文摘
坚持发布指导方针的影响的结果急性肺栓塞(PE)患者并没有定义良好的先前的研究。
在这个前瞻性群组研究病人的呼吸道部门(n = 2096),我们评估患者是否体育最好的结果,如果他们敏锐地管理根据国际准则。结果由全因死亡率、PE-related死亡率、复发性静脉血栓栓塞(VTE)和主要出血事件在诊断后的第一个月随访。
总体而言,408名患者(19% (95% CI 18 - 21%))没有收到guideline-adherent体育管理。病人接受non-adherent管理更有可能体验全因死亡率(调整后的优势比(或)2.39 (95% CI 1.57 - -3.61)或PE-related死亡率(调整或5.02 (95% CI 2.42 - -10.42);随访期间p < 0.001)。Non-adherent管理也是一个重要的独立预测复发性静脉血栓栓塞(或2.19 (95% CI 1.11 - -4.32);p = 0.03)和主要出血(或2.65 (95% CI 1.66 - -4.24);p < 0.001)。外部验证批34 380 PE患者RIETE注册证实了这些发现。
体育管理不遵守指导方针迹象抗凝、溶栓和下腔静脉过滤器与病人的结果更糟糕。
文摘
管理不遵守指导方针是在急性PE患者与较差的预后相关http://ow.ly/vxvu30jkKuM
介绍
一般发生肺栓塞(PE)和影响29 - 78成年人每100人000人每年1,2]。PE是第三个最常见的血管导致的死亡,心肌梗塞和中风后,住院病人死亡的首要原因(3]。指导和协助选择合适的初始PE治疗,科学团体发表了一些临床指南(4- - - - - -6]。
迄今为止,遵守指导方针常常仍然很低,导致漏报推荐疗法,或提供额外的干预措施,未必会有所帮助,但有助于预防伤害,病人预后不佳或经验和浪费资源7]。接受和遵守指导方针可能与急性PE患者更好的预后有关,因为这种疗法可能直接导致更好的结果,可能会作为一个更好的护理质量的标志,或两者兼而有之(8]。
不幸的是,大型研究尚未验证之间的关联坚持体育指导方针和病人的日常临床实践的结果。因此,我们确定几个关键元素的管理急性PE和旨在评估临床医生是否经常使用管理这种情况病人的治疗方案。识别预测准则,也是我们的目的non-adherent体育管理和试图确定准则non-adherent管理与相关的临床结果在考虑了其他临床因素。结果被验证在Registro Informatizado de la患有TromboEmbolica (RIETE注册表)。
方法
前瞻性队列研究,我们报告的研究方法和结果依法加强流行病学的观察性研究报告(闪光灯)指南9]。
患者、设置和合格标准
在这项研究中,我们筛选病人交给·拉蒙-卡哈尔医院的急诊科(马德里,西班牙)症状的急性PE从1月1日,2003年到2016年12月31日(图1)。
PE的诊断确认,我们需要一个管腔内的充盈缺损PE-protocol对比度增强螺旋胸部计算机断层扫描(CT) (10];根据标准高概率ventilation-perfusion扫描肺栓塞诊断的前瞻性调查(PIOPED) [11];或non-diagnostic ventilation-perfusion肺扫描和证实下肢深静脉血栓形成(DVT)静脉压缩超声(12]。唯一的排除标准是治疗治疗剂量的抗凝血剂发起≥24小时前资格评估。
坚持准则
急性治疗住院后评估依从性或没有遵守管理指南推荐的4- - - - - -6,13]。两个独立调查人员分析每个病人的附着或non-adherent图和分类管理。差异在坚持决心通过共识来解决问的意见后第三个侦探。偏离准则定义non-adherent管理和被定义为下列:1)使用静脉注射未分离肝素(能)患者没有严重肾功能衰竭(即。肌酐清除率< 30毫升·分钟−1),无严重肥胖(即。体重> 120公斤),没有不稳定的PE(定义为心原性休克,收缩压(SBP) < 90毫米汞柱,或使用收缩或血管加压的支持)6];或使用低分子量肝素(LMWH)患者严重的肾功能衰竭,严重肥胖,或不稳定的体育13]。2。使用溶栓疗法haemodynamically稳定病人没有恶化后不久诊断(5,6];或没有使用溶栓疗法在haemodynamically不稳定的病人没有禁忌症由于出血风险(4- - - - - -6]。3所示。插入下腔静脉滤器的没有禁忌症的患者抗凝治疗(4- - - - - -6];或没有插入下腔静脉滤器的禁忌症患者抗凝治疗(4- - - - - -6]。
研究结果的措施
了研究的结果在急性PE的诊断后第一个月。我们使用全因死亡率作为研究的主要结果(死亡率正在评估使用病人或代理访谈和/或医院评审表)。预先确定二次结果包括PE-specific死亡率、复发性静脉血栓栓塞(VTE)和主要出血症状。两个独立调查员裁决死因1)明确的致命的PE, 2)可能致命的PE,或3)死于其他原因。对死亡后尸检证实或临床严重PE(最初或客观证实复发事件)后不久,退休审核人员认为死亡是一个明确的致命的PE在缺乏任何替代诊断。可能致命的PE是病人死亡的意外或突然去世后,PE的诊断。在评论者之间的分歧的情况下,第三个审稿人建立最终的死因与其他评论家一致通过。
复发症状性静脉血栓栓塞是定义为一个经常性的体育,或远或近端下肢深静脉血栓形成,新发或复发后1月内进入研究急性PE。PE的诊断复发,我们需要一个新的灌注缺陷的存在涉及75%或更多的肺段V / Q闪烁扫描法,或一个新的管腔内的充盈缺损或前一个充盈缺损的延伸PE-protocol胸部CT (10]。深静脉血栓形成新发或复发,我们需要新的noncompressible静脉段的出现,或直径4毫米或更多增加血栓的完整压缩超声(CCUS) [14]。
我们主要出血事件定义为那些需要输血的至少两个单位的血,是腹膜后,脊髓或颅内,或者是致命的(15]。
统计分析
我们用卡方检验比较分类数据之间的病人适当的或不适当的管理。我们使用了t检验对参数两组之间的比较和Mann-Whitney紫外线测试数据的非参数时。
估计结果的时间VTE复发死亡和时间,计算[kaplan - meier概率16)和组织之间的差异都与生存率较评估。我们使用逻辑回归来评估如果坚持准则的变量有一个独立的协会和30天的全因死亡率为其他变量调整后,有一个假定值小于0.05的单变量分析。我们用一个手动向后逐步多元模型方法来开发。统计学意义被定义为小动物——一张长有p值< 0.05的分析。分析使用SPSS 18.0版的电脑(美国SPSS . n:行情)、芝加哥、IL)。
我们几个敏感性分析和执行,因为一些不恰当的管理标准的定义可能比其他人更具代表性,我们重复分析大多数同意标准(即。不溶栓在一个不稳定的患者;没有过滤患者抗凝禁忌症;也没有能在严重肾功能不全患者,严重肥胖,或不稳定的PE)单独和组合。然后我们检查了不恰当的管理和结果之间的联系三个独立的时期(2003 - 2008,2009 - 2014和2015 - 2016年)。最后,我们重复的所有分析二级端点。
以确保我们的发现是可以复制的,我们使用病人的数据Registro Informatizado de la患有TromboEmbolica (RIETE)。的研究设计和患者合格标准RIETE数据描述了其他地方17]。验证队列在这项研究中由另一组34 RIETE注册中心的380名患者急性PE症状。
结果
研究样本
11 279患者疑似PE和接受筛查的研究中,19.7%(2222 11 279名患者)有一个客观的PE的诊断。其中,我们排除了5.7%(2222名患者的126),因为他们拒绝给知情同意(n = 43)或没有后续(n = 83) (图1)。2096名患者的符合条件的研究对象包括1092名女性和1004名男性。
基线特征
总体而言,1688名患者(81% (95% CI 79 - 82%))收到guideline-adherent抗凝,下腔静脉过滤器,或溶栓管理急性PE和408没有。坚持抗凝剂使用指南推荐为92% (95% CI 91 - 93%)(1930 2096名患者),而使用或不使用溶栓治疗发生根据指南建议在92% (95% CI 91 - 93%)的病例2096例(1935)。此外,病人或没有接受治疗下腔静脉过滤器根据指导方针建议90% (95% CI 89 - 92%)的时间(1894年2096例)(表1)。
患者和那些没有guideline-adherent管理研究在现有的医疗条件和相关临床、生理和实验室参数(表2)。病人non-adherent保健的人更“盛行”得固定或最近的主要出血比起那些收到guideline-adherent护理。接受non-guideline-adherent保健也有更多的病人血液动力学的妥协,较低的SBP更高的心率(HR)和更频繁的低氧血和晕厥(表2)。他们也有一个更高的贫血患病率和肾功能不全。在多变量模型中,近期主要出血(或50.87 (95% CI 9.07 - -285.25)),人力资源部≥110次·分钟1(或2.27 (95% CI 1.31 - -3.94)), SBP < 90毫米汞柱(或9.73 (95% CI 2.98 - -31.79)),肌酐升高(或7.72 (95% CI 4.22 - -14.13)),肌钙蛋白升高(或1.50 (95% CI 1.09 - -2.05))和高脑利钠肽(BNP)(或1.74 (95% CI 1.02 - -2.96))保持与non-adherent管理显著相关。
结果
死亡率
总的来说,140年的2096名患者(6.7% (95% CI 5.6 - -7.8%))死于第一个月的随访。PE(定(n = 23)或可能(n = 39))是死亡的主要原因(3.0%;62 2096名患者),而少死亡原因包括癌症(1.5%;31岁的2096名患者)、感染(0.9%;19岁的2096名患者),主要出血(0.3%;7 2096名患者),其他疾病(0.8%;17岁的2096名患者)和不明原因(0.2%;4的2096名患者)。
1688名患者的八十五例死亡(85;5.0% (95% CI 4.0 - -6.2%)发生在一群病人guideline-adherent管理,而55例死亡(55岁的408例;13.5% (95% CI 10.3 - -17.2%)发生在一群病人non-adherent管理(绝对差8.5% (95% CI 5.3 - -12.2%);p < 0.001)。急性PE患者和non-adherent管理累积死亡率明显高于急性PE和附着管理患者(p < 0.001(生存率较);图2)。
在单变量分析,non-adherent管理(或2.94 (95% CI 2.05 - -4.20)),充血性心力衰竭(或2.39 (95% CI 1.37 - -4.18)),最近主要出血(或3.06 (95% CI 1.60 - -5.84)),伴随的深静脉血栓形成(或1.78 (95% CI 1.19 - -2.69)), SBP < 90毫米汞柱(或3.79 (95% CI 2.09 - -6.87)),人力资源部≥110次·分钟1(或1.51 (95% CI 1.02 - -2.22)),动脉oxyhaemoglobin饱和< 90%(或1.97 (95% CI 1.38 - -2.80)),呼吸困难(或1.83 (95% CI 1.17 - -2.85)),癌症(或3.63 (95% CI 2.56 - -5.16))和固定(或1.51 (95% CI 1.10 - -2.06))在诊断急性PE与随访期间死亡(显著相关表1和表3)。在多变量分析,近期主要出血(或1.66 (95% CI 0.83 - -3.35);p = 0.15)和SBP < 90毫米汞柱(或2.12 (95% CI 1.11 - -4.05);p = 0.02)被混杂变量之间的关联non-adherent管理和全因死亡率在后续(调整或2.39 (95% CI 1.57 - -3.61);p < 0.001) (表1和表3)。在单变量分析中,non-adherent管理(或5.38 (95% CI 3.23 - -9.01))在急性PE的诊断明显与PE-related随访期间死亡。调整后,non-adherent管理保持独立与PE-related死亡显著相关(或5.02 (95% CI 2.42 - -10.42);p < 0.001) (表1和表4)。
复发性静脉血栓栓塞
2096例患者,89例(4.2%)临床疑似复发性静脉血栓栓塞在跟进和症状性静脉血栓栓塞是客观证实在38 2096名患者(1.8% (95% CI 1.3 -2.5%))。此外,28岁的2096名患者(1.3% (95% CI 0.9 - -1.9%)复发症状PE和十个病人的2096 (0.5% (95% CI 0.2 - -0.9%))症状深静脉血栓形成(九近端和远端)。
的病人non-adherent管理、13 408 (3.2% (95% CI 1.7 - -5.4%))随访期间有症状性静脉血栓栓塞复发,而25岁的1688名患者(1.5% (95% CI 1.0 - -2.2%))的病人guideline-adherent管理经历了症状性静脉血栓栓塞复发(绝对差1.7% (95% CI 0.2 - -3.9%);p = 0.03) (图3)。
主要出血
主要出血是客观地确认在79年的2096名患者组(3.8% (95% CI 3.0 -4.7%))。的病人non-adherent管理、30的408名患者(7.4% (95% CI 5.0 - -10.3%))主要出血在随访中,而只有49岁的1688名患者(2.9% (95% CI 2.2 - -3.8%))接受附着管理经验主要出血(绝对差4.5% (95% CI 2.1 - -7.5%);p < 0.001)。
敏感性分析
在多变量分析中,不稳定的患者未接受溶栓明显更有可能体验全因死亡率(调整或2.09 (95% CI 1.04 - -4.20);p = 0.04)或PE-related道德(调整或3.69 (95% CI 1.57 - -8.72);随访期间p < 0.01)。调整后,禁忌抗凝患者没有收到一个过滤器更有可能体验全因死亡率(调整或2.68 (95% CI 1.53 - -4.68);p < 0.01)或PE-related死亡率(调整或2.32 (95% CI 1.04 - -5.14);随访期间p = 0.04)。子群的分析严重肾功能不全患者,严重肥胖,或不稳定的PE显示显著减少患者没有收到能生存与那些(或2.07 (95% CI 1.16 - -3.72);p = 0.01)。调整后近期主要出血,SBP < 90毫米汞柱,研究期间,non-adherent管理保持独立和全因死亡率显著相关(调整或2.20 (95% CI 1.44 - -3.38);p < 0.001)和PE-related死亡率(调整或2.20 (95% CI 1.44 - -3.38);p < 0.001)。
外部验证RIETE注册表
相比,2096名患者在最初的研究对象、RIETE验证队列的34 380名符合条件的患者更有可能有年轻的年龄,以前的静脉血栓栓塞,近期手术固定≥4天,慢性肺病、充血性心力衰竭和伴随的深静脉血栓形成的时候。法国巴黎和肌钙蛋白升高患者中更普遍RIETE队列研究队列。然而,RIETE队列患病率较低的病人最近主要出血和低氧血相比,患者在研究队列。RIETE队列,non-adherent管理是在5185年发现的34 380名患者(15.1% (95% CI 14.7 -15.5%)),与408年相比的主要研究对象2096例患者(19.5% (95% CI 17.8 - -21.2%);绝对风险差异4.4% (95% CI 2.7 - -6.2%))。
RIETE,调整后近期出血和SBP < 90毫米汞柱时急性PE的诊断,non-adherent管理患者全因死亡率明显高于那些附着管理(调整或1.56 (95% CI 1.36 - 1.78);p < 0.001)。此外,调整后,non-adherent独立管理有重大联系PE-specific死亡率(调整或2.28 (95% CI 1.86 - 2.81);p < 0.001)。
讨论
这项研究表明,常规管理急性PE没有症状,患者在许多情况下,坚持循证指南三个主要适应症与抗凝、溶栓和下腔静脉过滤器的使用。我们强烈表明,non-adherent管理与病人相关的结果。死于任何原因的风险患者non-adherent管理高出2倍,PE-specific死亡风险是比高于附着患者管理。临床医生通常不遵守循证治疗两种情况下:1)患者haemodynamically妥协时,和2)当患者有增加出血的风险。大型RIETE验证组确认non-adherent管理患者的预后意义急性PE症状。
最近的指导方针强调的重要性使用溶栓治疗急性症状PE患者和血液动力学的不稳定没有主要的禁忌症由于出血风险(5,6]。尽管证据支持使用急性PE和低血压患者溶栓是最强的,在我们的研究中67%的高危患者没有接受溶栓治疗。虽然这些结果可能反映了现实世界的复杂性有关溶栓疗法在临床实践中,风险和收益的必须权衡在个案基础上,我们可以假定,其他指南使用障碍包括缺乏知识,模棱两可,惯性和病人拒绝。另外,医生在我们的研究中适当地非常不愿意使用溶栓治疗的设置haemodynamically PE稳定,只有2%的患者接受溶栓治疗。结果肺栓塞溶栓试验(PEITHO)不支持广泛使用溶栓在这种情况下(18]。因此,最近美国胸科医师学会指南建议对系统管理在大多数患者溶栓治疗急性PE不伴有低血压5]。
令人惊讶的是,92%的患者对抗凝治疗禁忌没有收到一个下腔静脉过滤器。患者的急性症状性静脉血栓栓塞和显著的出血风险,基于注册的一项研究表明,下腔静脉过滤器治疗可能降低PE-related死亡率的风险相比,抗凝治疗(19]。虽然一些研究发现过度使用的下腔静脉过滤器(20.),其他人则建议他们在急性PE患者[未充分利用21]。虽然指南主要限制他们推荐下腔静脉过滤器插入患者急性症状性静脉血栓栓塞和抗凝禁忌症,术语“抗凝禁忌症”不是解释和定义良好和广泛开放,因此,患者可能会占过滤器的未充分利用PE和出血风险(22]。其他原因可能包括filter-related并发症的临床医生的恐惧加上预期的检索率低。
我们的研究包括其潜在的优势自然和裁定结果,大量的病人和完成后续的高速率。连续使用单一医院队列和RIETE验证队列允许的分析原因和临床急性PE的日常管理实践的后果。然而,这项研究的结果应该被根据以下限制。首先,我们的研究是观察性和非随机化。non-adherent管理和结果之间的联系并不一定证明伤亡和可能受到某些预后因素和无法预测的混杂因素的影响。此外,我们的结论仅限于特定的迹象表明,用于定义偏离准则(即与超高频抗凝,溶栓和下腔静脉过滤器的使用),它将是重要的评估是否可以翻译这些发现在其它治疗策略(如抗凝直接口服抗凝血剂)。第二,坚持的标准可能被质疑,因为一些策略并不是普遍接受。例如,套准则更早些时候酌情使用溶栓治疗患者haemodynamically稳定PE (4]。然而,正如上面所讨论的,最近的证据并不同意允许使用溶栓疗法,这是纳入后续指南(5,6]。此外,绝大多数缺乏依从性在我们的研究源于潜在的未充分利用临床场景指南来自不同社会一致。
总之,管理不遵守循证指南三个主要适应症与抗凝、溶栓和使用下腔静脉过滤器的使用频繁发生,并在急性PE患者与较差的预后相关。未来的研究应该关注确定如何实现方针坚持帮助改善结果和减少浪费。专业的社会和政策制定者可以帮助研究所战略监控坚持建议和质量改进措施解决关注的主要领域23]。机构应该专注于策略,可以帮助国际认可准则的优化实现。反过来,医生应该更加注意haemodynamically不稳定的病人和那些有出血的危险因素,因为他们的高危急性PE和接收non-adherent管理高风险的不良结果相关。
补充材料
确认
我们感谢RIETE注册协调中心,医学护肤服务,质量控制数据、后勤支持和行政支持。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
支持声明:赛诺菲安万特西班牙支持RIETE注册中心提供无限制的教育的资助。拜耳制药公司支持RIETE注册西班牙以外的一部分,占总数的24.39%的病人包括在注册表中。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表
作者的贡献:d·吉梅内斯·d·巴里奥斯,r Yusen和m . Monreal构思和设计研究;d·吉梅内斯b . Bikdeli d·巴里奥斯r .时期r .分担Guerassimova,穆里尔,l . Jara-Palomares l·摩尔诉Tapson r Yusen和m . Monreal获得分析和解释数据;d·吉梅内斯b . Bikdeli d·巴里奥斯r .时期r .分担Guerassimova,穆里尔,l . Jara-Palomares l·摩尔诉Tapson r Yusen和m . Monreal至关重要的知识内容的修订后的手稿;d·吉梅内斯,r Yusen和m . Monreal监督这项研究。通讯作者,d·吉梅内斯已经完全访问所有的数据在这项研究中,并最终负责决定提交出版。
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利益冲突:没有宣布。
- 收到了2017年12月16日。
- 接受2018年3月30日。
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