摘要
在英格兰和威尔士的PAH患者的剥夺和死亡率之间没有发现任何关联。基线和剥夺风险分层之间的关联表明,PAH中剥夺和结果的问题可能更细致。https://bit.ly/2y8wgqb.
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在这个杂志中,pellinoet al。[1[介绍了生存分析,以评估抗剥离对肺动脉高压患者(PAH)患者的预后。他们的结论是社会剥夺对苏格兰的特发科(i)PAH或遗传(h)PAH的显着转诊障碍或预后因素。鉴于描述通过社会剥夺分层分层的概念的更广泛的背景,这可能看起来很令人惊讶。作者在诊断时使用诊断时的地址以及在审查分配剥夺评分并比较两者时,在两种方法之间没有显着差异。他们还将剥夺分配给PAH病例的剥夺,以苏格兰公民整体基于苏格兰公民,发现PAH患者更具社会剥夺而不是预期。最后,它们使用了相同的生存单变量分析调整年龄和性别,以评估几种临床变量如何与预后相关。
持续的国家特发性队列研究和遗传PAH收集数据从所有英国和剥夺之间的关系提供了一个机会来测试和结果在多环芳烃在第二个人口地理上不同的但在许多其他方面高度类似,研究了Pellinoet al。[1]。该研究收集了来自英国所有PAH专家中心的同期队列数据。因此,我们能够评估270名生活在英格兰和威尔士的PAH患者与剥夺相关的死亡率,这些患者自诊断以来居住在相同的地址。我们的患者于2014年1月1日被纳入英国PAH队列,并随访至2019年2月28日。36名(13%)参与者死亡,5名(2%)接受了移植,导致1年、3年和5年的无移植生存估计分别为96%、86%和73%,流行患者(n=124)的无移植生存估计分别为100%、100%和89%。Pellinoet al。[1]采用苏格兰多重剥夺指数(IMD)来捕捉剥夺,该指数是由多个分项指数(如。收入、教育、就业、健康、获得服务、犯罪)。在英国,IMD在英格兰、苏格兰和威尔士之间没有可比性,所以在我们的英国队列中,我们使用了一个调整后的IMD指数,用于在全英国使用[2它包括IMD的三个主要领域:收入、就业和教育剥夺。除了区域层面的剥夺通过UK-IMD,主要生存模型根据诊断时的年龄和性别进行调整,以符合Pellinoet al。[1],配合Cox比例危险回归模型。Cox比例危害回归模型和存活曲线允许从普遍患者和招生诊断之间的间隔产生左截短。普遍存在的患者仅包括在学习进入时间的风险中,如果他们在诊断后10年后被排除在外。由于我们研究的多中心设计,我们将分析由中心分析。在扩展模式中,我们在诊断时进一步调整了吸烟,普遍/事件状态和风险概况(低/中级/高),使用缩写2015年欧洲心脏病学(ESC)/欧洲呼吸协会(ES)计算188bet官网地址风险分层策略[3.]。根据数据可用性,估计风险分数群体使用世界卫生组织功能阶级,右心房压力,心脏指数和混合静脉饱和度,在存活下具有显着差异(P = 0.02)(图1),正如预期的那样。
研究参与者更有可能是女性(68%),平均±SD.诊断年龄51±16年。研究参与者的肺部血管动力学特征是:1)右心房压力9±5mmHg,2)平均肺动脉压,53±14 mmHg,3)心脏指数2±0.6升·分钟−1·M.−2,4)心输出4±1.2 L·min−1, 5)肺血管阻力12±5wu, 6)混合静脉血氧饱和度64±8%。我们发现死亡率和区域剥夺等级之间没有关联,无论是初级模型还是调整模型。例如,大多数贫困地区(5分位数)与最不贫困地区(1分位数)的调整风险比(HR)为0.63 (95% CI 0.18-2.16) (p=0.458)。为了进一步检验这一点,我们研究了面积剥夺作为风险概况的预测因子,拟合多项回归模型。在对上述相同变量进行调整后,我们发现风险概况和区域剥夺之间存在关联。生活在较贫困地区(5分位数,4分位数和3分位数)与最低贫困地区(1分位数)相比,PAH风险基线值更高,因此增加了在ESC/ERS高危临床预测类别中被诊断的可能性。测试剥夺对风险概况的总体影响,我们发现了统计学上显著的预测效应(p=0.034,瓦尔德检验)。从最贫困地区(五分位1)到最贫困地区(五分位5)的相对风险比为15.01 (95% CI 1.96-114.96) (p=0.009),属于高危人群与低风险。在第4和第3组中,这一比例分别为14.59 (95% CI 2.22-95.9) (p=0.005)和9.75 (95% CI 1.42-67.06) (p=0.021)。换句话说,我们发现,对于生活在最贫困地区的人来说,处于高危阶层的预期风险更高。在该生存分析中,基线风险等级也被发现是死亡率的一个预测因子(校正HR 6.71, 95% CI 1.22-36.87) (p=0.028),与文献一致[3.- - - - - -5]。
由于许多研究证实,剥夺剥夺与最富裕的最贫困的死亡率和发病率增加有关,因此在卫生研究,理论和政策中载入了诸如富裕的最富裕的死亡率和发病率。6- - - - - -9]。剥夺的主要方面是可以在地区级和个人层面收集的收入,就业和教育,或者最好是两者。使用复合指数或其子域或其亚域或个体级别剥夺的选择是由剥夺指标的研究问题和可用性的推动。在使用复合面积剥夺指数方面,研究面临着许多挑战。所需的数据是基于常规收集的数据的覆盖范围,这些数据可能因国家而异,使用权重分数取决于每个国家设定的优先级,使这些指数没有可比性。但通常,最高权重赋予收入,就业和教育剥夺,因此,综合指数可能与基于这些传统剥夺标志中的任何一个的指标类似。尽管如此,我们建议不要假设任何差异对结果没有影响,特别是在使用小型数据集时,因为模型太敏感。
即使这样一种指数用于它所创建的预期地理区域,各分项指数的地理分布可能会有相反的方向,从而导致对剥夺的总体衡量存在误差。例如,高剥夺得分应反映低收入和获得保健服务的困难,后者往往以到初级保健中心的距离来衡量。住在市中心附近的病人往往收入更少,到初级保健中心的距离可能不长,而住在市中心以外的较富裕人群的情况则相反。因此,估计的复合剥夺可能会打折扣。即使是收入和教育剥夺的传统指标也可能因地区而有很大差异[10.]。任何差异都可以通过映射单个域来理解,这在考虑如何在分析中使用这些数据时非常重要。
综合IMD指数,如Pellinoet al。[1],根据其他变量中的标准化死亡率计算健康子域,因此多环芳烃的死亡率可能在某种程度上由该子域捕获。因此,理想情况下,在对与死亡率有关的剥夺进行审查时,不应包括卫生次级领域。最后,我们认为,即使预后与剥夺没有关联,这也不能直接导致预后不受护理和转诊的影响的解释。剥夺与影响健康的几个参数有关(即。饮食、空气质量),而不仅仅是在获得卫生服务方面的公平。
英国国家卫生服务对多环芳烃的专门调试结构的一个显著特点是,一旦所有患者被转到中心,他们都可以平等地获得所有许可治疗。对我们的结果和Pellinoet al。[1因此,贫困成为转诊的障碍,但一旦进入专门系统,可获得的治疗的公平性降低了随后对死亡率的影响。我们认为不能忽视的是,不像之前的研究表明剥夺对死亡率有显著影响[11.],这两项样本量相似的英国研究都未能证明这与死亡率和获得许可治疗的更平等机会的卫生系统有关。
这项工作有一些局限性。稀有疾病项目分析数百个病例,与千元或数百万的常见疾病相比,相同或类似的研究问题[12.,13.,导致需要采用精炼的数据集和分析方法。使用剥夺指数时引入的测量误差可能会不成比例地影响小数据集,在进行敏感性分析时需要谨慎使用。最后,我们无法量化患者在第一次进入三级PH护理中心后可能无法存活的影响,而且这种退出在理论上更为重要,特别是因为我们发现基线风险分层的关联。
总的来说,P由P进行ellinoet al。[1]是PAH病因之谜的重要组成部分,我们的研究结果与缺乏死亡率和社会剥夺之间的联系一致;尽管我们需要提醒的是,这两项研究的规模都不大。同时,Pellinoet al。[1研究发现,以苏格兰公民为基础,PAH患者的社交能力比预期的差。这暗示剥夺状态可能与PAH有关,而不是随机发现。我们的研究进一步补充了文献,证明了更高的区域剥夺与更差的基线风险相关,这反过来是更差的生存率的一个预测因子,提示PAH的社会剥夺和结果问题可能更加微妙。检查肺动脉高压的初级保健和医院数据可以提供证据,说明与最不贫困地区相比,在贫困地区肺动脉高压诊断的延误是否与患者需要更长时间寻求帮助和进行诊断相关检测有关。
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脚注
利益冲突:E. Sofianopoulou没有什么可透露的。
利益冲突:C.教会没有什么可揭露的。
兴趣冲突:G. Coghlan报告了约翰逊&Johnson的会议和个人费用,从提交的工作之外,拜耳Andmsd的Glaxosmithkline的讲座的个人费用。
利益冲突:L.霍华德没有什么可披露的。
利益冲突:M. Johnson在提交的工作之外,在Actelion和MSD的履行,讲座和咨询委员会工作中报告赠款和个人费用。
利益冲突:D.G.基利没什么可透露的。
利益冲突:A. Lawrie报告了来自英国心脏基金会和医学研究理事会的拨款,来自Actelion制药有限公司的拨款、个人费用和旅行支持,来自葛兰素史克的拨款和个人费用,在提交的工作之外。
利益冲突:J.洛丹没有什么可透露的。
利益冲突:威尔金斯先生没有什么可透露的。
利益冲突:S.J. Wort没什么可透露的。
利益冲突:N.W.Morrell没有什么可以披露的。
兴趣冲突:M.R. Toshner向J&J / Actelion的GSK,赠款和个人费用报告个人费用,从Merck和Bayer授予提交的工作之外。
支持声明:这项工作得到了医学研究委员会(授权:RG67444)、英国心脏基金会(授权:RG68204)和NIHR剑桥生物医学研究中心的支持。本文的资金信息已存入Crossref资助者注册表.
- 已收到2019年12月5日。
- 接受2020年3月20日。
- 版权©2020人队。
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