摘要
结合病史和床旁超声检查可能是胸腔穿刺后预测缓解症状的患者胸腔积液的最佳方式http://bit.ly/2xwTJ9z
呼吸困难是胸腔积液患者呼吸不适的一种主观体验,是影响其生活质量的一种衰弱症状。它包括许多感觉,包括工作/努力、胸闷和气急。呼吸困难影响高达80%的恶性胸膜炎患者[1个–三],以及那些与心脏衰竭相关积液的比例甚至更高[4个]. 胸腔积液不仅对呼吸和生活质量有很大影响[5个],而且还对睡眠[6个]运动能力[7个]。
呼吸困难的一般机制是复杂的,涉及呼吸系统的许多部分:中枢控制(运动和感觉大脑皮层,脑干),传入信号(颈动脉和主动脉化学感受器;上呼吸道,肺,胸壁和膈机械感受器)和传出通路(神经到呼吸肌和呼吸肌本身)。在COPD、哮喘、间质性肺病、肥胖症、肺动脉高压和心力衰竭等疾病中,引起呼吸困难的因素在医学文献中得到了充分的阐述[八]。然而,在胸腔积液的背景下呼吸困难的病理生理机制已经引起关注较少且仍然不够了解。
传统的教学是,呼吸困难的存在通常取决于渗出液的大小、患者潜在的心肺储备,以及贫血(无论是炎症性的还是继发于化疗)的共存。因此,呼吸困难可能是由正常肺的大量渗出、伴随潜在心脏或肺病的中度渗出或伴随严重心肺疾病的少量渗出引起的。同样,许多医生剥夺了患者接受治疗性胸腔穿刺术的潜在益处,因为他们认为,仅仅通过影像学检查(通常是不敏感的胸片)检测到的少量或中度胸腔积液不能证明患者呼吸短促是合理的。最后,胸腔穿刺术后肺体积的增加(为补偿胸腔积液而塌陷)是术后症状改善的最常规解释,因此认为压迫性肺不张在呼吸困难发病机制中起关键作用。
在本期的欧洲呼吸杂志,米uruganandan等. [9个]挑战前面的假设。在PLEASE(胸腔积液和症状评估)研究中,首次对胸腔积液相关呼吸困难的相关因素进行了前瞻性和广泛性的评估。该研究对145例症状性胸腔积液患者进行了治疗前后(24–36 h)的胸腔穿刺,评估了各种参数,包括氧合、肺功能、功能锻炼能力、膈肌力学和呼吸困难的测量工具。本文介绍了一些临床和病理生理学方面的发现。首先,除非出现严重的潜在肺部疾病,否则中到大型胸腔积液患者通常通过脉搏血氧测定法(当前研究中95%的引流前值)获得正常的血氧饱和度水平。因此,脉搏血氧测定法不应驱动这一人群的引流决定。其次,呼吸困难的强度(通过简单的视觉模拟量表(VAS)评估)而不是积液的放射性大小是最有力的引流方便性指标(似然比为0.21)。治疗性胸腔穿刺术后呼吸明显改善(定义为VAS变化>14 mm)的患者,术前平均基线VAS评分为38 mm,评分范围为0至100 mm,其中0 mm表示可能出现的最严重呼吸困难,100 mm表示完全没有呼吸困难。排液量对呼吸困难改善的影响很小,这可以用通常进行的大容量呼吸来解释(中位数为1.68 L,四分位数范围为1.1-2.6 L)。这样,另一项对58个低容量渗出液清除量(范围200到1500 mL)的研究发现,VAS的改善与排液量之间存在相关性[10]. 第三,胸腔穿刺术后症状缓解,无论是否存在无法扩张的肺,这种情况占研究人群的21%[9个]并且已报道在大约三分之一的恶性积液的别处[11]。因此,临床医生必须摒弃旧的眼光,患者的肺部不可膨胀必将不会从流体吸派生症状的好处。最后,男的研究uruganandan等. [9个]深入了解胸腔积液导致呼吸困难和胸腔穿刺缓解的主要机制[9个]。膈肌异常,而不是机械肺压缩,似乎是与胸腔积液受试者引起呼吸困难的关键。的流体在胸膜腔内存在可以深刻影响的吸气作用在隔膜和挑起尾位移(变平或反转),这导致在该一次肌肉的力产生容量的下降。此外,膈肌收缩状态,不能够有效地扩大了肺,因为胸腔积液而是介于两者之间。最终,膈肌功能障碍可能严重的呼吸系统力学因素的影响。减小的或异常的膈肌运动在患者[约70%注意到9个],一种特性,它独立地预期有症状的改善作为胸腔穿刺的结果。然而,即使膈肌功能障碍有助于胸腔积液呼吸困难的发病机制,必须有其他因素[三],因为所有参与者的27%,异常者膈肌运动的25%没有经过胸腔[体验显著救济9个]. 在最近的一项前瞻性研究中卡鲁普等。[12] measured dyspnoea, using a modified Borg scale, and the ultrasonographic movement of the hemidiaphragm before and immediately after a thoracentesis in 32 patients for whom a mean of 1283 mL of pleural fluid was removed. The modified Borg scale decreased from 5.6 to 2.6 (p<0.0001) after the thoracentesis. Simultaneously, the hemidiaphragmatic movement, quantified through the area method, increased from 7.4 cm2个至26 cm2个.有趣的是,像M的研究乌鲁纳甘丹等。[9个],排液后呼吸困难没有改善的患者(15.6%)是那些胸腔穿刺前改良Borg评分较低的患者(即症状较轻者)[12]。
总之,基于M乌鲁纳甘丹等。[9个],如果技术上可行的话,应该考虑对有足够症状的胸腔积液患者进行胸腔穿刺治疗,无论胸腔积液的放射性大小如何,对于气短患者没有其他明显的胸膜外解释。半横膈膜运动的超声评价,最好是定量的[13],可能有助于预测哪些患者满意流体吸回应。再次,耦合病史(即呼吸困难的体格检查度)(即在使用护理点超声评估膈肌运动时深呼吸)[14]可能是做出临床决定的最简单标准。
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脚注
利益冲突:J.M.Porcel没有什么要披露的。
- 收到2020年2月29日。
- 认可的2020年2月29日。
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