摘要
在哮喘管理范式转变,SABA缓解疗法的地址悖论是必需的;考虑需要跨哮喘严重度的范围被给予替换SABA缓解与ICS /快发病β激动剂药疗法的http://ow.ly/ccff30lNLPv
应该短效β-agonist(沙巴)释放单方取而代之的是联合吸入激素(ICS) /快速启动β-agonist释放治疗哮喘病人在全球倡议哮喘步骤1 (1]?这种不确定性是在争论有关β受体激动剂治疗哮喘的管理风险和收益[最新章节2]。70年的争论始于异丙肾上腺素的引入,人们担心它会导致严重的顽固性哮喘和死亡风险的增加[3.- - - - - -5]。
评估的相对功效和β受体激动剂的风险的窘境从那时起一直存在。两个哮喘死亡率流行病在20世纪60年代和70年代/ 80年代主要是由使用强效,但β较差的高剂量制剂引起的2- 选择性激动剂,异丙肾上腺素[6和非诺特罗[7),分别。随着这些药剂的监管限制和撤出,疫情突然结束[2,8]。有证据表明,定期使用沙巴会增加哮喘的严重程度和病情恶化的风险,因此建议将沙巴的使用改为“缓解症状所需的剂量”。这种治疗方法,加上女性使用的不断增加,作为单独的吸入器和组合ICS /长效β-agonist(腊八粥)吸入器,已经明显减少哮喘死亡率自1990年代以来,尽管全球哮喘死亡率[现在停滞不前9]。显然有必要采取替代治疗策略,以进一步降低全球哮喘死亡率。
一种策略是,以减少在间歇和轻度持续性哮喘开始缓解SABA单一带来的潜在风险。这种策略是在最近审查的重点欧洲呼吸杂志(1],它识别这一治疗方法的5个矛盾。审查总结的证据表明,SABA药单药治疗使患者显著避免的风险,导致学习的行为,导致患者和医生的困难(表1)。SABA缓解疗法不仅降低了电势,在步骤1,以实现最佳的控制,而且还当患者进展为在逐步的方法来药物治疗更高的处理步骤。在这篇社论中,我们提出了5个涉及矛盾进一步发展这个最近的审查中介绍的概念[1(表2)。
首先悖论
第一个悖论是,尽管建议所有哮喘患者都应该使用SABA,但经常使用这种药物会增加支气管高反应性(BHR)。这一效应的幅度是巨大的,从一项系统综述和荟萃分析得出,BHR的所有三种兴奋剂类均减少了一倍剂量的- 0.47 (95% CI−0.7至−0.2,p<0.001) [10]。BHR是哮喘严重程度的生理标志,BHR越严重,哮喘患者对刺激越敏感,治疗要求越高,症状负担越重,肺功能的日变化越明显[11]。虽然增加BHR仅被报道定期SABA使用,对BHR“按需” SABA使用的效果也很重要,虽然这并没有被研究[10]。与SABA缓解疗法,SABA使用的频率增加,这可以等效于正规长时间使用哮喘控制结果恶化[12]。常规SABA治疗后1-2周内BHR升高[13,14],这与SABA缓解药物使用增加相关的病情恶化的时间过程相似[15]。
ICSS提高BHR和与SABA缓解疗法维护ICS伴随处方的治疗方法可以说是频繁的抵消SABA使用的有害作用[16]。然而,在临床实践中,这种情况并不适用于规定SABA作为单药治疗,或那些谁延长不依从基于ICS维持治疗的患者。
SABA对BHR的影响在人群层面上也具有重要的公共卫生意义[17]。模拟在人群中BHR至少增加半倍剂量恶化的效应,类似于SABA治疗的效应幅度[10],表明它会增加中度和重度哮喘(由BHR的程度的定义)的患病率从48%至63%[18]。
第二个悖论
第二个悖论是,当有强有力的证据表明维持ICS与SABA缓解疗法相结合可产生更佳疗效时,才采用SABA单一疗法[19]。在SABA单药治疗的辩护理由是,虽然ICS的疗效患者甚至只是偶尔的症状和SABA使用[明显20],在经历了罕见的症状,当患者不可能每天服用处方ICS。这种说法仅代表如果没有克服ICS依从率较低的替代治疗方法。然而,使用的ICS /快发病β激动剂作为投手单一疗法的替代方法自动确保ICS是响应于症状的频率和严重程度滴定,通过快速起效β激动剂药使用车辆[21]。
第三个悖论
第三个悖论是,将SABA单一疗法作为初始治疗可能会延迟处方ICS,从而降低ICS治疗的潜在疗效。可以争论的是,如果遵循指南,患者最初使用SABA单药治疗,当他们的哮喘恶化时,最终应该使用ICS。不幸的是,控制不良的哮喘患者需要进行ICS治疗,但他们往往仍在接受SABA单药治疗[22]。有证据表明,这种延迟开药的做法降低了它们的潜在疗效[23,24]。
第四个悖论
第四矛盾的是,ICS / SABA药的单一疗法是在步骤1比SABA药的单一疗法更有效,并具有相似的效力,以ICS维护和SABA缓解疗法在步骤2 [25,但在国际准则中,这两个步骤都不建议使用。最近,ICS/快速发作LABA缓解单药治疗也被证明比SABA缓解单药治疗在第1步更有效,在严重恶化风险方面与ICS维持和SABA缓解治疗在第2步有相似的疗效[26,27]。那些谁是病人对SABA过度依赖和非粘附与ICS可能获得从组合ICS /快速起效β受体激动剂药单药治疗特别有益,因为ICS使用会通过使用这样的组合药物为缓解疗法来驱动。此外,ICS /快发病LABA药的单一疗法具有在步骤3 [减少严重恶化风险维护ICS /与SABA缓解疗法的快速起效LABA类似的功效28]。
第五个悖论
第五矛盾之处在于,虽然ICS /快发病LABA作为缓解疗法具有比跨步骤3和4 [SABA缓解疗法更大的功效29在临床实践中,大多数患者在这些步骤接受SABA缓解治疗。此外,即使是那些规定的ICS/快速发作的LABA维持和缓解治疗,也通常共同规定SABA [三十]。这不仅根深蒂固的实践仍然存在,尽管大功效ICS /快速启动腊八释放治疗与萨巴释放治疗在步骤3和步骤4,而且,尽管有证据表明ICS /快速启动腊八释放治疗减少了过度使用β-agonist疗法,β-agonist过度使用的天数与延迟获得医疗帮助和相关的天数没有服药的ICS (31]。这些都是与哮喘死亡风险增加相关的常见和重要因素[32]。
建议的治疗方法的潜在局限性
对这些似是而非的问题的考虑所提出的治疗方法的潜在局限性也需要考虑。这些包括,但不限于,过度治疗的可能性与ICS和LABA成分的ICS/快速启动LABA缓解治疗和要求一个更强的证据基础的ICS/SABA缓解治疗。然而,这种ICS“过度治疗”并不会导致皮质类固醇负担增加。在一项随机对照试验中,虽然ICS/快速发作的LABA reliever疗法比SABA reliever疗法导致更大的ICS暴露,但随后严重恶化的减少导致口服皮质类固醇暴露减少,从而导致类似的全身皮质类固醇暴露[31]。在相同的随机对照试验,LABA的过度使用与ICS /快速起效LABA药治疗的潜在的问题被解决,因为ICS /快速起效LABA药治疗导致更少的β受体激动剂过度使用发作相比,SABA缓解治疗[31]。此外,有少β-agonist过度使用事件,导致延迟寻求医疗审查,在高危患者接受维护ICS /快速启动的腊八[31]。
ICS /快速起效LABA药疗法具有不同的ICS / LABA或ICS /超LABA定期保养使用的处方是有问题的,因为同时使用两种不同的LABAs的安全性尚未评估。在这些情况下,ICS / SABA缓解疗法可能是优选的方法,因为存在用于伴随使用SABA缓解和维护ICS / LABA疗法的安全性的证据基础[33]。另一种方法是改变到ICS /快发病LABA作为维护和缓解疗法[29]。
显然,进一步的临床研究研究这两个ICS / SABA和ICS /快速起效LABA药治疗的有效性和安全性方案跨哮喘的严重程度及其治疗的频谱要求。在不同的步骤ICS / SABA和ICS /快发病LABA缓解治疗之间的比较也将是必要的,以确定哪些患者可能优先从各方案中获益,以允许个性化的方法来哮喘管理。
长期以来,对于所有哮喘患者的支气管收缩的急性缓解,都是强制性的自我给药,而对于这种疗法潜在的长期副作用的默认,应该受到挑战。有疗效和安全性更好的替代选择。这些选项包括组合ICS /快速启动β-agonist减压装置治疗,基于试验证据支持ICS /萨巴释放单一疗法在第1步和第2步,ICS /快速启动腊八释放单一疗法在步骤1 - 3,和ICS /快速启动腊八作为维护和释放治疗方案的一部分,在步骤3和步骤4。很明显,现在是时候改变治疗哮喘的模式了,以解决与SABA缓解疗法有关的哮喘管理的悖论。强应考虑ICS /快速启动β-agonist释放治疗替换当前的建议萨巴释放治疗在哮喘严重程度的范围。
脚注
利益冲突:R. Beasley报告来自新西兰卫生研究委员会、阿斯利康和葛兰素史克的资助和个人费用,以及来自基因泰克的资助,所有这些都不在提交的工作范围内。
利益冲突:G.鸟有没有透露。
利益冲突:J. Harper没有什么要披露的。
利益冲突:M.韦瑟罗尔没有什么要披露的。
支持声明:新西兰医学研究所是由新西兰独立研究机构资助的健康研究委员会的支持。
- 收到2018年2月2日。
- 接受2018年9月5日。
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