摘要
提出了一种基于GINA 2019更新的实用“抗炎缓解治疗”算法,并提出了一个促进其实施的原型行动计划。http://bit.ly/33C2s5u
介绍
甲阶梯式方法哮喘的药物治疗是目前哮喘指南的关键特征[1-4]。通过算法,治疗强度被“加强”以获得哮喘控制和降低恶化的风险,并在一段时间的延长控制和没有恶化后“减弱”。传统算法主张短效β2受体激动剂(沙巴)释放治疗所有级别的严重性,最初作为唯一的治疗步骤1,一起维护“低剂量吸入激素(ICS)在步骤2,与维护ICS /长效β2-激动剂(LABA)的“低”,“中等”或“高”剂量在步骤3和4,最后与“附加”治疗在步骤5。
在逐步方法的一个范例转变中,GINA指南的2019年更新现在推荐ICS/formoterol缓解治疗作为治疗算法所有步骤的首选缓解治疗选择[五]。这一命题是基于ICS/formoterol缓解治疗比SABA缓解治疗更有效和更安全的所有哮喘严重程度的有力证据[6-9,总结为图1。ICS /福莫特罗缓解治疗可以被定义为“消炎药疗法”,一个术语,可能也适用于组合ICS / SABA缓解疗法,其在单独减少加重比SABA缓解疗法更有效[10]。
这种高品质的证据已导致建议,SABA缓解疗法由ICS /在成人哮喘福莫特罗缓解疗法来代替[11-14]。然而,为了在实践中实现这一根本性的改变,现在需要一种结合ICS/formoterol缓解治疗的实用分步治疗算法。这种原型抗炎缓解药治疗算法的治疗步骤相对简单(图2),如果基于布地奈德/福莫特罗缓解治疗方案的临床试验方案,这些方案几乎提供了所有关于抗炎缓解治疗的有效性和安全性的证据,跨越哮喘严重程度的范围。
步骤1
步骤1的抗炎释放算法布地奈德/ formoterol 200/6µg一个驱动程序通过在都保为轻度哮喘药单药治疗。这是优于传统的第1步处理,或者按需要SABA药单用特布他林[6]或沙丁胺醇[7],在降低严重恶化风险和改善哮喘控制(图1)。的临床试验证据也表明,布地奈德/福莫特罗药单一治疗方案降低呼吸道炎症(如由呼出一氧化氮分数来测量),从而确认其指定为“抗炎药疗法” [7]。
布地奈德/福莫特罗缓解疗法的结果的步骤1处理以类似〔6,15或更大的减量[7,16与传统的第2步维持“低剂量”ICS和SABA缓解治疗相比,在严重的恶化风险中,在哮喘控制方面没有重要的临床差异图1)。
步骤2
抗炎缓解治疗算法中的步骤2为“低剂量”布地奈德/福莫特罗维持和缓解治疗,优于传统的步骤2维持“低剂量”ICS和SABA缓解治疗[17],而第三步治疗方案之一是维持“中/高剂量”ICS,并配合SABA缓解治疗(图1)[18,19]。Four dosing options have supportive evidence from clinical trials: budesonide/formoterol 200/6 µg Turbuhaler two actuations once daily as maintenance together with one actuation as-needed for symptom relief [19], budesonide/formoterol 200/6 µg one actuation twice daily as maintenance together with one actuation as-needed [20.-22], budesonide/formoterol 100/6 µg Turbuhaler two actuations once daily as maintenance together with one actuation as needed [17], and budesonide/formoterol 100/6 µg Turbuhaler one actuation twice daily as maintenance together with one actuation as-needed [18]。这可能比使用布地奈德/ formoterol 200/6µg Turbuhaler,这样就降低了治疗的复杂性,使标准化的200/6µg剂量/驱动在这个算法的不同步骤。
“低剂量”布地奈德/福莫特罗维持和缓解治疗方案比传统的步骤3治疗更有效,维持“低剂量”ICS/LABA联合SABA缓解治疗(图1)[18,21,22]。这与临床试验证据相一致,即“低剂量”倍氯米松/福莫特罗维护和缓解方案优于“低剂量”倍氯米松/福莫特罗与SABA缓解疗法一起[23]。“低剂量”布地奈德/福莫特罗维持和缓解治疗方案也比传统的步骤4治疗、“中剂量”维持ICS/LABA和SABA缓解治疗在降低严重恶化风险方面更有效(图1)[24,25]。
一世n considering this evidence of comparative efficacy, it is necessary to recognise that in six of the eight studies of anti-inflammatory reliever therapy at Step 2, the studies' inclusion criteria required a history of an exacerbation in the 12 months prior to randomisation, thereby enhancing the power of the study, although reducing the generalisability of the findings to patients at lower levels of exacerbation risk.
综上所述,抗炎缓解治疗算法的第2步,“低剂量”布地奈德/福莫特罗维持和缓解治疗比传统的ICS和ICS/LABA方案在传统指南的第2步、第3步和第4步的部分纳入SABA缓解治疗更有效。这与第2步至第4步的观点相一致,即缓解治疗的选择是成人哮喘治疗效果的主要决定因素[26]。
步骤3
抗炎缓解治疗算法的第3步是“中剂量”布地奈德/福莫特罗维持和缓解治疗,这比传统的第4步治疗更有效,维持“中剂量”ICS/LABA和SABA缓解治疗(图1)[27,28]。一世n studies of this regimen, which required a history of an exacerbation in the 12 months prior to randomisation, budesonide/formoterol 200/6 µg has been self-administered from both a Turbuhaler and a pressurised metered dose inhaler (pMDI) device. However, as budesonide/formoterol pMDI devices have not yet been assessed at the other steps in the algorithm, they do not represent an option for use in an algorithm which incorporates the same budesonide/formoterol 200/6 µg inhaler device across the spectrum of asthma severity. Further research of the budesonide/formoterol 200/6 µg and 100/3 µg pMDI products is a priority to provide the evidence base required for this option, not least because most patients are used to taking SABA reliever therapy through a pMDI.
“中等剂量”布地奈德/福莫特罗维持和缓解方案也比“高剂量”ICS/LABA和SABA缓解方案更有效,后者现在被指定为第5步治疗方案之一(图1)[29]。这项试验证据是基于与布地奈德/福莫特罗和丙酸氟替卡松/沙美特罗的比较,大约是等效维持ICS剂量的两倍,并与SABA缓解治疗。这说明布地奈德/福莫特罗比沙巴用于缓解治疗更有效,而不是特定的ICS/LABA产品用于维持治疗。
第四步
基于抗炎药物治疗的算法的步骤4将与传统指南中所代表的算法的步骤5相似,在该步骤中,考虑添加治疗,如长效毒蕈碱类拮抗剂、白三烯受体拮抗剂、大环内酯类药物和生物制剂,并伴有专家评审。
总之,这三个治疗水平基于单个布地奈德/ formoterol 200/6µg Turbuhaler释放,作为单一疗法或一起“低”或“中等”维护剂量布地奈德/ formoterol疗法治疗优于相应的五个步骤是基于萨巴释放治疗,作为单一疗法,或一起ICS或ICS /腊八维持治疗。
之间的过渡的步骤
一个重要的问题就是如何让患者用消炎药治疗算法推荐的处理步骤间移动。一个简单的升压/降压系统可用于基于药使用的一段一个月的频率,以及是否出现了近期的严重恶化。可能不需要过渡,从按需投手要经常进行保养和使用缓解点标准化,并且可以根据患者的处方和喜好。
高β2激动剂急救药物是哮喘控制不良及恶化的风险[的标志30.,31],两者均响应于更高剂量定期ICS治疗的的[32]。出于这个原因,如果一个病人使用布地奈德/ formoterol Turbuhaler需救灾平均每周超过7驱动,然后逻辑加强方法是添加两个额外的日常维护驱动的维护方案,与患者从而向上移动一步,然而,不是超越步骤3。对于使用布地奈德/福莫特罗作为缓解剂的患者,平均每周2 - 7次,那么他们的维持剂量可以保持不变。对于布地奈德/福莫特罗缓释剂平均每周使用不超过两次的患者,他们的维持剂量可以减少一步,但不能超过第一步。另一种不太保守的方法是使用布地奈德-福莫特罗缓释片的切割点,每天使用两个或更多的驱动器来增加;平均每天一次左右保持在同一水平,而平均每天不到一次就会退步。
严重恶化应促使进行医疗审查,以考虑治疗水平的提高,因为这一事件将与未来严重恶化风险的显著增加相关[30.,31,33,34]。这种过渡系统将导致由特定步骤中定义的治疗正在采取期间诊所审查之间,或为至少一个月的期间由患者时自我管理。
总结评论
提出的基于抗炎ICS/formoterol治疗的算法是基于布地奈德/formoterol,因为它的有效性和安全性的广泛证据,当以这种方式使用时,跨越了成人哮喘严重程度的范围。然而,似乎算法可以基于其他ICS / formoterol产品,如beclometasone dipropionate / formoterol,或集成电路/萨巴的产品,如beclometasone dipropionate /舒喘灵,有证据效力的一步,跨哮喘严重程度的范围,但不需要为他们的合并在一个算法12,26]。
这种新颖的抗炎药为基础的治疗算法和相关的行动计划将需要评估,特别是与传统的SABA缓解基础的治疗,疗效算法相比,覆盖,安全,类固醇的负担,患者的意愿和经济成本。这将决定所提出的消炎药治疗算法是否优于传统算法,通过在该算法的各个步骤的不同方案的比较表明,其在哮喘管理的地方在国家中布地奈德/福莫特罗产品可用。
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脚注
作者投稿:R.比斯利撰写文章的初稿,所有的作者促成了其审查和重新起草。R.比斯利得到的决定递交出版负有最终责任。无需外部写作援助,寻求这个手稿。
利益冲突:R.比斯利报道来自新西兰的健康研究委员会资助,从阿斯利康公司的顾问费的个人,在研究进行期间;补助和个人费用咨询委员会的工作,咨询和旅行从阿斯利康公司的会议,由葛兰素史克公司和Genentech公司,从生物医药Theravance公司,外界提交的工作咨询委员会工作的个人的费用补助。
利益冲突:I. Braithwaite报告了新西兰卫生研究理事会在进行研究期间提供的资助;来自基因泰克的资助,在提交的作品之外。
利益冲突:A. Semprini报告了新西兰卫生研究委员会在进行研究期间提供的资助。
利益冲突:C.卡恩斯有没有透露。
利益冲突:M. Weatherall有没有透露。
利益冲突:T.W.哈里森报告了阿斯利康在进行研究期间收取的个人咨询费;咨询和讲座的个人费用,阿斯利康报销的差旅费用,葛兰素史克咨询委员会工作的个人费用。
利益冲突:a .爸爸报告个人费用董事会成员、咨询和讲座,资助研究,从基耶西和差旅费用报销,阿斯利康、葛兰素史克、勃林格殷格翰的发言,Mundipharma TEVA,个人费用从Menarini讲座和差旅费用报销,诺华和Zambon,个人费用从赛诺菲/ Regeneron董事会成员和顾问,在提交工作。
利益冲突:身份证Pavord报告讲座和咨询委员会的工作,个人费用和旅行费用从阿斯利康、葛兰素史克、勃林格殷格翰集团和TEVA,赠款和个人费用讲座和咨询委员会工作,从基耶西和旅行费用,个人费用从赛诺菲/ Regeneron顾问委员会工作,默克公司诺华Knopp和罗氏/基因泰克,个人费用讲座从切尔克西亚和Mundipharma,赠款和个人费用从传入顾问委员会的工作,在提交工作。
支持声明:MRINZ获得新西兰独立研究组织卫生研究理事会的资助。这部手稿没有收到其他资助。本文的资助信息已存入Crossref资助者注册表。
- 收到了2019年5月28日。
- 公认2019年的11月5日。
- 版权©2020人队