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背景:慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者对医疗服务提供者构成一个很大的负担频繁发作需要住院。随机对照数据存在支持使用急性非侵入式通风(NIV)在慢性阻塞性肺病急性加重患者有轻度至中度酸中毒。描述的使用和合也是长期稳定的慢性阻塞性肺病,证据表明减少住院和全科医生照顾。我们目前的经济数据在住处的和合的影响而需要入院治疗和随之而来的成本。
方法:住处的和合的成本和后果分析基于之前和之后的情况下注意执行审计在复发性酸中毒的患者慢性阻塞性肺病加重病人的容忍和回应和合。主要结果测量指标是每人每年总成本的角度急性医院。有效性结果总天医院,在重症监护室。
结果:13名患者。提供一个家和合服务导致平均(95% CI)储蓄£8254 (£4013 12£495)(€11 720;5698€€17每人每年743)。总天在医院从平均(SD) 78 (51) 25 (25) (p = 0.004),招生数量从2 5 (3)(2)(p = 0.007),和ICU天从共有25降至4 (p = 0.24)。门诊访问从平均5(3)降至4 (2)(p = 0.14)。
结论:这项研究表明,住处的和合的高度选择组COPD患者复发招生要求和合是有效地减少招生和最小化成本的角度急性医院。这样的证据是很重要的在获得金融支持提供这样的服务。
- 慢性阻塞性肺疾病
- 非侵入式通风
- 经济学
来自Altmetric.com的统计
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者医疗服务提供者是一个很大的负担。他们可能有频繁的发作,常常需要进入医院。每个入学已经估计成本£3000,1它将昂贵得多,如果病人需要重症监护。现在有一群随机对照试验2 -,8和一个系统回顾9支持使用患者的急性非侵入式通风(NIV)和轻度至中度COPD酸中毒的恶化。平均流域人口的地区综合医院250年000年和100年慢性阻塞性肺病的标准化死亡率将每月大约六个病人给医院的呼吸性酸中毒和合(这个数字并不包括在入院病人恶化);20%将在第二年重新接纳至少一次的生存中值是15个月。10高危患者因此代表一组死亡谁消耗显著的医疗资源。
和合的使用被描述在慢性稳定的慢性阻塞性肺病,有证据表明,减少医院的必要性和全科医生护理,11 -,13但有一些长期发表的随机对照试验。14日,15在这个中心的一小群严重的慢性阻塞性肺病患者复发招生由于呼吸性酸中毒,这期间他们需要和合敏锐地(根据认可的标准5)和容忍它,请求或提供住处的和合,目的是减少未来的住院。我们目前的数据在住处的和合的影响需要住院治疗和随之而来的成本。
这项研究的目的是比较的有效性和成本住处的和合与常规治疗组患者的复发性酸中毒的恶化的招生,因为慢性阻塞性肺病。评价仅限于急性医院的角度(一个大学教学医院服务人口500 000)。只有成本由医院承担识别和重视。成本转嫁给病人、家庭和初级保健医生不在。主要结果测量指标是每人每年总成本。测量结果总天在医院重症监护。此外,估计基于病人的生存进行使用家和合。
方法
成本和后果分析基于前一年,年复一年的情况下注意执行审计。
主题
病人经常为酸中毒的医院要求住院和合(pH值< 7.35)COPD恶化,容忍和回应,并要求或提供住处的和合成立了研究小组的选项。容忍的患者住院和合差不提供或者拒绝回家治疗。因此这是一个高度选择组。所有患者谁收到了住处的和合这个中心指示之间的1995年和2000年从数据库被确定。医学案例记录检索这些病人从医院和当地(病人)医院在适当的地方。所有住院病人发作持续时间包括“14天”、“传统的天”,“重症监护日”记录为每个事件的条目从医院临床记录和计算机化的病人管理系统。承认动脉血气紧张都记录了每集和记录是由呼吸道门诊上座率在研究期间,包括肺量测定的指标和稳定动脉血气的紧张关系。如果病人在家里和合参加选修“检查”睡眠研究,这些也包含在分析天在医院。
成本
确定了四个主要类型的成本和价值:住院(急性住院和合或急性住院病人常规治疗),重症监护治疗,慢性家和合。
住院
在医院的日子是回顾性地从案例笔记和价值的使用成本计算从先前的成本效益分析和合为慢性阻塞性肺病急性加重的表现与一个随机对照试验。16在这项研究在医院一天的成本是基于护理和医护人员成本,药品费用、调查费用,和酒店费用。酒店费用包括采暖、照明、食物、维修,建筑的成本和管理成本等的工资和工资。在研究植物护理时间等测量结束的床上所有护理活动的日志。16这是评估价值的病房值勤表和床基地,并计算“每班”根据病房护理成本预算来自各自的医院财务部门。从医院财务部门得到酒店成本和价值在“自上而下”的方法。药房成本获得英国国家规定(BNF)中提到的那些17舒喘灵5毫克的标准处方和溴化ipratropium 500μg每天4次。额外的治疗如氨茶碱BNF的价值。调查成本相关的急性加重的慢性阻塞性肺病(动脉血气分析、胸片、痰培养和血液测试)并没有测量,因为他们被认为是与总费用相比可以忽略不计(这将偏见有成本效益的住处的NIV)。每天平均成本在重症监护室是来自医院的财务部门。
日常医院住院病人常规治疗的成本和重症监护治疗基于上述测量值根据相关的医院和适当的为每个病人医疗记录集确定。估值修正通货膨胀到1999/2000财政年度使用卫生服务成本指数。18
住院通风
所有患者接受他们疾病的急性发作期间和合。采购你们机器的资本成本(凛冽的2 B和D Electromedical英国)是允许折扣5年寿命在英国财政部推荐率为6%。19病房耗材(包括一系列不同的大小的面具、首饰和油管)折扣2年的寿命。设置和合的额外的护理时间和重复成本的机器维修和设备冲销是来自工厂的工作等。16估计成本的培训护理人员和合包含的使用,根据护理工作负载数据。16
家里通风
提供国内和合需要供应的通风机(刺骨2)为每个病人在家里经常使用,连同相关设备如加湿器(英国HC100, Fisher & Paykel)、油管、面具和医疗、护理和技术支持。家里通风一样用于急性和合,因此价值以同样的方式。面具和油管折现8月寿命(估计寿命在这个单元)。
门诊上座率
在研究中心门诊支持患者家里和合是由呼吸道护理专家(H级,4日增量,即高级临床护士)。据估计,他们花了大约1小时每周参与直接护理或政府有关家和合为COPD患者每周工作37.5小时(3%)。门诊上座率都重视每次使用来自医院的平均总成本包括资本成本的建筑,设备,医生,护士,和文书工作人员的时间。
分析的数据
统计分析
数据分析使用访问2000和SPSS 10。正态分布数据报告意味着置信区间为95% (95% CI)。非正态分布数据表示为中位数5日和第95百分位数。所有的测试和p值正反。一个配对t测试是用于在病人比较之前和之后的和合。生存估计使用kaplan meier情节基于事件(即死亡)你们的毕业典礼之后回家。
经济分析
每个病人在前一年的总成本(常规治疗),后年开始回家和合。
敏感性分析
经济评价往往是基于估计。通过对分析不同影响的不确定性,分析的灵敏度可以评估不同的估计。如果大变化的假设不产生显著变化的结果,然后可以有更大的信心在原始结果的准确性。结论是检测灵敏度对招生的数量17年期间,每承认呆的长度,ICU停留的长度。在每种情况下5日第95百分位数。此外,分析测试的成本变化家和合机器和设备。
结果
确定其中13例患者患有严重慢性阻塞性肺病和复发性酸中毒的恶化需要在医院急性和合。没有患者提供家庭和合已经不能容忍它。病人的人口数据如表1所示⇓。这些代表一群严重慢性阻塞性肺病患者(平均入院时pH值7.31在前一年回家和合,FEV的意思10.58升/分钟记录在门诊)。
后果
有统计上显著的减少的速度承认,总天在医院,和每个病人入院的长度。3例患者在ICU(范围2-17天)开始前回家和合;这仅仅下降到一个病人花费了4天在ICU与和合(p = 0.45)。门诊预约的平均数量下降的和合(5家v4,p = 0.14)。没有显著差异在动脉血气的紧张局势表示与急性恶化当病人还是没有家里通风。意味着(SD)动脉气体紧张当稳定家和合pH值7.38 (0.02),Po28.3 (1.5)kPa, P有限公司26.9 (0.9)kPa,碳酸氢盐29.7(3.0)更易与l。
成本
急性通风
和合机器是打折的进货成本,允许5年寿命(折现率6%),导致每年成本等值£570。同样,病房耗材(包括一系列不同的大小的面具,帽子,和油管)是折扣1年寿命的等价年成本£551。最初的设备和耗材是固定成本,独立的住院病人的数量集(假设充分通风可以在任何一个时间)。据估计,单位需要大约四个急性住院和合的通风来满足需求。然而,并不是所有将使用呼吸器每年365天。的成本提供住院和合因此基于90%入住率的通风,因此住院和合的总成本是价值作为四个通风的年度折扣费用除以328天(而不是365)和乘以所使用的总天数。
家里通风
患者家里又有自己的面具和油管,£224的等价年成本允许一个8月的寿命。病人也提供一个温暖的逾越节加湿器折扣1年寿命(£179)。
培训
基于植物的经济分析等,16持续培训病房护理人员每月只有不到1小时。这是提供同样注册专家之间的中间增加工资标准(£31 870)和F级护理专家(£20 770)。
成本节约
每个病人平均成本在前一年开始家里和合13£163 (95% CI£8695£17 631)相对于£4909 (95% CI£2888 -£6930)今年家里和合,储蓄£8254 (95% CI£4013 - 12£495 (p = 0.002)。的净储蓄£107 298年急性医院通过提供一个家庭和合服务高度选择群13 COPD患者(表3⇓)。
讨论
这项研究已经确定了一个重要的成本效益的急性医院提供一个家和合服务选择组的患者复发和酸中毒的慢性阻塞性肺病加重病人的招生。这节省费用是通过减少住院率和住院时间。家和合服务还导致可衡量的(尽管不是统计学意义)减少ICU入住率和门诊访问。这些结果与其他研究一致。12
然而,这项研究有一些局限性。这是一个回顾审计仅13个病人。患者高度选择,因此,研究了一组,最有可能受益的招生的减少。虽然这可能是一种批评,该研究没有目的评估使用和合与慢性阻塞性肺病“allcomers”,但专门针对一组的死亡风险高消耗很大的医院资源。此外,他们已经被证明能够容忍和受益于你们。正确的选择的病人最有可能受益于任何干预是临床医学技能的一部分,也保证了一个成本有效的利用资源。对于任何不受控制的研究中,看到的可能性变化是由于本身需要考虑的机会。这些结果可能反映了回归到平均水平;患者开始和合当他们被认为是最糟糕的。任何改善在随后的时期可能反映了自然变化的疾病,而不是一种直接影响家庭和合。 However, the magnitude of the changes seen makes this unlikely. A prospective randomised controlled trial would have been more rigorous, and the data from this study may inform the power calculation for such a study in the future. However, there are important ethical issues which may make performing a prospective randomised controlled trial difficult. Patients who have experienced, tolerated and benefited from inpatient NIV and who themselves consider that NIV would obviate the need for future admission and improve their quality of life may be very reluctant to enter a study in which allocation to this treatment would be based on chance alone.
的可能性,住院率的变化可以归因于其他混杂因素需要解决。所有患者接受常规nebulised支气管扩张剂开始前和合。没有病人改变长期口服茶碱或氧疗法治疗期间进行了研究。虽然大多数的病人(n = 9)已经在前一年开始参加该中心和合,四人被从其他评估中心和你们的毕业典礼上。可能会有一个“中心”效应,但除了开始和合,医疗没有其他变化。
时间检查前一年,后年开始和合。这是选择最小化潜在条件恶化的影响在缺乏对照组。在这群病人,有些病人还活着在40个月,kaplan meier分析表明中等生存与提供的房屋和合29(14)个月。这个组别与改善生存通过提供急性慢性阻塞性肺病加重的5(16.8个月)和单独使用常规治疗(13.4个月),20.和琼斯所描述的类似。12如果你们确实在这些病人延长寿命,然后可能住处的和合推迟这些成本急性医院以后,如果研究扩展,节省和合最终将丢失。病人必须有超过40个月的中位生存成本的增加与再生存大于成本节约的住处的和合而只提供急性和合。也有可能长期生存成本边际的生活质量。然而,其他研究已经表明,健康状况和生活质量维护和住处的和合。13这可能进一步的经济分析评估结果在磅每质量调整生命年(提升)。这是超出了本研究的范围,但可能有用的数据通知电力计算未来的研究。
这项研究已经确定成本和把值放在这些费用从急性医院的角度来看。急性医院最能得到经济上减少住院,但这可能导致一个初级保健服务需求增加。这没有解决的成本研究。然而,提供家庭和合成为成本中性,初级保健必须增加负担的£8254,也就是说,每个病人超过450咨询或200家访。1琼斯的研究等12实际上发现减少当和合是建立全科医生咨询。
总之,和合是一种相对较新的医疗技术,有越来越多的迹象。然而,它的使用应该是基于证据的,理想的前瞻性随机对照试验的基础上,但这些并不总是可行的或道德。成本效益是一个重要的要求任何新的干预才会被接受。这项研究表明,住处的和合的高度选择组患者反复住院的人数与酸中毒的急性加重的慢性阻塞性肺病急性医院大量节省钱。进一步还需要长期的研究来解决患者的生活质量和社会成本。本研究为此类研究的设计提供了有用的数据。
确认
作者要感谢教授克里斯汀•戈弗雷对她帮助在经济方面的手稿。
引用
脚注
部门已经收到了从通风机租借设备公司。兆瓦已收到从Respironics谢礼,帝人讲课。
JT和约克郡北部由NHS执行官。
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