摘要
我们研究了非裔美国人是否与诊断间质性肺病(ILD)时的年轻和生存时间缩短有关。
2006年至2016年,我们对5家美国医院确诊的ILD患者进行了多中心倾向评分匹配分析。非裔美国人与其他种族的患者进行配对,根据时间依赖倾向评分,该评分由多个患者、生理、诊断和医院特征计算得出。采用多变量logistic回归模型。对不同种族分层的ILD患者队列进行全因死亡率和住院率比较,并进行敏感性分析。
该研究包括1640例ILD患者,其中13%为非洲裔美国人,随访超过5041人年。与其他种族的患者相比,非裔美国人在确诊时更年轻(56岁)相对67年),但在倾向匹配分析中,生存率更高(风险比0.46,95% CI 0.28-0.77;p=0.003),尽管呼吸系统住院的风险相似(相对风险1.04,95% CI 0.83-1.31;p=0.709)和相似的GAP-ILD(性别-年龄-生理- ild)得分。对9503例基于编码的ILD诊断的独立队列患者的敏感性分析显示,基线人口学特征与全因死亡率存在类似的相关性。
我们得出结论,非裔美国人表现出一种独特的表型,与诊断ILD时年龄更小和可能生存时间更长有关。
摘要
非裔美国人ILD对象是年轻,不经常男可能比其他种族群体更大的生存http://ow.ly/mvFQ30jOJAi
介绍
间质性肺疾病(ILDs)是一组不均匀的弥漫性肺实质疾病,具有共同的临床、影像学和病理特征[1].虽然有些间质性肺病表现与发病实质炎症,其他导致纤维化破坏。到肺实质的这种变化可导致肺功能和伴随的高死亡率的严重损害。而在疾病负担和可变识别地理差异在报道ILD的发病率已经导致了大量的变化,全球患病率和死亡率继续与人口老龄化的全球上升[2那3.].
疾病风险和死亡率方面的种族差异是人口健康的重要决定因素,并可能导致健康差异[4.那5.].一种frican-Americans are the largest minority race in the United States, now encompassing >40 million people [6.].非裔美国人在许多肺部疾病中呼吸障碍和生存恶化的比率很高[7.那8.].美国疾病控制中心和预防报告哮喘有关的死亡人数相比,欧洲裔美国人非裔美国人之间的增加三倍[6.那9.].与欧洲裔美国人相比,非洲裔美国人出现慢性阻塞性肺疾病的时间更早,肺功能下降更严重,肺癌死亡风险更高[10-12].同样,结缔组织疾病(CTDs)的严重程度和肺受累的相关风险在非裔美国人中更高[13那14].
大多数描述ILD患者特征和评估生存率的流行病学研究都是在白种人占优势的人群中进行的[15-18].一项研究表明非洲裔患者不太可能发展ILD,特发性肺纤维化(IPF)的最严重的形式,但是从IPF死亡在非裔美国人低龄发生[16].然而,种族差异是否越过ILD的广泛影响生存尚不清楚。我们预计,类似于其他肺部疾病,发病较早的ILD和非裔美国人的成果恶化可能会提示您更早的治疗干预的必要性。因此,我们假设,独立访问护理,非裔美国人的种族与年龄较轻ILD诊断相关,并与其他种族时,死亡率增加。
方法
研究设计和人口
这项回顾性队列研究包括5家美国医院的所有成年患者(≥18岁),其中包括多学科诊断为ILD的(University of Chicago Hospital, Chicago, IL, USA)和独立判定的ILD诊断(Evanston Hospital, Evanston, IL;伊利诺伊州高地公园医院;伊利诺伊州格伦维尤的格伦布鲁克医院;和Skokie Hospital, Skokie, IL))。电子病历包含住院病人和门诊病人的数据,用于确定ILD和种族类别的支持证据,并确定生命状态。种族分类是根据美国人口普查局关于种族(白人、黑人或非裔美国人、美国印第安人或阿拉斯加原住民、亚洲人和夏威夷原住民或其他太平洋岛民)和种族(西班牙裔或非西班牙裔)的联邦定义标准实施的。[19].没有在研究对象确定为美国印第安或夏威夷土著人。其余类别进行分层为非裔美国人(非西班牙裔黑人)和非非洲裔(非西班牙裔白人,非西班牙裔亚洲和拉美)的同伙。这项研究进行了审查,并通过当地的机构审查委员会(16-1062和17-025),其免除知情同意批准。
ILD的多学科诊断
为了评估我们的发现,在三级医院(芝加哥大学医院)对患有国际疾病统计分类第9版(ICD-9)编码的ILD诊断的患者进行了多学科评估,使用现有的临床数据、肺功能测试(pft)、高分辨率计算机断层扫描(HRCT)扫描和外科肺活检,根据当前的美国胸科协会/欧洲呼吸协会标准。188bet官网地址肺病专家、风湿病专家、专职胸廓放射科医生和胸廓病理学家对ILD的多学科诊断(MDD)进行了评估。最终多学科诊断结节病的患者被排除,因为大多数肺结节病患者没有实质肺疾病。在进行pft时,通过对临床医生记录的种族进行单独的重新评估来确定种族。
由于这四家非三级医院是郊区社区医院,不进行多学科讨论以确定ILD诊断,一个独立的“审判”的两个学术与专长位肺脏ILD (JMO和RV)评估临床资料包括击球结果和HRCT扫描确认ILD的诊断在所有病人的基于代码ICD-9 ILD诊断治疗中心,并有临床信息进行审核。所有裁判都不了解种族、住院和死亡率数据。每个小组成员审查了所有可用的记录,以确定研究参与者是否患有ILD。在不一致的病例中(n=60),第三位独立的肺科专家对现有资料进行了最终分类。基于这些信息,我们纳入了确诊为ILD的患者(n=488)(一致性=92.6%,诊断为ILD的κ=0.84)。当评审的现有医疗记录显示肺科医生诊断的ILD并有1)肺纤维化的影像学证据时,专家组成员裁定ILD诊断;2) HRCT磨玻璃影伴限制性肺缺损;或3)限制性肺缺损伴或无一氧化碳肺弥散能力损害的听诊性噼啪(D.LCO)或需氧量(网上补充表E1).
倾向得分匹配
为了最大限度地减少潜在的混淆,考虑到队列输入的研究协变量,研究人员使用倾向评分匹配法,通过计算识别为非裔美国人的概率,将非裔美国人与非裔美国人进行匹配。在评估非洲裔美国人种族对死亡率的影响的类似调查中,我们根据先前确定的与种族和死亡率相关的社会经济因素,在倾向评分中选择了种族的协变量预测因子[20.-22].这些因素似乎与种族和死亡率都有直接或间接的关系。评估研究主要结果的协变量包括人口统计学特征、ILD亚型和疾病严重程度的肺功能指标。使用倾向评分进行随机频率匹配,这增加了所有匹配具有相同质量的可能性。最后一组由频率匹配的非裔美国人和非裔美国人组成。
随访和研究结果
患者进入初始ILD评价中心处的日期队列。的主要成果,所有患者随访直到死亡的发生,肺移植,研究期间或损失的后续结束。Person-time was averaged at 30 days per month from initial ILD evaluation to study end-point. The primary outcome was all-cause mortality during the study follow-up period, and secondary outcomes included all-cause hospitalisations and respiratory hospitalisations. Additionally, survival was evaluated by constructing transplant-free, transplant-excluded and transplant-as-a-competing-risk-event Cox regression models (data not shown). The GAP (gender–age–physiology)-ILD score was assessed at initial presentation as an index of clinical disease severity [23].
死亡率的确定
在亏损的情况下至关重要的状态确定进行跟进医院文档,死亡发生记录和机构审查委员会批准的电话确认的人工审核。使用病历和社会保障死亡指数的重要地位得到了确认。
统计分析
在研究队列中,对连续变量使用双尾t检验和对分类变量使用Fisher精确检验进行假设检验。采用泊松回归模型计算全因和呼吸道住院风险。
使用Stata中的“effects”软件包为每个患者生成倾向评分[24那25通过构建一个精简的无条件logistic回归模型,调整了ILD疾病严重程度和死亡率的潜在混杂变量。最终的模型选择是在倾向评分计算后,通过比较组间标准化差异来评估最优协变量平衡。最终选择的模型根据年龄、性别、体重指数、吸烟状况(ever .)进行调整相对,强迫肺活量(FVC) %预测,D.LCO%预计,ILD亚型和医院中心。我们排除转诊状况,收入水平和保险状况从倾向评分由于协平衡能力差,但没有包括在随后的结果建模免疫抑制治疗沿着这些变量。使用倾向得分与方差 - 协方差矩阵的估计鲁棒计算95%置信区间电平进行对结果建模患者选择。我们通过GAP-ILD得分的各个组成部分(年龄,性别,FVC%预计测试效果修改完全校正模型,D.LCO% pred和ILD子类型),使用乘法交互项。结果模型包括随机效应分析以控制医院中心之间的异质性。按中心进行患者分层,以评估各中心研究结果的一致性。估计后检验表明所有模型都具有良好的拟合性。
在我们的队列中,使用具有稳健标准误差的Cox比例风险模型分析全因死亡率的时间,以考虑家族相关性。生存时间计算为从初始ILD评估到死亡、肺移植、随访失败或研究结束的时间。生存时间在2016年7月31日或患者接受肺移植或随访失败时被删除。生存曲线使用Kaplan-Meier生存估计值绘制。相对于非非洲裔美国人的研究参与者,报告了危险比和优势比。
敏感性分析对基于编码的ILD诊断不符合MDD-ILD初始纳入标准(芝加哥大学医院)或独立判定的ILD诊断(埃文斯顿医院、高地公园医院、格伦布鲁克医院和斯科奇医院)的患者进行。对MDD-ILD亚群体和判定的ILD队列的主要结果进行了额外的敏感性分析。所有的p值都是双侧的,0.05的水平被认为有统计学意义。所有统计分析均在Stata进行(StataCorp 2017;R.15, StataCorp, College Station, TX, USA)。
结果
在2006年1月至2016年7月期间所有研究中心评估的1 823 338名患者中,11 143名成人患者有ILD的ICD-9诊断代码(在线补充图E1).一种mong these, 1640 patients had MDD or independently adjudicated ILD and were evaluated during 5041 person-years of follow-up. All adult age groups were represented (median (interquartile range) age 68 (59–75) years), and 821 (50%) were male (表1).
非裔美国人的患病率和基线特征
总体而言,在研究期间有222名(13.5%)非洲裔美国人(表1).与非非洲裔美国人相比,非洲裔美国人在基线特征、肺功能和ILD子类别方面存在差异(表1).一种frican-American patients were younger than non-African-Americans (58 years相对68岁),男性患病率最低(25%),抗核抗体滴度阳性患病率最高(60%),冠状动脉疾病患病率最低(7%)(p<0.001) (表1;图1a).此外,非裔美国人的肺功能显著下降:总肺活量(TLC) 65%,肺活量(FVC) 57%,D.LCO46%, 6分钟步行距离(6MWD) 1007英尺;牵引性支气管扩张患病率最低(24%)(p=0.006) (表1).当评估社会经济因素时,与非非洲裔美国人相比,大多数非洲裔美国人的收入低于全国中位数(72.9%)相对35.5%, p<0.001),非裔美国人较少(10.4%)相对15.6%,P = 0.042)。非裔美国人具有CTD-ILD的可能性更大(OR 6.28,95%CI 4.32-9.12; P <0.001)或与自身免疫特征(OR 1.66,95%CI 1.07-2.58; P = 0.023)间质性肺炎,但降低或慢性过敏性肺炎; IPF(p <0.001 0.21 OR,95%CI 0.13-0.32)的比值(OR 0.28,95%CI 0.12-0.62; p <0.001)(网上补充表E2).
非裔美国人的ILD死亡率
在患有ILD的非裔美国人中,年死亡率随着年龄的增长而增加,在研究期间的第七十岁达到顶峰(在线补充图E2).在评估主要结果时,非裔美国人的ILD患者生存率高于非裔美国人(图1).
非裔美国患者的平均生存时间为103个月(95% CI 96-110个月),而非裔美国患者的平均生存时间为85个月(95% CI 81-88个月)。在10年的研究期间,非洲裔美国人的死亡率为19%(42例死亡),而非非洲裔美国人的死亡率为27%(377例死亡)。5% (n=10)非洲裔美国人发生肺移植相对4% (n=55)非非洲裔美国人(表2).
倾向评分匹配前,非裔美国患者全因死亡率的单变量和多变量Cox风险降低(HR 0.5, 95% CI 0.4-0.7;p<0.001, HR 0.4, 95% CI 0.3-0.6;(分别为p < 0.001)表2;图2一个).这种死亡率下降也被用在基于码的子集ILD没有观察到多学科或判决ILD(HR 0.7,95%CI 0.7-0.8; P <0.001)(图2 b).当检测特定的ILD亚型时,除IPF患者外,非裔美国人与死亡率改善的一致趋势相关(图2 c- f)。
倾向评分匹配之后,未调整的倾向评分模型构建的MDD和独立裁决ILD组包括306名患者(表3).(;在未调整的倾向评分模型的主要结果的分析,当与其他种族的患者(P = 0.004 HR 0.51; 95%CI 0.32-0.80)相比非裔美国人改善的存活表4;图3).在调整基线人口统计学特征、疾病严重程度生理指标(使用GAP-ILD评分)、ILD亚型、转诊状况、免疫抑制治疗使用情况、收入水平和保险类型后,生存改善保持一致(HR 0.46, 95% CI 0.28-0.77;p = 0.003) (表4).
敏感性分析评估了非裔美国人人群的基线特征和试验研究假设,在那些只有基于编码的ILD诊断的患者中进行,这些患者的结果与初级分析一致(网上补充表E3).对MDD或判定的ild诊断患者进行了额外的敏感性分析,调整为抗纤维化治疗、抗核抗体血清阳性、TLC、6MWD和HRCT蜂窝纤维化,得出了类似的结果,在三级和非三级医疗中心均一致。即使在按年龄、性别、GAP-ILD评分和有无蜂房进行分层后,也得出了相似的结果(网上补充表E4;在线补充图E3a-c).虽然缺失的协变量在我们的队列中并不常见(<5%),但使用链式方程对这些协变量值进行的额外数据分析得出了类似的结果(数据未显示)。
全因住院
在MDD或判定为ILD的患者中,40.6% (n=692)在研究期间住院。非裔美国患者全因住院风险降低(相对风险(RR) 0.81, 95% CI 0.72-0.91;p<0.001),与非非洲裔美国人(表2).即使在调整基线人口统计学特征、使用GAP-ILD评分的疾病严重程度生理指标、ILD亚型、转诊状态、免疫抑制治疗的使用、收入水平和保险类型后,这种降低的风险仍保持一致(RR 0.78, 95% CI 0.69-0.90;p < 0.001) (表2).
讨论
我们已经表明在与非裔美国人的种族与1相关的)ILD的形式多样的发病年龄ILD诊断大,良好的特点多中心队列;2)降低所有原因的死亡率;3)为全因住院风险降低;4)患者的ILD呼吸系统住院率相似。这种新颖的研究阐明,与ILD表征非裔美国人,同时提供新的见解了解疾病aetiopathogenesis不同的临床表现和结果。本研究的结果有两个ILD临床护理和研究产生了影响。
在我们的研究中,非裔美国人ILD全因死亡率的改善在三级和非三级医疗中心保持一致,通过MDD-ILD替代基于编码的诊断或判定ILD诊断而增加诊断特异性,似乎放大了这一效应。然而,尽管我们在分析中调整了中心级别的影响,在初始评估前无法考虑症状持续时间,从非三级保健中心转诊到其他三级ILD中心的可能性,以及非洲裔患者在这些中心的低患病率,所有这些都不能对这一观察得出广泛的结论。
在非洲裔种族贫困患者的临床结果是一个独特的公共卫生挑战,它已被链接到社会经济差距获得护理。作为非洲裔美国人和白种人在不同中心不成比例得到照顾,我们在不同的地理位置,这在他们的非洲裔患者人群的患病率明显不同选择的几个医疗中心。除了社会经济因素,呼吸障碍的高利率,降低非裔美国人肺功能指数在医疗保健促进差距很好的描述因素。因此,我们得出倾向性模型试图抓住几个要素一个能够使比赛的独立影响的评估。我们通过我们的倾向相匹配的是非裔美国人的统计模型占人口和肺指数,而社会经济地位,地理位置,访问进一步调整照顾和免疫抑制使用。在非裔美国人的不断改善生存在这些车型尽管呼吸住院率相似暗示的超越社会经济差异和使用免疫抑制剂治疗的患者内在特定因素的影响。
尽管流行病学研究将死亡风险与疾病患病率的地理差异联系在一起,但在我们的研究中观察到的非裔美国人CTD-ILD患病率与之前其他人所描述的一致[26那27].在我们的队列中非裔美国人(CTD-ILD OR 5.9)中诊断自身免疫相关类型的ILD的比值比与最近一项法国研究(非洲-加勒比或4.4)中非裔美国人患有CTD/血管炎ILDs的患者相似[27].在我们的队列中观察到的非裔美国人IPF发生率相对较低(OR 0.3)与Swigris等。[16他的研究表明,非裔美国人被ICD-9诊断为IPF的可能性显著降低(OR 0.5)。此外,我们的发现与ASCEND和CAPACITY试验一致,其中非洲裔美国患者占IPF人群的比例小于9% [28那29].与之前对IPF和硬皮病的研究类似,我们的ILD队列中的非裔美国人出现的年龄更早,肺功能降低[13那26那30.].然而,在我们的队列中患有CTD-ILD的非裔美国人有显著的生存益处,这可能与已描述的提高CTD-ILD生存的因素有关,如表现时肺纤维化患病率降低、差异自身抗体谱或共享遗传变异[30.-32].
D.urheim等。[33]显示全因住院和呼吸系统住院可预测IPF患者的生存。同样,我们的研究结果表明,接受呼吸道住院治疗的ILD患者死亡率增加;然而,这种有害影响在非洲裔美国人(图3b).有趣的是,与尽管我们的研究呼吸系统住院可比费率提高生存率非洲裔种族的关系是从最近的相似事后患者分析用j急性呼吸窘迫综合征olley等。[34],其中谁收到保守的液体管理非裔美国人有更好的生存。这可能表明,在非裔美国人观察ILD的生存益处在那些住院的呼吸道原因发生,或可能表明一个独特的非洲裔表型与晚期肺病赋予生存优势,并且要完全不同的基线特征的探索在更大的前瞻性研究。
我们的研究有一些局限性。首先,我们排除结节病患者从我们的分析,我们的研究旨在评估的ILD和广大患者的结节病有早期疾病和缺乏实质肺部受累。其次,在所有研究中心患者识别进行回顾性使用基于代码的ILD诊断,这已被描述为具有低的诊断特异性[35].然而,我们的分析集中在MDD-ILD子集,并对非三级中心的所有ILD患者进行独立诊断。由于要从这些非三级中心过去十年收集的异质性数据中准确评估特定的ILD亚型面临着挑战,因此裁定过程仅限于诊断研究参与者是否存在ILD,而不是确定这些中心的ILD亚型。因此,我们采用了当地肺科医生做出的原始ILD亚型诊断。第三,我们的倾向评分只对确定的混杂因素进行平衡,而不是对所有可能的混杂因素进行平衡。因此,我们研究的一些结果可以归因于未测量的混杂,即使使用倾向评分,这通常用于测量观察性研究的治疗效果。第四,种族是一个复杂的社会生物学结构,经常反映了病人对其家族出身、文化环境和基因构成的感知。在进行肺功能测试时,我们使用临床医生的独立种族文件,在最初的肺部评估中验证了种族识别。第五,我们研究中的所有医院都位于大芝加哥地区,我们的结果可能受到未测量的环境或地理因素的影响,尽管在我们的倾向评分分析中对居住位置进行了调整。未来的研究需要分析一个独特的队列。
结论
成年非洲裔美国人的ILD以一种独特的表型为特征,诊断年龄更小,但与非非洲裔美国人相比,生存时间更长。这种生存差异可能受到家族、免疫或其他生物学机制的影响,潜在的潜在途径需要进一步研究。
补充材料
致谢
我们衷心感谢芝加哥大学呼吸临床研究部、间质性肺疾病诊所(Nancy Trojan, Catherine Brown和Spring Maleckar)和北岸大学健康系统(Evanston, IL, USA) (Mohammad Imran Beig, Daisy Zhu和Naomi BenIsrael Olive)的支持人员,感谢他们对这项研究的帮助。我们也感谢那些使这些研究成为可能的ILD患者。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
构思与设计:A. Adegunsoye, J.M. Oldham, I. Noth, M.E. Strek和M.M. Churpek。工作数据的获取:A. Adegunsoye, J.M. Oldham, S.K. Bellam, J.H. Chung, P.A. Chung, K.M. Biblowitz, S. Montner, C. Lee, S. Hsu, A.N. Husain, R. Vij, G. Mutlu, I. Noth, M.M. Churpek和M.E. Strek。分析与解释:A. Adegunsoye, J.M. Oldham, I. Noth, M.E. Strek和M.M. Churpek。起草重要知识内容的手稿:A. Adegunsoye, J.M. Oldham, S.K. Bellam, J.H. Chung, P.A. Chung, K.M. Biblowitz, S. Montner, C. Lee, S. Hsu, A.N. Husain, R. Vij, G. Mutlu, I. Noth, M.M. Churpek和M.E. Strek。重要知识内容的关键修订:所有作者。最终批准提交的手稿和问责的所有方面的工作:所有作者。
利益冲突:R.维吉接收到许可自Genentech研究自身免疫性间质性肺疾病的基因组。
利益冲突:一,诺斯接到相关IPF在过去12个月内从勃林格殷格翰,InterMune公司和Anthera顾问委员会酬金。他还收到了来自GSK来说酬金和Immuneworks咨询费。他还与美国国立卫生研究院,Stromedix,赛诺菲和BI进行临床试验的IPF行为研究合同。
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利益冲突:M.E Strek获得了Genentech、Gilead和MedImmune的间质性肺病研究机构资助,并任职于勃林格殷格翰的数据监测委员会。
利益冲突:J.M.奥尔德姆收到口语和基因泰克公司和勃林格殷格翰公司的顾问委员会的费用。
支持声明:该调查由美国国立卫生研究院资助(T32-HL007605)。本文的资金信息已存入交叉引用出资者注册。
- 收到了2018年2月3日。
- 公认2018年4月24日。
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