摘要
在欧洲,肺癌在最常见的癌症中排名第三,仍然是最大的杀手。自2015年第一份欧洲放射学会和欧洲呼吸学会肺癌筛查联合白皮书(LCS)发表以来,已有许多新发现发表,讨论也大大增加。188bet官网地址因此,这一更新的专家意见代表了对LCS试验证据的叙述性、非系统的回顾,以及对目前LCS实践的描述,以及迄今为止尚未得到足够重视的方面。接触潜在参与者(高风险人群)、最佳沟通和共同决策将是关键的起点。此外,基础设施、途径和质量保证标准至关重要,包括促进戒烟、益处和危害、过度诊断、质量、最低辐射暴露、确定阳性筛查结果的管理以及与各自行动相关的偶然发现以及成本效益。这需要一个多学科团队,包括肺科和放射学专家,以及胸部肿瘤学家、胸部外科医生、病理学家、家庭医生、患者代表和其他专家。ESR和ERS一致认为,欧洲的卫生系统需要适应,让公民受益于有组织的途径,而不是无监督的举措,以允许肺癌的早期诊断和降低死亡率。现在是建立和实施示范方案的时候了,除其他外,重点是方法、标准化、戒烟、健康生活方式教育、成本效益和中央登记处。
摘要
ESR和ERS一致认为,欧洲的医疗保健系统需要让公民受益于肺癌早期诊断和降低死亡率的有组织的途径。现在是建立和实施大规模方案的时候了。http://bit.ly/2miF0cO
要点
肺科医生和放射科医生都在与来自许多其他领域的专家建立多学科LCS团队中发挥关键作用。
肺科医生确定有资格接受LCS的人,联系家庭医生,分享决策过程并促进戒烟。
放射科医生确保适当的图像质量、最小剂量和标准化的读取/报告算法,以及对“阳性筛查”的明确定义。
严格的算法定义了筛选检测到的结节和偶然发现的确切管理。
为了使LCS具有(成本)效益,它必须以风险预测模型定义的人群为目标。
简介
在欧洲,肺癌在最常见的癌症中排名第三;然而,它仍然是最大的杀手。1].最近的欧洲癌症死亡率预测预测,由于预防和治疗的改善,男女大多数癌症类型的死亡率将呈下降趋势,但女性肺癌死亡率预计将上升[2].在世界范围内,烟草使用是肺癌死亡的一个最大的可避免风险因素。需要在整个生命周期采取综合预防行动,结合一级和二级预防。实施全面的烟草控制政策对于解决导致过早死亡的青少年吸烟问题至关重要。然而,政策需要时间来显示其效果。从短期来看,促进目前吸烟者戒烟和筛查高风险的曾经吸烟者和曾经吸烟者将对降低烟草相关死亡率产生更大的影响[3.].
自欧洲放射学会(ESR)及欧洲呼吸学会(ERS)首份肺癌筛查联合白皮书(LCS)发表以来[188bet官网地址4],该领域已发表了许多新的研究成果,科学界、医疗界、公众以及决策者之间关于实施LCS的讨论也取得了很大进展。因此,ESR和ERS得出结论,需要对声明文件进行更新,以考虑到欧洲国家开始考虑LCS实施时该领域的最新发展。
方法
由ESR和ERS成员组成的联合工作组(TF)于2017年12月成立。工作组由来自多个学科和欧洲国家的22名成员组成。在项目开始前,小组所有成员都披露了他们的利益冲突。经过讨论,工作组决定将重点放在LCS的最新发展上,并成立了九个章节小组。每个小组由2到5名TF成员组成。每个组在2018年春季或夏季使用相关关键词在至少一个数据库(通常是Medline)上对各自的主题进行了自己的文献搜索。根据感兴趣的主题,一些小组没有限制他们搜索的时间跨度,而另一些小组则这样做,大多数情况下是查看2000年以后发表的研究。每个小组都筛选了确定的研究,并选择了包括在本声明中的研究。工作组成员主要关注用英文发表的研究。选择了随机对照试验(rct)、大型队列研究、指南和系统综述。 This statement provides a narrative, non-systematic review of the evidence and description of the current practice in LCS as well as of aspects that have not received adequate attention until now. It is not based on a systematic literature review and grading of the evidence and is instead a statement on pivotal points to consider in LCS. Therefore, it does not provide recommendations for clinical practice. The TF held regular telephone conferences, during which each chapter was discussed and commented upon. The final version of the manuscript was reviewed and approved by all TF members.
参与者的参与
筛查规划的成功和有效性在很大程度上取决于参与规划的高危人群的比例。因此,这些信息必须对公众和LCS的潜在参与者都是可访问的,并且具有良好的针对性。关于LCS的好处和坏处的解释很重要,如。当进行计算机断层扫描(CT)时,有辐射暴露的风险。为了成功实施LCS,需要具体解释低剂量和标准诊断扫描的区别及其各自的潜在风险。对LCS保健服务方案的“结果”和个人的不同看法很重要,需要通过健康运动和培训保健专业人员来传达,以使用以患者为中心的方法来加强对LCS的患者教育和参与。检测LCS结果的其他异常(偶然发现)可被视为筛查计划的额外好处。然而,这也会引起焦虑(如。扫描焦虑)和某些人的心理健康问题[5,6].
烟草和肺癌带有一种污名:认为肺癌是一种自我诱发的疾病,可能会破坏获得医疗保健的机会,阻止个人寻求筛查或医疗保健服务。强调烟草业及其商业活动是烟草流行的驱动因素,可能是减少将"吸烟者行为"视为肺癌因果关系的耻辱的一项有效战略[7].英国一项关于公众对LCS的兴趣的大型调查强调了这些担忧,得出的结论是,最大限度地减少与吸烟者癌症风险相关的耻辱对提高参与至关重要[5].例如,在英国,“肺部健康检查”一词正被用来促进对筛查的积极看法,以鼓励参与者招募[8].
为了使最有可能从LCS获益的人受益,必须考虑到文化水平低和(或)健康知识水平低的人,他们往往是肺癌风险最高的人。在将肺部筛查和戒烟联系起来时使用的明确语言和术语应反映在母语中,并考虑到区域差异和态度。重要的是要确保与患者、公众和专家共同设计有关筛查过程的信息。卫生知识普及以及如何解决这一问题将是在难以接触到的人群中开展筛查的关键。定性研究,涉及低收入,种族多样化的患者群体,表明这些群体不知道LCS的目的;他们希望更多地了解潜在的危害和好处,并希望他们的医疗团队能够进行有效和量身定制的沟通,使他们能够做出关于筛查的决定[9].任何筛查项目都需要考虑针对男性和女性的方法,因为男性通常不太可能寻求直接的健康干预。戒烟咨询和支持也应考虑以性别为基础的方法。确保系统到位是非常重要的,这样参加LCS的人就可以放心,他们将得到及时的跟进和必要的照顾。
是否进行筛选的决定,以及任何未来程序的决定,均应采用共享决策(SDM)程序[10].医疗保健提供者和筛查参与者之间的协作过程允许在结合现有最佳证据和建议的同时共同做出决定。SDM包括LCS的不同方面的讨论,如。益处、危害、后续诊断测试、附加测试与偶然发现相关的已知和未知风险、假阳性率、过度诊断和辐射暴露。此外,它还应就坚持规划的重要性、共病的影响、接受诊断和治疗的能力或意愿、保持戒烟或关于戒烟服务的信息以及患者的相关价值观和偏好提供咨询[11].然而,所要考虑的问题是复杂的,公众人士希望参与决策的程度可能各不相同。如今,以证据为基础、以患者为中心的SDM应该成为标准护理。遵循Politiet al。[12],以病人为中心的可持续发展管理应采用系统的结构化方法(表1).根据肿瘤学实践,使用决策辅助工具可以提供结构化的方法来交流知识,引出患者的价值观并澄清他们的偏好,并使他们参与决策的下一步计划[12].这些工具包括咨询规划、问题提示列表、决策板、电话访问、视频和多媒体,但需要充分的规划和多学科团队的参与[11,12].此外,初级保健和其他推荐参与者的提供者以及LCS团队之间的有效沟通对于确保高质量的以患者为中心的SDM至关重要。不同形式的决策支持工具有助于促进审议,但应作为可持续发展管理过程的组成部分使用,而不应作为独立工具使用[11,13].
欧洲LCS活动概况
迄今为止,尽管有大量证据支持这一战略,但世界范围内还没有全国性的LCS计划[14- - - - - -16].美国预防服务工作组和国家综合癌症网络已发布指南,建议高危(前)吸烟者使用LCS [17,18].医疗保险和医疗补助服务中心(医疗保险的覆盖主体)将低剂量CT (LDCT)用于符合以下标准的个人:年龄55-77岁,吸烟史≥30包年,戒烟后<15年的当前吸烟者或前吸烟者。
在中国,癌症筛查已作为示范项目在多个省份开展,以检查包括肺癌在内的高发癌症类型[16].澳大利亚、巴西、加拿大、日本和韩国等发达国家也在进行其他试点项目。
目前在欧洲还没有组织全国性的LCS。在一些国家,机会筛查是一项私人服务,在某些情况下,甚至由一些区域保险公司承保。目前LCS在个别欧洲国家的现状是在附件我.
欧洲最大的试验是荷兰-比利时的NELSON试验(Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek),涉及CT筛查组7900名参与者和对照组7892名参与者[19].关于死亡率的初步数据(仅作为大会摘要报道,尚未发表)显示,10年后肺癌特异性死亡率降低,男性LCS降低26%,女性LCS降低61% [15].在高危女性中,这一数字在8年和10年后分别为39%至61% [15].因此,NELSON肺癌死亡率的降低要高于国家肺筛查试验(NLST) [14]并且已经达到了研究的主要终点。全因死亡率的结果不太乐观,与NLST的6.7%相比,降低了3.2%。目前,英国有许多正在进行的使用LDCT的早期肺癌检测试点项目[20.].其他国家正在筹备试点研究;事实上,波兰已经组织了一个全国性的示范项目。21].整个欧洲的临床医生和政策制定者正在讨论LCS的实施。利益与伤害的平衡、成本效益、可持续发展机制、戒烟一体化、服务实施和参与率等项目仍有待解决。最近,急诊室召开了一次科学研讨会,专门讨论这方面的工作。
参加LCS试验
筛查的有效性,表现为可预防的死亡率及其成本效益,随着人群肺癌风险的增加而增加。在NLST研究的人群中(目前和以前的吸烟者,>30包年,年龄在55至75岁之间)[14],在预防肺癌死亡方面显示出显著差异:筛查预防肺癌死亡所需的数字在高风险组中较低,88%的ct预防肺癌死亡发生在这些非常高风险的个体中,占参与者的60%;相反,20%风险最低的参与者仅占ct预防肺癌死亡的1% [22,23].肺癌的风险不仅与吸烟史和年龄有关,还与肺癌家族史和(职业)接触石棉、氡、等.因此,LCS试验参与者的正确选择已成为需要改进的重要领域。风险预测模型的应用可以使筛选个体的前测概率增加,从而提高筛选效果。为此目的已开发了几种风险预测模型,例如肺癌发病率和死亡率的两阶段克隆扩增(TSCE)模型[24]、利物浦肺计划(LLP)模型[25]、Knoke模型[26]、巴赫模型[27和前列腺、肺、结肠直肠癌和卵巢癌筛查试验模型2012 (PLCOM2012) [28].TSCE和Knoke模型将年龄、性别和吸烟相关特征视为危险因素,而Bach模型也将石棉暴露视为危险因素。LLP模型更为复杂,包括年龄、性别、吸烟时间、个人和家族癌症史(特别是60岁之前的癌症)、个人肺炎史和石棉暴露史等危险因素。全方位的M2012检查年龄、种族、教育程度、体重指数、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、个人和家族癌症史、吸烟状况、吸烟时间和强度,以及戒烟年限等额外危险因素(表2) [22,24- - - - - -27,29].现有的风险预测模型在预测性能上存在差异。全方位的M2012, Bach和TSCE发病率模型已被证明在预测前列腺、肺、结直肠和卵巢胸部x线臂的6年肺癌发病率方面比NLST标准更敏感[30.].也有支持PLCO的证据M2012就更大的敏感性、肺癌检测的阳性预测价值和成本效益而言[28].
虽然应用经过验证的风险预测模型可能是最佳选择高风险人群的可接受方法,但在将其纳入LCS试验方面存在问题。首先,它们优势的证据主要来自回顾性或微观模拟模型分析。LLP风险在英国肺筛查试验中被前瞻性地使用[31];然而,来自更多前瞻性研究的数据将进一步支持它们的标准使用[32].此外,风险预测模型的应用可能导致过度纳入有更多合并症的老年人,这些人不会从筛查中受益。相反,NLST标准包括大量低风险个体,他们也不太可能从筛查中受益。最近发表的一篇文章模拟了2016年至2030年LDCT扫描在美国人群中的益处和危害,并预测了15年期间肺癌死亡人数:作者估计肺癌死亡率将从NLST试验中最初的20%降低3.5%。然而,这一估计来自于整个研究人群,包括那些不符合医疗保险和医疗补助服务中心指导方针的筛查资格的人以及非依从者[33].当这些模型应用于临床实践时,过度的复杂性也可能成为一个问题,尽管这可能通过信息技术解决方案得到缓解。最佳风险阈值的选择和在现实环境中的验证也应该通过正在进行的研究来解决。
关于筛查的另外两个相关问题包括寻找最佳筛查强度和持续时间。目前,来自NLST的年强度有主要证据。目前尚不清楚是否所有高危人群都需要每年进行筛查[34].欧洲试验NELSON和多中心意大利肺检测(MILD)的结果表明,低强度筛查算法不会妨碍长期生存[15,35].尽管如此,第四轮NELSON的2.5年时间框架导致间断性癌症显著增加,更多癌症在后期被发现[36].血液和呼吸生物标志物可能在更有风险分层的方法和定制最有益的LCS方案中发挥作用;然而,目前没有证据支持它们在筛查中的效用[37].
LCS的持续时间为55岁后的20多年[38].这导致国际权威机构建议延长对高危人群的筛查时间[17,39- - - - - -41].尽管如此,国家综合癌症网络强调,筛查的适当时间和应该停止筛查的年龄是不确定的。40].来自前瞻性试验的数据证实并加强了延长筛查的适应症。两项长期试验,NELSON(5.5年)和MILD(>6年)显示肺癌死亡率显著降低[15,35],这优于三轮年度NLST后报告的20%的减少,尽管NELSON和MILD确实比NLST处理的人群更小,风险相对更低。MILD试验通过设定5年以上的里程碑式分析,专门调查了延长LCS的动态,结果显示肺癌死亡率降低了58%,总死亡率降低了32%。这些结果表明,延长筛查可产生累积优势,因此支持筛查应覆盖高危人群的全年龄范围的指征[42].
欧洲的烟草使用率仍然最高[43],女性吸烟率尤其高,而男性吸烟率最近已超过顶峰。考虑到吸烟率峰值与肺癌死亡率峰值之间约有30-40年的时间差[44],在欧盟人群中,早期发现肺癌的必要性尤其高。即使烟草流行率下降,如美国预期的那样,社会弱势群体中仍然存在高烟草使用率[45],电子烟和加热烟草等新兴产品和空气污染的影响尚不清楚。
戒烟
烟草是肺癌的主要原因。随着时间的推移,烟草制造的变化大大增加了吸烟者患肺癌的风险,尽管目前吸烟者吸烟的数量和过滤香烟的数量减少了[46].吸烟者,尤其是那些依赖他人和处于社会弱势地位的吸烟者,忽视了他们患癌症的风险,并报告了错误的健康观念[47].虽然LCS可降低肺癌死亡率[14,15],戒烟仍然是降低肺癌风险和过早死亡以及改善健康的最重要干预措施,即使对长期吸烟者或老年吸烟者也是如此[46,48].戒烟还能改善肺癌预后和生存,并与更好的临床治疗结果相关[48].
大多数吸烟者都在考虑戒烟;然而,他们对戒烟表示担忧和缺乏自信,尤其是长期吸烟者和依赖吸烟者[46,49].接受LCS治疗的参与者中,有50%目前仍在吸烟[14],在LCS环境中,戒烟护理大多被忽视,戒烟研究也很少[50].
接受LCS的参与者戒烟的动机因研究人群的不同而不同:在NELSON试验的吸烟者中,41%的人报告没有戒烟的打算[51]而NLST的比例为13% [52].几项研究报告称,许多接受LCS的吸烟者有戒烟的动机,并对接受戒烟护理感兴趣,这表明筛查可能为那些可能特别敏感的高风险吸烟者提供戒烟治疗的机会[50,53].中提供了评估LCS对戒烟效果的随机对照试验和观察性研究的主要结果附录二世.尽管这些研究有重要的局限性,但大多数研究报告显示,与一般人群相比,参与者的戒烟动机更高,戒烟率也更高。此外,阳性或不确定的筛查结果似乎促使戒烟和降低吸烟复发率[54].然而,虽然参与LCS研究似乎有助于戒烟[55],随机对照试验未能证明干预组的戒烟率高于对照组[51].最后,对LCS参与者的长期随访研究反驳了人们普遍担心的阴性筛查结果可能会加剧吸烟[56].有一些证据表明,无论是筛查本身,还是与低强度/非量身定制的咨询相结合,都不能始终促进接受LCS的吸烟者戒烟[57].相比之下,少数研究调查了以更全面的戒烟支持支持吸烟者接受LCS的影响,表明强化干预可能对促进戒断有效[54,57].对NLCT的二次分析报告显示,对照组持续戒烟降低肺癌特异性死亡率与筛查组相似(20%)。此外,持续的禁欲和筛查使死亡率降低了38% [58].
将LCS与循证戒烟相结合将有利于在筛查益处和危害之间取得平衡,并提高其成本效益。需要进一步的研究来评估针对高危吸烟者的有效和量身定制的行为策略,提供干预措施的时间,以及如何让LCS提供者团队参与和培训戒烟建议。治疗应遵循戒烟指南,并根据参与者的社会人口统计学、吸烟行为和健康信念进行调整[50].LCS提供者团队应接受培训,以提供基于证据的戒烟简要建议(5A /5R模式),并将有动机的吸烟者转诊至戒烟计划[50,59].
最先进的算法在LCS
所有结节管理算法的先决条件是CT协议,确保足够的诊断质量,允许容量评估,同时保持辐射剂量尽可能低。在NLST中,三轮筛查的预计累积辐射剂量为4.5 mSv。然而,额外的诊断性CT扫描以评估可疑的CT发现和正电子发射断层扫描(PET -CT扫描)导致估计每个参与者在3年内的中位辐射剂量为8 mSv [60].根据NLST数据,估计LCS在2500名参与者中可能导致1例辐射诱发癌症[60].现代CT扫描仪可以提供高分辨率、低噪声的图像,以精确检测和测量超低剂量的结节,如。远低于1毫西弗[61,62],从而大大降低辐射诱发癌症的风险。读取协议应针对两个目标:第一,避免误检;第二,忽略那些无关紧要的发现。因此,需要确定读者和支持工具的数量和专业知识,包括计算机辅助决策(CAD)和容量测量软件以及先进的人工智能(AI)算法。
肺癌CT扫描的专业知识对于区分非结节性混浊、瘢痕、肺不张、肺内淋巴结或含脂肪错构瘤与典型恶性结节具有重要作用。除了大小,结节的密度对管理策略也有影响。亚实性结节比实性结节预后更好,因此治疗侵略性较弱[63,64].亚实性结节可能对应于浸润前或早期浸润性腺癌,其生长非常缓慢[65].非常小(< 5mm)纯磨玻璃结节常对应非典型腺瘤性增生,属于癌前病变。
迄今为止,很少有放射科医生接受过LCS培训。必须对阅读放射科医生进行教育、培训、认证和质量保证,特别是避免过度调查,以免导致对次要发现过度调查,或对可由主动监测控制的发现过度处理[66,67].欧洲胸廓影像学会已制定LCS认证计划,该计划以电子学习和研讨会为基础,并通过期末考试验证,目的是培训放射科医生完成LCS的具体任务(www.myesti.org).
由于回顾时清晰可见的结节仍会出现检出错误,大多数筛查研究对CT进行了双重读取,NLST是个例外[19,31,65,68- - - - - -70].NELSON小组的一篇论文[71]报告双读数结节检测的敏感性为78%,CAD为96.7%。排除< 5mm的结节将假阳性检出率降低到可接受的平均每次检查1.9个。此外,MILD组专门处理CAD识别的亚实性结节,并报告该软件的灵敏度为88.4% [72].因此,CAD可以提高LCS的读取效率,应该得到应用。然而,最近的一项研究[73]得出的结论是,旧的软件系统不能标记出大量的癌症病变,并且有相当高的假阳性率。基于深度学习的CAD算法,特别是卷积神经网络,即。AI,具有更高的敏感性和更低的假阳性率[74].类似的深度学习算法不仅成功地将结节定性为固体或亚固体(部分固体或磨玻璃),其准确性与放射科医生相当[75],也可用于估计结节恶性发展的可能性[76].尽管大小和生长是恶性肿瘤最重要的鉴别指标[64],亦应考虑结节的形态评估,如针状、结节的位置及形状[77,78].此外,与肺内淋巴结相对应的裂膜周围结节需要较弱的入路[79,80].了解早期肺癌的形态和不常见的表现是至关重要的,因为这些病变可能会被CAD系统忽略。81,82].
现在需要进行彻底的验证研究,以调查最好的深度学习、CAD和体积测量系统的性能,以及如何在LCS环境中最好地实现这些系统。可能性包括使用人工智能软件作为第二、并发或第一阅读器,甚至作为一小部分病例的独立解决方案,如果确认其性能优于专家放射科医生。因此,AI的临床应用有望提高LCS中LDCT读数的效率,无论是在检测和解释结节和密度方面。将卓越的人工智能性能转化为临床决策还需要进一步的工作。
阳性筛查结果有不同的定义,导致不同的管理准则(表3).有些是基于结节直径,有些是基于体积法。为了标准化LDCT筛查中肺结节的解释、报告和管理建议,美国放射学会建立了肺- rads分类(肺CT筛查报告和数据系统),并基于直径的管理指南[83].NLST中实性结节的阈值大小≥4 mm(最大直径),Lung-RADS基线时实性结节的阈值大小≥6 mm [14].与NLST相比,在Lung-RADS中,平均直径是通过测量长轴和短轴到一个小数点来计算的,平均结节直径报告到一个小数点。阈值的改变导致假阳性率降低,但也导致NLST数据回顾性评估的敏感性降低[84].根据国际早期肺癌行动计划的标准,结节的管理还取决于结节直径,对于≥15 mm或较小的结节(6-14.9 mm)在3个月后显示恶性生长的阳性筛查结果[85].
欧洲的筛查项目使用了另一种基于容量法的方法,以克服二维测量的局限性,其中包括读者内部和读者之间的大变异性[86].NELSON研究将体积为>500 mm的非钙化实性结节定义为阳性筛检3.或体积为50 -≤500mm的结节3.在3个月的随访中增加了25% [87].目前用于体积测量的结节管理协议是基于NELSON试验的数据[88].
英国胸科学会指南建议> 8mm或> 300mm结节的风险评估3.使用布洛克模型。恶性肿瘤风险≥10%的结节需进行PET-CT检查,并使用Herder模型进行进一步的风险评估[63].
特别值得关注的是在前一次扫描中漏诊的实性结节的发生率或在两次筛查之间形成的实性结节。这些结节的年发病率为3%-13%,并不罕见,有6%的参与者被证明为肺癌,因此与基线结节相比,表现出更大的恶性肿瘤风险[77,89],而在极短期随访中发现的结节发生率(如。3个月)更容易发炎。与基线检测到的实性结节相比,它们需要不同的管理策略[89,90].虽然关于亚实性结节发生率的数据有限,但它们表明,当这种病变持续存在时,其病程较慢,因此需要随访[91].
LCS已完成的一个目标是在肺癌早期阶段,特别是1A期(表4),因为这类病人治疗成功的机会最大,而最终的治疗方法是手术。侵入性较低的手术,如视频辅助胸腔镜手术,可以有效、安全,对患者整体健康状况的长期负面影响较小,可能会变得越来越重要。因此,肺切除术的手术程序需要重新评估肿瘤结果和术后并发症(附录3).
任何LCS都应纳入质量保证和执行标准,以优化筛查的好处,并将潜在风险降至最低。持续监测和定期评估允许修改和优化筛选方案。质量保证应在机构和个人层面进行,在实施的各个步骤,包括LDCT、扫描程序、辐射剂量、扫描仪性能、阅读器性能、假阳性率、召回率和阴性预测值等技术方面。在这方面,结构化报告和集中数据登记是强制性的。强烈建议对阳性筛查后的所有诊断和/或治疗步骤进行质量保证。欧洲胸廓影像学会正在编写一份全面的结构化报告,其中包括人口统计学、LDCT采集的技术细节和主要国际指南中的结节特征。本文件将向公众公开,目的是为数据收集和持续质量保证提供标准。
过度诊断和危害
癌症筛查中的过度诊断被定义为对一种惰性病理的过度检测,而这种惰性病理在临床上本不明显[92].在癌症筛查中,过度诊断是很明显的,它可以识别无症状受试者的癌前病变和肿瘤病理。减少过度诊断是所有LCS规划的一个重要目标,以避免过度治疗及其潜在的发病率和死亡率[93].过度诊断的估计容易产生偏差[93]因为它与病理参考标准有关[94].因此,一些指标发生了改变,包括诊断测试的准确性、发病率和患病率、分期转移和生存率[95].在使用风险模型和估计结果时,应考虑过度诊断的程度。
在NLST中,筛检癌症的过度诊断率估计为~ 20%,筛检鳞腺癌的过度诊断率估计为~ 80% [96].然而,NLST并没有被设计用于评估对照组因x线胸片污染而导致的过度诊断程度。意大利肺癌筛查试验(ITALUNG)未发现过度诊断,这表明该试验要么有偏见,要么CT筛查在发现早期肺癌方面能力有限[97].丹麦肺癌筛查试验(DLCST)得出结论,67.2%的筛查检测到的癌症被过度诊断,几乎没有污染偏倚程度,但在随机分组中存在潜在的轻微不均匀分布:干预组中有更多重度吸烟者和COPD患者[98].最近的NELSON结果没有披露过度诊断的估计;然而,干预组和对照组肺癌的累积发病率表明存在一定程度的过度诊断[15].
癌症筛查的过度诊断有两个原因:1)癌症病理生长缓慢或没有生长;2)相互竞争的死亡风险[95].生长速度慢的肺癌组织学上更容易出现过度诊断,特别是表现为持续性非实性结节(NSN)的腺癌[92].此外,如果竞争性死亡风险高,过度诊断的风险也会增加。欧洲的试验表明,无论是前瞻性保守治疗nsn [99]或回顾性检测长期存在的神经过敏症状[One hundred.]与切除阶段增加无关。nsn极罕见的淋巴结转移和100%的5年生存率[101].对于nsn,固体成分的大小(>5 mm)、其占总结节大小的比例(≥80%)及其演变可用于最大限度地降低过度诊断率[67,102].
减少过度诊断的潜在策略包括:1)参与者和结节多维分层的风险模型[103];2)亚实性结节保守治疗[99];3)量化体积倍增时间[104];4)更长的筛查间隔,这意味着ldct的减少[105]并最终减少转诊时的假阳性结果,从而减少过度治疗。
医学筛查潜在的意外伤害包括假阳性和过度诊断的心理社会后果。如果要充分量化这些后果,就需要具有高含量效度和足够的心理测量特性的测量方法[106].这些标准最近已被纳入一份检查清单,用于主要结局为患者报告结局指标(PROMs)的系统评价[107].这里强调“内容效度被认为是最重要的衡量属性”[107].如果PROM包含尺度,则应提供这些尺度的单维性和不变测量的证据[107].社会心理后果研究的理想设计是有基线测量的随机对照试验,没有或很少磨损。此外,应在数月至数年的纵向设计中对同一队列进行跟踪,以便能够衡量潜在的长期后果[108].然而,选择偏差可能是一个问题:与重度吸烟者的一般人群相比,DLCST的参与者具有更有利的社会人口特征,心理上更强大[109,)。因此,选择偏差可能导致实际的心理社会后果被低估[109,)。一项在焦点小组中使用定性访谈的研究对调查数据进行了心理测量学分析,该研究揭示了异常和假阳性的LCS结果可能会产生广泛的心理社会后果,这些后果可以用prom充分量化[110].一项调查DLCST前两轮筛查的研究得出结论,所有参与者都经历了负面的心理社会后果,对照组的情况更糟[111,)。另一项研究调查了所有五个DLCST筛查轮,得出的结论是,这些负面的心理社会后果在整个试验的4年里持续存在;与基线测量相比,干预组和对照组都报告了更高的负面后果,对照组的负面后果也更严重[112].
附加的和偶然的发现:价值和管理
在NLST中,CT组的总死亡率降低了6.7% [14].因此,LDCT可能具有固有的附加价值,重点关注肺癌的“三大”杀手,COPD(肺气肿,支气管壁增厚)和心血管疾病(动脉硬化),以及LDCT上可见的其他吸烟相关疾病和共病。如。肺间质性异常、动脉硬化、肌肉减少、骨质减少及主动脉瘤[113].
至于慢性阻塞性肺病和肺气肿,有气道阻塞的吸烟者比没有气道阻塞的吸烟者患肺癌的风险更高[114].严重COPD和纤维化与非常有限的预期寿命相关,即使没有肺癌的同步发展[115].NLST CT组的所有死亡病例中,近10%(1865年有175例)是死于肺癌以外的呼吸系统疾病[14].最近一项研究显示,在CT上发现呼吸系统异常较多的LCS参与者,死于呼吸系统疾病的风险较高[113].
心血管疾病是全港居民的主要死因,而非肺癌[14].冠状动脉钙(CAC)的存在和负担反映了整体动脉粥样硬化负担,并与发生心血管事件的风险密切相关[116].在临床实践中,CAC是通过指定的ecg门控CT扫描来评估的。然而,使用低剂量无门控CT也可以有效地识别和测量CAC [117].
重度吸烟者还会增加骨密度下降和连续骨质疏松性骨折的风险[118],可以很容易地从视觉上识别和分级。在NELSON的一个子队列研究中,发现椎体骨折与全因死亡率相关[119].在同一研究中,使用CT衰减值测量椎体骨密度显示与死亡率呈低但统计学意义上的负相关。
将此类影像学发现纳入风险预测模型可能会对癌症检出率、生存率和成本效益产生积极影响。因此,可以考虑在LCS方案中报告与吸烟有关的疾病。有了全面和复杂的战略,这种方法可能会将低成本服务规划转变为对高危人群有吸引力的预防规划。需要进一步的工作来证明治疗或生活方式干预是否会在确定非肺癌异常后为患者带来实际益处。
LCS的偶然发现可定义为与确定肺癌的主要目的无关的胸部CT发现[120].在LDCT中,轻微和临床不显著的偶然发现很常见,可能导致不必要的检查、额外的费用和患者的焦虑。在筛查试验和少数已发表的常规护理研究中,报告的胸部、邻近颈部或腹部区域偶然发现的患病率差异很大,发生率从8%到94%不等[121- - - - - -125].最常见的意外发现发生在心血管系统,其次是肾脏、肝脏和肺部病变[122].
虽然美国放射学会发表了关于胸部、胰腺、肾脏、肾上腺、肝脏和甲状腺的偶然发现的白皮书[125- - - - - -129],在考虑到医学、法医学和患者观点的情况下,国际上没有关于如何处理筛查中偶然发现的建议。目前尚不清楚哪些发现很少或没有临床后果,哪些重大到需要进一步评估。在最近的一项研究中,只有1.8%的肺部检查结果需要进一步评估,而15.3%的心血管检查结果需要转介进行进一步检查[120].本文给出了在LDCT肺癌筛查中可能发现的偶然发现的例子的综合列表附录四世.
分子生物标志物
肺癌早期检测的分子生物标志物目前仍局限于研究试验。然而,人们有很大的期望,它们可能会大大改善接受LCS的高危患者的选择,并提高对不确定肺结节的特异性[37].生物标志物用于确定患者是否有资格接受LCS的临床用途是,它能够在不增加风险和成本的情况下降低肺癌死亡率,或在确保降低风险和成本的情况下保持相同的肺癌死亡率,或两者兼备。相反,肺结节管理的生物标志物的临床效用要么通过较早的诊断和相当数量的手术来反映,要么在不延迟肺癌诊断的情况下减少手术。
已经测试了两种主要的非侵入性生物标记技术:来自血液采样的液体活检(标记:无细胞DNA、蛋白质组学标记、mRNA、microRNA (miRNA)、外泌体、循环肿瘤细胞和肿瘤诱导血小板)[130,131];以及挥发性呼出化合物(技术:红外光谱法、气相色谱-质谱法、固态传感器和质谱法)[132].
与LDCT筛查试验相比,大多数生物标志物研究都源于相对较小人群和晚期肺癌的临床实践。外泌体包含细胞衍生的囊泡,其中包含miRNA, mRNA或蛋白质。这些非编码片段在大多数类型的癌症中表现出异常表达[133].蛋白质组学特征可以检测肺癌,并区分腺癌和鳞状细胞癌[134].循环游离DNA似乎更适合于确定驱动基因突变,而不是早期诊断;同样,循环肿瘤细胞能够在转移性疾病中分化组织学[133].电子鼻技术的特异性为71%-100%,敏感性为74%-86%,但主要用于晚期疾病[135].此外,它们仍然存在变异性。
在筛查过程中,血浆来源DNA不能预测肺癌风险,但可以预测手术时的生存[136].事实上,循环DNA在晚期肿瘤中大多增加,使其成为筛查的弱候选者[137].相反,MILD试验中回顾性研究的miRNA特征分类器(MSCs)显示出增加LDCT特异性的潜力,假阳性率显著降低了5倍。此外,MSCs可在LDCT检测前2年对肺癌风险进行分层[138].这种风险分层现在正在bioMILD试验中进行前瞻性测试,除结节≥113 mm的参与者外,筛查了4000多人,并计划每3年进行LDCT3.或骨髓间充质干细胞的风险增加[139].已经提出了一种进一步的循环miRNA (miR-Test)方法,其肺癌风险分层的总体准确度接近75% [140].有趣的是,MSC和miR-Test显示了5个mirna的重叠(约占总签名的35%),这是风险分层一致性的一个有希望的关键特征。
目前,还没有液体活检或呼气衍生的生物标志物可以在常规LDCT筛查中有效使用和可靠地实施。
LCS的成本效益
2014年,联合国加强了政治承诺,落实有效预防和控制非传染性慢性疾病的国家和全球路线图。他们的主要优先目标是将包括癌症在内的非传染性慢性疾病的总死亡率相对降低25%。由于大多数国家都在努力应对其国家卫生系统的预算和可持续性限制,因此在个人和人口层面优先考虑最具成本效益的卫生干预措施至关重要[141].
成本效益分析(CEA),或成本效用分析,是一种比较不同行动过程的相对成本和结果(效果)的经济分析形式[142].CEA常用于卫生服务领域,以成本效益阈值或增量成本效益比(ICER)表示,其中分母是可衡量的健康收益(寿命、避免早产、获得的视力年数),分子是与健康收益相关的成本,以美元、英镑或欧元表示[143].最常用的结局指标是质量调整生命年(QALY) [142].CEAs通常在一个由四个象限组成的平面上可视化,其中一个轴表示成本,另一个轴表示有效性[143].CEA的结果是针对不同国家的“支付门槛意愿”的具体决定;一个国家的门槛不能作为另一个国家的指导。通常引用的成本效益阈值是基于一个国家的人均国内生产总值(gdp),在欧盟国家之间是极其不同的(从< 10000美元到10万美元)。戒烟干预措施的ICER低于每获得QALY 2000欧元,是医学中最具成本效益的干预措施之一[144].
用于预测卫生系统和公共卫生影响的人口水平证据的可用性限制了实施LCS规划的政策决定。仿真模型已被用于克服这一限制[145].对NLST数据的分析估计,每获得一个QALY, LCS的成本将为8.1万美元[23],这远低于美国认为的合理门槛,即每个QALY获得10万美元。在加拿大和若干欧洲国家进行了进一步的综合评估[146,147]表明LCS在不同的医疗保健系统中具有成本效益,这取决于纳入标准、阳性筛查结果的算法、筛查间隔和戒烟干预等因素[10,23,145,148,149].从公共支付人的角度来看,CEA表明高危参与者的LDCT筛查与ICER相关,其ICER远低于英国国家健康与卓越护理研究所等卫生机构所接受的ICER [150].据报道,LCS对女性比男性更有效,对肺癌风险较高的人比风险较低的人更有效[23].目前来自加拿大的CEA表明,过于宽松的纳入标准可能导致成本无效的情况[148].作者认为,吸烟资格标准是影响成本效益的主要因素[148].然而,这一观察结果无法得到其他作者的证实,他们观察到,基于NLST数据,高风险患者的筛查成本更高[151].NLST中ICER的主要成本驱动因素是CT,任何非钙化结节的治疗需要进一步CT扫描的情况都会影响其ICER。现代管理协议,如Lung-RADS或使用容积法的管理协议,可能会减少重复扫描的次数,从而降低总成本[152].此外,由于非肺癌结果(即。烟草相关共患病)对LCS的成本效益有重大影响,有效的戒烟干预措施和降低冠状动脉风险的措施有可能进一步提高LCS的成本效益[145].
行动计划
肺科医生和放射科医生都在与来自许多其他领域的专家建立多学科工作组中发挥关键作用,以促进LCS,确保质量并提供继续医学教育,以及与参与者进行最佳沟通。肺科医生在确定符合LCS条件的人、联系家庭医生、分享决策过程和促进戒烟方面发挥着至关重要的作用。他们需要确保合格的风险人群了解LCS的重要性,并了解其潜在的好处、风险和危害。放射科医生在LCS中的作用是确保LDCT在高图像质量、最小剂量和对筛选检测到的“阳性”结节和偶然发现的最适当管理方面得到优化。必须实施严格的算法,定义由阳性筛查结果和偶然发现引发的确切工作流程和程序,这涉及胸部肿瘤医生、胸外科医生、病理学家和其他人。为了使筛查(成本)有效,它必须针对高危人群,而不仅仅是基于年龄和性别。因此,除了确定LCS的强度和持续时间外,风险预测模型还应用于确定筛查参与者。
ESR和ERS一致认为,欧洲的卫生系统需要适应,以使患者和公民受益于肺癌早期诊断的有组织的途径,降低这种致命疾病的死亡率,并限制有害影响。现在是时候让欧盟各国的政策制定者相信,这是一项紧迫的社会和政治需求。然而,如果推荐进行肺癌筛查,但在欧洲各地不平等地进行筛查,肺癌诊断和护理方面的不平等可能会变得更大。倡导应该是自上而下和自下而上的,因为患者的声音和参与对于提高人们对在国家层面引入筛查的必要性的认识和有效推进其实施至关重要。要实现这一进程,可以在几个国家建立和实施精心设计和目标明确的示范方案,除其他外,重点放在方法、标准化、戒烟、健康生活方式教育、心理社会影响、成本效益和利益与危害的平衡等方面⇓.
欧洲层面 |
1a)相关欧洲医学学会和组织(如ERS、ESR和欧洲个性化医疗联盟)与各自国家学会、欧洲患者组织(如欧洲肺基金会、欧洲癌症联盟协会、欧洲肺癌协会)和其他欧盟层面的潜在利益攸关方合作开展宣传。 |
1b)由欧洲理事会制定一项建议甚至是一项指令,要求在欧盟国家实施全国性的、基于人口的最不发达国家LCS计划。 |
2a)通过ERS、ESR、等. |
2b)核心ERS-ESR团队定期监测LDCT LCS的最新证据,根据需要调整陈述以达到最低标准和/或创建更新。 |
3)规划并在可行的情况下,建立一个与国家登记处相联系的欧洲综合登记处/分析单位,以保证质量和进一步研究。 |
国家层面上 |
1a)相关国家医学会与国家患者组织和国家一级的利益攸关方(政府、议会)合作开展宣传。 |
1b)通过媒体和其他传播渠道提高公众意识。 |
1c)批准在全国范围内实施以人口为基础的LDCT LCS方案。 |
2a)建立一个国家专家组,以实施全国范围的、基于人口的LCS,包括与国家主管行政部门合作的患者代表。 |
2b)制定标准操作程序,以实施全国范围内、以人口为基础的最不发达国家LCS,以及基于国家具体卫生保健系统的基础设施、途径和结果/质量保证措施的国家具体标准: |
受益-伤害分析,包括过度诊断,心理社会影响和成本效益 |
•对基础设施和人力资源需求的估计 |
差距分析 |
•评估实施和绩效的资源需求。 |
国家方案启动后: |
2c)定期监测LDCT LCS的最新证据(与欧洲核心团队合作),更新国家建议的最低标准、益处和危害、社会心理影响和足够的质量。 |
3)规划并在可行的情况下,建立一个用于质量保证和进一步研究的国家登记/分析单位,最好与欧洲登记/分析单位挂钩(如果设立的话)。 |
当地的水平 |
1a)建立一个核心专家组,负责规划、实施和本地LDCT LCS的绩效评估,其中至少包括肺科、放射科、胸外科和肿瘤科的代表,以及一名患者代表。 |
1b)定义和建立当地的基础设施、途径和结果/质量保证,包括指定所有相关人员,以及在途径的各个步骤负责的学科/人员。 |
2)规划并在可行的情况下,为质量保证和进一步研究建立一个当地的登记/分析单位,最好与国家登记/分析单位(如果有的话)联系起来。 |
补充材料
可共享的PDF
确认
我们要感谢John Brodersen对“过度诊断和伤害”一节的写作做出的巨大贡献,以及他在“过度诊断和伤害”一节中关于LCS计划的心理影响的章节和附录.
脚注
本文件由作者代表欧洲放射学会(ESR)和欧洲呼吸学会(ERS)撰写。188bet官网地址它于2019年9月由ESR执行理事会批准,并于2019年9月10日由ERS执行委员会批准。
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
利益冲突:H-U。Kauczor报告了西门子提供的讲座和非财政支持的赠款、个人费用,飞利浦提供的讲座的赠款和个人费用,以及勃林格殷格翰和布拉科提供的讲座的个人费用。
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利益冲突:M. Gaga报告了来自诺华、基耶西、Elpen和Menarini的资助,以及BMS和MSD在提交工作之外的个人费用。
- 收到了2019年3月11日。
- 接受2019年8月16日
- 欧洲放射学会(ESR)和欧洲呼吸学会(ERS)联合发表于188bet官网地址欧洲放射学[DOI: 10.1007/s00330-020-06727-7]欧洲呼吸杂志(DOI: 10.1183/13993003.00506 -2019)。除了排版和表示方式与期刊风格有细微差异外,这些版本是完全相同的。©欧洲放射学会和欧洲呼吸学会2020188bet官网地址