摘要
有症状的慢性血栓栓塞性疾病(CTED)患者无肺动脉高压,常表现为运动时平均肺动脉压(MPAP)过度升高。
我们报道了肺动脉内膜切除术(PEA)对肺血流动力学的影响,对32名连续接受PEA的CTED患者进行前瞻性研究。所有患者在基线和PEA后12个月进行了全面的诊断检查,包括右心导管。此外,12例患者在PEA前后均行运动右心导管置管。
在豌豆之后,休息时间较低(20±3与17.±3 mmHg; p=0.008) and during maximal exercise (39±8与31±6 mmhg;p = 0.016)。平均总肺阻(TPR)从3.6±0.8木单位(WU)降低至豌豆(P = 0.004)后的2.7±0.7Wu 1年,豌豆(P = 0.004)和MPAP /心输出(CO)关系的平均斜率降低从3.6±1.0到2.3±0.8 wu(p = 0.002)。氧气吸收峰值从1.2±0.4增加到1.5±0.3升·分钟−1(p=0.014),呼吸二氧化碳当量从39±2降低到30±2 (p=0.002)。根据剑桥肺动脉高压预后评估问卷,患者的生活质量有显著改善。
在CTED患者中,PEA可导致血流动力学和临床改善。TPR和MPAP/CO斜率平均值降至<3.0 WU。
摘要
肺下端切除术减少TPR和MPAP / CO斜率的手段<3.0木材单位在慢性血栓栓塞性疾病患者http://ow.ly/Jw4z30lbefW
介绍
肺结滴切除术(豌豆)是慢性血栓栓塞肺动脉高血压(CTEPH)患者的金标准治疗选择[1].在CTEPH患者,二次微血管病引线相关联的增加的肺血管阻力(PVR)肺动脉血栓的纤维化变换[2- - - - - -4].没有肺动脉高压的慢性血栓栓塞障碍的患者(静止<25mmHg的平均肺动脉压(MPAP)被诊断为慢性血栓栓塞疾病(CTED)[5,6].这些患者在劳累或疲劳时患有呼吸困难症状,妨碍了他们的日常活动,并削弱了他们的生活质量。CTED患者表现出与世界卫生组织(WHO)功能性二级或III CTEPH患者相同的锻炼限制和症状.Donahoeet al。[7].这些症状符合运动过程中肺血流动力学的不足反应[8- - - - - -10.].有报道称,在少数CTED患者中成功实施PEA,且无死亡率[9,10.].在可手术的CTED患者中进行PEA的基本原理是通过改善症状和运动耐量来改善他们的生活质量阿卡et al。[9]和van k一个et al。[10.].此外,通过早期治疗,可以避免潜在的长期并发症,如继发性小血管病变和右心衰的发展[1,7,11.].近来,不能手术的患者反恐执行局的多中心注册的报告发表了表明在囊肺动脉血管成形术后的物理容量和PVR的改进,但没有报告的锻炼数据[12.].
关于运动性肺动脉高压的定义正在进行讨论,目前的指南没有反映这一点[5,13.- - - - - -15.].Kovacs.et al。[16.] describe exercise pulmonary hypertension as the presence of resting MPAP <25 mmHg and MPAP >30 mmHg during exercise with total pulmonary resistance (TPR) >3 Wood Units (WU). In CTED patients the MPAP/cardiac output (CO) slope during exercise is steeper than in healthy subjects [10.,16.].NAEIJE.et al。[15.)和Lewis.et al。[13.] have proposed that TPR and MPAP/CO slopes should not exceed 3.0 WU during maximal supine exercise in healthy subjects. The clinical challenge in terms of diagnosis and treatment of exercise pulmonary hypertension was recently summarised [14.].CTED患者的循环适应损害还表现为死腔通气增加、氧脉冲减少和心肺运动试验(CPET)期间峰值摄氧量降低[10.].
我们的小组报告了PEA前和PEA后1年CTEPH患者的运动血流动力学数据,显示PEA后MPAP/CO斜率改善[17.].在CTED患者中,豌豆已被证明可以提高生活质量(剑桥肺动脉高血压结果评论(樟脑)得分)[9,并减少休息时的MPAP [10.];然而,PEA前后的运动右心导管(RHC)数据缺乏。我们假设CTED患者的PEA可能导致TPR下降,MPAP/CO倾斜至≤3.0 WU,因为微血管病变可能对该人群的血流动力学损害没有显著贡献。因此,本研究的目的是检测PEA前后运动RHC的参数,重点是TPR和MPAP/CO斜率的变化。
患者和方法
病人
对于在2010年1月1日至2016年3月31日期间的豌豆的基线RHC的基线RHC中,从我们的潜在机构数据库中选择了这种观察性研究患者。可操作性评估由由豌豆外科医生(介入)放射科医生,心脏病学家和肺部医生组成的多学科团队进行。患者接受了6分钟的步行试验,CPET,超声心动图和N末端促脑利尿肽水平的测量。使用樟脑问卷测量健康相关的生活质量[18.].所有纳入的患者都根据我们的机构方案进行了PEA治疗[11.].数据的收集得到了机构伦理委员会的批准,并按照赫尔辛基宣言(批准AZ 199/15)进行。所有患者均给予书面知情同意。
右心catheterisation
RHC是通过插入Swan-Ganz导管完成的通过颈部麻醉下的颈静脉。连续评估静止的压力值,并通过热渗透技术测量CO,平均五个输出测定中的三个。在插入导管后30分钟评估基线参数。如前所述计算PVR和心脏指数(CI)[19.].在仰卧位在仰卧位进行锻炼,恒定的外部工作量为25,50或75 w [20.].
压力传感器的零参考水平位于仰卧位的中间胸部水平。在运动期间,所有肺部压力平均在几个呼吸循环上,这被认为是补偿呼吸系统波动的最合理的折衷,特别是在最大运动下[19.,21.].计算以下血流动力学参数作为主要观察指标:TPG=MPAP−PAWP, DPG=DPAP−PAWP, MPAP/CO关系的斜率[13.] 和Cpa=(Co /心率)/(SPAP-DPAP),其中TPG是Transpulmonary梯度,Pawp是肺动脉楔压,DPG是舒张肺梯度,Cpa为肺动脉顺应性,SPAP为收缩期肺动脉压。运动性肺动脉高压的定义是:在运动高峰时静息MPAP <25 mmHg和MPAP >为30 mmHg,而欧洲呼吸学会特别工作组(European Respiratory Society Task Force)提出的TPR >为3.0 WU [188bet官网地址16.].
心肺运动试验
患者接受有限的增量CPET(MasterScreen,Carefusion; BD,Heidelberg,德国)根据当前的推荐,使用斜坡协议的增量率为5-15 W·min-1由营办商判断[22.].
6分钟的步行测试
这项6分钟步行测试是根据现行的指引建议进行的,测试结果以米为单位记录[23.].
统计分析
连续变量通过正态数据的D 'Agostino-Pearson正态性检验来检验是否符合正态分布,并表示为带有标准差的平均值或中位数(四分位数范围)。患者之间的单变量比较使用卡方检验或Fisher确切检验,在适当的情况下,对二分类变量;连续变量采用t检验或Mann-Whitney u检验。统计检验为双侧;p<0.05为显著差异。使用Prism 7.03版本的Windows (GraphPad, La Jolla, CA, USA)进行数据和统计分析。
结果
基线特征
2010年1月至2016年3月,664例有症状的慢性血栓栓塞性血管梗阻患者在我院接受了PEA手术。住院死亡率为3.6%(24例)。在整个队列中,32例患者被诊断为CTED(定义为静止时MPAP <25 mmHg)。所有CTED患者围手术期均存活。
12名CTED患者的术前和1年术后运动RHC的结果
外科标本
所有患者均有显著的双侧血栓栓塞性疾病负担。大多数患者(n=8)动脉内膜切除术标本按Jamieson分级分为1型或2型。两名患者的标本被分类为3型疾病,两名患者的这些数据无法获得。
在PEA前和PEA后1年进行RHC运动
在豌豆和豌豆后1年之前锻炼RHC数据图2.在PEA之前,9名患者的MPAP/CO关系斜率为>3.0 WU(范围1.7-4.9 WU), 9名MPAP >为30 mmHg的患者的TPR也为>3.0 WU。1例患者TPR为3.0 WU,但MPAP仅为29 mmHg。在PEA后1年,只有3例患者仍符合运动性肺动脉高压标准,MPAP >30 mmHg, TPR >3.0 WU。然而,在PEA后,11例患者的MPAP/CO斜率<3.0 WU, 1例患者的MPAP/CO斜率从3.5 WU增加到4.3 WU。在这个病人中,观察到PAWP过度上升到25mmhg,表明左心室舒张功能不全。图3.显示了PEA前后TPR和MPAP/CO斜率的个体变化。TPR平均值(3.6±0.8 ~ 2.7±0.7 WU;p=0.0040)和平均MPAP/CO斜率(3.6±1.0至2.3±0.8 WU;p=0.0024))。>3.0 WU值的患者下降更明显,而斜率值<3.0 WU的患者仅轻微下降。
豌豆前后的血液动力学反应总结在表2..静止时MPAP由20±3 mmHg降至17±3 mmHg (p=0.006)。SPAP、TPG、PVR和TPR进一步下降。PAWP由8±3 mmHg增加到11±4 mmHg (p=0.02)。在运动过程中,PEA后RHC肺血流动力学改善,而CO和CI无变化。所有患者的运动TPG在1年后下降。有趣的是,在运动过程中Cpa从2.6±1.1 mL·mmHg增加−1before PEA to 3.6±0.8 mL·mmHg−1(P = 0.03)豌豆后。
无创CPET和生活质量
PEA后CPET参数和樟脑评分结果均有所改善,见表3.在PEA后1年,患者的最大负荷、峰值摄氧量(V′O2)和峰值氧脉冲与基线值比较。二氧化碳的通气量(每分钟通气量(V′E) /V′有限公司2)在峰值运动下,在没有变化的最大通风的情况下降低。除此之外V′E/V′有限公司2坡度在PEA后降低。PEA改善了所有患者的症状,所有患者在PEA后一年内恢复到WHO功能I和II级(表3).WHO功能等级平均值由2.3±0.5降至1.4±0.5 (p<0.001) (图4).我们观察到樟脑分数和所有三个域中的改进(IE。症状、活动和生活质量)。
讨论
CTED患者的最佳治疗仍有争议[9,10.].肺栓塞后有一个症状的连续性,从患者的“只”可检测到的灌注缺陷(〜30-50%)(〜30-50%)28.,29.]向患有严重CTEPH的重病病人[6,30.- - - - - -32.].提供PEA的理由是,导致CTED运动限制的病理生理学与CTEPH具有可比性。然而,目前尚无关于有创术前和术后运动肺血流动力学的数据。因此,本研究的目的是确定运动RHC在PEA前后的参数,重点是TPR和MPAP/CO斜率的变化。
The main findings of the study are: 1) CTED patients showed a decrease in MPAP and exercise TPR 1 year after PEA, 2) the means of TPR and MPAP/CO slopes decreased to <3.0 WU, which is proposed as the upper limit of normal under exercise, and 3) patients showed improved ventilatory efficiency, increased exercise tolerance and improved quality of life.
近年来,T阿卡et al。[9),由范K一个et al。[10.报道了PEA对CPET参数、WHO功能分级、樟脑评分和症状的有益作用。樟脑调查问卷的总分从基线时的40分显著提高到6个月时的11分,并且这种改善持续了1年[9,10.].6个月后,MPAP从基线的21 mmHg降至18 mmHg, PVR从164 dyn·s·cm降至128 dyn·s·cm−5.范K一个et al。[10.] reported further that 1 year after PEA the oxygen pulse had increased, whereas both peak heart rate and the heart rate response during exercise had decreased. In addition,V′E/V′有限公司2在厌氧阈值和峰值运动中均减少,没有伴随的最大通气变化[10.].然而,在这两种出版物上没有报告豌豆之前和之后的运动RHC评估。
我们能够在这些值上证明类似的改进(表3),以及运动时肺血流动力学的改善(表2.),经RHC测定。因此,在可能的治疗决定方面,运动RHC在CTED患者中似乎提供了进一步的诊断选择。
此外,我们发现在休息和手术后运动时PVR一个显著下降。此外,pulmonary arterial compliance, which is considered as an independent predictor of exercise capacity in CTEPH patients, was also improved 1 year after PEA [33.].沿着这些线,claessenet al。[34.]强调MPAP / CO斜坡和Cpa是电阻和脉动肺血管功能的敏感度量。
这些发现突出了运动RHC在CTED诊断和治疗中的重要性[13.,15.,16.].
运动肺动脉高压的定义
CTED患者不符合肺动脉高压的定义。然而,以运动为基础的检查显示,他们在充分增加氧气供应方面的能力受损。
根据最近的数据和反思[9,13.- - - - - -15.,20.[运动肺动脉高压的合理定义应含有TPR值或MPAP / CO斜坡> 3.0吴。因此,对于MPAP> 30mmHg,CO应该是<10 L·min−1.然而,仍有一些潜在的混杂因素(例如年龄、工作量、障碍物分布和训练的影响)可能产生影响。在我们的研究中,12例患者中有9例符合上述标准,术前TPR和MPAP/CO斜坡>3.0 WU, 5例患者斜坡>4.0 WU (图2).平均TPR及平均斜率(图3)是3.6吴,在于拟议的正常上限。有趣的是,在所有患者中,豌豆之后,坡度下降到<3.0吴,而TPR在三名患者中> 3.0吴。因此,平均TPR减少到2.7吴,并使用拟议标准,九个患者在手术后1年内没有“运动肺动脉高血压”。手术后1年的平均斜坡明显减少到2.3吴,11名患者手术后1岁患者有一个斜坡<3.0吴。
心肺运动试验
在CTEPH中,如肺动脉高压,Zhet al。[35.]表明,通气效率受损,强调指出,对于CTEPH有向功能类别没有相关性;但是,没有反恐执行局的患者被纳入他们的报告。Donahoeet al。[7[厌氧阈值和峰锻炼中的二氧化碳的透气等同物增加了与我们患者的结果相似,但不存在术后数据。CTED描述的一个案例报告豌豆后右心室性能和通气效率的改善,但没有提到锻炼RHC数据[36.].最近,它被H所示古人et al。[37.“CPET是一种有价值的诊断工具,用于检测涉嫌肺动脉高压但正常的超声心动图的患者CTED / CTEPH,并且各个CPET参数可以有助于区分CTEPH患者和对照。我们的CPET结果(表3)与从运动RHC获得的改善的血液动力学反应一致。在PEA后1年,患者的最大负荷、峰值摄氧量和峰值氧脉搏显著增加。范K一个et al。[10.]也报道了CTED患者的CPET数据,但未观察到PEA前后的显著差异。但是,他们说V′E/ V.′有限公司2在峰值和厌氧阈值以及V′E/ V.′有限公司2slope significantly decreased 1 year after PEA. We observed the same significant decreases in ventilatory equivalents andV′E/ V.′有限公司2恢复到正常或至少接近正常值。
这种生活质量和运动耐受性的改善在所有樟脑亚类评分的显著下降中得到进一步证实。然而,如果没有PEA, CTED患者的长期生存率可能会很好,因此必须对这些患者进行单独的手术适应症评估,并必须考虑他们的预期和风险接受[38.].
运动RHC的相关性
我们的数据确认了运动过程中肺血管动力学评估的临床相关性,并符合运动肺动脉高压的新概念。豌豆后血流动力学有所改善,并且在运动期间没有过度升高,除了一个具有高盗版的患者。
年代ince our data show that 1 year after surgery the means of TPR and MPAP/CO slopes decreased to <3.0 WU within CTED patients, the new definition of exercise pulmonary hypertension seems meaningful and should be applied. Recently, Kovacs.et al。[20.[]报道了141例患者的运动数据,其中32例有边缘性PAP升高(MPAP 21-24 mmHg)。应用RHC的原因是不能由心肺疾病解释的劳力性呼吸困难,或因肺动脉高压相关疾病如胶原血管疾病或骨髓增生异常综合征而怀疑肺动脉高压。Kovacs.et al。[20.[锻炼在休息MPAP <21 mmHg(3.2Wu)的患者中,临界肺动脉高压患者的MPAP / CO坡度明显令人显着飙升(5.2Wu)。这伴随着边界组的较高死亡率。Donahoeet al。[7[]报道了22例进展为CTEPH的CTED患者中的1例需要肺移植,提示存在恶化的现实风险。然而,还需要更大的研究为运动性肺动脉高压在CTED中的预后相关性提供证据。
限制
本研究有几个局限性。包括的患者数量低,没有对比较队伍的CTED患者保守治疗,并且在只有两个时间点进行RHC。还应注意到的主要问题是我们为仅在运动期间经历症状的患者提供复杂的操作。即使在专家中心执行豌豆[1,32.],仍有相当大的围手术期风险,是否应给予手术治疗仍有争议。然而,鉴于他们在运动过程中出现异常血流动力学反应的显著症状,我们提供了手术,因为这些患者抱怨他们的生活质量不可接受。除一名患者在再次手术后早期出现癫痫发作外,所有患者的术后过程都很平静。幸运的是,经过长时间的住院治疗,病人完全康复了。然而,所有抱怨自己日常身体缺陷的患者在实施PEA后,在运动后生理反应明显改善,这转化为更好或正常化的生活质量。因此,在精心挑选的有症状CTED患者中,使用PEA治疗似乎是一个合理的选择,但应仅在专家中心进行(图5)[39.].
结论
CTED的患者在运动RHC期间MPAP / CO关系的MPAP和陡坡患者的过度升高,同时在CPET中表现不佳。TPR和MPAP / CO斜坡的平均值> 3.0吴,但在成功的豌豆手术后,血液动力学反应显着改善,并且TPR和MPAP / CO斜坡的手段分别为2.7和2.3吴,显然是提出的正常的上限。这些结果伴随着更好的运动宽容和生活质量。
致谢
作者感谢Elizabeth Martinson (Franz Groedel Institute, Bad Nauheim, Germany)对手稿进行了关键的语言编辑。
脚注
利益冲突:S.古斯报告在研究进行期间,德国中心对肺癌研究,非金融的支持;个人费用从Actelion公司制药,拜耳,辉瑞和葛兰素史克,外提交作品。
兴趣冲突:C.B. Wiedenroth报告了德国肺部研究中心的非金融支持,在该研究中进行了行为;在提交的工作之外,拜耳AG,BTG,MSD和PFizer的个人费用。
利益冲突:A. Rieth的报告在研究进行期间,德国中心对肺癌研究,非金融的支持;个人费用从Actelion公司制药,诺华公司,施维雅和圣犹达医疗用品,并授予辉瑞,外面提交作品。
利益冲突:M.J. Richter报道了德国肺研究中心在进行研究期间提供的非经济支持;来自Actelion Pharmaceuticals的个人费用和非金融支持,来自拜耳、Mundipharma、OMT和罗氏的个人费用,以及提交工作之外的费用。
利益冲突:H.A. Ghofrani报告了在研究进行期间,德国肺研究中心提供的非经济支持;Actelion Pharmaceuticals、拜耳、辉瑞和诺华的拨款和个人费用,Bellerophon Pulse Technologies、Medscape、OMT、UCB Celltech、WebMD Global、吉利德科学、葛兰素史克和默克的个人费用,以及提交工作之外的费用。
利益冲突:C. Liebetrau报告了在研究进行期间,德国肺研究中心提供的非经济支持;雅培、拜耳、辉瑞、阿斯利康、柏林化学、勃林格殷格翰、Daiichi Sankyo和Elixir Medical的个人费用。
利益冲突:A. ROLF报告Astazeneca,Boehringer Ingelheim和Pfizer-Bristol-Myers Squibb的个人费用,外面提交的工作。
利益冲突:C.W. Hamm报告说,在研究进行期间,德国肺研究中心提供了非经济支持。
利益冲突:E. Mayer报告了德国肺研究中心在进行研究期间提供的非经济支持;来自Actelion Pharmaceuticals, Bayer, Pfizer, GSK和MSD的个人费用,在提交的工作之外。
兴趣冲突:E. Gruenig已收到讲学药品,拜耳/ MSD,GSK,联合疗法和辉瑞的讲座和/或磋商费用。
- 已收到2018年3月5日。
- 接受2018年7月23日。
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