为“非常低”(下调不一致和不精确)。
推荐的理由
主要是缺乏证据回答这个PICO问题和整体确定性的证据是“非常低”(表在补充附录S8 S1和S2)。工作组认为诊断产量很可能是类似的病人有资格接受SLB (PICO问题1),但没有数据证实了这一点。关于不良事件,工作组承认的各种潜在的病人(和相应的风险执行TBLC)在这种情况下是宽,,重表现的优缺点TBLC相应会有所不同。有限的证据表明安全在高危患者中描述的研究ondue等。(36]。然而,加速疾病的风险在病人病危或迅速进步ILD,如在研究米阿塔等。(35),可能会高得令人无法接受。如果获得组织病理学的数据表示,TBLC建议,但可能增加诊断的确定性的优势与潜在不良事件的缺点应该仔细权衡每个病人。
对监控和未来研究的建议
医疗中心提供TBLC病人不被认为是有资格接受SLB建议收集数据等结果诊断产量、并发症和patient-important结果。对于未来的研究,前瞻性研究评价这些结果TBLC高危患者不认为有资格接受SLB可以在体验中心发起,澄清哪些病人风险相对较低。
PICO问题3:患者确诊ILD和欠TBLC,升压SLB或第二个TBLC有效的附加测试?
建议
患者确诊ILD和欠TBLC,专责小组建议执行升压SLB如果获得组织病理学显示数据(有条件的推荐,“非常低”确定的证据)。患者确诊ILD和欠TBLC,工作组没有推荐每秒执行TBLC如果获得组织病理学的数据显示,没有证据。
背景
见PICO问题1,执行TBLC并不总是导致高的诊断信心MDD和它可能决定额外的努力获得一个组织病理学诊断是必要的。升压SLB或者第二个TBLC可以作为附加测试在这些患者,如果诊断产量或信心足够改善及不良事件的数量不是高得令人无法接受。
证据的总结
证据汇总表,研究质量评估结果,成绩表和evidence-to-decision表PICO问题3中提供补充附录S9。没有研究发现直接升压SLB的比较结果与第二个TBLC(通过随机试验的病人或执行两个测试在每个病人)患者确诊ILD和初始TBLC欠。也没有发现系统评价在这个特定的患者人群。总的来说,我们确定了26个研究报道了至少一个病人欠初始TBLC和随后的升压SLB,和两个研究中,至少有一个病人第二次TBLC。偏见的风险是高的在大部分的研究中,主要是由于回顾性,连任的患者(表S1补充附录S9)。结果,可以评估诊断产量、诊断信心和不良事件。
组织病理学诊断的诊断产量
对升压SLB来说,这是高,基于随机效应分析研究(188例)(26日在补充附录S9表S2和S3),总结评估诊断收益率为92% (95% CI 82 - 96%) (图S1a补充附录S9)。然而,除了偏见的风险很高,应该注意的是,只有五个研究包括超过10例;当只包括这五个研究的荟萃分析,结果是相似的,总结诊断收益率为91% (95% CI 79 - 97%) (图印地补充附录S9)。升压SLB的证据被评价为“非常低”(下调偏见和间接)的风险。第二TBLC,证据对诊断产量是有限的:这是100% (95% CI 39.8 -100%)在一项研究(基于只有四个病人)(37)和62.5%(95%可信区间24.5 - -91.5%)在另一个(基于8个病人)(38]。第二个TBLC的证据被评价为“非常低”(下调了对风险的偏见、间接性和不精确)。
诊断信心
对升压SLB来说,这似乎会增加,基于两个研究目的明确前瞻性评估增值后进行升压SLB欠TBLC (在补充附录S9表S2和S3)[39,40]。Hagmeyer等。(39评估诊断算法,提出TBLC与SLB初步诊断为一个可选的升压过程时发现仍不确定。在61名患者中,达成了一个自信的诊断MDD TBLC后75.4% (n = 46)。在剩下的15例,升压SLB是推荐,这是在13日和一个结论性的临床诊断可以达到92.3% (n = 12)(改变组织病理学诊断:n = 3;组织病理学诊断证实增加信心导致增加MDD信心:n = 5;组织病理学诊断证实同样的信心导致初始MDD的修订工作诊断:n = 4)。Bondue等。(40)评估患者的诊断算法ILD最初接受TBLC, SLB紧随其后的一个不确定的组织病理学诊断或非特异性间质性肺炎(NSIP)模式在最初TBLC之后,假设一个同时代的摘要模式可能已经错过了。81名患者接受TBLC, 16.0% (n = 13)没有组织病理学诊断和19.8% (n = 16) NSIP模式暗示。其中,14名患者随后SLB,显示摘要模式在78.6% (n = 11),过敏性肺炎模式在14.3% (n = 2)和NSIP模式在7.1% (n = 1)。的六个患者接受后续SLB TBLC NSIP模式,这表明一个摘要模式5和确认NSIP模式只有一个。升压SLB的证据被评价为“非常低”的偏见和不精确的风险(降级)。TBLC第二,没有证据表明这是确定。
不良事件
升压SLB,只有四个研究(n = 13个病人)报道,发生在11.8%(长期空气泄漏:n = 1;死后30天内SLB由于急性肺纤维化恶化:n = 2;住宿在ICU由于长时间呼吸和心血管不稳定:n = 1) (在补充附录S9表S2和S3)。升压SLB的证据被评价为“非常低”的偏见和不精确的风险(降级)。第二个TBLC,没有发现不良事件的证据。
推荐的理由
整体确定性的证据被认为是“非常低”(在补充附录S9表S3和S4)。基于我们的荟萃分析的诊断产量、升压SLB似乎在最初欠TBLC经常在组织病理学诊断结果。获得了足够的证据能够使TBLC第二个类似的语句。证据在这群不良事件的患者低,但很可能SLB总体并发症发生率和患者TBLC ILD (PICO问题1)可以外推到病人初始TBLC欠。没有证据可以在成本。工作组还不知道卫生公平的重大问题可接受性测试或执行另一个程序的可行性。病人提供输入代表表示,他们的意见是,如果初始TBLC欠,大多数患者会选择升压SLB而不是第二个TBLC随后的诊断。一般来说,项目组认为潜在的缺点(不良事件和成本)是获得所需要的组织病理学诊断,如果MDD法官,这是表示。因此,平衡可能是执行一个额外的测试。然而,这应该是根据不同的级别,决定考虑等因素(相对)fda (如。严重肺功能或心脏损伤)进行额外的测试。
对监控和未来研究的建议
医疗中心提供升压SLB或欠后第二个TBLC初始TBLC建议收集数据等结果诊断产量和并发症。对于未来的研究,应该进行前瞻性研究,评估增值(诊断产量而言,不良事件和成本)的执行升压SLB或第二个TBLC。这些可以单组研究(即。升压SLB或TBLC仅次于)或双臂研究(理想情况下,一个随机试验)的测试进行了比较。
PICO问题4:TBLC正式培训建议优化诊断产量和减少不良事件未确诊的患者ILD吗?
建议
工作组建议TBLC运营商应该接受培训(有条件的推荐,“非常低”确定的证据),但推荐最佳类型的培训不能由于缺乏证据。
背景
D我Bardino等。(41)报道,引入TBLC在一家大型学术医疗中心在美国与并发症的比率高。它曾被证实在支气管镜检查和支气管内超声引导下transbronchial针愿望(EBUS-TBNA)正规培训,经常使用模拟器,可以缩短学习曲线,保证安全、高效程序(42- - - - - -44]。类似的正式训练可能会增加诊断产量和减少TBLC不良事件。
证据的总结
研究质量评估,结果成绩表和evidence-to-decision表PICO问题4中提供补充附录S10。研究直接寻址PICO问题没有确定,但三个研究发现,在早期的评估结果与后期程序,它被认为是一个代理运营商经验。一项研究报道,这些累积求和(CUSUM)分数优先的结果(45]。然而,随着这些分数没有理解和原始数据结果没有公布,项目组决定排除的研究分析。剩下的两项研究包括(46,47]。偏见的风险是高还是不清楚他们两人(表在补充附录S10 S1)。结果,可以评估诊断产量(包括代理结果样本长度和面积)和不良事件。
组织病理学诊断,诊断产量样本长度和面积
这似乎是积极与运营商相关的经验,基于一项研究(表在补充附录S10 S2)[46]。一个lmeidaet al。(46]报道诊断收益率为74.0%的50 TBLC程序执行与90.0%在接下来的50个程序(p = 0.04)。此外,样地和样本长度显著增加,增加运营商的经验。这些结果的证据被评价为“非常低”(下调偏见和间接)的风险。
不良事件
这些似乎减少年末与早期的程序,基于两项研究(表在补充附录S10 S2)[46,47]。一个lmeida等。(46]报道气胸在24.0% (n = 12)在第一个50 TBLC程序执行和12.0% (n = 6)在随后的50个程序(p = 0.12)。KronborgW海特等。(47]报道气胸在30.0% (n = 6)在前20 TBLC程序执行和22.2% (n = 4)在随后的18个程序(p = 0.59)。出血仅限于一项研究数据:一个lmeida等。(46流血事件报道2.0% (n = 1)与4.0% (n = 2)在早期与后期程序(p = 0.56)。这些结果的证据被评价为“非常低”(下调了对风险的偏见,间接性和不精确)。
推荐的理由
整体确定性的证据被认为是“非常低”(在补充附录S10表S2和S3)。工作组认为实现运营商能力训练重要,随着诊断产量增加和减少不良事件与经验。引入TBLC经验较少的中心可能会导致较高的并发症(41]。对于其他侵入性程序,它已被证明,正式的培训计划可以提高操作能力(42- - - - - -44]。然而,正式的培训在TBLC缩短学习曲线,提高过程的结果在疑似ILD尚未评估。没有一个确定的研究评估学习曲线bronchoscopists之间收到正式的培训与那些没有。包括研究无法提供明确的答案关于理想和不良影响,所需的资源或股本。只能做比较早期和晚期之间的程序,但是没有一个描述1)bronchoscopists的基线经验关于TBLC或其他侵入性程序,或者2)训练bronchoscopists收到之前和期间的研究。
对监控和未来研究的建议
工作组认为,一定程度的训练需要执行TBLC标准化,安全、有效的方法。如果实施,正式的影响TBLC培训项目必须密切监测。强烈建议研究评估的影响在TBLC正式的培训课程设计和开展。首先,必须定义正式的培训计划和发展。第二,建议直接比较正式的培训和apprentice-based培训优先考虑的结果。可以通过执行一个随机试验或执行观察性研究包括bronchoscopists接受不同类型的培训。
叙述问题1:有特定的HRCT的发现将导致TBLC活检的首选?
证据的总结
项目组旨在识别研究,评估TBLC的性能和安全(子组)患者特定的HRCT的发现(如。地区增加肺衰减,与降低肺癌衰减、结节和小结节型模式,小叶中心的分布、随机分布或网状模式)。然而,没有发现这样的研究。建议进行前瞻性研究,评估诊断产量和不良事件的患者TBLC特定HRCT发现相比其他方法获得组织病理学数据(如。与钳和SLB TBLB)。
叙述问题2:患者TBLC确诊ILD的程序性风险?
背景
程序不良事件在TBLC频繁,尽管大多数是次要的(参见“微小”问题1)。最常见的不良事件是气胸和轻微的出血。严重不良事件,如主要出血、呼吸衰竭、恶化ILD或死亡率,报告文学中并不常见。一些先前的研究评估不良事件的预测因子。一个burto等。(48]分析了257 TBLC程序,与并发症在15.2%和5.4%需要住院的那天过程。变量显著相关住院被修改医学研究理事会呼吸困难评分≥2,FVC < 50%, Charlson发病率指数≥2。减少不良事件,是有用的评估哪些病人群体程序性风险特别高,因此,这种风险可以重的附加值增加诊断的信心。
证据的总结
提供了证据汇总表叙事问题2补充附录S11。项目组旨在识别哪些子组的患者风险较高的程序,特别关注那些有肺功能障碍(FVC < 50%,DLCO< 35%),肺动脉高压(sPAP > 40毫米汞柱),年龄(> 65岁),急性恶化ILD(呼吸衰竭或快速恶化),主要并发症或增加出血的风险。选择两种类型的研究:1)评估不良事件的患者TBLC ILD只高程序性风险(n = 3研究确定;表在补充附录S11 S1)[35,37,49),2)那些不良事件的患者比较高与程序性风险低(n = 7研究确定;表在补充附录S11 S2)[36,38,50- - - - - -54]。池的数据没有表现由于异质性研究人口和报告结果。
整体高程序性风险
Bondue等。(36]相比TBLC不良事件的患者38 ILD SLB高危(定义为年龄≥75岁,体重指数≥35公斤·m−2由超声心动图sPAP≥45毫米汞柱,FVC < 50%,DLCO< 30%和/或重大心脏并发症和减少心脏射血分数)58患者在低风险相同数量的中度出血(28.9% (n = 11)与29.3% (n = 17);p = 0.969),严重出血(2.6% (n = 1)与5.2% (n = 3);p = 0.542),气胸(13.2% (n = 5)与20.7% (n = 12);p = 0.419),死亡率(2.6% (n = 1)与0% (n = 0))和平均住院时间(1天与1天;p = 0.675)。
肺功能障碍
三项研究报道不良事件患者的肺功能障碍,患者不良事件和一个研究比较多和少肺功能障碍(35- - - - - -37,49]。米阿塔等。(35)包括17名危重患者急性hypoxaemic呼吸衰竭、气胸发生在35.3% (n = 6),中度出血,5.9% (n = 1)和密集的死亡率(尽管不是直接关系到TBLC) 47.1% (n = 8)。Ravaglia等。(37]报道不良事件的子群31 FVC < 50%和/或患者DLCO< 35%;气胸发生在19.4% (n = 6),轻中度出血19.4% (n = 6)和积脓症在3.2% (n = 1)。年代他等。(49]报道TBLC子群的15个患者DLCO率< 40%,确定没有增加并发症发生在这些病人,尽管没有提供进一步的细节。最后,Bondue等。(3615]相比,子群严重肺损伤患者(FVC < 50%DLCO< 30%)与58低风险患者,报告6.7% (n = 1)与20.7% (n = 12)气胸(p = 0.316),分别在出血没有差异。
住院的病人
三个研究报道不良事件的患者,已经住院与non-hospitalised病人,尽管原因住院(如果这些相关ILD)在两个(不清楚50,53,54]。Cooleyet al。(50]而17住院患者不良事件(n = 15由于呼吸衰竭,n = 1由于疲劳和n = 1由于肾损伤)与142年门诊病人。气胸发生在23.5% (n = 4)与9.9% (n = 14;p = 0.11),分别持续漏气5.9% (n = 1)和0.7% (n = 1;p = 0.20)。ICU后48小时内转移过程发生在11.8% (n = 2)与2.1% (n = 3;p = 0.09), 30天死亡率5.9% (n = 1)和1.4% (n = 2;分别p = 0.29)。Kropski等。(53)相比,不良事件在四个住院病人(住院的原因不是报道)与33个门诊病人,但并没有气胸和出血发生。住院的一个(25.0%)病人需要入住ICU由于术后低氧血和一个(3.0%)的门诊病人需要住院治疗咯血。最后,P为基础等。(54]相比30天死亡率在八个住院病人(住院的原因不是报道)与189年门诊病人,确定这是25.0% (n = 2)和1.1% (n = 2),分别。
年龄
H埃特泽尔等。(52]相比moderate-severe出血率≥65岁的189名患者与年龄< 65岁的160名患者,确定这发生在20.1%(38例)和10.6% (n = 17;分别p = 0.018)。
身体质量指数
Bondue等。(36]相比15组患者BMI≥35公斤·m−2与58低风险患者,报告气胸在6.7% (n = 1)与20.7% (n = 12;分别为p = 0.206),没有出血的差异。
总结和对未来研究的建议
从TBLC证据有关的不良事件的病人在高程序性风险是有限的,大多数上述研究只包括一小部分病人,导致有限的力量和广泛的置信区间。大容量的数据中心表明TBLC可能相对安全地执行患者年龄、体重指数升高,心脏损伤或(表示)肺损伤(即使在FVC < 50%DLCO< 30%)。严重不良事件的风险似乎特别高住院急性hypoxaemic患者呼吸衰竭或快速进展ILD。尽管有一些文学的抚慰,患者选择保守的方法建议中心在实际实践经验相对较少的。未来的前瞻性研究中执行专家中心需要评估的高危患者TBLC可以执行相对安全。
讨论
这人指南旨在建立以证据为基础的建议使用TBLC确诊患者ILD在临床实践中。指导开发符合等级原则和每一准则问题是知情的全面系统回顾文献发表。
应该考虑几个潜在的局限性。虽然相当数量的临床专家参与的发展方针,这些主要包括位肺脏TBLC专长,且只有一个病理学家和一个放射科医师。在未来的更新中,我们将考虑扩大工作组进一步确保所有临床利益相关者参与ILD的诊断过程充分代表。几个“微小”问题,TBLC SLB比较。在这个比较中,我们关注的先天的定义和优先考虑的结果(补充附录S4),这些都是仔细权衡evidence-to-decision过程到达最后一个建议。然而,是否测试被认为是一个“有效的替代测试”(PICO问题1)或“有效的附加测试”(PICO问题4)可能取决于很多因素,包括诊断产量、不良事件,下游的影响测试结果,患病率和成本(55),而其他人可能权衡每个结果的相对重要性是不同的。尽管许多研究TBLC SLB ILD患者已经出版,包括研究的数量很低的方针问题。此外,确定性的证据是“非常低”对于大多数的结果。工作组制定的建议为每个准则的问题,未来的研究可能即将到来年形式研究的基础。
考虑获得的证据在PICO问题1和3中,项目组认为递升的策略是在大多数情况下优先(图1):患者最初将接受TBLC(减少严重不良事件的风险,天的住院和成本)如果不够丰富,这将是SLB紧随其后。这种诊断方法也是首选的三位病人代表提供输入。工作组承认这些建议适用于中心在执行TBLC经验。此外,潜在的光谱ILD患者(关于潜在疾病的严重性,共病疾病的程度,从临床诊断水平,实验室和放射学数据,获得组织病理学诊断的重要性)在临床广泛。制定的建议是不可能的,同样适用于每一个不同的情况,进行侵入性测试的优点和缺点应该仔细权衡在每个病人个案层面。
补充材料
补充材料
请注意:补充材料并不是由编辑部,编辑和上传已由作者提供。
附录1:准则问题erj - 00425 - 2022. - appendix_1
附录2:搜索策略erj - 00425 - 2022. - appendix_2
附录3:选择标准研究夹杂物erj - 00425 - 2022. - appendix_3
附录4:评级的结果erj - 00425 - 2022. - appendix_4
附录5:包括每个准则问题研究erj - 00425 - 2022. - appendix_5
PICO附录6:包括研究问题1erj - 00425 - 2022. - appendix_6
附件7:PICO问题1合成证据erj - 00425 - 2022. - appendix_7
附件8:PICO问题2合成证据erj - 00425 - 2022. - appendix_8
附件9:PICO问题3的证据合成erj - 00425 - 2022. - appendix_9
附件10:PICO问题4证据合成erj - 00425 - 2022. - appendix_10
附件11:叙事问题2合成证据erj - 00425 - 2022. - appendix_11
辅料:幻灯片工具包erj - 00425 - 2022. - slide_kit
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确认
马库斯假是收件人的欧洲呼吸学会奖学金指南方法(MTF 2018 - 01188bet官网地址)。工作组要感谢阿喀琉斯Abbondanza,史蒂夫·琼斯和约翰Solheim(从欧洲肺脏基金会的肺纤维化患者咨询小组)从病人的角度对他们有价值的输入。
脚注
这个文档被人认可执行委员会2022年5月25日和2022年6月5日ERN-LUNG。
欧洲呼吸学会发布的指导方针(ERS)将数据从一个全面的和系统的可188bet官网地址用的最新研究文献综述。健康专家建议考虑该指南在临床实践。然而,建议发行的这条指导原则可能不适合使用在所有的情况下。的个人责任卫生专业人员咨询其它来源的相关信息,做出适当的和准确的决策考虑到每个病人的健康状况和会商,病人和病人的护理员在适当的地方和/或必要的,和验证规则和条例适用于药品和设备的处方。
利益冲突:l . Hagmeyer已收到酬金的讲座和演讲勃林格殷格翰集团和罗氏公司,并参与顾问委员会勃林格殷格翰的发言和罗氏。j·黑泽尔已收到酬金的讲座和演讲Erbe和葛兰素史克公司,从勃林格殷格翰集团和阿斯利康和研究的支持。a莫莱斯已收到酬金勃林格殷格翰集团的演讲,罗氏公司,辉瑞、阿斯利康和赛诺菲和研究经费来自罗氏,勃林格殷格翰集团和葛兰素史克。美国Tomassetti已收到酬金的演讲罗氏,勃林格殷格翰的发言。L.K.特洛伊已收到酬金勃林格殷格翰集团的演讲,一直是罗氏公司的顾问委员会成员,并收到Erbe研究支持。美大井已经收到罗氏个人费用和勃林格殷格翰的发言。t·妮娅作为一个人方法学家。诉Poletti已收到酬金的讲座和演讲勃林格殷格翰的发言,罗氏Erbe,和参与咨询董事会勃林格殷格翰的发言,罗氏公司和Ambu。其余作者没有披露。
- 收到了2022年2月25日。
- 接受2022年5月7日。
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