摘要
哮喘病史(和特征)以及外周血嗜酸性粒细胞计数可以指导COPD管理中吸入皮质激素的提供http://ow.ly/uApH30mgEh4
吸入皮质类固醇(ICS)于50年前首次被发现[1],是目前世界上用于治疗慢性阻塞性肺病(COPD)最广泛的控制药物。在过去20年里,有40000名COPD患者参加了大规模ICS治疗试验。我们从这些研究中学到了什么?
首先,ICS降低了病情恶化的风险,但总体效益相对有限。第二,ICS疗法会引起伤害。COPD最显著和独特的是肺炎风险的增加,特别是在中度至重度疾病患者中。第三,ICS结合长效β2-激动剂(LABA)在改善症状和减少恶化方面比单独用药更有效;然而,ICS/LABA联合用药是否优于长效毒蕈碱拮抗剂(LAMA)或联合LABA (即。腊八/喇嘛)(2].在临床实践中,最常见的需要药物治疗的COPD患者是有症状的患者(以COPD评估测试评分≥10定义),在前一年有两次或两次以上的加重[3.].对于这些患者,全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GOLD)委员会的建议是模棱两可的,为临床医生提供了单独LAMA、LABA/LAMA、ICS/LABA或ICS/LABA/LAMA组合的选择[2].因此,目前,治疗决策主要由个人偏好(或习惯)而不是“证据”的推动。鉴于IC的悠久历史和这些毒品的广泛可用性,ICS仍然是社区许多临床医生的最佳选择并不令人惊讶于,为COPD患者管理。然而,这种“历史医学”对IC的方法受到专家批评的批评,浪费,低效和不精确[4].是否有办法为我们的慢性阻塞性肺病患者开启“精准医疗”时代?
这个问题中的四篇论文欧洲呼吸杂志(erj.)提供了一些重要信息,可能使ICS能够在“正确”的时间针对“正确”的患者,并使我们更接近COPD“精准医疗”的圣杯。首先,应为同时患有哮喘的COPD患者提供ICS (即。asthma-COPD重叠)[5].正如S所指出的那样uissaA.riel.[6在他们非常煽动性和有趣的评论中,纳入(或排除)哮喘-慢阻肺重叠患者的决定可能解释了为什么含有“双重”或“三重”治疗的ics的一些研究是“积极的”,而另一些是“消极的”。的影响(7]及贡品[8例如,研究招募了以前有哮喘病史但目前没有哮喘病史的患者,两项研究都发现,在使用含ics的组合治疗的患者中,中度至重度加重的发生率降低。相比之下,在FLAME试验中[9,排除有哮喘病史或有哮喘特征的COPD患者,研究表明LABA/LAMA与ICS/LABA联合用药相比,COPD加重率更低。
S的分析uissaA.riel.[6揭示了在这些试验中另一个有趣的观察结果。在停用ICS后的第一个月,无ICS组的恶化率短暂飙升(与含ICS组的速率相比),随后恢复到“正常”水平。导致在研究期间结束时,含ics和无ics组之间的恶化率没有差异(图1一个b在[6])。在IMPACT试验中,第一个月的恶化激增尤其显著,在ICS停药的前几周,没有补充LAMA或LABA/LAMA,这可能导致与ICS突然停药相关的恶化或类似恶化事件。
第二,如前所述,ICS会增加肺炎的风险。对于这些肺炎事件的相关性存在相当大的争论,因为它们似乎不会对死亡率产生实质性影响。这个难题(即。C的促进IC的益处加剧了肺炎的潜在危害)azzolaet al。[10.]谁使用了Sucra(累积排名曲线下的表面)方法,以系统地按照基于秩序的秩序和非ICS的疗法,同时考虑到他们的益处以及其风险。他们发现整体苏克拉价值观赞成Laba / Lama组合对ICS / Laba / Lama和Laba或Laba或Lama。但是,如a所指出的那样gustiet al。[11.[外周血嗜酸性粒细胞计数,改性ICS治疗的影响。血液嗜酸性粒细胞计数≥300个细胞/μL的患者更可能响应于基于ICS的治疗,而不是嗜酸性粒细胞计数。在C的分析中复制了这一重要观察azzolaet al。[10.].在该分析中,与Laba /喇嘛治疗相比,治疗IC / Laba / Lama的判定(NNT)所需的数量仅为8-10名患者,以防止患者在1年内经历显着的加剧。然而,对于血液嗜酸血粒细胞计数/每μL的300个细胞,NNT是〜47,这对大多数临床医生可能是不可接受的。
第三,据Agustiet al。[11.],与ICS相关的肺炎有明显的风险因素。这些包括晚期年龄,减少体重指数,严重气流限制(金级3和4),低血嗜酸性粒细胞计数或分枝杆菌病的现有病史。因此,ICS治疗应该在这些患者(如果根本)中非常明智地使用,如果他们开发复发性肺炎,则可能会停止或转换为降低效力配方,这是C指出的azzolaet al。[10.],与肺炎的风险大关。
基于我们对现有证据的解释,我们总结了一种管理症状患者的症状患者,其症状患者图1.我们认为,患者首先应评估哮喘的特征,包括哮喘,支气管扩张剂可逆性(或支气管扩张攻击试验)和适当的攻击性地位。对于哮喘 - COPD重叠的人[5],我们推荐以ICS为基础的逐步治疗,从ICS/LABA或ICS/LAMA开始,如果患者继续经历恶化或症状高度持续,可升级为ICS/LABA/LAMA。对于那些没有哮喘特征的人,他们的血液嗜酸性粒细胞计数应该测量,也许不止一次。对于嗜酸性粒细胞计数≥300细胞/ μL的患者,可采用与哮喘-慢阻肺重叠患者相似的治疗方法。对于血液嗜酸性粒细胞< 300细胞/ μL的患者,根据成本、可用性、患者偏好和既往反应,首选LAMA单用或LABA/LAMA联合用药。
尽管这一问题四项研究的重要性erj.在美国,关于ICS在COPD治疗中的作用仍有许多未解决的问题。虽然两个高峰会[12.,13.]及火炬[13.未能证明以ics为基础的治疗的生存获益,Vestbo.et al。[14.[提高了基于超细递送装置的基于ICS的疗法的较新一代可以延长COPD患者的存活,尤其是具有合并症的患者。未来的研究需要严格地测试这个假设。除了死亡率之外,基于ICS的治疗对住院治疗的影响,这是西方世界的COPD护理的直接成本的最大驱动因素,仍然很大程度上是未知数。最后,虽然血液嗜酸性粒细胞是一种良好的生物标志物来指导ICS治疗,但它们似乎并不在COPD发病机制中发挥重要作用,因此不是良好的治疗目标[15.].目前迫切需要更好地了解COPD的发病机制,并确定新的治疗靶点(伴随强大的反应生物标志物),以修改COPD的“自然史”,并为全球数百万COPD患者的床边带来精准的药物治疗。
脚注
利益冲突:梁振英没有什么可披露的。
利益冲突:D.D. Sin报告说,他收到了默克公司的一笔拨款,为一个由研究者发起的项目提供资金,以确定慢性阻塞性肺病的基因组决定因素;赛诺菲-安万特公司和Regeneron公司为COPD咨询会议提供的酬金;勃林格殷格翰(Boehringer Ingelheim)为olodaterol对气道炎症影响的临床试验和研究者发起的研究提供研究资金;来自阿斯利康(AstraZeneca)的一笔拨款,用于为临床试验提供资金,以及演讲和担任COPD顾问委员会成员的酬金;诺华公司的演讲和顾问委员会成员的荣誉。
支持声明:梁振英获得迈克尔·史密斯健康研究基金会、普罗维登斯健康保健研究所和cihr -阿斯利康早期职业研究员奖的支持。D.D. Sin是慢性阻塞性肺病(COPD)加拿大Tier 1研究主席,并在心肺创新中心(St . Paul's Hospital and Division of Respiratory Medicine, University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada)担任De Lazzari家族主席。
- 已收到2018年10月9日。
- 接受2018年10月10日。
- 版权所有©ers 2018