抽象的
本研究确定了预测更长诊断延迟的CTeph患者特征,这反过来与肺动脉压力较高和死亡风险增加有关http://ow.ly/yCZx30m9TQS
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慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的特征是肺动脉床上的慢性血栓,导致肺动脉高压[1.–3.]. CTEPH是在美国诊断出来的∼症状性急性肺栓塞(PE)患者存活率为3%[4.].虽然通过肺内膜切除术(PEA)手术切除慢性纤维化血栓性血管闭塞可能通过使肺动脉血流动力学正常化和改善症状治愈大多数CTEPH患者,但不进行手术或不进行球囊肺血管成形术的患者有严重的功能局限性,生活质量和生存能力低下[5.,6.].由于CTEPH的自然过程涉及远端动脉的逐步重塑,并且肺血管阻力的增加,这是结果的重要决定因素,早期的CTEPH诊断和对专家中心的转诊对于最佳治疗至关重要。然而,已经表明,CTEPH的早期诊断仍然是一个重大挑战,正如大型欧洲CTEPH登记处所确定的14个月的中位诊断延迟所证明的[7.].对此的最可能解释是急性PE或其他条件,非特异性且经常在CTEPH的非特异性和经常致力于性的临床介绍,以及CTEPH的繁琐诊断过程,涉及来自不同临床专业的多个医疗保健提供者[8.,9]. CTEPH诊断延迟的主要决定因素和后果尚未研究。
这是对预期欧洲CTEPH登记处的分析,其中包括在2007年至2009年期间在CTEPH专家中心诊断之前没有收到PAH目标治疗的患者。在早期的报告中提出了注册表的详情[5.,7.]. 在本研究中,仅考虑报告CTEPH症状或已知症状出现时间的患者。
当前分析的目的是1)评估较长延迟对预后的影响,2)描述诊断延迟的模式,3)评估较长延迟的预测因素。
诊断延迟被定义为自报告首次出现症状到通过右心导管插入术诊断CTEPH之日的时间,并在本分析中以三分位数表示。我们将总诊断延迟划分为患者相关延迟,即从自我报告的症状瞬间发作到第一次医生接触这些症状,以及医生相关的延迟,定义为从第一医生接触到确认CTeph诊断的时间。
在注册处包含的所有679名患者中,42名(6.2%)患者没有记录症状,他们全部分类为纽约心脏协会(NYHA)I类。这42名患者被排除在进一步的分析之外。中位的后续时间是37.7个月(局势范围(IQR)16.6-46.0个月)。总体而言,321名(50%)患者是女性和平均年龄为63岁;77(14%)患者患有癌症,29例(4.8%)具有慢性心脏病,131(21%)与肺动脉高压有关的伴随条件,142(22%)在随访期间被诊断出现复发静脉血栓栓塞(VTE).中位数患者相关的延迟为3.1个月(IQR 0-15个月),中位数医生相关延迟为5.4个月(IQR 2.6-13个月)。我们观察到延迟的非线性分布,表明较长的患者相关的延迟与较短的医生相关的延迟和反之亦然.
在惩罚的序数逻辑回归模型中包括的所有研究变量中,选择复发VTE和肥胖,其关联与1.66(95%CI 1.16-2.38)和1.52(95%CI 1.04-24)的差异比较延迟。分别。反之亦然,胸部疼痛和疲劳与较短的延迟相关,液体比率为0.65(95%CI 0.44-0.97)和0.72(95%CI 0.53-0.98)。年龄,性呼吸困难程度的性别和严重程度(如Nyha分类)与更长或更短的延迟无关。在单向ANOVA中,延迟较长的患者具有较差的肺部血管动力学,第三种型肺动脉压(诊断延迟> 24.5个月)比第二〜4.5mmHg高(诊断延误9.8-24.5个月)或分别的第一个Tertile(诊断延迟<9.8个月)(P <0.001)。更长的延迟没有影响患者判断可操作的机会(或1.08(95%CI 0.77-1.51),第三条塔对第一和第二张力),豌豆的实际性能(或1.19(95%(95%CI 0.85-1.66),第三张力对第一和第二个三分位数)或手术并发症(或1.27(95%可信区间0.88–1.84),第三个三分位数对第一和第二张力)。然而,更长的延迟与全导致死亡率的风险较高有关(型号1表格1)。在多变量的Cox回归模型中,与第一和第二型塔利亚尔相比,发现延迟的第三次延迟延迟的危险比(HR)的调整后危险比(HR)(95%CI 0.99-2.15),调整为年龄,性别,豌豆和症状的严重程度。与另外两个三分之二的患者相同的调整模型将患者分开(型号2表格1)明确指出,三分位和第一分位之间的死亡率风险差异最大(调整后的危险度1.60,95% CI 1.02-2.50),而二分位和第一分位之间没有相关差异(调整后的危险度1.20,95% CI 0.75-1.92)。如果诊断延迟被认为是一个连续变量,无论患者是否进行PEA,预测的死亡概率呈指数级增长:这些观察支持诊断延迟和执行PEA之间缺乏相互作用的决定。
在这项研究中,我们鉴定了CTEPH患者的亚组,诊断延迟较长,与较差的血液动力学概况和较短的存活相关,可能反映更严重的伴随的继发性血管疾病和较差的右心室功能。由于CPETH是一种严重的心血管疾病,可能毫不奇怪CTEPH的诊断(和治疗开始)对预后产生负面影响的延迟。然而,CTEPH的诊断过程是复杂的,受到许多不同患者的影响以及医生驱动因素[8.–10].即使对于急性体重,发现诊断延迟在流行病学研究中具有几乎没有造成的预后意义,同样是相同的原因[11,12].
发现复发VTE和肥胖有关与更长的诊断延迟相关联。对于前者来说,这种诊断可能不正确,因为CTEPH症状和成像试验的结果可能类似于复发性急性PE [13,14].在这种潜在的分类错误的情况下,在等待(强化)抗凝治疗的结果时,CTEPH的诊断检测可能会延迟。一直以来,医生和患者可能会错误地将非特异性症状归因于肥胖,而不排除潜在的病理,如CTEPH,特别是在没有静脉血栓栓塞诊断的情况下。而胸痛则相反,胸痛是急性胸部疾病的表现,通常会促使诊断评估,从而显示肺动脉高压的线索[15].
我们研究的主要局限性是1)回忆偏倚,2)急性PE事件报道缺乏标准化,3)缺乏治疗医生诊断推理的详细信息。
综上所述,我们首次证明,较长时间的延迟对CTEPH的预后有负面影响。虽然我们的结果应该被认为是假设的产生,但它们支持了医生提高CTEPH意识的必要性,特别是那些通常诊断和治疗急性PE的医生。
脚注
作者贡献:F.a.Klok为研究的概念和设计做出了贡献,对结果的解释,稿件的诠释,并提供了最终批准。S. Barco促成了研究的设计,统计分析,对结果的解释,稿件的写作,并提供了最终批准。S.V.Konstantinides,M. Delcroix和I.M. Lang促成了研究的设计,解释结果,对重要智力内容的稿件的关键修订,并提供了最终批准。所有其他作者促成了研究的设计,并提供了重要的智力内容。所有作者批准了最终手稿。作者感谢欧洲CTEPH登记处的指导委员会和调查人员,以便被允许使用本分析的数据。
利益冲突:F.A. Klok报告说,他获得了拜耳、百时美施贵宝、勃林格殷格翰、默沙东、第一sankyo、Actelion、荷兰血栓协会和荷兰心脏基金会的研究资助。
利益冲突:S。Barco报告说,拜耳医疗保健公司和第一三共公司承担了提交工作之外的差旅和会议费用。
利益冲突:S.V. Konstantinides获得拜耳医疗、勃林格殷格翰、第一三共、辉瑞和百时美施贵宝的顾问和演讲荣誉奖;拜耳医疗集团支付的旅行住宿/会议费用;Boehringer Ingelheim、Bayer HealthCare和Daiichi-Sankyo的机构拨款。
利益冲突:P。达特维尔没有什么要透露的。
利益冲突:E。法德尔没有什么要透露的。
兴趣冲突:D. Jenkins报告获得父母培训议员,并支持拜耳的豌豆桥接审判,以及酬金作为裁决审判的裁判员作为判决者,在提交的工作之外。
利益冲突:N.H.Kim报告接受了研究支持表格,拜耳和默克,并收到了拜耳的讲座奖励。
利益冲突:M. Madani没有什么可透露的。
利益冲突:H。松原报告在提交的作品之外,收到了Actelion Pharmaceuticals Japan,Ltd.、AOP Orphant Pharmaceuticals AG、拜耳Yakuhin,Ltd.、日本新雅谷株式会社、辉瑞日本株式会社和Kaneka Medix Corporation的演讲酬金。
利益冲突:E。迈耶报告说,在提交的工作之外,他从Actelion、拜耳和MSD收到了演讲者和咨询费,并从辉瑞收到了演讲者费用。
兴趣冲突:J.Pepke-Zaba或其机构已收到Actelion,Merck和Bayer的研究和教育补助金。她还在咨询委员会,J&J,Merck,拜耳和GSK。
利益冲突:M. Delcroix曾担任Actelion、拜耳、礼来、葛兰素史克、默沙东和辉瑞的研究员、发言人、顾问或指导委员会成员;并获得了Actelion的研究资助。
利益冲突:I.M.Lang报告收到MSD的讲座费、奥波芬制药公司的补助金和讲座费以及Actelion的补助金和个人费用,不包括提交的作品。
支持声明:F.A.Klok,S。Barco和S.V.Konstantinides得到德国联邦教育和研究部(BMBF 01EO1003和01EO1503)的支持。
- 收到了2018年8月5日。
- 认可的2018年9月23日。
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