哮喘管理的进一步悖论:时间跨越哮喘严重程度的频谱的新方法
- 理查德·比斯利,新西兰医学研究所,私人包7902,惠灵顿6242,新西兰。电子邮件:Richard.Beasley在{}mrinz.ac.nz
抽象
需要对哮喘管理进行范式转换,以解决SABA缓解疗法的悖论;需要考虑更换萨巴释放ICS /快速启动β-agonist释放治疗在哮喘严重程度的范围http://ow.ly/ccff30lNLPv
应该短效β-agonist(沙巴)释放单方取而代之的是联合吸入激素(ICS) /快速启动β-agonist释放治疗哮喘病人在全球倡议哮喘步骤1 (1]?这种不确定性是最新一章相关争议β-agonist治疗哮喘的风险和收益管理(2]。这70年的争论开始引进异丙肾上腺素,它造成了严重难治性哮喘的关注和死亡的风险增加[3.- - - - - -5]。
评估的相对有效性和风险的困境β-agonists依然存在。两个哮喘死亡率在1970年代和1960年代流行/ 1980年代主要是由于使用高剂量有效的准备工作,但缺乏β2-选择性激动剂,异丙肾上腺素[6和非诺特罗[7),分别。由于管制限制和撤回这些药剂,流行病突然终止[2,8]。为了应对证据表明,经常使用预定SABAS的可能增加哮喘的严重程度和病情加重的风险,它们的使用建议改为“按需缓解症状。”这种治疗方法中,连同越来越多地使用的ICS,无论作为单独的吸入器和组合ICS /长效β激动剂(LABA)吸入器,已与自1990年代以来哮喘死亡率的显着降低相关,尽管全球率现在哮喘死亡率已经不再增加[9]。为了进一步降低全球哮喘死亡率,显然有必要采取替代治疗策略。
一种策略是减少在间歇性和轻度持续性哮喘中开始使用SABA缓解剂的潜在风险。这一战略是最近的一项审查的重点欧洲呼吸杂志(1的研究,发现了这种治疗方法的五个悖论。该综述总结了证据表明,SABA缓解单药治疗使患者暴露于重大可避免的风险,并导致习得行为,从而导致患者和医生都面临困难(表1)。SABA缓解治疗不仅降低了患者在第1步达到最佳控制的可能性,而且当患者在药理学治疗的逐步方法中进展到更高的治疗步骤时也是如此。在这篇社论中,我们提出了五个相关的悖论,进一步发展了最近这篇综述中引入的概念[1] (表2)。
第一个悖论
第一个悖论是,虽然该建议是,所有哮喘患者应遵医嘱一个SABA,经常使用这种药物会增加支气管高反应性(BHR)。的这种影响的程度是显着的,具有降低的倍增-0.47(95%CI -0.7 -0.2,P <0.001)跨越所有三个兴奋剂类BHR汇集,从系统综述和荟萃分析[衍生的剂量10]。BHR是哮喘严重程度的生理标记,日益严峻BHR将导致哮喘患者变得对挑起的刺激,以及增加的治疗要求,症状负荷和昼夜变化肺功能[更敏感11]。虽然只有定期使用SABA才有BHR增加的报道,但“按需”使用SABA对BHR的影响可能也很重要,尽管这尚未被研究[10]。使用SABA缓解治疗,哮喘控制的恶化导致使用SABA的频率增加,这可能相当于定期延长使用[12]。常规SABA治疗后1-2周BHR升高[13,14],这类似于具有增加SABA药使用相关联的恶化的时间过程[15]。
ICSs可以改善BHR,与SABA缓解疗法同时使用维持ICS的治疗方法可以抵消频繁使用SABA的有害影响[16]。然而,在临床实践中,这种情况并不适用于将SABA作为单一疗法的患者,也不适用于那些长期不坚持基于ics的维持治疗的患者。
SABA对BHR的影响在人群层面上也具有重要的公共卫生意义[17]。模拟在人群中BHR中至少增加半倍剂量恶化的效应,类似于SABA治疗的效应幅度[10],显示它会把中度及严重哮喘(以BHR程度界定)的患病率由48%提高至63% [18]。
第二个悖论
第二矛盾的是,当有强有力的证据SABA单一疗法规定,维护ICS与卓越的功效伴随SABA缓解疗法的效果[19]。支持SABA单一疗法的理由是,尽管ICS的疗效即使在偶尔出现症状和使用SABA的患者中也很明显[20.,当病人出现不常见的症状时,他们不大可能每天服用处方的ICS。只有在没有替代治疗方法来克服ICS依从性低的情况下,这个论点才成立。然而,另一种方法使用一个集成电路/快速启动β-agonist作为释放单方自动确保ICS滴定反应症状的频率和严重程度,通过车辆快速启动β-agonist释放使用[21]。
第三个矛盾
第三个悖论是,将SABA单一疗法作为初始治疗可能会延迟处方ICS,从而降低ICS治疗的潜在疗效。可以认为,如果遵循指导方针,患者最初应使用SABA单一疗法,如果或当他们的哮喘恶化时,最终应使用ICS。不幸的是,需要ICS治疗的哮喘控制不佳的患者常常继续使用SABA单药治疗[22]。有证据表明,延迟开处方会降低它们的潜在疗效[23,24]。
第四个悖论
第四个悖论是ICS/SABA缓解单药治疗比第1步的SABA缓解单药治疗更有效,与第2步的ICS维持和SABA缓解治疗的疗效相似[25],却没有在任一步骤国际准则的建议。最近,ICS /快发病LABA药的单一疗法也已经证明是在步骤1比SABA药的单一疗法更有效,并具有相似的效力,以ICS维护和SABA缓解疗法在步骤2中,在严重恶化风险的条件[26,27]。患者过度依赖于萨巴,不依从ic可能获得特别受益于组合ic /快速启动β-agonist释放单一疗法,ICS使用将由减压装置等组合药物疗法的使用。此外,与第3步的SABA缓解治疗相比,ICS/快速发作LABA缓解单药治疗在降低维持性ICS/快速发作LABA严重恶化风险方面具有相似的疗效[28]。
第五悖论
第五个悖论是,尽管ICS/快发性LABA作为缓解治疗比SABA缓解治疗在第3步和第4步有更大的疗效[29],在临床实践中大多数患者接受这些步骤SABA缓解治疗。此外,即使是那些规定的ICS /快发病LABA维护和缓解疗法通常是共同规定的SABA [30.]。这种根深蒂固的做法依然存在,不仅尽管与步骤3和4 SABA缓解治疗相比,ICS /快速起效LABA药治疗的疗效更好,而且尽管ICS /快速起效LABA药治疗可以降低过度使用的证据β受体激动剂治疗,以延迟在获得医疗帮助和天数没有ICS [中自我管理相关的β受体激动剂过度使用的天数31]。这些都是与哮喘死亡风险增加相关的常见和重要因素[32]。
建议的治疗方法的潜在局限性
对这些似是而非的问题的考虑也可能导致所提出的治疗方法的局限性。这些包括但不限于,ICS/快速启动LABA缓解治疗的ICS和LABA成分过度治疗的可能性,以及对ICS/SABA缓解治疗的更强的证据基础的要求。然而,这种ICS“过度治疗”并不会导致皮质类固醇负担增加。在一项随机对照试验中,虽然ICS/快速启动的LABA缓解疗法比SABA缓解疗法导致更大的ICS暴露,但随后严重恶化的减少导致口服皮质类固醇暴露减少,从而导致类似的全身皮质类固醇暴露[31]。同样的随机对照试验,腊八粥的潜在担忧过度使用ICS /快速启动腊八释放治疗是解决,ICS /快速启动腊八释放治疗导致更少的β-agonist过度使用集相比,萨巴释放治疗(31]。此外,有少β-agonist过度使用事件,导致延迟寻求医疗审查,在高危患者接受维护ICS /快速启动的腊八[31]。
使用不同的ICS/LABA或ICS/ultra-LABA进行定期维护使用ICS/LABA /快速起效LABA缓解治疗的处方是有问题的,因为两个不同的LABA同时使用的安全性还没有得到评估。在这些情况下,ICS/SABA缓解治疗可能是首选的方法,因为有证据基础支持同时使用SABA缓解治疗和维持ICS/LABA治疗的安全性[33]。另一种选择是改变ICS/快速发作LABA作为维持和缓解治疗[29]。
显然,在哮喘严重程度及其治疗的范围内,需要进一步的临床研究来调查ICS/SABA和ICS/快速启动LABA缓解治疗方案的有效性和安全性。比较ICS/SABA和ICS/快速启动LABA缓解治疗的不同步骤也将是必要的,以确定哪些患者可能优先受益于每个方案,以允许个性化的方法来管理哮喘。
长期以来,所有哮喘患者都被强制使用SABAs来急性缓解支气管狭窄,并且默认了这种疗法的潜在长期副作用。有疗效和安全性更好的替代选择。这些选项包括组合ICS /快速启动β-agonist减压装置治疗,基于试验证据支持ICS /萨巴释放单一疗法在第1步和第2步,ICS /快速启动腊八释放单一疗法在步骤1 - 3,和ICS /快速启动腊八作为维护和释放治疗方案的一部分,在步骤3和步骤4。很明显,现在是时候改变治疗哮喘的范式了,解决哮喘管理与SABA缓解疗法之间的矛盾。强应考虑ICS /快速启动β-agonist释放治疗替换当前的建议萨巴释放治疗在哮喘严重程度的范围。
脚注
利益冲突:R. Beasley报告了来自新西兰卫生研究委员会、阿斯利康和葛兰素史克的资助和个人费用,以及来自基因泰克的资助,所有这些都在提交的作品之外。
利益冲突:G. Bird没有什么要披露的。
利益冲突:J. Harper没有什么要披露的。
利益冲突:M. Weatherall没有什么要披露的。
支持声明:新西兰医学研究所由新西兰独立研究组织卫生研究理事会资助。
- 收到了2018年2月2日。
- 接受2018年9月5日。
- 版权©2018人队