文摘
不依从吸入阻力影响哮喘控制。电子监控设备(emd)可以客观地度量依从性。使用没有被报道在困难哮喘病人可能适合新的治疗方法,即。生物制剂和支气管热成型术。
连续困难哮喘患者评估资格的新的治疗方法。药物治疗的依从性,定义为> 75%的处方剂量,评估了EMD并与标准化的临床医生评估八段。
在69年艰难的哮喘病人,坚持不能分析13个,由于设备不兼容或故障。不依从被确认在20的45例(44.4%)患者。临床评估的不依从麻木不仁(医生15%,护士28%)。不依从患者的血清嗜酸性粒细胞高。可能包括11名患者不依从(设备拒绝或不返回)不依从率增加到31个56例(55%)患者。严重哮喘标准实现了59 69名患者。47资格获得新的治疗方法,在16不依从确诊的32例(50%)患者EMD数据;可能包括7名患者不依从的不依从率增加到23 39例(59%)。
至少有一半的病人有资格获得新的治疗方法是阻力不依从。不依从被临床评估通常检测不到。防喷器坚持必须在使用之前确认客观小说严重哮喘的治疗方法。
文摘
防喷器的依从性是underrecognised启动之前,必须确认客观小说哮喘治疗http://ow.ly/Kc1X30iysYD
介绍
“艰难的哮喘”是一个术语指患者仍然不受控制,尽管治疗步骤4和5的全球倡议哮喘(吉娜)指南1]。困难的哮喘的总体发病率据估计在10%至17%的哮喘患者1,2]。
困难的哮喘的主要因素是相对未压制的气道炎症的皮质类固醇不敏感(3]。小说在这种患者,治疗方案现在授权特定疾病的表型,专门针对IgE单克隆生物制剂(omalizumab)和白介素(IL) 5通路(mepolizumab reslizumab)或支气管热成型术(4- - - - - -7]。这种治疗方法是昂贵的,应该只被认为是标准治疗后(包括大剂量吸入糖皮质激素(女性),通常结合长效支气管扩张剂)已经优化(8- - - - - -11]。
药物依从性可以被定义为“程度病人的药物的使用符合规定的方案”(12,13]。患者不依从药物治疗可以改变随着时间的推移,,可以有意的(如。由于担心副作用)和nonintentional (如。由于成本或遗忘)。识别和解决不依从吸入呼吸系统药物已经被确认为一种国际决策者的当务之急(14]。药物不依从特别流行在哮喘、困难与先前估计的不依从∼50%处方续杯(15- - - - - -17]。评估处方续杯可以挑战如果有多个处方和药房配药。在临床实践中,防喷器治疗依从性通常是主观评估的卫生专业人员或病人自我报告的基础上,这都是出了名的不准确(18]。然而,不准确的主观评估可以有重大的后果:大部分困难的哮喘患者也有严重的生物哮喘和贫穷的临床结果中看到那些不依从吸入阻力(19]。另外,如果不依从哮喘仍未被发现的困难,患者进行有针对性的生物治疗不当或热传导[9]。
详细的客观测量坚持现在可能获得的电子监控设备(emd) [20.- - - - - -22]。这些设备可以放在病人的防喷器吸入器和数据下载初始接触下一个诊所访问。emd被用来检查不依从的哮喘,但数据关于他们的效用在困难哮喘是有限的。
我们提出,不依从哮喘在困难仍然是一个重要的问题在小说的时代严重哮喘治疗。我们使用了一个EMD来客观地测量困难的防喷器的不依从哮喘和与结构相比,虽然是主观的,临床医生评估。我们专门检查患者不依从率适合ige和anti-IL-5生物制剂或热传导。
材料和方法
患者转诊治疗呼吸困难的哮喘患者如果他们与他们的哮喘或过敏专家很难管理。推荐理由(通常是多个)是诊断困境,可怜的症状控制,频繁或严重的急性加重,肺功能不佳,或病人因素,包括并发症和疑似不依从[23]。
患者进行系统性的评估在三个访问超过6个月:确认严重哮喘的诊断,识别和地址加剧触发器或并发症(包括焦虑和抑郁,声带功能障碍,不正常的呼吸,gastro-oesophageal返流性疾病,阻塞性睡眠呼吸暂停,过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎),并确定最优的炎性表型,以方便选择药物治疗,包括有针对性的生物制剂(24]。如前所述,评估过程支持问卷评估患者的哮喘控制(哮喘控制测试(ACT)) (25)和生活质量(哮喘生活质量问卷(AQLQ)) (26),以及疾病问卷电池,电子平台和每个病人的小组讨论27- - - - - -29日]。得到许可管理的问卷调查。
我们的中心规定哮喘生物制剂(30.),但不执行支气管热成型术。
本研究包括连续进入艰难的哮喘患者协议在5月1日,2015年和2016年12月31日。这项研究是阿尔弗雷德健康伦理委员会批准的(285/15)。
小说哮喘治疗的资格
在这项研究中,病人被归类为符合条件的生物制剂如果他们遇到美国胸科学会(ATS) /欧洲呼吸学会(ERS)标准严重和不受控制的哮喘188bet官网地址24),一个嗜酸性(血嗜酸性粒细胞计数≥0.3×109L−1;适合anti-IL-5疗法)或过敏表型(血清IgE水平≥30 kU·毫升−1和敏化作用一个基于皮肤测试或serum-specific IgE气源性致敏原;适合ige疗法)。
病人被归类为合格的热传导的基础上,进入标准的研究严重哮喘(RISA)试验7];高剂量ICS /腊八吸入器,pre-bronchodilator用力呼气量在1 s > 50%的预测,积极bronchoprovocation或支气管扩张剂反应,控制哮喘和没有电流≥10包年之前也没有吸烟史的人吸烟。
依从性评估
首次诊所访问,困难哮喘协议医生会向每个病人解释,所有病人的常规程序提供一个EMD客观监测哮喘管理如果他们吸入器设备兼容。语言的目的是保持中立和nonjudgemental。Smartinhaler设备(Adherium,奥克兰,新西兰)连接到病人的防喷器吸入器。emd可供各种ic或ic /长效β-agonist吸入器(腊八粥)组合,专门为Flixotide计量剂量吸入器和干粉装置(丙),Seretide(氟替卡松加沙美特罗和丙酸),Pulmicort(布地奈德)和Symbicort(布地奈德和formoterol)。emd没有可供其他ic或ic /腊八吸入器组合。EMD能够记录时间的剂量是根据规定早上或晚上。
安排后续访问的数据下载两个时间点。收集的数据包括日期、时间和数量的驱动,防止“剂量倾销”。
在本研究中,病人被认为是附着如果> 75%的处方剂量时驱动*他们规定,基于发作的风险增加报道下面切割点(31日]。日常依从率并没有报道。病人被定义为可能不依从如果他们拒绝设备添加到他们的吸入器或没有回复设备尽管提醒。
依从性也在第一次访问的评估专家,病人,困难的临床哮喘哮喘临床呼吸内科医生和护士。引用专家也完成了标准化的推荐形式和可能表明他们是否觉得患者不依从。
在第一个诊所访问系统的评估,自我报告的依从性记录如果病人同意以下声明“我遵循药物计划”。
困难的哮喘临床专家评估病人依从性使用的组件验证成人哮喘依从性问卷(32),包括具体问题周围的健忘,认为防喷器治疗是不必要的,害怕副作用和成本。评估后,医生被提示估计吸入器坚持为< 50%,50 - 75%和> 75%。
在第一个诊所访问,所有患者进行了临床哮喘护理评估和教育来解决病人的理解哮喘,吸入器技术和依从性。哮喘护士配合患者的吸入器的电子设备。评估后,护理人员提示估计坚持“好”,“部分”或“可怜”。病人估计“部分”或“穷人”被认为是不依从的坚持。
统计分析
数据分析使用SPSS版本22(美国、IBM、纽约Armonk)。分类变量表示为百分数(频率)和连续变量平均值或中位值和标准偏差和/或范围。t检验比较的手段和费舍尔的确切或卡方测试比较的比例在适当的地方进行。
结果
71个连续的患者在研究期间,进行了系统的评价。两个病人没有哮喘,吸入器停止,被排除在进一步分析。基线特征提出了剩余的69名患者表1。
在这个艰难的哮喘组,可怜的哮喘控制和生活质量是反映在平均法和AQLQ评分。86%的病人在吉娜步骤4或5哮喘治疗。59岁的69名(85%)患者有严重的哮喘,所有人都不受控制的哮喘(人/ ATS定义的指导方针)(24]。
通过生物制剂和热传导的资格的
30例(43.5%)患者获得ige疗法和anti-IL-5治疗22例(31.9%),38(55%)潜在候选人。26例(37.7%)符合条件的热传导。总共47例(68%)患者获得生物或热传导,或两者兼而有之(图1)。
坚持的结果对所有69年艰难的哮喘病人所示图3一。“未知的坚持”:13个病人依从性状况不能客观地评估;10没有使用防喷器与一个兼容的EMD和三个返回一个发生故障的设备。“可能的不依从”:另一个11展出不依从行为暗示;两个病人拒绝EMD和9没有返回的设备,其中一些设备丢失的报告。“确认不依从”:45病人返回设备的可用数据,20(44.4%)不依从;均值±sd不依从率为51.4±20.8%(四分位范围(差)38 - 65%)。“确认坚持”:25 45例(55.6%)患者记录的防喷器> 75%的依从性;均值±sd坚持是89±6.3% (IQR 84 - 95%)。
如果患者证实和可能的(那些拒绝或没有返回EMD)不依从被组合在一起,整体的不依从率增加到31个56例(55.3%)患者。
确认不依从患者高意味着血清嗜酸性粒细胞(0.42×109与0.22×109l−1;比确认附着患者p < 0.05)。没有其他重要关联的其他临床特征之间不同的附着和不依从患者(表2)。意思是ICS剂量(μg fluticasone当量)在患者没有明显不同附着(982μg)或不依从(850μg)。
47名患者符合生物制剂或支气管热成型术,坚持不能评估在八(EMD-incompatible吸入器或设备故障)和不依从可能在七(拒绝或不返回EMD)。32名患者使用EMD返回数据,其中16个32例(50%)已证实的不依从的EMD评估。结合确认和可能的不依从人口了不依从率符合新的治疗方法的23 39例(59%)患者(图3 b)。
主观的依从性评估
两个45 EMD患者数据的不依从引用专家确认病人的哮喘控制差的原因。两个病人承认他们没有遵循他们的处方药物计划。协议医生确定五个病人是不依从(其中两人被证明是附着客观),而哮喘护士发现七个病人是不依从(其中,两人也被证明是附着客观)(图4)。
与EMD相比,医生检测的敏感性和特异性的不依从15% (95% CI 3.2 - -37.9%)和92% (95% CI 74 - 99%),分别为。哮喘护理评估的敏感性和特异性为27.8% (95% CI 9.7 - -53.5%)和91.67% (95% CI 73 - 99%),分别为(图4)。
讨论
否则患者适合小说严重哮喘的治疗方法,我们的研究显示了一个高得惊人的不依从率。此外,不依从仍然保持未被发现,尽管大多数情况下一系列的主观指呼吸道或过敏专家、临床评估的困难哮喘协议专家和哮喘护理人员。这项发现强调客观地评估不依从的不可或缺的价值之前启动生物制剂或执行热传导严重哮喘,9]。
先前的研究显示高不依从困难的哮喘患者通过监测处方续杯,这使的长期使用药物(16,34,35]。这个很难执行我们澳大利亚等卫生系统的设置,通过多个开处方者和患者可获得阻力多个分发药店的选择。处方续杯和其他间接测量药物依从性的方法,如罐重量也不能确认病人真正需要他们的药物在正确的时间。因此,我们选择使用emd,提供吸入器使用的详细信息。
不依从的真正流行在我们困难哮喘人口可能在44%至55%之间,与先前的研究一致(15,16]。然而,更大的不依从的发现病人适合生物制剂或热传导支持的前提下,不依从本质上是与更严重的疾病的标志。事实上,我们发现,不依从患者外周嗜酸性粒细胞计数较高。以前的研究也发现更大的不依从患者(痰嗜酸细胞增多症16]。因此,建立严重哮喘的指示生物制剂也可能表明不依从的风险更高。有趣的是,哮喘症状的严重程度、发作频率或贫穷的肺功能似乎没有药物治疗依从性的影响。同样,焦虑和抑郁患病率之间并不增加患者不依从。
最优评估防喷器依从性尚不清楚和emd方法并不可靠。最初的试点研究的设备使用记录意味着97%的准确性20.]。临床试验的303名患者合并广泛和毕业后检查,有6.5%的故障率。此外,3.5%的设备丢失或丢弃参与者(36]。其他试验报告更高的故障的比率在15%和20%之间(37,38]。
在我们的研究中,坚持不能客观地评估在19%的患者由于EMD-incompatible吸入器(14.4%)或设备故障(5.3%)。病人可能破坏过程中另一个11例(16%),通过拒绝或不返回设备尽管他一再要求;这种行为已经被报道在以前的务实的研究(22),在我们看来也可以代表可能的药物治疗不依从。我们承认,有些病人可能会感到不舒服被监控,这可能影响了设备的验收或failure-to-return率。我们选择不执行财政刺激返回设备。
因此,客观的EMD数据获得在不到三分之二的队列。failure-to-return率高于以前的临床试验报告,反映现实的挑战连续评价临床病人,这始终是更加困难比参与者选择了审判。由于成本,一些指导方针质疑emd的效用的管理哮喘,以外的研究背景39]。emd成本约150美元(AUD200)在2018年的价格,但这可能被认为是微不足道的成本相比,严重哮喘生物制剂或热传导过程。然而,监控的真实成本超出设备的成本,例如所需的成本,时间管理这些诊所设置:病人的教育,减少故障测试率和所需的努力确保他们的回报。
自我报告的不依从的不可靠和不敏感的群体,与先前的研究一致(40,41]。主观的临床评估也不敏感检测EMD-confirmed不依从。这是尽管评估哮喘服务由一个专家和有经验的困难,多个评估由三个卫生专业人员(指医生,治疗医生和哮喘护士),和使用标准化的评估包括验证依从性工具(32]。在光、客观评估显然是不可或缺的充分检测不依从。有趣的是,少数患者认为附着不良的临床评估随后被证明是附着在电子监控。虽然称为“假阳性”,这一群人可能改善他们的依从性行为的知识,他们被监控。然而,这些患者可能有获得先进治疗不当的限制医疗团队如果依赖仅仅放在主观测量的依从性。
25%的病人队列口服类固醇。可以这样说,不受控制的哮喘患者尽管口服类固醇可能需要一本小说疗法如生物无论坚持吸入类固醇。然而,我们认为,患者不依从吸入疗法也可能是不依从口服药物(15]。(评估坚持口服皮质类固醇是超出了本研究的范围由于内部nonavailability血清强的松的水平。)此外,它是在澳大利亚政府资助的身体需求,坚持吸入类固醇是生物制剂的处方前记录。
我们研究的目的是检测不依从,不管理,这项研究并没有设计成纵向报告结果。然而,EMD可用于提供反馈和提供音频提醒病人。这些措施已经被证明提高依从性(21),在儿科人口,导致更少的恶化需要口服皮质类固醇或住院治疗22]。这样的好处尚未见困难哮喘人口和为未来的研究将是一个有趣的领域。我们6个月的总体结果,three-visit系统性评估协议曾被报导过(29日]。
这项研究是由一个中心有兴趣困难的哮喘,所以我们的发现的generalisability是未知的。然而,我们群的不依从率是一致的与其他困难的哮喘中心报告的卫生系统(15,16]。不依从的哮喘者更为普遍。在横断面的社区研究哮喘患者(超过一半的“控制”),65%的受访者不依从防喷器<一周工作4天(42]。在这项研究中,我们定义了基于通用标准和资格对严重哮喘生物制剂适合热传导根据入选标准,该单随机RISA试验热传导的严重哮喘(7]。然而,额外的标准可能适用根据当地授权当局和资金安排。我们进一步承认,不依从病人被EMD可能是一个异质群体,我们无法在本研究进一步分层。患者服药剂量可以被描述为< 75%的部分附着,可能代表着形形色色的病人。然而,这个截止被选中,是因为公布的数据表明这类患者的风险增加不良哮喘结果(31日]。虽然emd可以确认一个吸入器驱动,实际上他们不能确定病人吸入药物和吸入器技术是否令人满意。尽管如此,我们认为EMD-confirmed不依从是一个健壮的发现。提供EMD提醒患者,他们坚持被监控。可能不依从的程度可能是更大的病人已经知道监控,即。霍索恩效应(43]。
我们得出结论,防喷器的不依从在困难哮喘仍高得令人不安的时代小说(且昂贵)治疗严重的哮喘。有多种因素可能构成不依从,我们提倡在这一领域进行进一步的研究。主观评价的依从性是非常不可靠,所以客观评估之前必须开始严重的哮喘生物制剂或进行热传导。
确认
作者欣然承认艾迪·韦伯和安妮塔的宝贵援助危害(墨尔本阿尔弗雷德医院,澳大利亚)哮喘病人护理评估的困难。
脚注
作者贡献:概念和设计:j . Lee m .凿顶替泰,n . Radhakrishna r·霍伊大肠Dabscheck和r . O 'Hehir。数据采集、分析和解释:j . Lee m .凿顶替泰,a·麦凯f . Hore-Lacy r·霍伊和大肠Dabscheck。起草重要知识的手稿内容:j . Lee m .凿,顶替泰,n . Radhakrishna r·霍伊e . Dabscheck f . Hore-Lacy a·麦凯和r . O 'Hehir。批准最终提交的手稿:j . Lee m .凿,顶替泰,n . Radhakrishna r·霍伊e . Dabscheck r . O 'Hehir f . Hore-Lacy和a·麦凯。j·李和m .凿有完全访问所有的数据研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性,包括,特别是任何不利影响。
利益冲突:m .凿收到葛兰素史克(GSK)一种无限制的补助金进行研究期间购买依从性监测装置(GSK没有角色或输入设计、行为、分析或报告的研究);从阿斯利康和已收到资助(无限制的补助金来开发一个电子诊所模板)和诺华(无限制的补助金来举办一个严重哮喘见习制度),个人费用咨询委员会参与葛兰素史克,Seqirus和阿斯利康;并进行合同研究代表阿斯利康,诺华,葛兰素史克,赛诺菲,在提交工作;他所有的雇主阿尔弗雷德医疗报销。
支持声明:作者承认一种无限制的补助金从葛兰素史克(GSK)购买电子监控设备。葛兰素史克公司没有贡献的设计、实施、分析或报告的研究。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2017年6月2日。
- 接受2018年2月19日。
- 版权©2018人队
这个版本分布在创作共用署名非商业性许可证的条款4.0。