摘要
频繁使用SABA与不良的哮喘结局相关,有证据表明,用快速作用的LABA/ICS替代SABA作为缓解治疗可降低哮喘恶化的风险。我们相信,在哮喘的管理上,是时候放弃沙巴治疗了。http://ow.ly/87UJ30nVGNc
哮喘是一种常见的气道慢性炎症性疾病,在世界各地仍有相当高的发病率和不必要的死亡率[1,2]。从上世纪70年代起,即使是轻度哮喘与导致早期和广泛使用吸入糖皮质激素的气道炎症相关的识别(ICS)3.,4],由显著减少严重恶化和哮喘死亡的转化哮喘治疗。然而,持续的高层次哮喘控制不良,并在21世纪持续哮喘死亡的是一个日益受到关注[5,6我们认为,短效-激动剂(SABA)吸入器的广泛使用和过度使用是造成这一问题的主要原因。
SABAs是一种高效的支气管扩张剂,可以迅速缓解与支气管收缩相关的症状,而支气管收缩是哮喘的特征。不过,正如先前的检讨所强调的[7],它们在安全方面的一个曲折的历史。在20世纪80年代哮喘死亡的疫情有联系的使用高剂量强效非选择性SABAS的[中8已经证明,更频繁地使用SABA与更高的未来恶化风险相关[9]、入院[10]和增加呼吸道炎症水平[11,12]。年代耳朵等。(13)和年代uissa等。(14研究表明,沙巴的使用增加与哮喘死亡率之间存在联系,因此建议常规抗炎药物治疗,并对除了最轻微的间歇性哮喘以外的所有病例按要求使用沙巴。
证据表明普利继续负责高水平的控制不佳甚至哮喘和哮喘死亡,不是因为直接的不利影响,而是因为他们是优先使用病人的常规集成电路或长效beta-agonist(腊八粥)/ ICS和额外的ICS在哮喘控制开始恶化[15,16]。增加SABA使用的哮喘症状恶化导致对症状缓解的时间,但没有采取任何措施抑制气道炎症的负担增加,因此掩盖了潜在的问题。哮喘死亡相关的因素包括:1)缺乏近期哮喘审核(其中ICS的使用不足可确定); 2)没有寻求医疗帮助(当口服皮质类固醇治疗可能已经开始)的,3)缺乏书面的自我管理计划(其可以鼓励定期ICS的使用和增加的时哮喘控制恶化ICS处理)过度使用SABAS的,4)和5)使用不足ICS的[5]。
2016年修订的英国胸科协会(BTS)/苏格兰大学间指南网络(SIGN)指南似乎在正确的方向上迈出了一步,删除了第1步(SABA单药治疗),并在概要图中直接对疑似或确诊哮喘进行低剂量ICS治疗。然而,这个数字仍然建议萨巴单一疗法对于那些“罕见,短暂的喘息和指导在文本建议ICS对于哮喘患者使用吸入法萨每周3次以上,患者症状每周3次以上,或在病人清醒一天晚上一个星期或更多17]。低剂量ICS即使在非常轻微的哮喘中也非常有效[18],但不幸的是,多项调查显示,ICS依从性较差,尤其是在这组患者中,可能是由于他们的症状负担较轻[15]。
那么还有其他选择吗?Papiet al。(19在2007年证明,“按要求”使用联合倍氯米松/沙丁胺醇吸入器比按要求使用沙丁胺醇更有效,其效果相当于每日两次倍氯米松和沙巴。最近,两项SYGMA研究中的第一项研究证实,与按需使用SABA相比,快速作用的LABA/ICS联合吸入器可提供更好的症状控制和降低恶化率[20]。在第二个SYGMA研究中[21与常规低剂量ICS相比,as要求的LABA/ICS的益处并不明显,这两种治疗策略观察到的严重恶化风险相似,但ACQ5与常规ICS治疗相比在统计学上(尽管没有临床意义)存在差异。然而,作为一个控制性的、双盲的、安慰剂对照的研究,对维持治疗的依从性(∼60%)远远高于现实生活中通常观察到的依从性(∼35%)[22因此,比较LABA/ICS的实际研究结果与低剂量ICS [23,24正饶有兴趣地等着。
对于中度持续性哮喘的患者,有或没有LABA的常规ICS治疗是目前的治疗选择,如果经常使用是非常有效的。不幸的是,尽管经过多年的哮喘教育,LABA/ICS组合的依从性仍然很差。每天一次的现实研究结合吸入器Relvar和萨巴的要求建议改善哮喘控制标准的哮喘管理类似的严重恶化,尽管额外的改善哮喘控制测试成绩的标准治疗组相比,治疗组没有超过最小临床重要的区别(25]。然而,任何包含SABA的策略的一个主要问题是如何处理不断恶化的哮喘控制。当出现症状恶化时,患者再次依赖SABA, SABA可以缓解症状,但没有抗炎作用,如果定期服用SABA,由于依从性差而没有ICS背景的症状,情况可能会恶化[13,14]。因此,自我管理计划建议鼓励病人增加他们的ICS剂量重新获得控制权,并中止症状加重。虽然我们最近表明,在ICS四倍的增长是有效的此设置[26],对于大多数每天服用两次LABA/ICS组合的患者来说,这是不太容易实现的,因为将所有类型的LABA增加四倍的安全性尚不清楚。
在有或没有LABA的常规ICS患者中,用快速作用的LABA/ICS组合替换SABA使避免SABA过度使用成为可能,并确保每次患者为了缓解症状而使用吸入器时,他们得到的是额外的ICS,而不是额外的SABA。许多研究显示了这种方法的好处,最近的一项荟萃分析得出结论,与基线维持ICS/LABA和SABA治疗的两倍相比,用快速作用的LABA/ICS缓解治疗替代SABA可使严重恶化的风险降低三分之一,并可使风险降低25% [27]。值得注意的是,这项荟萃分析中的大多数研究招募的患者在前一年至少有一次病情恶化或哮喘控制不良,即。更容易“恶化”的患者。相比之下,“真实”开放的一些研究数据比较腊八/释放ICS治疗和传统相关的最佳实践没有入选标准之前发作或控制显示小或恶化率无显著差异,尽管这些证明,腊八/释放ICS治疗结果在相同或改善哮喘控制大大降低日常ICS剂量(28,29]。上述情况似乎并没有反映在最近的BTS/SIGN指南中的治疗算法中,BTS/SIGN指南推荐所有患者使用SABA缓解治疗,而没有提到LABA/ICS作为缓解治疗[17]。
这些问题在一些低收入和中等收入国家被放大了许多倍,这些国家是全世界哮喘死亡率最高的国家[三十]。在这些国家,数百万患有各种严重哮喘的患者只能或愿意接受SABA治疗,尽管ICS是可用的。因此,只要一种含有SABA和ICS的吸入器不比SABA治疗更昂贵,就可能导致发展中国家哮喘死亡率的显著变化。
有,但是,在进一步证据的建议之前结束无人反对的SABA使用需要可以很容易地实现了需要解决的一些实际问题和地区。首先,支持福莫特罗/ ICS作为缓解治疗的证据远远大于对SABA / ICS,这是不是在大多数市场上市,并仅允许在那些它是经常使用。此外,目前暂无数据表明福莫特罗/ ICS与维持治疗不包含福莫特罗相结合的疗效和安全性。因此,目前需要联合疗法所有患者必须与许可维护和浮雕含福莫特罗组合,这不会在如美国,其中ICS /福莫特罗组合批准为仅维持治疗这样的国家是可能的处理。其次,ICS /β-激动剂治疗在目前用于该SABA单一治疗的情况下,如急性重症哮喘中的作用,需要进行评估。
综上所述,我们认为是时候将哮喘管理从SABAs转移到确诊的哮喘患者身上了,但是迫切需要更多的数据来实现这一目标。在最好的情况下,SABAs通过缓解症状并对抗炎治疗的依从性产生负面影响,从而掩盖了正在发生的气道炎症;在最坏的情况下,对于已经停止ICS治疗的患者,如果为了控制症状而定期服用SABAs,则会加剧炎症的发生[13,14]。我们认为,必要时-受体激动剂应与额外的皮质类固醇结合使用。
脚注
作者贡献:T.W.哈里森对手稿有了最初的想法。手稿是M.J.马丁和T.W.哈里森写的。
利益冲突:兆焦耳马丁有没有透露。
利益冲突:T.W.哈里森报告个人费用和阿斯利康非财政支持,从Vectura个人的费用,以及Teva公司和NAPP非金融的支持,提交作品之外。
- 收到了2018年11月22日。
- 接受2019年2月14日。
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