文摘
这个欧洲呼188bet官网地址吸学会方针致力于提供优质肺癌护理建议。所有的临床建议包含基于全面系统回顾和证据合成基于八皮科(患者、干预比较,结果)的问题。证据是评价按照年级(分级的建议评估、开发和评价)的方法。证据资料和证据的等级决定框架被用来总结结果和决策过程透明。多学科工作组的肺癌专家小组制定和同意的临床建议后彻底讨论系统评价结果。特别是,我们建议以下质量改进措施有关的肺癌被认为适用于日常护理:1)避免延误诊断和治疗期间,2)集成多学科团队和多学科的磋商,3)的实现和坚持肺癌指南,4)效益更高的机构/个人体积和先进的专业化在肺癌手术和其他程序,5)需要病理证实病变肺部病变患者和疑似肺癌组织学亚型和分子描述为可操作的目标或对治疗的反应证实肺癌,6)增加值姑息治疗的早期集成团队或专家,7)优势整合的具体质量改进措施,和8)使用病人决定工具的好处。这些建议应该重新考虑和更新,适当的,新的证据。
文摘
一个多学科人专责小组小组包括病人代表创建了一个临床实践指南在肺癌的高质量护理。实现13同意建议能够可持续地改善病人的经验和成果。https://bit.ly/3S3NsFQ
介绍
2020年,全球新的癌症诊断肺癌中排名第一和第三的欧盟,而剩余的癌症死亡和医疗费用统计(1- - - - - -4]。除了这些数字,肺癌与高并发症率和背负了一个巨大的负担,病人和他们的照顾者和专业人士5]。之前的欧洲呼吸协会(人188bet官网地址)工作小组提供了一个首次全面快照肺癌护理管理的整个欧洲。虽然实质性变化条件可用的基础设施,实现途径和相关调查结果,对肺癌的护理质量出现潜在的证据关于证据水平有限,范围和可比性根据伴随叙事评论(6]。随后,一个人声明统一标准肺癌肺癌注册和服务在欧洲发表(7]。
范围和目标的准则
指南的目标是,提供一个健壮的和全面的证据基础的有关quality-defining方面肺癌护理和促进质量改进提供以证据为基础的建议。这个文档应该设置一个初始标准同时提供高质量的建议和一个起点为未来在肺癌护理质量改进研究。未来的定期更新和适应在这个领域将确保所有相关文献索引将检测和评价很高的方法论标准(8- - - - - -10]。
专家在肺癌护理管理成人肺癌患者是谁这条指导原则的目标受众。一般内科医师,初级保健医生,急诊医学临床医生、癌症(肺癌)护士和其他医疗辅助人员以及政策制定者也可能受益于这条指导原则。
一个普通的语言总结是可用的补充材料。
方法
指南开发
这条指导原则是遵循等级(分级的建议评估、开发和评价)的方法(8- - - - - -10]。
多学科工作组面板是由两个工作组联合主席(t . Berghmans和t·布卢姆)与代表呼吸医学、医学肿瘤学,胸手术、放疗、病理学、放射学、核医学、姑息治疗和质量管理。此外,肺癌的护士,一个统计学家,两个图书馆员和欧洲肺基金会的代表和他们的病人咨询小组两人一起方法学家(t .妮娅和d . Rigau)。人队领导方法学家(t .妮娅)确保所有的方法论的需求被满足,与其他方法学家的帮助。j . Chorostowska-Wynimko和r·摩根被提名为第三工作组联合主席和外部联合方法学家,分别于2020年5月,以促进这项任务的定稿阶段。
小组会议举行面对面和在线通过web会议。总共有8个临床问题生成使用皮科(患者、干预比较,结果)格式和系统评价进行了回答这些具体问题。文献搜索的截止日期是2021年1月5日。
披露潜在的利益冲突
所有专责小组成员披露利益冲突时,根据人的政策。没有一个共同或其他小组成员宣布这条指导原则相关的利益冲突。
系统综述
大学(Universite Libre de布鲁塞尔一位经验丰富的图书管理员从(比利时布鲁塞尔)设计和运行使用网格搜索策略(医学主题词)术语和关键字为每一个临床问题,合作方法工作组(t . Berghmans t·布卢姆d Rigau和t .妮娅)。搜索关注识别随机对照试验(相关的)和观察性研究范围内的八个“微小”的问题。包容,研究需要提供肺癌症特异性的数据在肺癌病人或混合组允许比较干预和控制组织建立试验所研究的干预措施的有效性和安全性。八个独立的搜索在MEDLINE包括更新搜索2016年4月至2021年1月共有6281篇文章检索;后删除重复和排除不符合入选标准的引用,总共有244引用包含在初始证据总结。数据提取相关的和观察性研究中描述补充材料了。观察性研究被认为包含在可用的表如果没有相关证据或低确定性的证据。感兴趣的荟萃分析对结果进行只有在池研究患者人群的临床意义。聚合方法,固定后果缺乏检测方法以防异质性的研究。否则,随机模型应用。
如果荟萃分析是没有意义的,单独研究被认为是基于强度的影响我们自己的个人四级评估方案(补充表A1)。
评估的证据级别和程度的建议
面板选择12的结果感兴趣的每个八皮科的问题先天的。结果的重要性被评为在9分制(从“不重要”到“关键”决策),只有结果评为临床决策的重要或关键证据资料(包括成绩补充表A3)。我们跟着等级的方法评估证据的信心(质量)和程度的建议。级方法被用来评估结果的证据水平而不是研究水平与偏见的风险评估研究水平表现为相关描述Cochrane (11为观察性研究[]和年级12]。一些结果采用叙述的形式解决由于缺少类似的研究。
确定性的证据被评为四水平(高、温和,低或极低)基于等级的方法(13]。证据的总体质量被评为最低的关键结果,除所有关键的结果的证据支持的证据质量的相同的替代和结果,临床决策将优先(被认为是关键14]。级证据资料为每个生成的临床问题,其次是年级证据决策框架整合证据评估以及平衡的好处和坏处,价值观和偏好,资源利用、卫生公平性、可接受性和可行性建议的基础。建议报告为强或有条件考虑证据的质量后,理想的平衡和不良后果的管理选项相比,对结果的相对重要性的假设,对资源使用的影响,实现的可接受性和可行性。值得注意的是,年级方法允许制造强烈建议尽管低或极低质量证据在某些星座的定义,所谓“词形变化的情况”。这些格式的基础上,专家组制定的临床建议和决定他们的力量一致通过,或者如果需要,通过投票。后级方法,措辞强烈建议“我们建议”,尽管措辞有条件建议“我们建议”15]。
补充材料了提供了额外的1)综合信息方法的细节(包括我们自己的个人四级评估方案和词形变化的情况下根据年级)以及基于PICO格式2)搜索问题,3)评级的结果,4)MEDLINE搜索策略,5)合格标准学习包容和6)棱镜(首选项报告系统评价和荟萃分析)流程图为所有八皮科的问题。
建议
总论
所有八个皮科的问题,我们的系统文献检索搜索很异类,有时有限的证据。如预期的范围内的医疗质量研究,证据主要是基于观察性研究在相关的罕见。克服异质性,并允许有意义的聚合的研究,我们在PICO形成子组问题,缩小患者群体和/或干预措施。
补充材料B提出了详细的见解全年级这类基于结果的证据等级和证据建议的过程。这包括每个八PICO的问题:1)证据的概括性的总结,2)证据的质量和品位的这类基于结果的评级资料证据具体的子组,和3)级证据决策框架。
这个主文档的建议部分提供了这个复杂和广泛的年级的本质的过程。表1提供潜在的证据的概述和每个结果得到的证据等级排序根据八PICO问题和各自的子组。表2总结了13个正式、分级指南中建议以及实现的考虑和研究需求都一致同意工作组讨论小组成员之一。以下部分包括现有证据的讨论以及专家和患者代表的意见工作组面板为每个八皮科的问题。这两个支柱构成的基本原理我们得到的建议。
PICO问题1:肺癌患者(或那些疑似肺癌),短而不是长癌症治疗的时间间隔应使用(如。从诊断到治疗)?
人推荐
1)在肺癌患者,我们建议最小化延迟启动的第一个治疗。(有条件的推荐的干预;非常低的总体质量的证据)。
备注:评价应该完成之前,任何明确的治疗。最小化延迟病人的初步评估和专家推荐可能也有助于提高肺癌患者的结果。
问题
肺癌的早期诊断和治疗是提高核心的结果。然而,肺癌死亡率仍然很高由于缺乏或迟出现症状以及延迟的患者初级和二级保健。延迟可能会导致患者,主要和/或次要保健专业人员以及其他因素(18]。
总结的证据和整体质量的证据
由于异质性的证据有关应用时间间隔,我们只包括研究调查治疗间隔时间(从诊断的治疗开始日期)作为65年观察性研究和干预和选择两个相关的1791最初确定相应的抽象(19- - - - - -85年]。允许临床有意义的数据池,我们形成了六子组:1)非小细胞肺癌(NSCLC)阶段I / II,手术;2)非小细胞肺癌,阶段I / II,所有治疗方法;3)非小细胞肺癌,第三阶段,所有治疗方法;4)非小细胞肺癌,I-IV阶段,所有治疗方法;5)间变性淋巴瘤激酶(碱性)阳性的非小细胞肺癌,希望/ IV阶段,筛选酪氨酸激酶抑制剂;和6)小细胞肺癌(SCLC),所有阶段,所有的治疗方法。从我们感兴趣的预定义的关键或重要成果,在包括研究解决如下:总生存期,30天死亡率和90天的死亡率以及分期的准确性。证据的总体质量被评为非常低。
理想的效果
实现较短的治疗间隔不同的好处在预定义的子组。肺癌亚型阶段I / II NSCLC患者的手术切除(HR 0.893, 95% CI 0.847 - -0.943)和任何肿瘤特异治疗(HR 0.734, 95% CI 0.642 - -0.893)以及ALK-positive第四阶段希望/非小细胞肺癌(HR 0.49, 95% CI 0.27 - -0.88)不延迟治疗的整体存活率的增加。随着舞台或肿瘤组织侵犯,分析不再检测到任何明确的影响(即。III期NSCLC)。30天死亡率作为短期结果改进治疗间隔短成册。虽然可能影响90天的死亡率和分期的准确性,证据是非常不确定的。
不良的影响
在SCLC和四期非小细胞肺癌患者,较短的等待时间可能不会提高总生存期;然而,证据是不确定的。尽管调整阶段,在这些研究中,我们假设其他因素导致了这种效应在研究设计(下落不明即。迫在眉睫的当地肿瘤并发症较差预后影响),这可能迫使医生立即行动(即。抢救治疗)和缩短治疗的时间间隔。同样,这也许可以解释类似的效果在更高级的NSCLC短期肿瘤相关并发症的风险越高,对应于一个都将罗杰斯现象(86年]。
未确定进一步危害包括在67年的研究。
其他的考虑
我们确定的风险非常低的确定性因担心偏见,间接性、不一致和不精确。应用治疗间隔在研究阈值介于7和90天之间。此外,我们认为当地日益增长的负面的预后影响肿瘤生长以及局部区域和远处转移性传播的风险。我们意识到巨大的心理冲击疑似肺癌的患者和他们的照顾者,都需要临床医生以确保短的等待时间从肿瘤检测治疗开始。然而,我们预测潜在风险如果治疗开始之前完成必要的诊断可能影响管理,即访问时间先进的成像技术和现代分子诊断的处理时间。此外,适合治疗可能需要在某些患者(占即。共病病人prehabilitation) [87年]。都是先决条件的肺癌护理。改善总体存活率通过更高的治愈率或者至少肿瘤特异治疗分配确实可行的改进的及时性。虽然地方改进措施看起来可行的资源,使用较低的基本途径优化将产生医疗系统的成本。然而,从长远来看,显著减少肺癌的巨大的经济负担在欧洲被协调的早期检测和治疗措施(4]。此外,还有一个现实的潜在改善弱势群体卫生公平或欠发达地区。因此,完整的验收由患者、医务人员和医疗部门被认为是非常可能的。
的推荐理由
大部分肺癌患者出现在先进,不再治疗治疗阶段(2]。鉴于肺癌的威胁生命的潜在诊断后治疗太晚了,每一个测量的初级和二级保健专业人士需要实现及时诊断和治疗途径病人愿意接受治疗。因此,我们建议尽量减少延迟。我们的建议是有条件由于非常低确定性的证据和潜在危害如果治疗开始前完成诊断或优化病人的健康。
跨度为和间隔从第一个症状治疗开始奥尔胡斯语句中定义良好的论文(88年]。最近回顾总结不同任意国家的及时性要求,所有这些都是基于证据或者国际同意(18]。因此,在这个阶段,我们刻意避免命名从国际角度具体要求。
结论,实现考虑和研究的需要
尽管缺乏证据我们的许多预定义的结果,我们相信,优化等待时间是一个重要的措施来改善肺癌治疗的结果。基于人群的肺癌筛查项目的实施在地平线上,个体将受益于有效的信息活动鼓励他们经历警示症状时及时寻求医疗救助。相比之下,现代系统性疗法治疗间隔基于肺癌分子分析还没有系统地探讨。
PICO问题2:肺癌患者(或那些疑似肺癌),一个多学科小组应(联合化疗)或某些学科参与而不是没有参与的联合化疗或某些学科?
人推荐
2)我们建议联合化疗和/或多学科的集成的管理咨询(疑似)肺癌患者。(有条件的推荐的干预;非常低的总体质量的证据)。
备注:我们承认联合化疗已经实现了广泛的肺癌护理,未取得良好集成,我们看到了需要更好的实现整个肺癌多学科团队协作途径以及频繁的监测和优化联合化疗的会议和过程。
问题
多学科方法促进interprofessional协作导致共同讨论和共识个性化的病人的诊断和治疗策略,但也提供了挑战肺癌服务(89年]。因此,我们认为这是重要的系统的评估的好处和潜在的负面影响肺癌联合化疗。
总结的证据和整体质量的证据
我们确定了25个观察性研究和一个随机对照试验的874最初的抽象19,76年,90年- - - - - -113年]。使临床有意义的数据池,我们成立了四个亚组:1)所有肺癌,所有阶段,所有治疗方法;2)非小细胞肺癌,所有阶段,所有治疗方法;3)非小细胞肺癌,所有阶段,手术切除;阶段III / IV, 4)非小细胞肺癌治疗方法。从我们的预定义的结果感兴趣,以下是在包括研究报告:总生存期,30天死亡率,发病率,分期的准确性,病理证实,收到治疗治疗,收到任何肿瘤特异的治疗,的生活质量和病人满意度。所有结果被认为是关键或重要。证据的总体质量被评为非常低。
理想的效果
实施联合化疗措施的好处,不同的预定义的子组。然而,联合化疗措施导致改进总体存活率根据NSCLC的荟萃分析阶段III / IV (HR 0.750, 95% CI 0.623 - -0.903),在所有阶段(所有治疗:人力资源0.759,95%可信区间0.614 - -0.939;手术切除:人力资源0.765,95% CI 0.496 - -1.145)以及军团将所有肺癌类型(HR 0.618, 95% CI 0.578 - -0.662),低30天死亡率切除的非小细胞肺癌,更好的早期分期的准确性子群分析和先进的非小细胞肺癌,肺癌病理确认率为所有类型和切除的非小细胞肺癌,较高的收据所有肺癌的治疗治疗小组评估类型和切除的非小细胞肺癌,和较高的收到任何肿瘤特异治疗在所有四个亚组。
不良的影响
没有临床意义的伤害被联合化疗所产生的干预措施。
其他的考虑
我们确定的风险非常低的确定性因担心偏见,间接性、不一致和不精确。有限的证据的基础上联合化疗会议以来可能部分解释一般多年来在全球范围内建立常规的癌症治疗阻碍相关的医疗质量研究由于缺乏患者外从多学科结构。我们看到联合化疗的主要优点包括interprofessional合作和共识找到个性化的管理策略。,产生的影响是减少临床实践的变化,缩短和标准化决策过程平衡病人偏好和护理方案。
同时,病人价值和从多学科团队合作中获益,这已经成为许多国家的卫生当局的义务。尽管已经取得了进展,但多学科咨询护理和设置相应的元素仍需扩大在肺癌连续。我们看到的潜在需求的联合化疗会议和流程改进基于定期监测。实现似乎可行我们提供所需资源为避免可能被保存补偿支出,在——和虐待。
的推荐理由
多学科结构和过程似乎必要的,以确保最佳的个性化对患者的诊断和治疗策略。没有明显的实质性损害相关联合化疗的实施措施。因此,我们建议联合化疗的实施措施,即使生存利益并不总是明确的。建议有条件由于非常低确定性的证据是另外限于一些预定义的结果。
PICO问题3:肺癌患者(或那些疑似肺癌),应指导原则或标准操作规程(sop)肺癌治疗或坚持,而不是实现事故或不遵循这些指导方针或安抚?
人推荐
3)在肺癌患者,我们建议十分强劲,以证据为基础的指导方针和标准作业程式应该贯彻和坚持(根据病人的知情同意)。(有条件的推荐的干预;非常低的总体质量的证据)。
备注:我们承认,临床实践指南通常被视为创建了循证医学的最高水平,经常在肺癌治疗。然而,即使指南发布方法和contentual质量好,他们的总体影响强烈依赖于识别和目标受众的依从性。涉众需要评估、措施改善实现和适用性以及定期更新的指南可能促进用户验收。指导方针不是授权但需要不关怀的主管批准后患者提供可理解的信息由内科医生建议实践和时间讨论他们的益处和风险以及替代品。
问题
大量的国际和国家肺癌指南存在显著不同的方法学质量和部分过时的建议。更高的国家金融资源与提高质量方针(6,116年]。传播、实现、依从性和更新中的重要步骤指南由欧盟委员会(European Commission)在2004年引入周期,确保增值利用发达的指南(117年]。然而,在现实生活中,困难方针实现和坚持专业人士(118年,119年和利益相关者120年,121年),而一些证据显示影响有限的和实质性的变化协助指导工具实现(122年]。
总结的证据和整体质量的证据
15观察研究终于选定的754最初识别抽象(123年- - - - - -137年]。允许临床有意义的评级的证据,我们定义六子组:指导方针的实现:1)所有肺癌,所有阶段,所有治疗;指南依从性:所有阶段2)非小细胞肺癌手术切除有或没有新辅助/辅助治疗;3)所有肺癌,所有阶段,所有治疗方法;4)非小细胞肺癌,不可切除的第三阶段,化疗和/或放射治疗;5)非小细胞肺癌、各个阶段、化疗;和6)SCLC阶段,所有的治疗方法。包括研究解决以下结果先天的重要或关键的评估:总生存期,30天死亡率,发病率,分期的准确性,收到治疗治疗和收到任何肿瘤特异的治疗。证据的总体质量被评为非常低。
理想的效果
改善整体存活率,术后30天死亡率、分期的准确性,收到治疗治疗,收到任何肿瘤特异治疗被认为在丹麦国家方针实现计划与肺癌的后勤支援服务和国家临床肺癌的设置注册表(128年,129年),而一个类似英国的早期研究显示积极的影响总体存活率有关一些组织标准(130年]。
方针坚持单一或组合recommendation-derived质量措施提高总生存期NSCLC的上下文中胸外科(134年- - - - - -136年),化疗/放疗在III期非小细胞肺癌123年)和各种SCLC治疗方法(127年]。
不良的影响
没有一个评估研究表明关于方针实现或坚持任何实质性的伤害。计算相反的负面影响对整体生存的工作戴尔et al。(134年]表明没有遵守循证建议启动术前新辅助治疗在临床阶段iii a NSCLC患者被作者由于不成比例的失效,可能非代表性控制杆。
其他的考虑
我们确定的风险非常低的确定性因担心偏见,间接性、不一致和不精确。荟萃分析没有意义的预定义组。然而,我们价值十分健壮的指南(目前最好的同意II工具(138年])是最有效的来源在循证医学促进良好的标准化护理。
我们看到某些风险源于过时的指导建议和剩余可用的指南在某些话题有时矛盾的建议。此外,我们注意到,指南建议在所有情况下都不能被转移到病人管理由于潜在的禁忌症,但还要注意个性化治疗概念的机会。医疗当局资助的指南或行业可能会伴随着一定的局限性,即在全国范围内可用资源的约束或不透明,客观的结论,分别139年]。
保障患者权益guideline-concordant保健应该是毫无疑问的目标。基于监测、流行病学、最终结果医疗保险(SEER)美国数据,F盎et al。(140年]发现,黑人患者相比白种人患者不太可能接受立体定向放疗或手术在I期非小细胞肺癌(14 605例;61%与75%;p < 0.0001)以及化疗除了放疗或手术III期非小细胞肺癌(15 609例;36%与41%;p < 0.0001)。
没有检测到C准则实施后增加的成本asebeeret al。(126年多变量分析后)。Neubaueret al。(132年)甚至可以证明低成本guideline-concordant保健在一段非小细胞肺癌患者的一线化疗开始后的1年在我们地区门诊肿瘤网络(1409例;平均12个月的开/关通路成本:042年18美元与27美元737;开/关成本比率0.71,95%可信区间0.64 - -0.80)。
的推荐理由
虽然很低水平的确定性效应的估计,我们承认上述指导方针和有限的潜在危害的好处当以证据为基础的建议是正确实现和使用通知实践(如。支持适当的临床决策与患者)。
结论,实现考虑和研究的需要
上述潜在问题的创造,传播和实施以及维护最新的指导方针应该考虑并积极解决在各自的国家、地区和地方设置。系统监测准则实现和坚持是可取的,但目前经常失败由于数据源以及宽度不足,数据的质量和完整性。宝贵的财务和人力资源指南开发可能拯救了多学科合作在社会和政府机构国家内部和国家之间以及在国际层面上,在证据合成避免不必要的重复工作。然而,以证据为基础的指导方针建议通常是根据不同的国家医疗体系组织和资源(在众多国家中,一个积极的例子是比利时的联合开发和实现肺癌指南由比利时卫生保健知识中心KCE [141年])。
PICO问题4:肺癌患者(或那些疑似肺癌)接受肺癌症特异性诊断或治疗过程在医院/从卷更高的专业活动/更高等级的专业化为这些程序,而不是接受他们在医院/从量较低的专业活动/较低等级的专业化为这些手续?
人推荐
4)在肺癌患者中,我们建议做肺癌手术在胸外科)在肺癌服务专业机构的高肺切除术和b),外科医生在胸外科专业高个人的肺切除术。(强烈推荐的干预;词形变化的局势非常低的总体质量的证据)。
5)在肺癌患者中,我们建议执行程序除了肺癌手术#)在肺癌服务专门机构卷高的这些程序这些程序和b)由专业人士专门在这些程序高个人的这些程序。(有条件的推荐的干预;非常低的总体质量的证据)。
#:用于诊断支气管镜检查证据包括支气管内超声(欧洲),病理诊断质量,不同肿瘤特异治疗阶段II-IV肺癌和重症监护室(ICU)治疗肺癌患者。
问题
在过去的三十年里,许多研究报道,更高的程序性卷或更好的专业化护理由医院和临床医生肺癌患者有显著疗效。然而,这种正相关的知识还没有完全翻译成日常保健(142年]。
总结的证据和整体质量的证据
76年观察研究终于选定的440最初确定抽象(85年,103年,143年- - - - - -216年]。允许临床有意义的评级的证据,我们定义六子组:1)所有肺癌,所有阶段,医院的外科切除术;2)所有肺癌,所有阶段,医院外科切除术专业化;3)所有肺癌,所有阶段,外科医生的手术切除术;4)所有肺癌,所有阶段,外科医生在外科切除术专业化;5 -ⅰ)医院的程序除了手术切除;和6 a和b)医院专业化过程除了手术切除。包括研究解决以下结果先天的重要或关键的评估:总生存期,无进展生存,死亡,发病率,分期的准确性,病理证实和收到治疗治疗。证据的总体质量被评为非常低。
理想的效果
关于手术切除术,以下的效果被认为:改善总体生存率,降低死亡率(研究应用住院,30天、60天或90天的死亡率)和降低利率的某些类型的发病率在1)医院高卷,2)更好的专业医院,3)较高的外科医生个人卷,4)更好的专业医生。更精确的分期中检测出更好的专业医院和外科医生;同样,更高的手术切除率被发现在这两个子组,以及在医院高卷。
由于异质性的患者群体,肺切除术的程度以及地层体积或数量和阈值的分类的专业化研究导致非常低或低确定性的证据,我们没有在所有四个亚组进行荟萃分析。然而,基于我们的自我选择的评价方案估计单一大小的影响研究,四子组,所有处理结果的数量和汇集病人数据的研究影响大数量的研究相比最高微不足道的影响与低卷或最佳与至少定义等级的专业化。此外,我们发现一些研究与温和的和小的效果(见PICO 4证据表,子组1 - 4补充材料B详细的尺度效应)。
证据基础程序除了外科切除术(子组5 -ⅰ)是有限的,只专注于医院卷和专业化。我们发现在5 a)诊断支气管镜检查包括如改进的7天、15天、30天死亡率在医院高卷(77年一项研究中,大效果,755名患者),5 b)肺癌病理诊断的质量更准确的病理诊断与更高的交易量和更好的专业医院在医院(在一项研究中,大效果,89 409肺癌标本),5 c)化疗阶段II / iii a非小细胞肺癌提高总生存期(两个研究大影响,734名患者)和无进展生存(一项研究中,中度影响,495名患者)在医院高卷,5 d)不同的阶段iii a NSCLC的治疗模式改进的整体存活率和收到较高的治疗治疗在医院卷(在一项研究中,大影响,83 673例,5 e)系统性治疗阶段III / IV肺癌在医院可能提高30天死亡率较高的卷(一个研究中,琐碎的效果,26 277名患者)),5 f)在四期NSCLC治疗方法不同改进的整体存活率和收到较高的治疗治疗在医院卷(在一项研究中,大影响,338 445名患者),5 g)在各个时期NSCLC治疗方法不同医院接收治疗治疗水平的提高更高的交易量和更好的专业医院(在一项研究中,大效果,43 544名患者),5小时)在各个时期肺癌治疗方法不同在医院改善总体存活率高卷(一项研究中,大效果,9235名患者),和我)ICU治疗肺癌患者提高30天在医院和180天的死亡率较高的卷(在一项研究中,大影响,499名患者)。
不良的影响
没有评估研究表明任何实质性伤害更高容量的保健或更好的专业化。
其他的考虑
法医的实现要求有关数量和专业化的医院和医生有关的肺癌手术,需要重组计划的潜在后果肺癌的服务似乎可行的欧洲国家层面和已经发生。丹麦医疗体系成功地追求这个实现通过减少和随后的胸外科的区域集中化服务与相邻卫星中心为当地诊断和系统性疗法,与肺癌症相关的社会和专业人士的紧密合作(217年]。
的区域化实现更高的交易量和更好的专业化护理可以减少肺癌接近合适的服务和对一些病人负担。
推荐的理由
我们承认,不同的个人、机构和医疗系统因素以及病人的偏好可能不会完全占回顾性观察研究和一些相关的。然而,关于肺癌手术,身体的证据包含相当数量的研究来自不同国家和许多大的病人数量甚至以人群为基础的观察性设计。大多数研究合理的建议;没有一个呈逆相关。尽管不同水平的信心从中度到低和非常低的在各自的效果估计对医院和医生数量和专业化,强烈建议上述肺癌手术的性能是保证鉴于肺癌的威胁生命的潜力,特别是在操作不当(非常低质量证据表明效益在危及生命的情况下作为一个典型场景按照年级方法)(15]。没有明显的实质性损害或预见到我们。需要解决病人的偏好和承认联合决策。
考虑到有限的证据对于其他命名的诊断和治疗过程,只同意有条件的建议。
故意,没有低阈值的最佳体积缩小活动被定义在这个阶段的任何评价程序,因为这些需要额外的利益相关方在国家层面上达成共识。阈值分析制度和外科医生大量利用的研究范围从10到468年和132年6至每年手术切除术,分别。同样,没有上阈值定义为我们尽管牢记,资源是有限的,过度的关心可能会导致潜在的有害资源耗竭在所有程序。
结论,实现考虑和研究的需要
需要进一步的病人护理质量的研究来更好的识别和描述潜在因素导致质量更好的医院和个人专业人士以及定义上下阈值的保健肺癌症相关的程序。
PICO问题5:肺癌患者(或那些疑似肺癌),应该病理证实肿瘤或子类型化的肺癌获得而不是没有肿瘤的病理证实或子类型化的肺癌?
人推荐
6)在疑似肺癌患者,我们建议寻求病理证实,它决定了管理。(强烈推荐的干预;词形变化的局势非常低的总体质量的证据)。
7)患者确诊肺癌,肺癌的进一步子类型化通过应用世界卫生组织(世卫组织)的肿瘤分类:胸肿瘤,第五版218年]#以及分子描述为可操作的目标或应该执行对治疗的反应。(好的做法声明。)
#:世卫组织分类代表国际公认的标准。
问题
由于治疗选项的相当大的扩张在过去的十年里,勤奋的肿瘤生物分析肺癌被认为是定制个性化治疗的一个必不可少的先决条件。然而,其可用性似乎很异构内部和各国(6]。
总结的证据和整体质量的证据
七个观察性研究终于选定的759最初确定报告的摘要总生存期,无进展生存和收到任何肿瘤特异的治疗(219年- - - - - -225年]。所有结果被认为是至关重要的。所有研究相关病理证实的肺癌病变可疑。允许对临床有意义的评级的证据,我们形成的两个子组:1)所有肺癌类型,所有阶段,所有治疗方法;2)非小细胞肺癌,阶段I / II,立体定向放射治疗。没有证据表明是组织学亚型分类检索以及直接确诊肺癌的分子描述适用于这个搜索的问题。整体质量评估的证据被评为非常低。
理想的效果
关于病理证实,大的影响与改善整体生存在两个研究没有对所有肺癌患者(511例)和非小细胞肺癌(5906例),分别。同样,最大的研究证明提高总生存期定义的子组,但作用强度降低较高的年龄和贫穷的性能状况(136 993名患者)。在一项研究中,非小细胞肺癌患者的病理证实有大影响较高的肿瘤特异治疗(5906例)。
不良的影响
K的亚组分析hakwaniet al。(221年]表明,老年患者以及那些表现不佳状态没有受益于病理证实可疑病变,这可能是由于缺乏治疗的好处以及更高的诊断程序和/或减少健康风险后续治疗。
被认为只有微不足道的影响,提出降低总体和无进展生存在临床上怀疑阶段I / II接受立体定向放射治疗的病人事先病理确认。然而,这里的偏见似乎由于不可避免的包含的良性孤立肺结节(有更好的预后)队列没有病理证实。
否则,没有两个子组的评估研究表明任何实质性peri-procedural危害造成病理确认。
其他的考虑
参考病理证实的直接证据是非常有限的,分级,因担心偏见的风险很低,间接性和不精确。然而,专家组认为,大量的间接证据证明病理证实的附加值,更有效和更少的有害的个性化治疗的先决条件决定。虽然没有直接证据检索关于肺癌的组织学亚型和分子分析相比,其成交,都公认支柱个性化治疗计划在肺癌治疗相关的以下几个226年]。此外,一些系统性药物的批准,欧洲药品局是基于这种间接的,高层的证据,通常与强制性的先决条件,以确定各自的分子靶点或预测标记这些药物处方前(227年]。委员会承认需要避免在不进行侵入性诊断病人。
推荐的理由
提高利率和彻底分析肺癌病理确认通过光学显微镜、免疫组织化学和分子技术在肺癌治疗的一个主要进展与大量的预测和预后的影响226年]。虽然总体质量很低的有限的直接证据基础表明等效的病理确认与non-confirmation,上述高质量的间接证据显示更少的伤害在治疗患者病理证实肺癌肿瘤后续肿瘤分析材料的基本要求。因此,我们同意对病理证实的强烈建议疑似肺癌由于这个星座构成排比情况根据年级的方法(15]。
强调的需要和净效益进行组织学亚型在确诊肺癌和分子分析,制定一个清晰的和可操作的良好实践声明由于缺少直接证据以及避免耗时的正式的努力积累和复习已经建立完善和间接证据支持高质量的228年]。
结论,实现考虑和研究的需要
而病理确认(每当可行),肺癌classification-compliant子类型化和治疗或预测分子目标描述视为良好的临床实践,实施有效的证据在常规肺癌诊断大部分仍然缺乏。实质性进展成像的有效性以及内镜程序,经胸廓的计算机断层扫描/超声引导下微创胸外科和专业人士的多学科相互作用导致减少peri-procedural入侵抽样技术的风险。
PICO问题6:肺癌患者(或那些疑似肺癌),由专家姑息治疗或其交货应整合到肺癌治疗早期疾病过程中,而不是已经没有集成的姑息治疗或姑息治疗交付专家?
人推荐
8)我们建议将姑息治疗在早期已经集成到基于病人肺癌护理路径加载和链接的常规肿瘤特异症状管理。(有条件的推荐的干预;非常低的总体质量的证据)。
备注:交货的姑息治疗可能缓和医疗专家或姑息治疗团队。
问题
有越来越多的证据表明早期姑息治疗融入标准治疗在肺癌以及其他肿瘤实体可能对生活质量产生积极影响,病人的满意度和预后。然而,这可能有益的实践还不定期实施为常规流程(229年]。
总结的证据和整体质量的证据
我们包括23相关,两个non-RCTs与未来的顺序control-intervention集团设计和五个观察性研究的269主要识别抽象(230年- - - - - -259年]。预定义的结果感兴趣的,总生存期,收到任何肿瘤特异的治疗,的生活质量和病人满意度30个研究进行了探讨。所有结果被认为是至关重要的。证据的总体质量被评为非常低。
理想的效果
改善整体生存在一个随机对照试验的荟萃分析和一个non-RCT为接受姑息治疗的病人提供肺癌症特异性的发现与标准治疗(HR 1.383, 95% CI 1.047 - -1.824)。收到任何肿瘤特异治疗不会受到早期集成在一个随机对照试验。在四(509名患者)的生活质量改善18相关相比微不足道的影响(1238名患者)。四个研究显示只有微不足道的影响对病人满意度(至少101名肺癌患者;没有肺癌症特异性的数据在三个研究)。生活质量和患者满意度工具的异质性在研究阻碍荟萃分析。
不良的影响
没有表示任何明确的危害的评估研究早期姑息治疗的一体化。
其他的考虑
我们确定的风险非常低的确定性因担心偏见,间接性、不一致和不精确。姑息治疗标准以前定义的欧洲协会姑息治疗在2009/2010 (260年,261年),同样为美国国家共识项目质量姑息治疗(2013年262年]。然而,缓和医疗的模式实质上不同的评价研究相关成分的姑息治疗团队以及应用缓和医疗措施的内容和范围。虽然不明显,在我们的知觉,将姑息治疗早期集成到肺癌护理标准有所改善随着时间的推移,但似乎仍共存,而不是联合病人护理,轴承的风险相互矛盾的肺癌患者的治疗建议和姑息治疗专家。同样,我们仍然不能忽视需要克服现有耻辱姑息治疗的“临终关怀”措施来减少病人和专业人士中流行的预订。
至少一个温和增加的成本由我们承担关于全面实施项目的姑息治疗肺癌的护理标准,然而到目前为止没有引入足够的成本效益模型。
的推荐理由
由于高症状负担在肺癌患者中,我们认为早期姑息治疗融入标准肺癌护理作为一个有效的措施来解决复杂的病人需要已经在肺癌连续体的开始。建议有条件由于非常低的确定性的证据。
结论,实现考虑和研究的需要
姑息治疗的实施提供足够的资金时元素似乎是可行的。由政府联合战略和科学社会青睐,包括标准化的姑息治疗措施和相关质量指标评估结果。专业不专业在缓和医疗将受益于各自的培训支持应对未满足的需求229年]。
PICO问题7:肺癌患者(或那些疑似肺癌),质量改进措施应该应用于肺癌的治疗而不是没有应用这些方法?
人的建议
9)我们建议利用国家临床肺癌注册涉及质量指标为未来提供反馈肺癌肺癌指南和通知服务。(有条件的推荐的干预;非常低的总体质量的证据)。
10)我们建议是肺癌患者对服务的访问#到多个肺癌专家设施¶。(有条件的推荐的干预;非常低的总体质量的证据)。
#:准备好访问:合理的接近和及时性;¶:肺癌专家设施包括功能性诊断成像,内镜、病理/分子生物学,胸外科,放疗、系统性治疗和姑息治疗以及联合化疗。
11)我们建议发展和实施具体的质量改进措施+提高肺癌的护理质量要求和上级指导时失踪。(有条件的推荐的干预;非常低的总体质量的证据)。
+:即。临床路径。
12)我们建议的实现内部和/或外部的评价体系§对肺癌的服务。(有条件的推荐的干预;非常低的总体质量的证据)。
§:使用不同的术语在评价体系,即。内部/外部审计系统、认证系统、质量指标体系。
问题
肺癌护理质量改进措施旨在改善基础设施,同时,流程和患者的结果虽然很少系统地评估他们的具体影响。
总结的证据和整体质量的证据
我们选择13个观测研究的1037最初识别抽象(128年,217年,263年- - - - - -273年]。允许临床有意义的评估和单独的建议,我们成立了四个亚组:1)癌症登记和质量指标;2)肺癌专业服务;3)质量改进措施;和4)审计/质量指标系统。从预定义的结果感兴趣的,总生存期,死亡率,分期的准确性,病理证实,收到治疗治疗和收到任何肿瘤特异的治疗在这些学习小组解决。所有结果被认为是至关重要的。证据的总体质量被评为非常低。
理想的效果
癌症登记处的实现和质量指标导致整体存活率的提高,死亡率、分期的准确性,病理证实,收到任何治疗肿瘤特异的治疗疗法和收据。而探索肺癌专业服务的影响,三项研究表明改善总体存活率相比减少肺癌专业服务。同样,一项研究也证明较高的收到任何肿瘤特异的治疗。
具体的积极影响总体生存质量改进措施,分期的准确性和收到任何肿瘤特异的治疗。
三项研究表明更好的30天死亡率造成审计/质量指标系统的应用。另外一项研究发现降低患病率。
不良的影响
我们没有确定任何危害的四个预定义的子组。
其他的考虑
非常低的确定性指出引起偏见的风险,间接性、不一致和不精确。我们认为更高的病人和医护人员满意度作为一个额外的好处,但却担心缺乏标准化和验证。
质量改进措施可能是资源密集型和实施成本向当地卫生保健提供者以及国家医疗保健系统可能抵消避免不合格肺癌护理的成本标准。
推荐的理由
我们相信,所有四种质量改进措施承担潜在优化肺癌过程和改善patient-relevant结果。有限的和异构的证据非常低水平的信心效应估计导致了有条件的建议。
结论,实现考虑和研究的需要
质量改进计划的基础上,探讨了实现和维持一个适当的措施显得至关重要,最先进的肺癌患者的管理。然而,这些措施需要根据未来的研究和以证据为基础的发展。
PICO问题8:肺癌患者(或那些疑似肺癌),病人的决策工具应该参与决策和共享的过程而不是牵涉到他们吗?
人推荐
13)在肺癌患者,我们建议使用病人的决定作为衡量工具改善病人参与决策。(有条件的推荐的干预;非常低的总体质量的证据)。
备注:虽然目前的证据不建议病人受益于决策工具在肺癌患者中,我们作为一个委员会认为积极影响感知共享决策和知情同意过程超过壁垒对某些患者亚组。
问题
提供患者信息和取得患者同意的医疗行业内的基本道德和法律需求。然而,医患关系的知识差距可能强加一个障碍在沟通和决策。
总结的证据和整体质量的证据
最初措辞PICO问题集中在病人参与作为一个整体。然而,由于缺乏相应的证据检索的文献检索,我们只能关注病人决定工具作为干预有利于更好的病人参与共享的决策过程。因此,我们缩小了原皮科问题的范围。5相关终于选定的357最初识别抽象274年- - - - - -278年]。从预定义的感兴趣的结果,确定研究单独评估病人的满意度。这个结果被认为是至关重要的。证据的总体质量被评为非常低。
理想的效果
病人满意度是唯一感兴趣的结果在所有5个相关的报道。没有报道肺癌症特异性的结果。一项研究导致提高病人满意度当应用病人决定工具(629名患者)278年),而四个研究有微不足道的发现(726名患者)274年- - - - - -277年]。
不良的影响
没有一个评估研究表明任何明确的危害。
其他的考虑
我们的结论是一个非常低的确定性在有限的证据因担心偏见的风险,间接性、不一致和不精确。从我们的观点来看,病人决定工具可能另外促进更好的疾病的理解和更多的结构化patient-professional沟通。因此,共享决策、知情同意过程和病人满意度可能的结果。我们认为因素如年龄、语言障碍、教育和文化背景以及准备接收和识别坏消息作为潜在的局限性。
的推荐理由
病人的决策工具,如果设计和实现,可以提高病人满意度,促进疾病的理解。然而,正如我们在有限的证据的分级确定非常低的水平,只有我们感兴趣的结果之一是,我们做了一个有条件的建议。
结论,实现考虑和研究的需要
需求评估肺癌患者和患者组织以及建立必要的标准可能有助于开发更好的病人个体化决策工具在一个足够的质量水平。此外,现代学习理论方法应考虑。
总结
基于全面系统的文献检索,这人工作组编制全面的证据基础有关八相关PICO肺癌护理质量的问题。按照年级方法,在系统回顾揭示了多个实例只有稀疏的现有证据和所有八PICO问题只有很低的总体质量的证据。虽然效果的确定性方向建议,实施质量改进措施导致至少有一些经验在107年的112年评估结果的八皮科的问题,解释效果优势有时困难是因为之间的不一致性和不精确的研究。同样,证据未涉及几个成果的兴趣一些皮科的问题。然而,经过仔细考虑在我们的多学科工作组面板包括病人的代表,我们确信,故意实施我们的建议可以持续改善肺癌病人护理的质量和结果。此外,我们相信,这项工作将为未来奠定了基础护理质量的研究和具体的质量改进计划在肺癌病人护理。
两个强对体积和专业化的护理方法给出了建议与医院和个人外科切除术以及疑似肺癌病理证实。专家组认为,强烈建议的基于合格聚合场景非常低质量的证据表明效益在危及生命的情况以及非常低的证据表明等效质量的替代,但是高质量的证据少伤害的干预,分别为(15]。
10条件对及时性的护理方法给出了建议,实施联合化疗和/或多学科咨询、指导和SOP执行/依从性,体积和专业化的护理程序除了手术切除术,早期姑息治疗的整合,实施质量改进措施,病人和病人的应用决策工具的决策。
最后,一个好的实践声明制定子类型化的确诊肺癌的预定义的等级标准(228年]。
目前建议的新证据,应该重新考虑。
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确认
我们非常感谢欧洲呼吸学会慷慨支持此任务的力量以及基础St188bet官网地址iftung Oskar-Helene-Heim(德国柏林)的无限制的科研补助金T.G.布卢姆的这个工作组的工作支持通过援助工作人员。此外,我们要感谢杰西卡·丹宁(在英国谢菲尔德举行的欧洲肺基金会)用于创建这个工作组报告附带的平实的语言总结文档以及弗朗索瓦丝Pasleau(比利时列日大学德列日)为她贡献作为图书管理员初始搜索证据。
脚注
这个文档被人认可执行委员会2022年10月5日。
欧洲呼吸学会发布的指导方针(ERS)将数据从一个全面的和系统的可188bet官网地址用的最新研究文献综述。健康专家建议考虑该指南在临床实践。然而,建议发行的这条指导原则可能不适合使用在所有的情况下。的个人责任卫生专业人员咨询其它来源的相关信息,做出适当的和准确的决策考虑到每个病人的健康状况和会商,病人和病人的护理员在适当的地方和/或必要的,和验证规则和条例适用于药品和设备的处方。
利益冲突:T.G.布卢姆报告一种无限制的补助金从Stiftung Oskar-Helene-Heim(德国柏林),通过该员工支持当前工作小组的工作。R.L.摩根声明没有利益冲突。诉Durieux声明没有利益冲突。j . Chorostowska-Wynimko宣布授予国家研究所的肺结核和肺部疾病从辉瑞和波兰呼吸从阿斯利康社会;从阿斯利康咨询费,辉瑞,安进,武田,默克公司大幅& Dohme罗氏和罗氏Diagnostica;付款或酬金讲座、演示演讲者分社,手稿写或教育活动从阿斯利康,辉瑞公司CelonPharma,安进,武田,诺华,百时美施贵宝公司,默克公司大幅& Dohme罗氏,罗氏Diagnostica和厦门;支持参加会议和/或从百时美施贵宝公司,阿斯利康,默克公司大幅& Dohme辉瑞和安进公司;参与数据安全监测委员会或咨询委员会为阿斯利康,辉瑞,武田,默克公司大幅& Dohme罗氏公司、罗氏Diagnostica手稿提交前36个月;欧洲呼吸学会秘书长和波兰呼吸道的执行委员会成员社会和波兰的个性化188bet官网地址医疗联盟。湄鲍德温声明付款或酬金讲座,演讲,演讲者分社,手稿写或教育活动从百时美施贵宝公司,阿斯利康,罗氏,默克锋利& Dohme手稿提交前36个月。 J. Boyd is an employee of the European Lung Foundation. C. Faivre-Finn reports research grants from AstraZeneca and Elekta; payment or honoraria for presentations from AstraZeneca; support for attending meetings and/or travel from Elekta and AstraZeneca; and participation on a data safety monitoring board or advisory board for AstraZeneca and Merck Sharp & Dohme, all in the 36 months prior to manuscript submission. F. 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支持声明:这项工作是支持的欧洲呼吸协会和Stiftung Oskar-Helene-Heim。188bet官网地址资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2021年12月20日。
- 接受2022年9月23日。
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