摘要
我们的目的是评估使用柏林定义的社区收购肺炎(CAP)的重症监护单位(ICU)患者的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发病,特征,疾病,危险因素和死亡率。
我们前瞻性地纳入20年以上CAP的连续机械通气成人ICU患者,并与没有ARDS的机械通气患者进行比较。主要结果为30天死亡率。
5334例CAP住院患者中,930例(17%)进入ICU, 432例需要机械通气;125例(29%)符合柏林急性呼吸窘迫综合征标准。2%的住院患者和13%的ICU患者出现ARDS。以基线动脉氧张力/吸气氧比为基础,轻、中、重度ARDS患者分别为60例(48%)、49例(40%)、15例(12%)。链球菌引起的肺炎是最常见的病原体,组间病原学无显著差异。多因素分析显示,较高的器官系统功能障碍和既往使用抗生素是ARDS的独立危险因素,而既往吸入糖皮质激素与较低的风险独立相关。有ARDS和无ARDS患者的30天死亡率相似(25%)与30%,p = 0.25),通过倾向调整的多变量分析证实。
ARDS在机械通风患者的29%的盖子中的复杂性发生,但与嗜睡或死亡率无关。
摘要
在机械通气的社区获得性肺炎患者中,根据柏林标准,ARDS与病因或死亡率无关http:////wly/bdmm30izocn.
介绍
社区获得性肺炎(CAP)与发病率、死亡率和卫生费用的增加有关[1,2].由于感染性休克和需要有创机械通气(IMV),需要重症监护病房(ICU)住院的重症CAP发生率正在增加[3.].尽管全球努力提高结果,但严重的帽子中的死亡率仍然很高[4- - - - - -6].链球菌引起的肺炎是CAP的主导事业;在22%需要进入ICU的患者中,它是潜在的病因[7],这些患者中约有30%在临床过程中出现肺部并发症[8].
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是严重CAP的一种潜在并发症,据报道约有3%的肺炎球菌CAP患者住院[9].这种疾病的特点是迅速发展为严重急性呼吸衰竭,尽管支持性护理和呼吸机管理取得了进展,但仍与高发病率和死亡率相关[10,11].然而,有关有关ARDS,相关病原体,危险因素和住院患者严重帽患者的特定结果的信息有限,特别是在目前柏林定义的时代,根据哪种患者必须接受正压力通风[12].虽然来自ARDS的整体生存是改善的[12,13],死亡率仍高达35%,重症监护室幸存者中致残并发症持续存在,有时恢复持续>1年[13,14].此外,ARDS可能会被损死和治疗[14].
我们假设重度CAP和ARDS患者的死亡率高于无ARDS需要机械通气的患者。该研究的目的是根据新的Berlin定义评估ICU重症CAP和ARDS患者的发生率、临床特征、病因、危险因素和死亡率[12,与没有ARDS的通气患者相比。
方法
研究设计与患者
指的是在线补充材料查阅方法的详细资料。这是一项前瞻性观察队列研究,研究对象为1996年11月至2016年12月期间住院后24小时内连续入住ICU的成年CAP患者。纳入标准如下。1)符合重症CAP标准[15]并被录取ICU,其中包括中间护理单位;2)在医院入院的前24小时内接受IMV或非侵入式机械通气(NIMV)。如果患者患有严重免疫抑制或活性结核病,则被排除在外。
数据收集和评估
以下内容在入场时记录:年龄,性别,吸烟,吸毒,饮酒,抗生素治疗,在入院前30天,用口腔和吸入皮质类固醇治疗,临床症状和症状,动脉血液测量和胸部射线照相结果.所有胸部射线照相都被至少两个共同作者审查,并要求共识将案件定义为ARDS或非ARDS;此外,我们评估了实验室参数,诊断程序,经验抗生素治疗,呼吸机支持(IMV和NIMV),肺部并发症和其他临床事件(心律失常,脓心律失常和急性肾功能衰竭)。治疗持续时间,注意到住院时间和死亡率。最后,我们计算了肺炎的严重性指数(PSI)[16]和败血症相关器官失败评估(沙发)[17在医院和ICU入院时的得分。
微生物学评价和诊断标准
我们收集痰液,并在有条件时收集胸膜液、气管支气管吸液和支气管肺泡灌洗液。在急诊进行抗生素治疗前,取痰和血样本进行细菌培养。呼吸样品进行革兰氏染色和齐尔-尼尔森染色,进行细菌、真菌和分枝杆菌培养。用于呼吸道病毒检测的鼻咽拭子和用于呼吸道病毒检测的尿液样本肺炎链球菌和Legionella pneumophila.抗原检测在24小时内完成 h入院。入院时以及入院后第三周和第六周采集非典型病原体和呼吸道病毒血清学血样。病因学诊断标准见先前的报告[18].
定义
肺炎被定义为入院时胸部x线片上出现的新肺部浸润,症状和体征为下呼吸道感染。既往肺炎发作定义为过去12个月内的病例。
急性呼吸窘迫综合征是在前24小时内发现的 基于柏林定义的医院入院率[12]:呼吸道症状新的或恶化;双侧肺放射辐射透射型,没有完全解释的潮流;叶片/肺塌陷或结节,不完全通过心力衰竭或流体过载解释;和动脉氧气张力(PaO2)/吸气氧含量(FIO2)比率≤300mmHg,呈正止血压力或连续正气道压力> 5 cmh2o [12,19].急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的严重程度分为轻度(200例<PaO2/FIO2≤300mmhg)、中等(100<PaO2/FIO2≤200mmhg)及严重(PaO2/FIO2< 100毫米汞柱)[12].我们选择最初的24小时来区分ARDS和非ARDS患者,因为这段时间被认为是区分入院时临床特征和住院时病情恶化的限度[20.].慢性阻塞性肺疾病(COPD)是根据2017年全球慢性阻塞性肺疾病倡议战略定义的[21].
临床结果
主要结果为30天死亡率。其他指标包括住院时间和ICU时间以及住院死亡率。患者随访30天或直到出院。
道德声明
本研究经本机构伦理委员会批准(巴塞罗那医院诊所,巴塞罗那,西班牙;不。2009/5451)。由于本研究的非介入设计,不需要书面知情同意。
统计分析
分类变量报告为n(%),而连续变量报告为非正态分布的中位数(四分位数范围)或平均值±sd对于正常分布。使用CHI方向测试或FISHER精确测试进行比较分类变量,并使用T检验或非参数MANN-WHITNEY U-TEST进行比较连续变量。除非另有规定,否则显着性水平为P <0.05(双尾)。所有分析都使用IBM SPSS统计(版本23.0版; IBM,Armonk,Ny,USA)进行。
逻辑回归分析[22]来研究ARDS与危险因素之间的关系。首先,每个危险因素都被单独测试。其次,将单变量模型中所有相关的危险因素(p<0.15)添加到多变量模型中。最后,一个后退的逐步选择(p在p < 0.05,出<0.10)用于确定与ARDS相关的因素。与30天死亡率的相关性通过单因素和多因素分析进行检验,纳入标准相同(p<0.15)。
为ARDS患者制定了倾向评分[23].结合肺炎发生年份、ARDS是否存在、微生物病原学以及ARDS与微生物病原学之间的相互作用,将其纳入多因素logistic回归分析,预测30天死亡率。如果两个自变量高度相关(r>|±0.30|),方差最大的变量被排除在多变量分析之外[24].计算比值比(or)和95%置信区间。
采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估模型的整体拟合程度。计算多变量模型的受试者工作特征曲线(AUCs)下面积,预测ARDS和30天死亡率。预测模型的内部验证通过普通非参数自举进行,包含1000个自举样本和偏差校正的加速95%置信区间[25].对肺炎球菌性CAP患者进行了相同的分析。最后,我们使用了多重imputation [26来处理丢失的数据。
结果
患者特征
观察期间住院的5334例CAP患者中,930例(17%)入住ICU,其中462例(52%)未进行通气,137例(15%)采用NIMV, 295例(33%)采用IMV。图1).
研究人群包括432例在ICU治疗的IMV或NIMV患者:125例(29%)符合柏林急性呼吸窘迫综合征标准,307例(71%)不符合。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)在CAP住院患者中占2%,在ICU住院患者中占13%。根据基线的严重性分类PaO2/FIO2轻、中、重度ARDS患者分别为60例(48%)、49例(40%)、15例(12%)。2例患者采用俯卧位通气。均未接受体外膜氧合。
患者的特点显示在表1和2.与没有ARDS的患者相比,那些含有ARD的人经常接受吸入皮质类固醇治疗;具有较少的慢性呼吸道合并,特别是COPD;具有较差的基线氧合,更高的器官功能障碍和降低PSI风险;并有更多的多伙伴参与。仅在较少的肺炎球菌疫苗接种中看到趋势,较少的雄性和更频繁的抗生素治疗。
微生物诊断
在228例(53%)患者中获得了一种安全性诊断(表3).两组中最常见的病原体是肺炎链球菌,群体之间的病因无显着差异。在100例肺炎球菌帽中,29例符合ARDS标准,与整体人口相同。
经验性抗生素治疗
414例(96%)患者接受了经验性抗生素治疗(在线补充表S1).最常见的方案是β-内酰胺加呼吸用氟喹诺酮(42%)或大环内酯(31%)。与非ARDS患者相比,ARDS患者更常接受β-内酰胺加呼吸用氟喹诺酮治疗(p=0.003)。
ARDS的预测
单因素分析中与ARDS相关的变量(表4),在多变量分析中,较高的沙发评分和先前的抗生素治疗仍然是ARDS的显着独立的危险因素。有趣的是,用吸入的皮质类固醇的先前治疗与ARDS的风险较低。AUC为ARDS的模型预测为0.66(95%CI 0.60-0.71)(在线补充图S1).通过bootstrapping对logistic回归模型的内部验证证明了模型中所有变量的稳健结果,原始系数的95%置信区间较小(在线补充表S2).
死亡率和逗留时间
我们没有发现关于死亡率或住院时间长度之间的显着差异(表5).然而,在肺炎球菌性CAP病例中,ARDS患者的ICU死亡率较高(p=0.026;在线补充表S3)但住院死亡率(p=0.070)和30天死亡率(p=0.088)均未达到统计学意义。
根据ARDS严重程度,30天的死亡率分别为轻度,中度和严重的ARDS的患者32%,33%和60%。
30天死亡率的预测因子
在单变量分析中与30天死亡率相关的不同变量中(表6)在倾向校正多变量分析中,以下因素是30天死亡率的独立预测因素:年龄较大、既往抗生素治疗、其他慢性肺部疾病(仅包括肺结核、肺动脉高压和间质性肺疾病的后遗症)、慢性心血管病和肝病、较高的SOFA评分和经验性抗生素治疗不足。值得注意的是,既往肺炎发作和接受肺炎球菌疫苗接种与降低30天死亡率独立相关。
总的来说,即使在调整了潜在的混杂因素后,ARDS也与30天死亡率无关。模型预测30天死亡率的AUC为0.79 (95% CI 0.75-0.84) (在线补充图S2).通过bootstrapping对logistic回归模型的内部验证表明,模型中包含的所有变量都有稳健的结果,原始系数周围有较小的95%置信区间。最后,在肺炎球菌CAP患者亚群中进行的相同分析证实,在校正潜在混杂因素后,ARDS与30天死亡率并非独立相关(校正后OR 1.77, 95% CI 0.70-4.50;p = 0.23)。
讨论
本研究的主要结果如下。首先,基于柏林定义,ARDS占所有住院患者的2%,其中13%录取ICU,其中29%的ICU患者需要机械通气支持。其次,较高的沙发评分和先前的抗生素使用是呼吸患者中ARDS的独立预测因子,而先前吸入的皮质类固醇治疗是保护性的。第三,在需要机械通风的患者中,ARDS在帽子的患者中没有差异。
ARDS是全球公认的主要临床问题[13],其中肺炎和肺外脓毒症是75%病例的主要危险因素[14].然而,自Berlin定义提出以来,一直缺乏关于CAP中ARDS发生率的信息。我们的数据与LUNG SAFE(了解严重急性呼吸衰竭全球影响的大型观察研究)的数据一致[14],它在50个国家的459名ICU中评估了ARDS的发生率。他们报告说,ARDS在所有ICU录取的10%中发生,23%需要机械通气的患者。根据柏林标准,30%,47%和23%的患者分别具有轻度,中度和严重的ARD。相比之下,轻度ARDS比例较高,在队列中的严重ARDS比例较低。
在过去的一个世纪中,只有少数由肺炎球菌引起的急性呼吸窘迫综合征的小病例被报道[27- - - - - -29].法国最近的一项多中心研究[30.]关于ICU肺炎球菌CAP的研究表明ARDS的发病率为45%,大大高于本研究报告的发病率。然而,这些作者使用了先前美国-欧洲一致的ARDS定义[31而不是目前柏林的定义,并包括了无通气患者(16%)。
据我们所知,这是第一次在CAP住院患者中使用Berlin定义提供ARDS发生率数据。我们研究了一组需要机械通气的重度CAP患者,并比较了有和没有ARDS的患者。对于ARDS的独立预测因子,较高的器官系统功能障碍与ARDS相关是可以预期的,因为这些患者的基线氧合较差,这是评分的一个重要组成部分。
我们之前报道过因CAP而住院的患者在入院前吸入皮质类固醇可降低全身炎症反应[32],可能通过对感染防御机制的选择性调节[33,并降低血清肿瘤坏死因子-α水平等。这个生物标志物参与了ARDS的病理生理学[34].
对于既往抗生素使用与ARDS风险增加之间的独立关联,我们还没有明确的解释。据我们所知,这种联系以前没有被报道过。我们已经证明,既往使用抗生素可能与CAP患者的耐药菌血症有关[35,导致进一步不恰当的治疗。这是否会导致患者发生ARDS仍有待评估。然而,这种关联需要在未来的研究中得到证实。
ARDS患者中的死亡率与通风的非ARDS患者中没有什么不同。实际上,即使是调整的多变量分析也没有显示出ARDS和患者死亡率之间的关联。根据我们的结果,我们认为ARDS与死亡率的预期接受似乎与这些患者的机械通风有必要与帽子而不是ARDS本身的机械通风有关,因为我们最近报道了严重帽的患者独立预测患者的侵袭性机械通气死亡率[36].但是,我们不能排除帽和ARDS的患者的特定群体可能具有不同的死亡率,因为ARDS患者与炎症相关的不同结果的患者的副类型[37或液体反应[38]已提出。
先前已经报道了患有较老年患者的概率和其他肺部感染的死亡率的独立预测因素,包括较老年人,慢性肝病[39,慢性心血管疾病[39- - - - - -41,增加了器官系统功能障碍[42- - - - - -44]及经验治疗不足[45].既往肺炎与较低死亡率相关的原因尚不清楚;这些病人可能对感染产生了更有效的免疫反应。这与肺炎球菌疫苗接种与降低死亡率独立相关相一致。考虑到ARDS与肺炎球菌性肺炎患者的死亡率相关,既往接种疫苗可能降低这些患者的疾病严重程度。
由于急性呼吸窘迫综合征与肺炎球菌性肺炎的高死亡率相关,因此有必要制定有效的预防措施。随机临床试验[46和元分析[47]发现短期皮质类固醇治疗可防止CAP的影像学进展和ARDS发展。然而,这些研究调查的是CAP的总体情况,而不是肺炎球菌性肺炎。以皮质类固醇或其他免疫调节剂急性治疗肺炎球菌性肺炎为重点的研究[48因此需要。不幸的是,我们没有有关接受肺炎球菌缀合物疫苗-13或肺炎球菌多糖疫苗-33的患者数量的系统数据。
在我们看来,这项研究的优势在于大样本、前瞻性和连续性的数据收集、使用ARDS的现行柏林定义以及通过倾向评分的统计分析来解释由于观察到的混杂因素造成的偏差。我们认为本研究为重度CAP患者的ARDS发生率提供了可靠的数据,可用于这一重要人群的后续研究。此外,我们评估了机械通气患者的ARDS与死亡率之间的关系,以避免因需要呼吸支持而导致的较差结局而产生的潜在偏倚。
需要解决一些限制。首先,漫长的招募期(20年)无疑与患者护理方面的重大进展有关。尽管我们确实在呼吸管理方面取得了进步[10]及其他支援措施[13在这段时间里,我们的CAP管理协议并没有发生实质性的变化。在调整死亡率时,我们考虑到了这一点,包括住院时间。其次,这项研究是在一个单一的中心进行的,这就需要谨慎地将研究结果外推到其他环境中。第三,柏林定义要求使用正压气道,这只适用于接受呼吸支持的患者。第四,在我们的人口中发现的呼吸道病毒率可能被低估了,因为在招募期间采用了常规的诊断技术。
综上所述,29%的通气患者并发急性呼吸窘迫综合征,但与病因和死亡率无关。在选择这些患者的经得住的抗生素治疗时,不应考虑ARDS标准。
补充材料
致谢
我们非常感谢护理人员和主治医生在本次研究中的配合。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com.
作者贡献:A. Torres和M. Ferrer是整个手稿的保证人,负责所有内容,包括收集的数据及其分析。
利益冲突:无声明。
支持声明:这项工作得到了Ciber de Enfermedades呼吸器(CibeRes CB06/06/0028), 2009 Catalonia 911研究小组支持,和IDIBAPS (CERCA项目/ Catalunya Generalitat de Catalunya)的支持。C. Cilloniz获得ERS短期奖学金和博士后资助(“健康- peris 2016-2020年研究和创新战略计划”)。A. Ceccato收到了一份separate - alat奖学金。本文的资金信息已存入CrossRef Resder注册表.
- 已收到2017年10月27日。
- 接受2018年2月15日。
- 版权所有©ers 2018