抽象
Wijker和他的同事已经证明了炎症和阻塞与CF最终的结构性疾病之间的联系。现在我们可能有了另一个临床终点,通过它我们可以判断早期干预的影响。http://bit.ly/2v5A5Qw
囊性纤维化(CF)肺部疾病的自然史已被描述为梗阻,感染和炎症的一个复杂的过程,这些都有助于气道损伤和最终的器质性病变(即。支气管扩张)。在CF基因异常的后果开始在子宫内并且是用于循环免疫反应性胰蛋白酶原(IRT)的水平升高新生儿筛查的基础[1]。因此,它应该是毫不奇怪,气道阻塞的进程在出生立即开始。充足的横截面的证据已发表气道阻塞,炎症,细菌感染,支气管壁增厚,空气滞留和支气管扩张在生命的第一年婴儿CF [2]。
尽管丰富的观测数据,依然存在不确定性,因为这些不同的早期并发症之间可能/可能的关系。举例来说,仍然存在一些争议炎症是否是固有的肺CF,机会微生物感染,或两者的二级结果。同样,尽管出现了儿童感染和支气管扩张之间的注意的关联,报告感染部位和早期支气管扩张的解剖部位之间的不一致表明他们可能没有直接的联系[3.]。发表在这个问题上的原研欧洲呼吸杂志现已证明,早期X线肺部异常确实与后来的结构性疾病相关患儿CF [4]。这项工作的一个显著贡献是定量了未来肺部疾病风险的特异性生物标志物:肺不张、气道壁增厚和白细胞介素(IL)-8浓度升高。
在一方面,公布结果加强在CF肺部疾病进展模型,很少会发现惊人的或有争议:可逆的肺部阻塞和炎症在CF学龄前儿童是高度预测的年龄较大的儿童随后的不可逆的损害。然而,除了证明假设的必要性,同时也代表了从多年的奉献造成对研究早期的CF肺部疾病和改善胸部CT(CT)由荷兰和澳大利亚的合作者定量一个真正令人印象深刻的成就。此外,我们现在已经公布的指导进行CF患者的CT成像的研究目的[5]。通过标准化CT成像的,我们可以减少观察员变异和分析偏差的表现。
对慢性病诊断工具的开发和验证是测试干预措施和(希望如此)证明随后的疾病修正这一较长期过程中必要的第一步。明确早期CF性肺疾病的表现与随后的CT不可逆损伤之间的时间相关性,提出了一个明显的问题,即如何采取干预措施来预防或延迟这一过程。长期以来,人们一直认为“早期干预”是减缓肺部疾病进展的首选方法,但基于“可逆性”CT发现(如气体捕获)的干预是否有必要一直存在疑问。在人群水平上,CF肺疾病的进展速度是不均匀的,这使得在所有患者中尽早引入所有呼吸治疗的概念成为一个令人乏味的主张。虽然积极的、尽可能早的干预可能使一些儿童受益,但它将增加所有儿童的负担、成本和不良事件的风险,包括那些几乎或根本不会受益的儿童。我们的目标必须是提高治疗处方的精确度,对那些可能受益的儿童进行治疗。吸入抗假性抗生素处方的细菌鉴定,特别是假单胞菌,已成为护理标准[6],那么高渗盐水、多纳酶阿尔法酶和大环内酯等慢性治疗方法呢?W给出的数据ijkeret al。(4]表明,通过CT和炎症标记物的发现引导早期干预可能有必要。
除了对一个亚群体“可能受益”的假设外,我们应该感到有必要对该群体的干预措施进行纵向研究,以确定是否出现了受益,如果出现了,在多大程度上出现了受益。这并不是一个新概念:挑战始终是如何证明疾病的证据,以及通过治疗在幼儿中证明疾病减弱的证据。现在普遍认为,3岁时营养指标较差的儿童,到6岁时肺功能较差[7],而营养状况的轨迹与随后的肺功能有关[8],在幼儿的营养不良指标证明营养干预。然而,年幼的孩子缺乏工具来告诉我们,他们的感受,往往缺乏我们与不良预后在老年人关联呼吸道症状(例如咳嗽痰生产的)。反过来,在幼儿获得常见的功能性措施(例如用力呼气量)只有在专业中心的背景下仍可能现实。虽然在学龄前儿童由多个呼吸冲洗(MBW)中获得异常肺清除指数(LCI)措施是预测下肺功能的后来在童年[9],MBW仍然是一个研究工具,并没有成为大多数诊所的标准过程。是时候考虑进行所有我们与CF婴儿MBW和/或CT成像识别出恶化的早期迹象的患者,或者我们可以在其中我们执行测试更具有选择性?CF和更大的呼吸频率婴儿更可能有异常LCI措施[10],但差异似乎太小,无法借给自己的诊断决定。
理想情况下,我们寻求的示范,一个治疗可以逆转或减弱的诊断测试异常发现。虽然高渗盐水雾化吸入已显示出学龄前儿童LCI改进[11],这还有待观察是否经过多年一贯的高渗盐水治疗将与减少结构性肺部疾病以后的生活有关。这是用于CT成像的一个结果测量下一个障碍:证明分辨率或以下有效的干预的异常的衰减。w ^ijkeret al。(4]已经离开毫无疑问的是,在CF肺部解决炎症早期将被整合到减缓或停止CF肺疾病进展[4]。此外,他们的研究结果表明肺不张干预相关的改变,气道增厚和/或IL-8的浓度是研究可能与CF.婴儿是合理的最后,他们所提供的方法使用CT,以评估对儿童肺部疾病的发展,这种干预的效果。
不幸的是,有一些解释和反应,这些成果的时候,社会必须面对的一些挑战。也许最重要的是,CF疾病进展的早期气道炎症模式似乎广为接受,并很可能许多如果不是在这项研究中大多数科目已经接收至少一些慢性肺源性干预措施旨在缓解梗阻和感染。如果这些风险已经在慢性肺干预的背景下被观察到,有没有干预“下一级”提供给这些孩子,还是我们“竭尽所能”?
由于我们现在处于高效调节性治疗(HEMT)的时代,药物增加了囊性纤维化跨膜电导调节(CFTR)活性,这种“下一个水平”的干预作为背景治疗的“附加”已经显示出相当大的益处。CFTR调节剂与肺功能下降率的降低有关[12,13],提示疾病修饰,推测是通过影响的病症的阻塞性方面,但或许也减少或延迟,感染和炎性成分。这将是极大的兴趣,观察是否早期干预HEMT将在以后的生活中放慢器质性病变的发展,我们似乎现在就可以使用CT,在很小的时候就开始这些意见。
可悲的是,我们似乎是在CFTR调节的自然主义研究在非常年幼的儿童有CF可告知讨论的风口浪尖。虽然全球CF社会可能同意,有通过提高气道CFTR活动早调制器访问延迟肺部疾病的发展潜力,但现实是,这些药物对纳税人的费用(公共或私人)已经产生了地区差距调制器访问非常年幼的儿童与CF.这可能是从现在起十年,将有可能使用由W所描述的CT方法ijkeret al。(4]来区分那些患有CF的儿童,他们在早期就可以使用CFTR调制器,而那些儿童则不能。
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脚注
利益冲突:P.A. Flume没有任何需要披露的内容。
利益冲突:D.R. VanDevanter没有什么要披露的。
- 收到2020年1月17日。
- 接受2020年1月28日。
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