文摘
肺动脉高压(PH)的最常见原因是心脏病(方面)。当前分类系统的定义PH-LHD正在审查中。因此我们深入进行潜在入侵血液动力学的表现型来评估网站PH-LHD增加肺血管阻力(PVR)的子集。
根据肺动脉闭塞波形产生有效的毛细管压力的估计,我们分区PVR在较大的动脉(R向上、上游阻力)和小动脉以及静脉组件(Rds下游阻力)。在小血管疾病的情况下,R向上减少和Rds增加。吸入一氧化氮(NO)测试是用来评估急性vasoreactivity。
右心室后负荷(PVR),肺动脉合规、有效动脉倒电容)明显高于在合并后和pre-capillary PH值(Cpc-PH, n = 35)比孤立post-capillary PH值(Ipc-PH, n = 20)。右心室后负荷减少吸入期间没有Cpc-PH和特发性肺动脉高血压(n = 31),但在Ipc-PH保持不变。R向上类似于Cpc-PH(66.8±10.8%)和特发性肺动脉高血压(65.0±12.2%;p = 0.530)显示小血管疾病,但明显高于Ipc-PH (96.5±4.5%;p < 0.001),表明上游传播的左心室压力升高。
右心室后负荷是由左心室压力升高在Ipc-PH Cpc-PH进一步增加了小血管阻力升高。Cpc-PH吸入没有响应。我们的数据支持当前PH-LHD子集的定义。
文摘
结合后和pre-capillary PH值的特点是pre-capillary肺血管疾病和吸入没有积极回应http://ow.ly/G2nF30iYTeJ
介绍
最常见的子集肺动脉高压(PH) PH值是由于左心脏病(方面),造成左心室功能障碍(收缩压和/或舒张压)和/或左侧心脏瓣膜病(1]。PH-LHD上游的结果是一个传播的左心室压力升高(圈)。在13%的病例PH-LHD平均肺动脉压力的增加(肺动脉平均)发生这一圈由于额外的贡献不成比例的“pre-capillary肺血管疾病,导致减少对ventricular-pulmonary血管耦合和与死亡率增加有关2- - - - - -5]。这类患者可以确定舒张压升高肺血管压力梯度(DPG)≥7毫米汞柱。目前,DPG的预后相关性既支持(5- - - - - -11和反驳12- - - - - -14]。目前,PH-LHD分类在欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会指南是1)“孤立post-capillary PH值”(Ipc-PH;188bet官网地址DPG < 7毫米汞柱和/或肺血管阻力(PVR)≤3木单位(吴))或2)”组合后和pre-capillary PH值”(Cpc-PH;DPG吴≥7毫米汞柱和/或PVR > 3) [15]。
有效肺循环的毛细管压力(Pc′)可以估计基于人民行动党球囊闭塞后衰变曲线(图1)[16]。使用Pc′,可以划分为较大的动脉(PVR上游,R向上)、小动脉以及静脉(下游,Rds)组件(16- - - - - -19]。在健康受试者PVR之前几乎相等的分布在肺循环∼60%R向上和∼40%Rds(20.]。在特发性肺动脉高压(iPAH)有一个类似的PVR分区模式,然而在肺动脉平均高程Pc′被描述。这是用这一事实来解释Pc′增加,因为小动脉重塑延伸到capillary-venous舱(16]。在慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)肺动脉闭塞波形分析被用来区分中央和周边肺血管阻塞(21,22]。我们试图分区PVR基线和一氧化氮(NO)吸入后PH-LHD患者。
方法
研究人群
我们前瞻性的265名患者(图2)。维也纳医科大学的伦理委员会批准了研究和所有患者签署知情同意(1496/2012)批准。病人接受了第一诊断心脏catheterisation vasoreactivity测试、肺动脉闭塞波形分析和左心catheterisation,包括冠状动脉和左心室舒张末期压力测量,如前所述[4,23]。Catheterisations进行各种迹象,主要为收缩压升高PAP (sPAP)超声心动图的诊断,在慢性心力衰竭患者和/或疑似患者的PH值,而且阀更换之前,经皮介入和外科手术。心力衰竭的诊断是独立裁决根据当前心衰指南的欧洲心脏病学会和美国心脏病学院基金会/美国心脏协会(24,25]。心力衰竭患者由于缩窄性心包炎、或由于渗透性的,限制或肥厚性心肌病被排除在外。心力衰竭患者在特定和优化治疗,在医生的自由裁量权,但没有一个正在PH-specific药物。
血液动力学的评估和vasoreactivity测试
血液动力学是在休息和获得吸入20 ppm(吸入没有(间接宾语))。血液动力学的评估,7-French Swan-Ganz导管(美国爱德华兹Lifesciences欧文CA)插入股骨或颈静脉的方法。意思是右心房压力,右心室压力,sPAP,舒张期PAP (dPAP)和肺动脉平均,平均肺动脉楔压(mPAWP),和各自的氧饱和度,包括劣质和上腔静脉饱和度、测量。左室舒张末压(LVEDP)测量通过股动脉访问与7-French猪尾导管(美国纽约心脏的,布里奇沃特)。所有压力都记录为平均八个时间压力积分推导在几个呼吸周期使用涉及系统(西门子,柏林,德国)26]。零基准是在地下水平(26]。心输出量(CO)被热稀释法评估一式三份。肺动脉导管,患者有20 ppm伊诺通过持续正压通气面罩在2 L·分钟连续流动氧气−1(Pulmonox-Mini;Messer-Griesheim,维也纳,奥地利)5分钟后重复了一个完整的血液动力学的评估。伊诺政府继续在这些测量。积极的经典反应伊诺被定义为减少肺动脉平均≥10毫米汞柱的绝对值肺动脉平均≤40毫米汞柱与增加或不变公司(15]。nonclassic响应被定义为减少肺动脉平均≥10毫米汞柱没有低于绝对肺动脉平均价值40毫米汞柱(27]。
血液动力学的定义
transpulmonary梯度(TPG)减mPAWP肺动脉平均计算。DPG计算是dPAP之间的差异和mPAWP2,28,29日]。PVR计算TPG除以CO和表达木头单位(吴;毫米汞柱·敏·L−1)。C巴勒斯坦权力机构被定义为中风体积除以肺脉压(sPAP和dPAP的区别)。肺血管resistance-compliance时间(rc时间;PVR和的产物C巴勒斯坦权力机构表示,以毫秒为单位)估计如前所述30.]。有效的动脉倒电容(E一个)计算肺动脉平均中风体积的比值。
分区的肺血管阻力
肺动脉闭塞波形记录在250 Hz的屏息在end-expiration∼8年代。压力信号过滤使用两极的数字低通滤波器截止18岁赫兹。测量进行了一式三份平均差异R向上4±2%。一个biexponential之间的压力衰减曲线拟合的闭塞和mPAWP,肺动脉平均正常化,为了执行评估Pc′(代理零流压力(Pzf))(图1)[16,31日,32]。使用Pc′,PVR被分割成较大的动脉(上游,R向上)、小动脉以及静脉(下游,Rds)组件。R向上被评为(肺动脉平均-Pc′)/ (mPAP-mPAWP)×100。肺动脉闭塞波形从心房纤颤患者和其他形式的心律失常时血液动力学的评估被排除在外(n = 19) (图2)。
PH值定义和分类子集
PH值准则区分以下血液动力学的定义在测量静止,没有伊诺和氧气:1)与肺动脉平均Non-PH < 25毫米汞柱,2)pre-capillary与肺动脉平均PH值≥25 mmHg, mPAWP≤15毫米汞柱,和3)post-capillary与肺动脉平均PH值≥25 mmHg, mPAWP > 15毫米汞柱(15]。
Post-capillary PH值分为1)Ipc-PH(肺动脉平均≥25 mmHg, mPAWP > 15毫米汞柱,DPG < 7毫米汞柱和/或PVR≤3 WU)或2)Cpc-PH(肺动脉平均≥25 mmHg, mPAWP > 15毫米汞柱,吴DPG≥7毫米汞柱和PVR > 3) (15,33]。中度到重度的和严重的左超声心动图室和心脏瓣膜病被评估为PH值的可能原因。
Ventilation-perfusion肺显像,经由电脑断层、肺功能测试(包括肺量测定法和扩散能力测量)和肺血管造影进行排除CTEPH,慢性阻塞性肺病和间质性肺疾病。多环芳烃与先天性心脏病相关,结缔组织疾病或门静脉高压以及CTEPH或PH值由于间质性肺病(中度到重度)和/或慢性阻塞性肺疾病(全球倡议阻塞性肺疾病3期或4期)和/或阻塞性睡眠呼吸暂停综合症并同时被列为“诊断组合”或“Multiple-PH”。“Multiple-PH”,患者多环芳烃与先天性心脏病或结缔组织疾病有关,由于肺部疾病和/或缺氧,PH值和CTEPH被排除在研究(n = 154) (图2)。
统计分析
坚持一个高斯分布决心使用Kolmogorov-Smirnov测试。正态分布数据描述为均值与标准差和独立样本t检验是利用比较两组之间的连续变量,而paired-sample t检验是用来比较群体内部的差异。在偏态分布的情况下,数据是描述为中位数和四分位范围。单向方差分析与校正为多个成对比较使用Bonferroni方法应用于评估差异跨多个组。定性变量被描述为数量和百分比。之间的关联强度定量变量与斯皮尔曼等级相关系数来衡量。数据通过SPSS统计分析版本21 Mac(美国、IBM、纽约Armonk)。假定值都是双面的测试结果,推断意义p < 0.05。
结果
病人
92名患者完成了预先确定的研究标准(图2)。六个受试者正常肺血液动力学(“Non-PH”), 31名患者被诊断出患有iPAH 55被划分PH-LHD: 20 Ipc-PH和35 Cpc-PH (图2)。临床特点给出了表1。LVEDP测量mPAWP所有病人进行验证。Bland-Altman分析表明,LVEDP比mPAWP平均低2.6毫米汞柱,与限制的协议从−7.6至2.4毫米汞柱PH-LHD患者。大mPAWP和LVEDP之间的差异被发现二尖瓣疾病患者(患者严重的二尖瓣返流患者二尖瓣狭窄和四个)。
估计小肺动脉和毛细管压力
Pc′明显不同的群体之间(方差分析;p < 0.001),明显高于Cpc-PH (31.3±8.2 mmHg)比Ipc-PH(26.6±8.3毫米汞柱;p = 0.026)和“Non-PH”(12.8±2.0毫米汞柱;p < 0.001),但类似于iPAH观察值(29.2±9.4毫米汞柱;p = 0.365) (表2)。Pc′在所有组明显高于mPAWP。然而,Pc′在iPAH mPAWP梯度更大(平均20.7毫米汞柱,95%可信区间17.2到24.3毫米汞柱;p < 0.001)和Cpc-PH(10.2毫米汞柱,95%可信区间8.4到12.0毫米汞柱;比“Non-PH”(p < 0.001) 3.2毫米汞柱,95%可信区间2.2到8.3毫米汞柱;p = 0.009)。在Ipc-PH,之间的区别Pc′和mPAWP很小(1.3毫米汞柱,95%可信区间0.7到1.9毫米汞柱;p < 0.001)。Pc′与mPAWP在所有团体显著相关。最强的相关性被发现在Ipc-PH (r = 0.989;p < 0.001)和“Non-PH”(r = 0.900;p = 0.037)。相关性较弱在Cpc-PH (r = 0.787;p < 0.001)和iPAH (r = 0.496;p = 0.005)。
在没有吸入,显著减少Pc′在Cpc-PH(−2.6毫米汞柱,95% CI 5.0−−0.2毫米汞柱;p = 0.025)和iPAH(−4.4毫米汞柱,95% CI 6.9−−1.9毫米汞柱;p = 0.007)Pc′在Ipc-PH显著增加(3.4毫米汞柱,95%可信区间0.4到6.4毫米汞柱;p = 0.014),不改变“Non-PH”(−1.4毫米汞柱,95% CI 8.3−5.4毫米汞柱;p = 0.458) (表2)。
上游的阻力
R向上在Cpc-PH是类似的(66.8±10.8%)在iPAH (65.0±12.2%;p = 0.530)和“Non-PH”(62.4±4.6%;p = 0.385)。相比之下,R向上明显高于在Ipc-PH (96.5±4.5%;比Cpc-PH (p < 0.001)表2和图3 c)。R向上与DPG强烈的相关性(r =−0.797;在PH-LHD (p < 0.001)图4一)。之间的相关性R向上和TPG (r =−0.467;p < 0.001), PVR (r =−0.495;p < 0.001)C巴勒斯坦权力机构(r = 0.279;p = 0.039)只有弱(图4 b- d)。
在没有吸入,R向上在Cpc-PH显著增加(8.0%,95%置信区间2.2%至13.8%;p = 0.032)和iPAH(6.4%, 95%置信区间2.6%到10.2%;p = 0.005),显示远端血管阻力的降低(表2和图5 c)。相比之下,R向上并没有改变在Ipc-PH (−0.9%、95% CI−4.0%到2.3%;p = 0.534)和“Non-PH”(0.4%, 95%置信区间CI−3.1%到3.9%;p = 0.974) (表2和图5 c)。
应对伊诺
Cpc-PH患者和iPAH显示,公司重大改进,肺动脉平均,PVR,C巴勒斯坦权力机构没有,TPG和DPG在吸入(表2,补充表SA和某人,图5一个和b)。相比之下,只有一个孤立的增加mPAWP发生在Ipc-PH (表2)。在“Non-PH”,C巴勒斯坦权力机构在没有吸入(显著增加表2)。三个iPAH病人(9.7%)和三个Cpc-PH病人(8.6%)完成了经典的“血液动力学的应答器”标准。在9个iPAH患者(29.0%)、五Cpc-PH患者(14.3%)和一个病人Ipc-PH(5.0%)、肺动脉平均下降≥10毫米汞柱但不是≤40毫米汞柱(nonclassic响应)。没有患者Ipc-PH和“Non-PH”实现经典响应者标准。
补充表SA和某人显示相对变化从基线在Ipc-PH伊诺,Cpc-PH iPAH分层和血液动力学的响应状态。在经典的急救员Cpc-PH (n = 3),肺动脉平均下降了33±17%(从43.7±6.8,30.0±11.4毫米汞柱;p = 0.036),公司增加了33±18%(从5.6±2.1,7.0±1.9 L·分钟−1;p = 0.018), PVR减少了55±8%(从5.1±2.4,2.1±0.6吴;p = 0.005)。在iPAH (n = 3),肺动脉平均减少了42±5%(从51.0±11.4,29.3±6.8毫米汞柱;p = 0.021), PVR减少了53±9%(从11.2±5.1,5.6±3.6吴;p = 0.021),而公司保持不变(3±5%;从5.6±2.1,7.0±1.9 L·分钟−1;p = 0.423)。
与Cpc-PH nonclassic反应者(n = 5),肺动脉平均下降了4±13%(从68.3±9.0,50.5±7.3毫米汞柱;p = 0.002), PVR下降了17±32%(从11.9±4.8,5.7±3.2吴;p = 0.007),而公司保持不变(4±15%;从4.2±1.2,4.4±1.4 L·分钟−1;p = 0.275)。在iPAH (n = 9),肺动脉平均下降了7±9%(从63.6±9.2,49.3±8.0毫米汞柱;p < 0.001),公司增加了9±13%(从4.8±0.9,5.3±1.0 L·分钟−1;p = 0.016), PVR减少了19±14%(从11.4±2.0,7.5±2.1吴;p < 0.001)。
在nonresponders Cpc-PH (n = 27), PVR下降了17±32%(从5.3±2.3,4.3±2.1吴;p = 0.011),而公司保持不变(4±15%;从5.3±1.1,5.5±1.2 L·分钟−1;p = 0.292)。减少肺动脉平均(4±13%;从44.3±11.0,42.3±11.2毫米汞柱;p = 0.056)没有达到统计学意义。在iPAH (n = 19)、肺动脉平均下降了6±9%(从50.8±14.5,47.5±15.0毫米汞柱;p = 0.004),公司增加了9±12%(从4.5±1.2,4.9±1.2 L·分钟−1;p = 0.007), PVR减少18±14%(从10.3±5.3,8.5±4.9吴;p = 0.003)。
讨论
在这项研究中,我们检查了详细PH-LHD患者的血液动力学和位于PVR增加了计算的网站R向上使用肺动脉闭塞技术。我们也评估右心室后负荷的变化在PH-LHD吸入的。R向上在Cpc-PH显著低于在iPAH Ipc-PH但类似,符合Cpc-PH pre-capillary肺血管疾病的存在。相比之下,PVR的增加和人民行动党在Ipc-PH是由高架的大腿上。
Pc′被广泛认为反映出肺小动脉和毛细血管的压力16- - - - - -18),不应超过16毫米汞柱在健康受试者20.]。值> 20毫米汞柱与肺部水肿有关20.]。整合使用monoexponential[与先前的研究19)和biexponential PAP衰变曲线的拟合后球囊闭塞(16),我们发现Pc′在iPAH显著增加而“Non-PH”。Pc′在Cpc-PH显著高于Ipc-PH (表2)。在Ipc-PH,之间的区别Pc′和mPAWP是微不足道的差异为1.3±1.2毫米汞柱,和一个几乎完美的线性mPAWP和之间的关系Pc′(r = 0.989;p < 0.001),表明Pc′和肺动脉平均海拔由mPAWP决定。相比之下,之间的关系Pc′并且在Cpc-PH mPAWP只是温和(r = 0.787;p < 0.001),类似于发现iPAH (r = 0.496;p < 0.001)。Pc′明显高于mPAWP Cpc-PH,建议额外pre-capillary电阻组件导致子宫颈不成比例增加(图6)。
我们增加PVR的地点设在Cpc-PH分区PVRR向上和Rds使用肺动脉闭塞技术。Cpc-PH显示相同的模式的PVR分区iPAH (图3 c),∼60%R向上和∼40%Rds。目前发现同意小血管疾病的组织学证据Cpc-PH类似iPAH [2]。Ipc-PH显示非常高R向上(图3 c),表示一个被动的增加在PVR和PAP由左半球填充压力升高。确定最好的血液动力学的预测增加下游PH-LHD刚度和肺血管疾病,我们进行了回归分析,包括PVRC巴勒斯坦权力机构TPG DPG和R向上。我们发现DPG与强烈的负相关R向上TPG, PVR和C巴勒斯坦权力机构只有弱相关R向上(图4)。有趣的是,R向上不是不同Ipc-PH患者DPG < 7毫米汞柱,PVR≤3吴(n = 6;R向上96.9±4.2%;p = 0.479;补充图SA)和那些DPG < 7毫米汞柱,PVR > 3吴(n = 14;R向上95.3±5.3%)。这些结果表明,DPG似乎比PVR和更加敏感C巴勒斯坦权力机构下游的变化检测的隔间里,因此可能是更有意义的PH-LHD肺血管疾病的定义。
Vasoreactivity心力衰竭研究在过去使用系统性的硝酸盐和前列腺素E注入1(11,34- - - - - -37]。在一个更近期的研究中,与射血分数降低心力衰竭患者,PVR更大改善,DPG和TPG可以观察到在Cpc-PH相比Ipc-PH [11]。然而,前列腺素E1和硝酸盐降低系统性血压和提高有限公司我们进行选择性肺动脉vasoreactivity测试使用间接宾语。Cpc-PH显示显著改善患者右心室后负荷期间没有吸入(表2和图5),但这不是Ipc-PH患者。患者的比例实现经典Cpc-PH血流动力学响应器标准相似(8.6%)和iPAH (9.7%)。有趣的是,伊诺导致显著改善右心室后负荷Cpc-PH不论血液动力学的响应器状态(补充表SA)。这些发现可能解释的重要Cpc-PH患者的血液动力学的响应的西地那非随机试验阳性PH-heart失败(38]。然而,这项研究由Guazziet al。(38)是一个探索性试验和血液动力学的超声心动图端点,迄今为止,没有积极的随机对照试验结果数据报告PH-LHD [39- - - - - -41]。此外,在最近的随机对照研究MELODY-1 macitentan与发病率的增加显著的液体潴留与安慰剂患者Cpc-PH [42]。此外,macitentan导致没有明显的氨基端pro-brain利钠肽PVR的变化。
限制
iPAH患者的数量和Cpc-PH与Ipc-PH过多在这项研究中,因为患者的纳入Ipc-PH停止在20名患者的样本大小,而包含iPAH和Cpc-PH患者继续说。vasoreactivity经典反应者的测试数据进行解释时应特别谨慎,因为只有三个Cpc-PH和三个iPAH病人履行传统的血液动力学的响应器标准。Biexponential衰变曲线的拟合的存在可能会影响到高“v”波PAWP轮廓的心房纤颤和二尖瓣返流。此外,在房颤心律失常可能改变时间算法的推导过程Pc′。因此,房颤患者和其他形式的心律失常时血液动力学的评估被排除在我们的分析,且只有一个Cpc-PH病人和三个Ipc-PH二尖瓣返流患者显著。
另一个问题是,许多血液动力学的参数,如TPG、肺脉压、射血分数,dP/ dt马克斯,等。加载依赖。对PVR已经表明,压力梯度和流之间的关系是线性的。此外,调制的流量和压力在狗没有影响使用多巴酚丁胺输液PVR的分区43]。因此,肺血管系统的加载条件的改变似乎并不影响PVR的上游组件的评价。TPG的流,LAP-dependent增加被描述,而DPG已被证明是相当不敏感这些血液动力学的变量(29日]。
结论
我们的数据表明,增加右心室后负荷是由高架圈在Ipc-PH Cpc-PH和加重肺小血管疾病。Cpc-PH伊诺响应。最简单的血液动力学的参数来评估肺血管疾病的存在在PH-LHD DPG,作为代理R向上,而PVR应小心使用。综上所述,我们深入分析提供了生理支持当前PH-LHD亚型的定义。
补充材料
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
利益冲突:c . Gerges报告从联合治疗公司拨款,拜耳医疗和药品Actelion股价,在进行这项研究的。他还收到葛兰素史克的个人费用(科学座谈会),AOP孤儿和Actelion股价,在提交工作。
利益冲突:m . Gerges报告从联合治疗公司拨款,拜耳医疗和药品Actelion股价,在进行这项研究的。他还收到葛兰素史克的个人费用(科学座谈会),AOP孤儿和Actelion股价,在提交工作。
利益冲突:p . Fesler报告个人费用从Actelion股价(旅行和住宿支持),在提交工作。
利益冲突:贝聿铭朗报告从联合治疗公司拨款,拜耳公司Actelion股价药品,在进行这项研究的。她也收到拨款,个人费用和非金融Actelion股价的支持,AOP孤儿药品,拜耳公司,葛兰素史克公司,辉瑞和联合治疗公司,以及从阿斯利康谢礼,Servier,心脏的,美敦力公司和诺华公司在提交工作。
支持声明:本研究是由教育拨款Actelion股价制药有限公司(00283 gms&c),拜耳医疗制药(15662)和联合治疗公司(reg - nc - 002)。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2018年1月11日。
- 接受2018年3月10日。
- 版权©2018人队