抽象
结合病史和床旁超声检查可能是胸腔穿刺后预测缓解症状的患者胸腔积液的最佳方式http://bit.ly/2xwTJ9z
呼吸困难,呼吸不适的一种主观体验,是一种使人衰弱的症状,这在患者胸腔积液影响生活质量。它由一些看法,包括工作/努力感,胸闷和空气饥饿。呼吸困难影响高达例恶性胸膜炎80%[1-3],以及那些与心脏衰竭相关积液的比例甚至更高[4]。胸腔积液可以有很大的影响,不仅对呼吸和生活质量[五],而且还对睡眠[6]和运动能力[7]。
呼吸困难的一般机制是复杂的,涉及呼吸系统的许多部分:中央控制(运动和感觉脑皮层,脑干),传入信号(颈动脉和主动脉化学感受器;上呼吸道,肺,胸壁和膈肌机械性)和传出途径(神经,呼吸肌和呼吸肌肉本身)。在例如COPD,哮喘,肺间质病,肥胖症,肺动脉高压和心脏衰竭的条件有助于呼吸困难的因素,已经充分地在医学文献中解决[8]。然而,在胸腔积液的背景下呼吸困难的病理生理机制已经引起关注较少且仍然不够了解。
什么历来教导是呼吸困难的存在通常取决于积液,患者基础心肺储备的大小和,振振有词,贫血的共存(无论是炎性或继发于化疗)。因此,呼吸困难可以由一个大积液与正常肺中的病人造成的,与下面的心脏或肺部疾病,或小积液伴随严重心肺疾病沿适度积液。同样,许多医生剥夺的胸腔穿刺治疗,相信只是一个小或中等积液检测由成像测试(通常是不敏感的胸片),不能证明呼吸的病人急促的潜在益处的患者。最后,下面的一胸腔穿刺在肺中(其折叠,以补偿胸膜流体的存在)的量的增加一直是后程序症状改善的最传统的解释,从而归因于呼吸困难发病到压缩肺不张关键作用。
在的这个问题欧洲呼吸杂志,男uruganandan等。[9]挑战前述假设。根据PLEASE(胸水及症状评估)的研究,首次,既促进积液,呼吸困难相关因素的前瞻性和广泛进行评价。The investigation was conducted in 145 patients with symptomatic pleural effusions who underwent pre- and post (24–36 h)-therapeutic thoracentesis evaluation of various parameters, including oxygenation, lung function, functional exercise capacity, diaphragmatic mechanics and measurement of breathlessness using a number of validated assessment tools. Several findings of clinical and pathophysiological interest were described. First, patients with moderate to large pleural effusions commonly have normal oxygen saturation levels by pulse oximetry (95% pre-drainage values in the current study), unless a severe underlying lung disease coincides. Accordingly, pulse oximetry should not drive drainage decisions in this population. Second, the intensity of dyspnoea (evaluated through a simple visual analogue scale (VAS)) rather than the radiological size of the effusion was the most powerful indicator of the convenience of draining fluid (likelihood ratio negative of 0.21). Patients whose breathing significantly improved after a therapeutic thoracentesis (defined as a change in VAS >14 mm) had mean pre-procedural baseline VAS scores of 38 mm in a scale of 0 to 100 mm, wherein 0 mm means the worst possible breathlessness and 100 mm no breathlessness at all. The small impact that the quantity of fluid removed had on dyspnoea improvement could be explained by the large-volume aspirations which were generally performed (median of 1.68 L, interquartile range 1.1–2.6 L). In this way, another study of 58 lower volume effusion removals (range 200 to 1500 mL) did find a correlation between VAS improvement and the amount of fluid drained [10]。第三,后胸腔症状缓解发生无论一个不可膨胀肺的存在,条件,其特征在于研究群体的21%[9]并且已报道在大约三分之一的恶性积液的别处[11]。因此,临床医生必须摒弃旧的眼光,患者的肺部不可膨胀必将不会从流体吸派生症状的好处。最后,男的研究uruganandan等。[9]给出洞察由胸膜液积累产生呼吸困难和胸腔的缓解它[主要机制9]。膈肌异常,而不是机械肺压缩,似乎是与胸腔积液受试者引起呼吸困难的关键。的流体在胸膜腔内存在可以深刻影响的吸气作用在隔膜和挑起尾位移(变平或反转),这导致在该一次肌肉的力产生容量的下降。此外,膈肌收缩状态,不能够有效地扩大了肺,因为胸腔积液而是介于两者之间。最终,膈肌功能障碍可能严重的呼吸系统力学因素的影响。减小的或异常的膈肌运动在患者[约70%注意到9],一种特性,它独立地预期有症状的改善作为胸腔穿刺的结果。然而,即使膈肌功能障碍有助于胸腔积液呼吸困难的发病机制,必须有其他因素[3],因为所有参与者的27%,异常者膈肌运动的25%没有经过胸腔[体验显著救济9]。在最近的一项前瞻性研究,Skaarup等。[12] measured dyspnoea, using a modified Borg scale, and the ultrasonographic movement of the hemidiaphragm before and immediately after a thoracentesis in 32 patients for whom a mean of 1283 mL of pleural fluid was removed. The modified Borg scale decreased from 5.6 to 2.6 (p<0.0001) after the thoracentesis. Simultaneously, the hemidiaphragmatic movement, quantified through the area method, increased from 7.4 cm2to 26 cm2。有趣的是,像M的研究urunagandan等。[9],谁没有下列流体去除(15.6%),呼吸困难的体验改善患者具有较低的预胸腔改性博格得分(即少症状的)[12]。
在总结的基础上,由M这个关键的研究urunagandan等。[9],应考虑到,进行胸腔穿刺治疗,如果技术上可行,在患者胸腔积液谁是对症够了,对他们的呼吸急促无其他明显胸膜外的解释,无论积液的辐射大小是什么。偏侧膈运动的超声诊断,优选以定量方式[13],可能有助于预测哪些患者满意流体吸回应。再次,耦合病史(即呼吸困难的体格检查度)(即深呼吸而膈肌运动正在使用点的护理超声评估)[14]可表示用于制备临床决策的最简单的标准。
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脚注
利益冲突:J.M. Porcel有没有透露。
- 收到2020年2月29日。
- 公认2020年2月29日。
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