美国传染病学会/美国胸科学会关于成人社区获得性肺炎管理的共识指南

执行概要

改善成人社区获得性肺炎(CAP)患者的护理一直是许多不同组织的重点，一些组织已经制定了CAP管理指南。其中两个最广泛引用的是美国传染病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)的指南。由于对各自指南之间差异的混淆，美国食品标准局和美国食品标准局召集了一个联合委员会，以制定统一的CAP指南文件。

该指南主要供急诊医师、医院医生和初级保健从业人员使用;然而，广泛的文献评价表明，他们也是一个适当的起点咨询专家。这些指南所涉及的患者与最近出版的卫生保健相关性肺炎指南(HCAP)中讨论的患者之间存在大量重叠。疗养院和其他长期护理机构的非活动居民的肺炎在流行病学上反映了医院获得性肺炎，应根据HCAP指南进行治疗。然而，某些其他患者的病情包括在HCAP的指定中，根据CAP的指导方针对特定病原体进行管理可以更好地服务。指南建议的实施。

1.应实施适合当地的指南，以改善护理变量的过程和相关的临床结果。(强烈建议;一级证据。)

对制定这些指南的热情在很大程度上源于先前的CAP指南已经改善了临床相关结果的证据。在临床相关参数(列于表3)随后引入了一个全面的协议(包括来自的组件组合)表2)，增加了对已发布指南的遵从性。因此，第一项建议是在当地调整和实施共同农业政策管理准则。

记录的好处。

2.共同方案准则应涉及护理过程中的一套全面的要素，而不是孤立的单一要素。(强烈建议;III级证据。)

3.当地CAP指南的制定应着眼于改善具体和临床相关的结果。(温和的建议;III级证据。)

Site-of-Care决定

几乎所有关于CAP管理的主要决策，包括诊断和治疗问题，都围绕着严重程度的初步评估。护理地点的决定(例如，医院与门诊，重症监护病房[ICU]与普通病房)是改善CAP管理的重要领域。

住院决定

4.疾病严重程度评分，如CURB-65标准(confusion,uremia,r呼吸频率低b血压，年龄65或预后模型，如肺炎严重程度指数(PSI)，可用于识别可能需要门诊治疗的CAP患者。(强烈建议;一级证据。)

5.客观标准或评分应始终与医生确定的主观因素相补充，包括安全可靠地服用口服药物的能力和门诊支持资源的可用性。(强烈建议;二级证据。)

6.对于CURB-65评分大于或等于2的患者，通常需要更强化的治疗，即住院治疗，或者在适当和可用的情况下，强化的家庭医疗保健服务。(温和的建议;III级证据。)

医生通常会让那些可以作为门诊病人得到很好的管理，并且通常更愿意作为门诊病人接受治疗的病人来医院。客观评分，如CURB-65评分或PSI，可以帮助确定适合门诊治疗的患者，但这些评分的使用必须由医生确定的其他关键因素来调节，包括安全可靠地服用口服药物的能力和门诊支持资源的可用性。

ICU入院决定。

7.需要使用血管加压剂的脓毒性休克患者或需要插管和机械通气的急性呼吸衰竭患者需要直接入住ICU。(强烈建议;二级证据。)

8.重度CAP轻微标准中有3项的患者建议直接入住ICU或高级别监护病房表4．(温和的建议;二级证据。)

在一些研究中，有相当比例的CAP患者在住院后24-48小时内转至ICU。这些患者的死亡率和发病率似乎高于直接入住ICU的患者。相反，在许多机构中，ICU的资源往往过度紧张，并且不能直接受益于ICU护理的CAP患者的入院也存在问题。不幸的是，没有公布的严重CAP标准能够充分区分这些患者和那些需要ICU住院的患者。在本准则中，虽然保留了以前的ATS标准格式，但根据个别风险的数据制定了一套新的标准。除了2个主要标准(需要机械通气和感染性休克)外，一套扩展的次要标准(呼吸频率，bbb30次/分钟;动脉氧压/吸入氧分数(PaO)₂/ FiO₂)比，<250;multilobar浸润;混乱;血尿素氮水平，>20 mg/dL;由感染引起的白细胞减少;血小板减少症;体温过低;或低血压需要积极的液体复苏)建议(表4)。上述标准中至少有3项提示需要ICU护理，但需要前瞻性验证。

诊断测试

9.除了一系列提示性的临床特征外，胸片或其他成像技术证明浸润，无论有无支持的微生物学数据，都是肺炎诊断的必要条件。(温和的建议;III级证据。)

推荐的病因诊断测试

10.当根据临床和流行病学线索怀疑存在特定病原体时，应调查CAP患者是否存在会显著改变标准(经验性)管理决策的特定病原体。(强烈建议;二级证据。)

诊断检测的建议仍有争议。总体上的低产量和对临床护理的罕见积极影响反对常规使用普通测试，如血液和痰培养。相反，这些培养可能对单个患者的护理产生重大影响，并且对流行病学原因很重要，包括用于制定治疗指南的抗生素敏感性模式。进行更广泛诊断测试的临床指征一览表(表5因此，主要根据2个标准开发:(1)当结果可能改变个体抗生素管理时;(2)当测试可能产生最高产量时。

11.常规诊断测试以确定病因诊断是门诊CAP患者可选择的(中度推荐;III级证据。)

12.应从具有下列临床指征的住院患者中获得用于培养的预处理血液样本和用于染色和培养的咳痰样本(在咳痰患者中)表5但对于没有这些疾病的患者来说是可选的。(温和的建议;一级证据。)

13.革兰氏染色预处理和痰液培养只有在能够获得高质量的标本，并且能够满足标本收集、运输和处理的质量性能指标的情况下才能进行。(温和的建议;二级证据。)

14.如上所述，严重CAP患者至少应抽血进行培养、尿抗原检测嗜肺性军团菌和链球菌引起的肺炎进行检查，并收集痰液样本进行培养。对于插管患者，应获取气管内抽吸样本。(温和的建议;二级证据。)

广泛诊断检测的最明确适应症是重症CAP患者。这类患者至少应抽血进行培养，如果插管，则应进行气管内抽吸;应考虑进行更广泛的检测，包括尿抗原检测退伍军人和肺炎链球菌非插管患者革兰氏染色及痰培养。对于没有临床指征的住院患者表5，诊断测试是可选的(但不应被认为是错误的)。

抗生素治疗

经验性抗菌治疗。Empirical antibiotic recommendations (表7)与之前的指南相比没有明显变化。越来越多的证据加强了对严重CAP联合经验治疗的建议。只有一种最近发布的抗生素被添加到建议中:厄他培南，作为一种可接受的β-内酰胺替代方案，用于有感染革兰氏阴性病原体危险因素的住院患者铜绿假单胞菌。目前，该委员会正在等待美国食品和药物管理局对特利霉素的安全性进行进一步评估，然后再对该药物提出最终建议。建议通常是针对一类抗生素而不是特定药物，除非结果数据明确倾向于一种药物。由于许多种类的药物的总体疗效仍然良好，因此更有效的药物被优先考虑，因为它们有利于减少选择抗生素耐药性的风险。

门诊治疗

15.既往健康，无耐药危险因素肺炎链球菌(DRSP)感染:

大环内酯类药物(阿奇霉素、克拉霉素或红霉素)(强烈推荐;一级证据)

强力霉素(弱推荐;三级证据)

16.存在合并症，如慢性心、肺、肝或肾疾病;糖尿病;酗酒;恶性肿瘤;无脾;免疫抑制状况或使用免疫抑制药物;在过去3个月内使用过抗菌素(在这种情况下，应选择不同类别的替代药物);或其他感染DRSP的风险:

A.呼吸用氟喹诺酮类药物(莫西沙星、吉氟沙星或左氧氟沙星[750毫克])(强烈建议;一级证据)B. β-内酰胺+大环内酯类药物(强烈推荐;I级证据)(首选大剂量阿莫西林[例如，每日1克3次]或阿莫西林-克拉维酸酯[每日2克2次];替代品包括头孢曲松、头孢多辛和头孢呋辛[500毫克，每日2次];强力霉素[二级证据]是大环内酯类药物的替代品。

17.在感染率高(>25%)的区域，具有高水平(MIC，大于或等于16µg/mL)大环内酯耐药肺炎链球菌，对于任何患者，包括没有合并症的患者，考虑使用上述建议16中列出的替代药物。(温和的建议;III级证据。)

住院，非icu治疗

18.一种呼吸用氟喹诺酮类药物(强烈建议;一级证据)

19.β内酰胺+大环内酯类药物(强烈推荐;一级证据)(首选β-内酰胺类药物包括头孢噻肟、头孢曲松和氨苄西林;选定患者使用厄他培南;多西环素[III级证据]作为大环内酯类药物的替代品。青霉素过敏患者应使用呼吸用氟喹诺酮类药物。)

不断增加的耐药率表明，单独使用大环内酯的经验性治疗只能用于治疗精心挑选的非严重疾病且没有耐药病原体感染风险因素的住院患者。然而，这种单一疗法不能常规推荐。住院，ICU治疗

20.β-内酰胺(头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦)+阿奇霉素(二级证据)或氟喹诺酮(一级证据)(强烈推荐)(对于青霉素过敏患者，建议使用呼吸用氟喹诺酮和氨曲南)。

21.为假单胞菌感染时，使用抗肺炎球菌、抗假单胞菌β-内酰胺(哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南)加环丙沙星或左氧氟沙星(750毫克剂量)，或上述β-内酰胺加氨基糖苷和阿奇霉素，或上述β-内酰胺加氨基糖苷和抗肺炎球菌氟喹诺酮(对于青霉素过敏患者，用氨曲南替代上述β-内酰胺)。

(温和的建议;III级证据。)

22.社区获得性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染，加万古霉素或利奈唑胺。(温和的建议;III级证据。)

绝大多数CAP病原体的感染将通过使用推荐的经验方案得到充分治疗。甲氧西林耐药性的出现金黄色葡萄球菌作为一种CAP病原体，由于铜绿假单胞菌都是例外。这些病原体以特定的流行病学模式和/或具有某些临床表现，因此经验性抗生素覆盖可能是有保证的。然而，诊断测试对这些病原体的收率可能很高，如果结果为阴性，可以早期停止经验性治疗。风险因素包括在表5增加诊断检测适应症的建议。根据流行病学考虑怀疑病原体。

其他不常见的CAP病因的危险因素列于表8，并提供治疗建议表9．

Pathogen-directed疗法。

23.一旦根据可靠的微生物学方法确定了CAP的病因，就应该针对该病原体进行抗菌治疗。(温和的建议;III级证据。)

24.对于甲型流感，建议使用奥司他韦或扎那米韦进行早期治疗(在症状出现后48小时内)。一级证据。)

25.奥司他韦和扎那米韦不推荐用于无并发症且症状持续48小时的流感患者(一级证据)，但这些药物可用于减少住院患者的病毒脱落或治疗流感肺炎。(温和的建议;III级证据。)

大流行性流感

26.患有与流感相一致的疾病以及已知曾在H5N1感染地区接触过家禽的患者应进行H5N1感染检测。(温和的建议;III级证据。)

27.对于疑似H5N1感染的患者，应采取飞沫预防措施和谨慎的常规感染控制措施，直至排除H5N1感染。(温和的建议;III级证据。)

28.疑似H5N1感染的患者应使用奥司他韦(二级证据)和靶向抗菌药物进行治疗肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌流感患者继发性细菌性肺炎的最常见原因(III级证据)。(温和的建议。)

是时候注射第一剂抗生素了。

29.对于通过急诊科(ED)入院的患者，第一次抗生素剂量应在仍在急诊室时给予。III级证据。)

而不是指定一个特定的窗口开始治疗，委员会认为住院的CAP患者应该在急诊科接受第一次抗生素剂量。从静脉注射转向口服治疗。

30.当患者血流动力学稳定、临床改善、能够摄入药物、胃肠道功能正常时，应将静脉注射改为口服治疗。(强烈建议;二级证据。)

31.患者应在临床稳定，没有其他活跃的医疗问题，并有安全的环境继续护理时尽快出院。在接受口腔治疗时不需要住院观察。(温和的建议;二级证据。)

抗生素治疗持续时间。

32.CAP患者应至少治疗5天(一级证据)，应在48-72小时内不发热，并且不应出现超过1个CAP相关的临床不稳定迹象(表10)，然后停止治疗(二级证据)。(温和的建议。)

33.如果最初的治疗对确定的病原体无效，或者合并了肺外感染，如脑膜炎或心内膜炎，则可能需要更长的治疗时间。(弱推荐;III级证据。)

其他治疗注意事项

34.经充分液体复苏后仍有持续性脓毒性休克的CAP患者，应考虑在入院后24小时内使用活化的甲羟曲霉素治疗。(弱推荐;二级证据。)

35.低血压、液体复苏的严重CAP患者应筛查隐性肾上腺功能不全。(温和的建议;二级证据。)

36.低氧血症或呼吸窘迫患者应谨慎接受无创通气试验，除非他们因严重低氧血症(PaO)而需要立即插管₂/ FiO₂比值<150)和双侧肺泡浸润。(温和的建议;一级证据。)

37.低潮气量通风(6厘米^3./kg理想体重)应用于有弥漫性双侧肺炎或急性呼吸窘迫综合征的患者进行通气。(强烈建议;一级证据。)

无反应性肺炎的管理定义和分类。

38.对反应失败的可能原因进行系统的分类，根据发生的时间和失败的类型(表11)，建议使用。(温和的建议;二级证据。)

多达15%的CAP患者可能对最初的抗生素治疗没有适当的反应。对这些病人的系统治疗方法(表11)将有助于确定原因。因为如果知道了最初的微生物病因，就能更准确地确定失败的原因，无反应或恶化的危险因素(表12)在需要进行更积极和/或广泛的初步诊断测试的情况中占有突出地位(表5)。

预防(见表13）

39.所有小于或等于50岁的人、其他有流感并发症风险的人、高危人群的家庭接触者和卫生保健工作者都应该按照免疫实践咨询委员会、疾病控制和预防中心的建议接种灭活流感疫苗。(强烈建议;一级证据。)

40.鼻内给药减毒活疫苗是一些5-49岁无慢性基础疾病(包括免疫缺陷、哮喘或慢性疾病)的人的替代疫苗配方。(强烈建议;一级证据。)

41.住院和门诊以及长期护理机构的卫生保健工作者应每年接受流感免疫接种。(强烈建议;一级证据。)

42.根据目前的免疫实践咨询委员会指南，建议对小于65岁的人和患有选定的高风险并发疾病的人接种肺炎球菌多糖疫苗。(强烈建议;二级证据。)

43.应在所有患者入院时评估疫苗接种状况，特别是那些患有内科疾病的患者。(温和的建议;III级证据。)

44.疫苗接种可以在出院时进行，也可以在门诊治疗期间进行。(温和的建议;III级证据。)

45.流感疫苗应在秋季和冬季提供给出院或门诊治疗的人。(强烈建议;III级证据。)

46.戒烟应该是住院的CAP患者吸烟的一个目标。(温和的建议;III级证据。)

47.不戒烟的吸烟者也应接种肺炎球菌和流感疫苗。(弱推荐;III级证据。)

48.引起公共卫生关注的肺炎病例应立即向州或地方卫生部门报告。(强烈建议;III级证据。)

49.应在门诊和急诊科采取呼吸卫生措施，包括对咳嗽患者使用手部卫生和口罩或纸巾，作为减少呼吸道感染传播的一种手段。(强烈建议;III级证据。)

介绍

改善社区获得性肺炎(CAP)患者的护理一直是许多不同组织的重点。这种改善护理的努力是有必要的，因为CAP和流感仍然是美国第七大死因[1]。根据一项估计，在美国，每年有915,900例CAP发生在年龄大于或等于65岁的成年人中[2]。尽管抗菌治疗取得了进展，但自从青霉素成为常规药物以来，肺炎的死亡率并没有显著下降[3.]。

对CAP管理方法感兴趣的团体包括专业协会，如美国胸科学会(ATS)和美国传染病学会(IDSA);政府机构或其合同代理人，如医疗保险和医疗补助服务中心和退伍军人事务部;自愿认证机构，如卫生保健组织认证联合委员会。此外，外部审查小组和消费者团体选择共同政策的结果作为主要的质量指标。这种兴趣促使当局制订了许多管理共同农业计划的指引[4]。其中一些指南确实代表了不同的观点，包括卫生保健系统、诊断工具或治疗剂的可得性、或常见致病微生物的病因学或抗生素敏感性方面的差异。在美国，被广泛引用的指引是由ATS发表的指引[5，6]和IDSA [7号到9号]。

ATS和IDSA指南之间的差异，无论是真实的还是想象的，都导致了个体医生以及使用这些已发表指南而不是颁布自己指南的其他团体的困惑。针对这一关切，美国食品标准局和食品标准局召集了一个联合委员会，以制定一份统一的CAP准则文件。这份文件代表了两个协会成员的共识，两个管理委员会都批准了这份声明。目的和范围。The purpose of this document is to update clinicians with regard to important advances and controversies in the management of patients with CAP. The committee chose not to address CAP occurring in immunocompromised patients, including solid organ, bone marrow, or stem cell transplant recipients; patients receiving cancer chemotherapy or long-term (>30 days) high-dose corticosteroid treatment; and patients with congenital or acquired immunodeficiency or those infected with HIV who have CD4 cell counts <350 cells/mm^3.尽管这些患者中的许多人可能感染了相同的微生物。儿童肺炎(≥18岁)也未得到解决。

这些指引所涉及的病人，与最近发表的医疗保健相关肺炎指引所讨论的病人，存在大量重叠。[10]。有两个问题是相关的:(1)感染常见的CAP病原体的耐药分离株的风险增加，例如链球菌引起的肺炎(2)感染较不常见的、通常与医院有关的病原体的风险增加，例如假单胞菌和不动杆菌种类和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)。疗养院和其他长期护理机构的非活动居民的肺炎在流行病学上反映了医院获得性肺炎，应根据HCAP指南进行治疗。然而，某些其他患者的病情包括在HCAP的指定下，最好按照CAP的指导方针进行管理，并关注特定的病原体。例如，长期透析本身是MRSA感染的风险，但并不一定使患者易感染其他HCAP病原体，如铜绿假单胞菌或不动杆菌物种。另一方面，某些慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者感染的风险更大假单胞菌而不是MRSA。这些问题将在下面的具体章节中讨论。

委员会一开始的前提是CAP的死亡率可以降低。因此，我们非常强调指导方针中与降低死亡率有关的方面。因此，该文件主要侧重于管理，并尽量减少对病理生理学、发病机制、抗生素耐药机制和毒力因素等因素的讨论。

委员会认识到，大多数CAP患者由初级保健医生、住院医生和急诊医生护理[11]，因此，这些指导方针主要是针对他们的。该委员会由传染病、肺病和重症监护医生组成，他们对肺部感染感兴趣并具有专业知识。委员会的专业知识和广泛的文献评估表明，这些指南也是这些类型的医生咨询的适当起点。

虽然引用的大部分文献起源于欧洲，但这些指南面向美国和加拿大。虽然该指南一般适用于世界其他地区，但当地的抗生素耐药模式、药物可获得性和卫生保健系统的差异表明，修改这些指南对当地使用是谨慎的。方法。指南制定过程始于IDSA主席选择委员会联合主席[12]及ATS [13]，并与各自社会的其他领导人协商。委员会的联合主席负责挑选委员会的其他成员。这些协会成员是曾参与制订协会CAP指引的人士[9]，而ATS成员的选择是在与结核分枝杆菌和肺部感染大会领导协商后，并听取了临床肺部和重症监护会议主席的意见。委员会成员被选出代表不同专题的不同专业知识和观点。该文件的一个公认的弱点是缺乏初级保健、住院医师和急诊医师的代表。

共同主席就将要讨论的主题提出了一个总大纲，然后分发给委员会成员征求意见。电话会议用于审查主题，讨论证据分级以及文件的总体目标和期望。议题被划分，委员会成员由联合主席指派，负责在最初的面对面会议上提出他们的议题，并编制一份关于他们议题的初步文件。有争议的话题被分配给2名委员会成员，每个协会1名。

大多数委员会成员的首次面对面会议涉及最具争议的话题，包括入院决定，诊断策略和抗生素治疗。每次发言后都进行了长时间的讨论，就主要问题达成了共识，然后才进入下一个主题。根据委员会其他成员的意见，分配给争议较少的主题的每个演讲者和委员会成员准备了他们部分的初稿，包括对证据的评分。声明的迭代草案被开发出来，并通过电子邮件分发以供批评，随后由主要作者进行多次修订。还举行了第二次面对面会议，讨论争议较小的领域，并进一步批评初步草案。一旦就各专题达成普遍协议，联合主席就把各单独的文件合并为一个声明，并为风格和一致性进行了大量编辑。然后，该文件被重新分发给委员会成员，以审查和更新截至2006年6月的文献中的新信息。所有委员会成员通过电子邮件和/或会议电话审查了建议的变更，并由联合主席纳入最终文件。

这份文件随后被提交给社团批准。每个学会独立选择审稿人，审稿人建议的修改由委员会讨论并纳入最终文件。该准则随后提交给美国工业发展协会理事会和ATS董事会，供其最后批准。指南建议的分级。在itially, the committee decided to grade only the strength of the evidence, using a 3-tier scale (表1)在两个协会最近的指导方针中使用[10]。针对审稿人的意见和指南制定领域的成熟[14]，最终草案中增加了对建议强度的单独评分。更广泛和有效的标准，如GRADE [14，在这个阶段是不切实际的。三级量表与其他IDSA指引文件所使用的类似[12因此，许多委员会成员都很熟悉他。

每个推荐的强度被分为“强”、“中等”和“弱”。每个委员会成员不仅根据证据，而且根据专家的解释和临床适用性，独立地对每项建议进行评分。每一份推荐信的最终评分是综合了各委员会成员的评分。对于最终文件，强烈建议要求大于或小于6(12个中的)成员认为它是强的，其他大多数成员将其评为中等。

强烈建议的含义是，大多数患者应该接受这种干预。对CAP患者的管理存在显著差异，这是有据可查的。一些使用指南的人认为这种可变性本身是不可取的。工业模型表明，可变性本身是不可取的，可能并不总是与医学有关[15]。这些模型没有考虑到患者之间的实质性差异，也没有考虑到可变的终点，例如对患有CAP的终末期基础疾病患者的护理限制。因此，委员会成员强烈认为100%遵守指南并不是期望的目标。然而，从医疗记录中可以明显看出，强烈推荐的指南存在差异的理由。

相反，适度或弱的建议表明，即使大多数人会遵循推荐的管理，许多从业者可能不会。偏离指引的情况可能有多种原因[16，17]。一份文件不可能涵盖所有可能决定替代管理策略的可变设置、独特宿主或流行病学模式，医生的判断应始终取代指南。这一发现证实了这一点，即在ICU收治的CAP患者的治疗中，与指南的偏差最大[18]。此外，很少有建议有一级证据支持，因此，大多数建议都是未来研究的合法主题。随后发表的研究表明，偏离指南的护理会产生更好的结果，这将刺激指南的修订。委员会预计这种情况将会发生，因此，美国食品标准局和美国食品标准局的领导人都承诺定期修订这些准则。

我们认识到，这些准则可以用来衡量医院和个别从业人员的护理质量。尽管这些指南是以证据为基础的，但委员会强烈敦促，偏离这些指南不一定被认为是不合格的护理，除非有证据表明在研究人群中结果更差。

实施指引及建议

应实施适合当地的指南，以改善护理变量的过程和相关的临床结果。(强烈建议;一级证据。)

开发这套CAP指南的热情，在很大程度上源于以前的CAP指南已经改善了临床相关结果的证据[17，月19 - 21日]。方案设计因研究而异，较好的随机、平行组设计仅在少数研究中使用。仍然需要使用随机、平行组和精确定义治疗的验证性研究，但在其他类型的I级研究中发现了一致的获益模式。记录的好处。发布ed protocols have varied in primary focus and comprehensiveness, and the corresponding benefits vary from one study to another. However, the most impressive aspect of this literature is the consistently beneficial effect seen in some clinically relevant parameter after the introduction of a protocol that increases compliance with published guidelines.

几项研究发现，采用基于指南的方案后死亡率有所下降[19，21]。一项对实施肺炎指南期间入院的28,700例肺炎患者的5年研究表明，该指南的粗30天死亡率降低了3.2%(调整OR, 0.69;95% ci, 0.49-0.97) [19]，与非附属医生同时治疗的患者相比。在一家西班牙医院实施一项执业指南后[21]， 30天存活率较高(OR, 2.14;95% CI, 1.23-3.72)，与基线和其他4家没有明确方案的医院相比。其他研究发现死亡率较低，但差异无统计学意义[22，23]。记录较低死亡率的研究强调增加了接受指南推荐抗生素的患者数量，证实了一项回顾性研究的多变量分析结果[24]。

当指南的重点是住院治疗时，入院的病情较轻的患者数量始终较低。利用入院决策支持，一项前瞻性研究对19家医院急诊(ED)的bbbb1700次就诊进行了研究，随机分为路径管理和“传统”管理，结果发现，路径医院低风险患者的入院率下降(肺炎严重程度指数[PSI] I-III级患者的入院率从49%降至31%;P< 0.01)患者满意度评分和再入院率无差异[20.]。计算PSI评分并划分风险等级、提供口服克拉霉素、家庭护理随访显著(P= 0.01)降低了低死亡率风险入院人数[25]。然而，尽管调查数据显示大多数患者更愿意选择门诊治疗，但实施该指南后，门诊患者的满意度较低[26]。从急诊科出院的患者中，9%需要在30天内住院，尽管另一项研究表明，使用一种方案可以降低再入院率[23]。由1993年的ATS指引提供的接纳决定支持[5]推荐，结合门诊抗生素推荐，CAP住院率从13.6%降至6.4% [23]，其他诊断的入院率不变。毫不奇怪，由此产生的总体护理费用下降了一半(P= . 01)。

使用指南减少住院时间的方案也取得了成功。指南在31家康涅狄格州医院的实施将平均住院时间(LOS)从7天减少到5天(P< .001) [27]。以ed为基础的治疗方案将平均生存期从9.7天减少到6.4天(P< 0.0001)，实施指南的益处在初始研究后持续3年[22]。一项由医生组随机分组的7个试验点试验，对单独使用指南与采用多层面实施策略的同一指南进行了对比，结果发现，增加一项实施策略与静脉抗生素治疗持续时间和LOS的减少有关，尽管两者的减少都没有统计学意义[28]。其他几项研究使用的指导方针显著缩短了LOS，平均缩短了1.5天[20.，21]。

治疗过程的标记也可以随着治疗方案的使用而改变。CAP方案有效地缩短了首次给药的时间[22，27，29]。一项随机平行组研究在俄克拉荷马州36家小医院中的20家引入了肺炎指南[29]，其余医院将在第二阶段执行相同的议定书。关键过程措施的系列测量显示，在首次抗生素剂量和其他变量的时间上有显著改善，在最初的20家医院中首先改善，在其余16家医院中随后改善。在急诊科实施一项指导方针，使初始抗生素剂量的时间缩短了一半[22]。

2.共同方案准则应涉及护理过程中的一套全面的要素，而不是孤立的单一要素。(强烈建议;III级证据。)

与上述记录的所有研究一样，制定并实施了一项全面的协议，而不是针对CAP护理的单一方面。没有研究证明仅仅改变一个指标，如首次服用抗生素的时间，就与死亡率的降低有关。CAP指南中重要的元素列于表2．其中，快速和适当的经验性抗生素治疗始终与改善的结果相关。我们还纳入了为普通住院病人提供良好护理的要素，例如早期动员[30.]和预防血栓栓塞性疾病[31]。虽然局部指导方针不需要包括所有元素，但是应该处理元素的逻辑组合。

3.当地CAP指南的制定应着眼于改善具体和临床相关的结果。(温和的建议;III级证据。)

在制定CAP方案指南时，应首先解决与个别中心或医疗系统最相关的结果。除非存在改变临床相关结果的愿望，否则对指南的依从性将很低，并且致力于实施指南的机构资源可能不足。肺炎治疗指南必须采用不同于目前做法的方法，并且必须在护理过程和结果发生变化之前成功实施。例如，Rhew等人。[32]设计了一个指南来减少不太可能改变治疗的LOS，因为推荐的中位LOS比研究医院CAP的现有LOS长。实施指南和改变医生行为的困难也有文献记载[28，33]。

应评估临床相关的结局参数，以衡量当地指南的效果。可用于度量在组织内实施CAP指南的效果的结果参数列于表3．正如不关注护理的一个方面很重要一样，研究不止一个结果也很重要。一个领域的改善可能被另一个相关领域的恶化所抵消;例如，减少低视力病人的入院可能会增加急诊科的回访次数或再入院次数[25]。

Site-of-Care决定

几乎所有关于CAP管理的主要决策，包括诊断和治疗问题，都围绕着严重程度的初步评估。因此，我们组织了指导方针，首先处理这个问题。住院决定。The initial management decision after diagnosis is to determine the site of care—outpatient, hospitalization in a medical ward, or admission to an ICU. The decision to admit the patient is the most costly issue in the management of CAP, because the cost of inpatient care for pneumonia is up to 25 times greater than that of outpatient care [34]并消耗了每年约84亿至100亿美元用于治疗的大部分。

避免不必要入院的其他原因是，在门诊治疗的低死亡风险患者能够比住院治疗的患者更快地恢复正常活动，据报道，80%的患者更喜欢门诊治疗[26，35]。住院也增加了血栓栓塞事件和由毒性更强或耐药的医院细菌重复感染的风险[36]。

4.疾病严重程度评分，如CURB-65标准(confusion,uremia,r呼吸频率低b血压，年龄65或预后模型，如PSI，可用于识别可能需要门诊治疗的CAP患者。(强烈建议;一级证据。)

住院率在医院和个别医生之间的显著差异是有据可查的。医生经常高估严重程度，使大量低死亡风险的患者住院[20.，37，38]。由于这些问题，对客观护理地点标准的兴趣导致许多团体尝试制定这样的标准[39-48]。已仔细评估各项建议准则的相对优点和局限性[49]。最有趣的两个是PSI [42]及英国胸科学会(BTS)的标准[39，45]。

PSI基于推导和验证队列，分别包括14,199例和38,039例CAP住院患者，以及2287例住院和门诊患者[42]。PSI将患者分为5个死亡风险等级，其预测死亡率的能力已在随后的多项研究中得到证实。根据相关死亡率，建议ⅰ类和ⅱ类风险患者作为门诊治疗，ⅲ类风险患者作为观察病房或短期住院治疗，ⅳ类和ⅴ类风险患者作为住院治疗[42]。

耶利等。[50在美国的32个急诊科进行了一项低、中、高强度指南实施过程的集群随机试验。他们的指南使用PSI作为入院决策支持，包括对抗生素治疗的建议，首次抗生素剂量的时间，血氧饱和度的测量和入院患者的血培养。实施中高强度指南的急诊科显示出更多的低风险患者的门诊治疗和更高的抗生素推荐依从性。在死亡率、住院率、恢复工作或正常活动的中位时间或患者满意度方面没有发现差异。这项研究不同于那些报告死亡率差异的研究[19，21因为许多住院的肺炎患者没有被包括在内。另外，以执行低强度指南的急诊科作为对照组，而不是执行无指南的常规肺炎护理的急诊科。

防弹少年团一九八七年的原始准则其后经修订[39，51]。在最初的研究中，如果患者在入院时至少有以下3种情况中的2种:呼吸急促、舒张性低血压和血尿素氮(BUN)水平升高，死亡风险增加21倍。除了潜在肾功能不全的患者和老年患者外，这些标准似乎都很有效[52，53]。

最新修订的防弹少年团准则包括5个容易衡量的因素[45]。1068例患者的多变量分析确定了以下因素作为死亡率增加的指标:混乱(基于特定的智力测试或对人、地点或时间的定向障碍)，BUN水平bbb7 mmol/L (20 mg/dL)，呼吸率大于或小于30次呼吸/min，低血压(收缩压，<90 mm Hg;或舒张期，≤60 mm Hg)，年龄大于或等于65岁;这就产生了缩略词CURB-65。在推导和验证队列中，0、1和2个因素患者的30天死亡率分别为0.7%、2.1%和9.2%。当存在3、4或5种因素时，死亡率更高，分别为14.5%、40%和57%。作者建议，CURB-65得分为0-1的患者作为门诊患者治疗，得分为2的患者入住病房，得分为大于或等于3的患者通常需要ICU护理。简化版本(CRB-65)，不需要测试BUN水平，可能适合初级保健医生办公室的决策[54]。

明确使用客观的住院标准可以减少CAP住院人数[20.，23，25，55]。目前还不清楚是PSI还是CURB-65评分更优，因为目前还没有针对其他录取标准的随机试验。在同一人群中进行比较时，与CURB或CURB-65标准相比，PSI将CAP患者分类为低风险类别的比例略高，而在分类为低风险类别的患者中，仍与类似的低死亡率相关[56]。在这种比较中有几个重要的因素。PSI包括20个不同的变量，因此，依赖于计分表的可用性，限制了其在繁忙的ED中的实用性[55]。相比之下，CURB-65标准很容易记住。然而，CURB-65还没有像PSI那样得到广泛的研究，特别是在其他患者群体(例如，贫困的市中心人口)中进行前瞻性验证，也没有作为降低住院率的手段进行专门研究。在具有足够决策支持资源(无论是人工还是计算机)的急诊科，更多的PSI评分经验的好处可能有利于将其用于筛选可能成为门诊管理候选人的患者。50，57-59]。

5.客观标准或评分应始终与医生确定的主观因素相补充，包括安全可靠地服用口服药物的能力和门诊支持资源的可用性。(强烈建议;二级证据。)

研究表明，某些PSI或CURB-65评分较低的患者[20.，60，61]需要住院，甚至是重症监护病房[49，62，63]。这两个分数都依赖于某些假设。其一是CAP患者入院的主要理由是存在死亡风险。这一假设显然不是在所有情况下都成立。另一个原因是用于评分的实验室和生命体征随着时间的推移是稳定的，而不是短暂异常的指示。这也不是在所有情况下都成立。因此，在几个小时的观察中进行动态评估可能比在一个时间点得出的分数更准确。虽然有利于作出关于住院的决定，但仅仅依靠分数来作出住院决定是不安全的。

低死亡率风险患者入院的原因可分为4类:(1)肺炎本身的并发症，(2)基础疾病的加重，(3)不能可靠地服用口服药物或接受门诊治疗，和/或(4)多个危险因素刚好高于或低于评分阈值[62]。在临床试验中使用PSI评分已经证明了它的一些局限性，这可能同样适用于其他评分技术。原来的PSI分数被用于录取决定时，需要进行修改。动脉饱和度<90%或动脉氧压(PaO)₂) <60 mm Hg作为肺炎并发症，在一项试验中，作为风险等级为I-III的患者入院的唯一指标，增加了“安全边际”[42]。除了因低氧血症需要住院的患者外，随后的一项研究确定了低PSI风险等级(I-III)的患者，他们需要住院的原因包括休克、失代偿性共存疾病、胸腔积液、无法维持口服摄入、社会问题(患者依赖或没有护理人员可用)以及对先前充分的经验性抗生素治疗缺乏反应。64]。在178例低PSI风险等级的住院患者中，106例(60%)表现出至少1种以上因素。其他需要住院治疗的医疗或社会心理需求包括顽固性呕吐、注射吸毒、严重精神疾病、无家可归、整体功能状况差[65]和认知功能障碍[61，66]。

PSI评分是基于增加死亡风险的疾病史，而CURB-65评分并不直接针对潜在疾病。然而，肺炎可能加剧潜在疾病，如阻塞性肺病、充血性心力衰竭或糖尿病，这些疾病本身可能需要住院[60，67]。Atlas等。[25]能够将PSI风险等级为I-III的患者住院率从回顾性对照组的58%降低到基于PSI的干预组的43%。后一组94名患者中有10名(对照组为0名)随后入院，其中几名患者的原因与肺炎无关。此外，出现罕见疾病，如神经肌肉或镰状细胞病，可能需要住院治疗，但不影响PSI评分。

在大多数标准中对二分预测变量(异常与正常)的必要依赖，以及在PSI评分中对年龄作为替代指标的严重依赖，可能会过度简化它们在入院决定中的使用。例如，一名健康的25岁患者，患有严重低血压和心动过速，没有其他相关预后因素，将被列为II类风险，而一名70岁的男性，在10个月前诊断出局限性前列腺癌，没有其他问题，将被列为IV类风险[42]。最后，在一项以psi为基础的干预组的研究中，在医院外接受治疗的患者满意度较低[25]，这表明使用PSI所带来的节省可能被高估了，医生应该考虑PSI未测量的其他因素。

6.对于CURB-65评分大于或等于2的患者，通常需要更强化的治疗，即住院治疗，或者在适当和可用的情况下，强化的家庭医疗保健服务。(温和的建议;III级证据。)

虽然PSI和CURB-65标准在避免低死亡率风险患者的不适当入院方面有价值，但这些标准的另一个重要作用可能是帮助识别可能从住院治疗中受益的高风险患者。委员会更倾向于使用CURB-65标准，因为它易于使用，而且它被设计用来衡量疾病的严重程度，而不是死亡率的可能性。CURB-65评分大于或等于2的患者不仅死亡风险增加，而且可能有临床上重要的生理紊乱，需要积极干预。这些患者通常应考虑住院治疗或在可能的情况下进行积极的家庭护理。在约3000名患者的队列中，CURB-65评分为0分的死亡率仅为1.2%，而3-4分的死亡率为31% [45]。

由于PSI评分不像CURB-65标准那样直接基于疾病的严重程度，因此需要住院或强化门诊治疗的患者的阈值更难确定。得分越高，越需要住院治疗。然而，即使是符合风险等级V标准的高龄和多种稳定慢性疾病的患者，也可能作为门诊治疗成功[23]。我CU admission decision.

7.需要使用血管加压剂的脓毒性休克患者或需要插管和机械通气的急性呼吸衰竭患者需要直接入住ICU。(强烈建议;二级证据。)

8.重度CAP轻微标准中有3项的患者建议直接入住ICU或高级别监护病房表4．(温和的建议;二级证据。)

第二级入院决定是将患者安置在ICU或高级监护病房，而不是普通医疗楼层。大约10%的CAP住院患者需要ICU住院[68 - 70]，但适应症在患者、医生、医院和不同的卫生保健系统之间差别很大。机构之间的一些差异是由于是否有适合并发症风险增加的患者的高级别监测或中级护理单位。由于呼吸衰竭是延迟转入ICU的主要原因，对于严重CAP患者，简单的心脏监护单元不符合高水平监护单元的标准。是否需要ICU护理的最重要决定因素之一是是否存在慢性合并症[68 - 72]。然而，大约三分之一的严重CAP患者以前是健康的[73]。

明确界定严重CAP的理由有四:

患者的适当安置优化了有限的ICU资源的使用。

因迟发性呼吸衰竭或迟发性感染性休克转至ICU与死亡率增加相关[74]。虽然低视力ICU住院确有发生，但主要的问题是最初入住普通医疗单位，随后转到ICU。在最终需要ICU的CAP患者中，多达45%的患者最初是在非ICU环境中入院的[75]。许多延迟转到ICU的患者表现为入院时不明显的快速进展性肺炎。然而，一些有微妙的发现，包括那些包括在次要标准表4这可能需要直接进重症监护室。

微生物病原学的分布与一般的CAP不同[76 - 79]，这对诊断测试和经验性抗生素选择具有重要意义。避免不适当的抗生素治疗也与较低的死亡率有关[80，81]。

必须确定适合免疫调节治疗的CAP患者。通常用于通用败血症试验的全身炎症反应/严重败血症标准在专门应用于严重CAP时可能不充分[82]。例如，单侧大叶性肺炎患者可能有严重到足以满足急性肺损伤标准的低氧血症，但没有全身反应。

已经提出了几个标准来定义严重的CAP。大多数病例系列将其简单地定义为需要ICU住院的CAP。鉴别ICU收治患者的客观标准包括ATS对重症CAP的初步定义[5]及其后来的修改[6，82]、“市区管制标准”[39，45]，以及PSI严重程度等级V(或IV及V) [42]。然而，这些标准都没有对ICU的入院决定进行前瞻性验证。最近，这些标准在ICU收治的CAP患者队列中进行了回顾性评估[63]。与最初进入ICU的临床决定相比，所有患者都被发现过于敏感和非特异性。因此，建议修订标准或替代标准。

就经修订的准则而言，经修订的ATS准则的结构仍为严重CAP的准则[6]。机械通气加气管插管和感染性休克需要血管加压剂这两个主要标准是ICU的绝对适应症。

相比之下，对于不符合主要标准的患者，ICU住院的需要就不那么直接了。根据已公布的准则的运作特点，没有任何一套次要准则足以界定严重的CAP。ATS的两项次要准则[75]及“路边管制准则”[45在预测哪些病人的死亡风险会增加时是有效的。因此，拟议的新次要准则(表4)。年龄本身并不被认为是决定是否入住ICU的合适因素，但CURB-65标准的其余部分[45]被保留为次要标准(需要血管加压药物的低血压除外)。与最初的CURB研究中复杂的困惑标准不同，困惑的定义应该是新发的对人、地点或时间的定向障碍。

另外还增加了三个次要标准。白细胞减少(白细胞计数<4000细胞/mm)^3.)一直与过高的死亡率，以及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等并发症的风险增加有关[77，79，83 - 87]。此外，白细胞减少不仅见于菌血症性肺炎球菌病，也见于革兰氏阴性CAP [88，89]。当有酒精滥用史的患者出现白细胞减少时，脓毒性休克和ARDS的不良表现可能被延迟或掩盖。因此，这些患者被认为受益于ICU监护。凝血系统常在CAP中被激活，并发展为血小板减少症(血小板计数，<100,000细胞/mm)^3.)也与较差的预后有关[86，90 - 92]。非暴露性低温(核心温度<36°C)在CAP中也有不良预后[83，93]。委员会认为，有充分的理由将这些额外因素列入次要标准。

其他与CAP死亡率增加相关的因素也被考虑在内，包括急性酒精摄入和震颤性谵妄[79，85，94]、低血糖和高血糖、隐蔽性代谢性酸中毒或乳酸水平升高[91]和低钠血症[95]。然而，这些标准中有许多与所选择的标准重叠。未来的研究验证所提出的标准也应该记录这些因素，以确定是否添加或替代提高了我们所提出的标准的预测价值。

随着更多次要标准的增加，根据与CURB标准的死亡率的关系，认为至少存在3个次要标准是进入ICU的门槛。最初的ATS标准表明，选择两个标准似乎过于不具体[5]。是否每一项标准都同等重要也不清楚。因此，显然需要对这组标准进行前瞻性验证。

诊断测试

9.除了一系列提示性的临床特征外，胸片或其他成像技术证明浸润，无论有无支持的微生物学数据，都是肺炎诊断的必要条件。(温和的建议;III级证据。)

CAP的诊断是基于某些临床特征(如咳嗽、发热、咳痰和胸膜炎性胸痛)的存在，并有肺部影像学的支持，通常是胸片。体格检查以发现罗音或支气管呼吸音是评估的重要组成部分，但其敏感性和特异性不如胸片[96]。老年患者的临床特征和体格检查结果可能缺乏或改变。所有患者均应进行脉搏血氧仪筛查，脉搏血氧仪可能提示无明显肺炎体征的患者存在肺炎，也可能提示确诊为肺炎的患者存在未察觉的低氧血症[42，97，98]。

对可能患有肺炎的患者进行常规评估时需要胸片，以确定诊断并帮助将CAP与其他常见的咳嗽和发烧原因(如急性支气管炎)区分开来。胸部x线片有时有助于提示病因、预后、替代诊断和相关情况。很少，入院胸片清楚，但病人的毒性表现提示不只是支气管炎。CT扫描可能更敏感，但当x线片表现为阴性时，这些发现的临床意义尚不清楚[99]。对于因疑似肺炎住院但胸片检查结果阴性的患者，可能合理地使用抗生素进行推定治疗，并在24-48小时内重复影像学检查。

微生物学研究可能支持传染性病原体引起的肺炎的诊断，但常规检查经常是假阴性的，而且往往是非特异性的。如果常规调查近期旅行史或地方性暴露史，可以确定特定的潜在病因，否则这些病因可能是CAP的意外原因(见表8) [One hundred.]。

推荐的病因诊断测试

10.当根据临床和流行病学线索怀疑存在特定病原体时，应调查CAP患者是否存在会显著改变标准(经验性)管理决策的特定病原体。(强烈建议;二级证据。)

需要诊断测试来确定CAP的病因可以从几个角度证明是合理的。进行此类检测的主要原因是其结果是否会改变单个患者的抗生素管理。抗生素治疗的范围可以扩大、缩小，或在诊断测试的基础上完全改变。由于不寻常的病原体(例如，地方性真菌或真菌)，治疗的改变可能对个体最有益，这是常规经验方案的升级或转换结核分枝杆菌)或抗生素耐药性问题。如本指南所建议的那样，广泛的经验覆盖范围将不能为某些感染提供最佳治疗，如鹦鹉热或土拉菌病。死亡率增加[80]和增加临床失败的风险[81，101更常见的是不适当的抗生素治疗。入院时的病原学诊断极大地促进了初始抗生素失效的管理。在诊断检测的基础上降低或缩小抗生素治疗的剂量不大可能降低个体的死亡风险，但可能降低成本、药物不良反应和抗生素耐药压力。

一些病原学诊断具有重要的流行病学意义，如严重急性呼吸系统综合征(SARS)、流感、军团病或生物恐怖主义病原体的记录。这些感染的诊断测试可能不仅影响个人，而且影响许多其他人。虽然应向公共卫生官员报告的肺炎病因因州而异，但一般而言，大多数州的卫生法规要求报告军团病、SARS、鹦鹉热、禽流感(H5N1)和可能的生物恐怖主义病原体(鼠疫、土拉热病和炭疽)。此外，对于任何被认为是群集的一部分或由该地区非地方性病原体引起的病因的肺炎病例，特定的诊断检测和报告都很重要。

鼓励诊断测试也有社会原因。本指南中的抗生素推荐是基于病原学诊断为阳性的患者的培养结果和敏感性模式[102]。如果没有从这些培养结果中获得的累积信息，抗生素耐药性的趋势就更难以追踪，而且经验性抗生素建议也不太可能准确。

对所有CAP患者进行广泛诊断测试的主要缺点是成本，这是由大多数痰微生物样本质量差和许多CAP患者组阳性培养结果产量低造成的。美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)已经认识到，需要改进CAP的诊断测试，最有可能使用分子方法而不是培养方法[103]。

如果抗生素治疗不尽可能简化，成本效益比甚至更糟[104，105或当不适当的升级发生时[95]。不幸的是，在临床实践中，缩小抗生素治疗范围并不常见，但委员会强烈建议将其作为最佳医疗实践。多微生物CAP的可能性和联合治疗菌血症性肺炎球菌肺炎的潜在益处使缩小抗生素治疗范围的决定变得复杂。由于需要获取标本、侵入性诊断程序的并发症、不必要的抗生素更换和假阳性检测的额外检测而导致的开始抗生素治疗的延误也是重要的考虑因素。

委员会的一般建议是，只要结果可能改变个人抗生素管理，就强烈鼓励进行诊断检测。对于其他CAP患者，诊断检测的建议侧重于被认为诊断率最高的患者。这两个优先级经常重叠。对因上述原因需要进行常规诊断检测的患者的建议列于表5．由于强调临床相关性，各种诊断测试可能是准确的，但其结果无法在一个时间窗口内获得，以供临床决策，因此既不建议也不讨论。

11.常规诊断测试以确定病因诊断是门诊CAP患者可选择的(中度推荐;III级证据。)

门诊CAP管理的回顾性研究通常表明，很少进行确定病原学病原体的诊断测试，但大多数患者接受经验性抗生素治疗效果良好。42，106]。这一一般规则的例外情况可能适用于某些对流行病学原因或管理决策很重要的病原体。快速的即时诊断测试、特定治疗和化学预防的可用性以及流行病学的重要性使流感检测成为最合理的选择。在流行的适当季节，通常根据典型症状来怀疑流感。然而，呼吸道合胞病毒(RSV)可引起类似的综合征，并经常在相同的临床情况下发生[107]。当诊断不确定时，当区分甲型流感和乙型流感对治疗决定很重要时，可能需要进行快速诊断试验。

由于流行病学影响或因为它们需要独特的治疗干预而需要通过诊断研究进行核实的其他感染是SARS和禽流感(H5N1)流感，它们是由生物恐怖主义制剂引起的疾病，军团菌社区获得性MRSA (CA-MRSA)感染，结核分枝杆菌感染，或地方性真菌感染。在与疫情、特定危险因素或非典型症状相关的选定病例中，也应尝试建立病因学诊断。

12.应从具有下列临床指征的住院患者中获得用于培养的预处理血液样本和用于染色和培养的咳痰样本(在咳痰患者中)表5但对于没有这些疾病的患者来说是可选的。(温和的建议;一级证据。)

13.革兰氏染色预处理和痰液培养只有在能够获得高质量的标本，并且能够满足标本收集、运输和处理的质量性能指标的情况下才能进行。(温和的建议;二级证据。)

14.如上所述，严重CAP患者至少应抽血进行培养、尿抗原检测嗜肺性军团菌和肺炎链球菌进行检查，并收集痰液样本进行培养。对于插管患者，应获取气管内抽吸样本。(温和的建议;二级证据。)

唯一一项CAP诊断策略的随机对照试验显示，接受病原体定向治疗的患者与接受经验治疗的患者在死亡率或LOS方面没有统计学上的显著差异[108]。然而，在少数入住ICU的患者中，病原体导向治疗与较低的死亡率相关。该研究是在一个抗生素耐药发生率较低的国家进行的，这可能限制了其对耐药水平较高地区的适用性。不良反应在经验性治疗组中更为常见，但可能是特定抗生素选择(红霉素)所特有的。

该试验总体上缺乏益处不应被解释为单个患者缺乏益处。因此，进行诊断测试绝不是不正确或违反护理标准。然而，来自队列和观察性研究的信息可用于确定诊断率增加的患者群体。需要进行常规诊断测试和推荐测试的患者群体列于表5.Blood文化。Pretreatment blood cultures yielded positive results for a probable pathogen in 5%–14% in large series of nonselected patients hospitalized with CAP [104，105，109 - 111]。因此，血培养的产量相对较低(尽管与其他严重感染的产量相似)，并且，当分析管理决策时，血培养阳性的影响很小[104，105]。在所有CAP研究中最常见的血培养分离物是肺炎链球菌。由于这种细菌有机体一直被认为是最有可能的病原体，阳性血培养结果并没有明确地导致更好的结果或改善抗生素的选择[105，112]。血培养结果假阳性与住院时间延长有关，初步结果显示为革兰氏阳性球菌，最终证实为凝固酶阴性葡萄球菌，可能与管理改变有关[95，109]。此外，血培养结果假阳性导致万古霉素的使用明显增加[95]。

由于这些原因，所有CAP住院患者的血培养是可选的，但应选择性地进行(表5)。血培养阳性结果的产量因先前的抗生素治疗而减半[95]。因此，在进行血液培养时，应在给药前获得血液培养样本。然而，当存在多种菌血症危险因素时，高达15%的病例在开始抗生素治疗后血培养结果仍为阳性[95因此，尽管收益率较低，但在这些情况下仍是有保证的。

血培养的最强适应症是严重的CAP。严重CAP的患者更容易感染其他病原体肺炎链球菌,包括金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，及其他革兰氏阴性杆菌[77 - 80，95，113，114]。许多预测血培养阳性结果的因素[95]与严重CAP的危险因素重叠(表4)。因此，建议对所有严重CAP患者进行血培养，因为血培养的产量更高，通常经验性抗生素治疗无法覆盖的病原体存在的可能性更大，而且影响抗生素管理的可能性更大。

当患者有宿主清除菌血症的能力缺陷时，例如由于脾功能不全或补体缺乏，也需要进行血培养。慢性肝病患者也更容易出现CAP菌血症[95]。白细胞减少也与菌血症的高发有关[79，95]。Respiratory tract specimen Gram stain and culture.The yield of sputum bacterial cultures is variable and strongly influenced by the quality of the entire process, including specimen collection, transport, rapid processing, satisfactory use of cytologic criteria, absence of prior antibiotic therapy, and skill in interpretation. The yield of肺炎链球菌例如，在几十年前进行的研究中，细菌血症性肺炎球菌肺炎患者的痰培养物中只有40%-50% [115，116]。最近一项针对100例细菌性肺炎球菌肺炎的研究发现，31%的病例没有提交痰样本，另有16%的病例被认为不充分[117]。排除使用抗生素24小时的患者，革兰氏染色显示63%的痰标本中有肺炎球菌，86%的痰标本培养结果为阳性。对于未使用抗生素的患者，革兰氏染色在80%的病例中与肺炎球菌一致，痰培养结果在93%的病例中呈阳性。

尽管有关于革兰氏染色的有益报道[118]，一项荟萃分析显示，考虑到有足够标本和明确结果的患者数量，该结果的产出率较低[119]。最近的数据显示，在1669例CAP住院患者中，只有14%的患者发现了革兰氏染色上具有优势形态的适当标本[120]。更高的PSI分数并不意味着更高的产量。然而，阳性革兰氏染色高度预测随后的阳性培养结果。

因此，痰革兰氏染色的好处是两倍的。首先，它扩大了对不太常见的病因的初步经验覆盖范围，例如感染金黄色葡萄球菌或者革兰氏阴性菌。这一指征可能是最重要的，因为它将减少不适当的抗生素治疗。二是验证后续痰培养结果。

40%以上的患者不能咳痰或不能及时咳痰[108，120]。气管内抽吸、支气管镜取样或经胸穿刺抽吸的培养物产量要高得多[120 - 126]，虽然开始抗生素治疗后获得的标本是不可靠的，必须仔细解释[120，127，128]。通过对任何来源的呼吸道分泌物(痰液、气管呼出物和支气管镜呼出物)进行定量培养或根据半定量培养结果进行解释，可以改进解释[122，123，129]。由于对诊断产量和成本效益的重大影响，如果获得痰培养，仔细注意标本处理和处理的细节是至关重要的。

由于最好的标本是在给予抗生素之前采集和处理的，因此考虑从患者身上获取咳痰标本的时间与所列因素有关表5是在开始抗生素治疗之前。再次，更广泛的呼吸道培养的最佳适应症是严重的CAP。插管CAP患者的革兰氏染色和气管内吸入物培养与非icu患者的咳痰结果不同[76，120]。在严重CAP的更广泛的微生物谱中，许多病原体不受单剂量抗生素的影响肺炎链球菌。此外，气管内抽吸不需要患者配合，显然是下呼吸道样本，不太可能被口咽定植菌污染。如果在插管后不久获得样本，医院气管定植不是问题。因此，对于插管治疗严重CAP的患者，建议气管内吸入物进行培养和革兰氏染色。除了常规培养外，还特别要求在缓冲木炭酵母提取物琼脂上培养呼吸道分泌物进行分离军团菌物种可能对严重CAP患者的这一亚群有用军团菌是地方性的，在最近有旅行史的患者中也是如此[130]。

呼吸道培养结果为阴性并不意味着它没有价值。检测失败金黄色葡萄球菌在高质量标本中发现革兰氏阴性杆菌是反对这些病原体存在的有力证据。抗生素对这些病原菌的生长抑制作用低于肺炎链球菌，但在开始抗生素治疗后获得的标本更难解释，有可能定植。坏死性或空腔性肺炎是CA-MRSA感染的风险，所有病例均应采集痰样本。革兰氏染色和培养阴性结果应足以阻止或停止治疗MRSA感染。

严重慢性阻塞性肺病和酒精中毒是感染的主要危险因素铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性病原体[131]。同样，革兰氏染色和培养足够的痰标本通常足以排除对这些病原体进行经验覆盖的需要。

对疑似军团菌病患者进行痰培养是很重要的，因为军团菌物种意味着其他易感个体可能接触到的环境源的可能性。军团病的局部社区暴发可能被临床医生或当地卫生部门识别，因为小于或等于2的患者可能被送入同一家医院。然而，与酒店或游船有关的军团病爆发[132 - 134很少被个别临床医生发现，因为旅行者通常在出现症状之前就离开了感染源。因此，应积极向CAP患者寻求旅行史，并且军团菌应对出现症状前两周内旅行过的人进行检测。尿抗原测试可能足以诊断和治疗个体，但仍建议努力获得痰标本进行培养，以方便流行病学追踪。的培养分离物的可用性军团菌极大地提高了环境来源的可能性军团菌可以识别和补救[135 - 137]。当尿抗原检测结果呈阳性时，痰培养率可提高至43%-57% [138，139]。

试图从肺炎球菌尿抗原检测结果阳性的患者身上获得痰培养样本可能出于类似的原因。咳痰和尿抗原试验结果阳性的患者痰培养结果阳性的病例多达40%-80% [140 - 143]。在这些情况下，不仅可以通过敏感性试验确定患者个体的适当选择，而且还可以获得有关当地社区抗生素耐药率的重要数据。其他文化。P一个tients with pleural effusions >5 cm in height on a lateral upright chest radiograph [111]应该进行胸腔穿刺，以产生革兰氏染色和培养好氧和厌氧细菌的材料。胸膜液培养的产率很低，但就抗生素的选择和引流的需要而言，对管理决策的影响是巨大的。

非支气管镜支气管肺泡灌洗(BAL)在一项小型随机试验中对插管的CAP患者进行了研究[144]。高百分比(87%)的非支气管镜BAL培养结果呈阳性，即使在一些已经接受了第一剂抗生素的患者中也是如此。不幸的是，在对照组中只有三分之一的患者获得了气管抽吸，但他们都是培养阳性的。因此，尚不清楚气管内吸入是否优于非支气管镜BAL。支气管镜下BAL、保护标本刷拭或经胸肺吸痰在CAP患者初始治疗中的应用尚未进行前瞻性研究[123]。最佳适应症是免疫功能低下的CAP患者或治疗失败的CAP患者[101，145]。一个ntigen tests.Urinary antigen tests are commercially available and have been cleared by the US Food and Drug Administration (FDA) for detection of肺炎链球菌和退伍军人血清1组[138，140，146 - 149]。泌尿系抗原检测对病情较重的病人似乎有较高的诊断率[139，140]。

对于肺炎球菌性肺炎，抗原检测的主要优点是快速(~ 15分钟)、简单、在成人中具有合理的特异性，并且能够在开始抗生素治疗后检测出肺炎球菌性肺炎。对成人的研究显示其敏感性为50%-80%，特异性为> - 90% [146，149，150]。当不能及时获得培养样本或已经开始抗生素治疗时，这是一种有吸引力的检测肺炎球菌肺炎的试验。已知菌血症患者的系列标本在治疗3天后仍有83%的病例呈肺炎球菌尿抗原阳性[147]。与革兰氏染色的比较表明，这两种快速可用的检测方法往往不重叠，当其中一种检测结果为阳性时，只有28%的患者(88例中有25例)的一致性[140]。只有~ 50%的Binax肺炎球菌尿抗原阳性患者可以用常规方法诊断[140，150]。缺点包括费用(每个标本约30美元)，尽管这被与诊断相关的肺炎球菌肺炎编码的基于组的报销增加所抵消，并且缺乏用于体外敏感性试验的生物体。在慢性呼吸系统疾病的儿童中发现了假阳性结果肺炎链球菌［151]及在过去3个月内有CAP发作的病人[152]，但对于COPD患者来说，它们似乎不是一个重大问题[140，152]。

为军团菌在美国，有几种尿抗原检测方法，但都只能检测退伍军人血清组1。虽然这一特定血清组占社区获得性军团病病例的80%-95% [138，153]在北美的许多地区，其他种类和血清群在特定地区占主导地位[154，155]。先前对培养证实的军团病的研究表明，检测的敏感性为70%-90%，特异性近99%退伍军人血清组1。在发病第一天尿液抗原呈阳性，并持续数周呈阳性[138，150]。

泌尿系统细菌抗原检测的主要问题是检测是否允许将经验性抗生素治疗缩小到单一特异性药物。推荐的经验性抗生素治疗方案将涵盖这两种微生物。一项小型观察性研究的结果表明，单独使用大环内酯类药物治疗对于检测呈阳性的CAP住院患者是足够的退伍军人尿抗原[156]。这方面需要进一步的研究。

相比之下，流感的快速抗原检测试验也可在15-30分钟内提供病因学诊断，可导致考虑抗病毒治疗。测试性能根据所使用的测试、样本类型、疾病持续时间和患者年龄而变化。大多数成人的敏感性为50%-70%，特异性接近100% [157 - 159]。优点包括高特异性，某些检测方法能够区分甲型流感和乙型流感，获得结果的速度快，可能减少抗菌药物的使用，以及为流行病学目的建立这种诊断的实用性，特别是对可能需要感染控制预防措施的住院患者。缺点包括成本高(每个标本约30美元)，检测结果假阴性率高，腺病毒感染的检测假阳性，以及在流感流行期间对典型症状患者的敏感性并不优于医生的判断[157，158，160]。

流感和RSV的直接荧光抗体检测需要~ 2小时。流感病毒的敏感性优于即时检测(85%-95%)。它们将检测H5N1等动物亚型，因此可能更适合住院患者[161，162]。对于呼吸道合胞病毒，成人的直接荧光抗体检测非常不敏感(敏感性为20%-30%)，因此很少有价值[163]。一个cute-phase serologic testing.The standard for diagnosis of infection with most atypical pathogens, including肺炎衣原体，肺炎支原体,军团菌非物种退伍军人它依赖于急性期和恢复期血清学检测。大多数研究使用微免疫荧光血清学试验，但该试验重复性差[164]。根据单个急性期滴度对患者进行管理是不可靠的[165]，初始抗生素治疗将在最早的时间点之前完成，以检查恢复期标本嗜肺性军团菌;Becton Dickinson)可以检测所有血清型退伍军人目前该药物已获FDA批准，但缺乏广泛发表的临床经验。大多数PCR试剂用于其他呼吸道病原体(除分枝杆菌品种)均属“本地种植”，其使用要求须符合NCCLS的分析效度标准[166]。尽管越来越多地使用这些测试来检测非典型病原体[167，168]，是美国疾病控制与预防中心(CDC) 2001年对检测乳腺癌的诊断分析方法进行的一项综述c .肺炎表明，在18种PCR试剂中，只有4种试剂符合验证试验的标准[166]。本综述中定义的诊断标准对于CAP的前瞻性研究尤其重要，因为大多数先前的报告使用了宽松的标准，这导致了夸大的发生率。对于SARS，已经开发了几种聚合酶链反应测定法，但是这些测定法是不够的，因为在感染的早期阶段假阴性测定率很高[169，170]。

抗生素治疗

治疗的一个主要目标是根除感染的生物体，从而解决临床疾病。因此，抗微生物药物是治疗的主要手段。适当的药物选择取决于致病病原体及其抗生素敏感性。急性肺炎可由多种病原体(表6)。然而，在更准确和快速的诊断方法出现之前，对大多数患者的初始治疗仍将是经验性的。治疗建议(表7)适用于大多数情况;然而，医生应考虑每位病人的具体危险因素(表8)。基于综合征的治疗方法(假设病因与目前的临床表现相关)不够具体，无法可靠地预测CAP的病因[172 - 174]。即使确定了微生物病因，关于病原体特异性治疗的争论仍在继续，因为最近的研究表明非典型病原体(如肺炎c，军团菌物种和病毒)和更传统的细菌[120，175]。然而，治疗多种感染生物体的重要性尚未得到确定。

过去几十年发布的大多数抗生素都有FDA对CAP的适应症，这使得抗生素的选择可能会压倒一切。选择经验性治疗的抗菌方案是基于对最可能的病原体的预测和对当地药敏模式的了解。建议通常是针对一类抗生素而不是特定药物，除非结果数据明确支持一种药物。由于许多种类的药物的总体疗效仍然良好，因此更有效的药物被优先考虑，因为它们有利于减少选择抗生素耐药性的风险。考虑特定抗菌剂的其他因素包括药代动力学/药效学、依从性、安全性和成本。

CAP中可能的病原体

尽管CAP可能由无数的病原体引起，但大多数情况下，有限数量的病原体是罪魁祸首。新发现的病原体，如新型sars相关冠状病毒的出现[170]，不断增加对适当管理的挑战。

表6列出了CAP最常见的原因，按发生频率降序排列，并根据治疗地点(门诊与住院)对疾病严重程度进行分层。肺炎链球菌是最常被分离的病原体。其他细菌引起的疾病包括无法分类流感嗜血杆菌和莫拉克斯氏菌属复活，通常在有潜在支气管肺疾病的患者中金黄色葡萄球菌特别是在流感爆发期间。感染肠杆菌科物种的风险铜绿假单胞菌慢性口服类固醇或严重的潜在支气管肺疾病、酗酒和频繁的抗生素治疗是CAP的病因[79，131]，而最近住院的病例则被定义为HCAP。较不常见的肺炎原因包括，但绝不限于，化脓性链球菌，脑膜炎奈瑟菌，多杀性巴氏杆菌,流感嗜血杆菌b型。

所谓的“非典型”生物，是因为它们不能在革兰氏染色剂上检测到，也不能在标准细菌培养基上培养，包括肺炎支原体，肺炎支原体，军团菌物种和呼吸道病毒。除了…军团菌这些微生物是肺炎的常见原因，尤其是在门诊患者中。然而，这些病原体在临床实践中并不经常被发现，因为，除了少数例外，例如退伍军人对于流感病毒，目前还没有专门的、快速的或标准化的检测方法。虽然流感仍是导致成人CAP的主要病毒，但其他常见的病毒包括RSV [107]、腺病毒和副流感病毒，以及不太常见的病毒，包括人偏肺病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、sars相关冠状病毒和麻疹病毒。在最近的一项研究中，有免疫功能的成年CAP患者入院，18%的患者有病毒病因的证据，9%的患者，呼吸道病毒是唯一确定的病原体[176]。包括门诊病人在内的研究发现，病毒性肺炎的发病率高达36% [167]。其他病原的频率，例如，结核分枝杆菌，鹦鹉衣原体(鹦鹉热),伯纳特氏立克次氏体(问发烧),土拉杆菌内(兔热病),百日咳博德特氏菌(百日咳)和地方性真菌(荚膜组织原体，免疫球虫，新生隐球菌,芽生菌hominis) -很大程度上取决于流行病学背景(表8)，但很少超过总数的2%-3% [113，177]。例外情况可能是在适当地理分布上的地方性真菌[One hundred.]。

CAP对特定厌氧覆盖的需求通常被高估了。目前使用的诊断技术无法检测到厌氧菌。厌氧覆盖仅在典型的吸入性胸膜肺综合征中，有过量饮酒/药物导致的意识丧失史的患者，或伴有牙龈疾病或食管运动障碍的癫痫发作后，才明确指出。在大多数CAP病例中，抗生素试验尚未证明有必要专门治疗这些微生物。插管时的小容量误吸应通过标准的经验性重症CAP治疗充分处理[178]和机械通气提供的高氧张力。

抗生素耐药性问题

对CAP常用抗生素的耐药性是选择经验性治疗的另一个主要考虑因素。抵抗模式显然因地理而异。当地抗生素处方模式可能是一个解释[179 - 181]。然而，耐药菌株的克隆传播是有充分记录的。因此，抗生素建议必须根据当地的药敏模式进行修改。最可靠的来源是州/省或市卫生部门的区域数据(如果有的话)。当地医院抗生素图通常是最容易获得的数据来源，但可能存在少量分离株。耐药肺炎链球菌(DRSP)。The emergence of drug-resistant pneumococcal isolates is well documented. The incidence of resistance appears to have stabilized somewhat in the past few years. Resistance to penicillin and cephalosporins may even be decreasing, whereas macrolide resistance continues to increase [179，182]。然而，DRSP与肺炎的临床相关性尚不确定，并且很少有对照良好的研究调查了体外耐药对CAP临床结果的影响。已发表的研究受到样本量小、观察设计固有的偏差以及表现出高水平耐药的分离株相对较少的限制[183 - 185]。当使用适当的药物(如阿莫西林、头孢曲松或头孢噻肟)和剂量时，即使在存在菌血症的情况下，目前的β-内酰胺耐药水平通常不会导致CAP治疗失败[112，186]。现有数据表明，临床相关的青霉素耐药水平为MIC至少为4 mg/L [3.]。一份报告显示，当细菌在体外具有耐药性时，如果使用头孢呋辛治疗肺炎球菌菌血症，其结果比使用其他治疗方法更差[112]。其他不一致的治疗方法，包括青霉素，对死亡率没有影响。已有数据表明对大环内酯类药物的耐药性[187 - 189]和较旧的氟喹诺酮类药物(环丙沙星和左氧氟沙星)[180，190，191导致临床失败。迄今为止，没有关于新型氟喹诺酮类药物(莫西沙星和吉西沙星)失效的报告。

β-内酰胺耐药感染的危险因素肺炎链球菌包括年龄<2岁或65岁以下，过去3个月内接受β-内酰胺治疗，酗酒，医学合并症，免疫抑制疾病或治疗，以及在日托中心接触儿童[112，192 - 194]。虽然这些危险因素的相对预测价值尚不清楚，但最近使用抗菌素治疗可能是最重要的。最近用β-内酰胺类、大环内酯类或氟喹诺酮类药物治疗或重复治疗是肺炎球菌对同类抗生素耐药的危险因素[181，193，195，196]。一项研究发现，在过去6个月内使用β-内酰胺或大环内酯类药物预示着，如果存在肺炎球菌菌血症，生物体将对青霉素产生耐药性的可能性增加[196]。其他研究表明，反复使用氟喹诺酮类药物可增加感染耐氟喹诺酮肺炎球菌的风险[195，197]。这种风险是否同样适用于所有氟喹诺酮类药物，还是活性较低的抗肺炎球菌药物(左氧氟沙星和环丙沙星)比活性较高的药物(莫西沙星和吉氟沙星)更令人担忧尚不确定[190，197，198]。

因此，对有DRSP感染风险的患者使用高活性药物的建议仅部分基于疗效考虑;它还基于一种愿望，即通过采用最有效的方案来防止出现更多的耐药性。虽然增加某些药物(青霉素、头孢菌素、左氧氟沙星)的剂量在大多数情况下可能导致适当的结果，但改用更有效的药物可能导致稳定甚至整体降低耐药率[179，180.CA-MRSA。Recently, an increasing incidence of pneumonia due to CA-MRSA has been observed [199，200]。CA-MRSA以两种模式出现:典型的医院获得性菌株[80最近，在流行病学、基因典型和表型上与医院获得性菌株不同的菌株[201，202]。前者中的许多可能代表HCAP，因为这些早期的研究并没有将这一群体与典型的CAP区分开来。后者比医院获得性MRSA菌株对更少的抗菌剂具有耐药性，并且通常含有新型IV型SCCmec基因。此外，大多数含有潘通-瓦伦丁白细胞杀素基因[200，202是一种毒素，与坏死性肺炎、休克、呼吸衰竭以及脓肿和脓胸的形成有关。迄今为止公布的绝大多数病例是儿童皮肤感染。在一项针对3个社区CA-MRSA的大型研究中，2%的CA-MRSA感染为肺炎[203]。然而，两名成人的肺炎[204]和儿童，通常与先前的流感有关。出现空洞浸润而无无氧吸入性肺炎危险因素(牙龈炎和意识丧失风险，如癫痫发作或酗酒，或食管运动障碍)的患者也应怀疑该菌株。诊断通常是直截了当的，在这种典型的临床情况下，痰和血培养的产率很高。CA-MRSA CAP在大多数社区仍然很少见，但预计将成为CAP治疗中的一个新问题。

经验性抗菌治疗

门诊治疗。The following regimens are recommended for outpatient treatment on the basis of the listed clinical risks.

15.既往健康且无感染DRSP的危险因素:

A.大环内酯类药物(阿奇霉素、克拉霉素或红霉素)(强烈推荐;一级证据)

强力霉素(弱推荐;三级证据)

16.存在合并症，如慢性心、肺、肝或肾疾病;糖尿病;酗酒;恶性肿瘤;无脾;免疫抑制状况或使用免疫抑制药物;在过去3个月内使用过抗菌素(在这种情况下，应选择不同类别的替代药物);或其他感染DRSP的风险:

A.呼吸用氟喹诺酮类药物(莫西沙星、吉氟沙星或左氧氟沙星[750毫克])(强烈建议;一级证据)

β内酰胺+大环内酯类药物(强烈推荐;I级证据)(首选大剂量阿莫西林[例如，每日1克3次]或阿莫西林-克拉维酸酯[每日2克2次];替代品包括头孢曲松、头孢多辛和头孢呋辛[500毫克，每日2次];强力霉素[二级证据]是大环内酯类药物的替代品。

17.在感染率高(>25%)的区域，具有高水平(MIC，大于或等于16µg/mL)大环内酯耐药肺炎链球菌，对于任何患者，包括没有合并症的患者，考虑使用上述建议16中列出的替代药物。(温和的建议;III级证据。)

从最近的轻度(动态)CAP研究中发现的最常见病原体是肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎原体,流感嗜血杆菌［177，205]。支原体感染在年龄小于50岁且无明显合并症或生命体征异常的患者中最为常见肺炎链球菌是老年患者和有明显基础疾病的患者中最常见的病原体。嗜血杆菌感染发生率为5%，主要见于有合并症的患者。治疗的重要性支原体感染和Chlamydophila轻度CAP感染一直是争论的主题，因为许多感染是自限性的[206，207]。然而，从20世纪60年代对儿童的研究表明，治疗温和m .肺炎CAP降低了肺炎的发病率，缩短了症状持续时间[208]。在成人中支持对这些微生物进行特异性治疗的证据不足。

在美国，大环内酯类药物长期以来一直被广泛用于治疗CAP门诊患者，因为它们具有抗肺炎链球菌非典型病原体。这类药物包括红霉素类药物(包括地红霉素)、克拉红霉素和阿扎尔胺类阿奇霉素。虽然红霉素是最便宜的，但由于胃肠道不耐受和缺乏活性，现在不常使用红霉素流感嗜血杆菌。因为流感嗜血杆菌在美国，阿奇霉素优先用于有合并症(如COPD)的门诊患者。

许多随机临床试验证明了克拉霉素和阿奇霉素作为门诊CAP单药治疗的疗效，尽管一些研究表明耐药分离株可能出现临床失败。然而，当这些患者住院并接受β-内酰胺和大环内酯类药物治疗时，所有患者都存活下来，并且一般没有明显的并发症。188，189]。这些患者中的大多数都有危险因素，目前的指南中不建议单独使用大环内酯类药物治疗。因此，对于具有显著DRSP感染风险的患者，不建议使用大环内酯类药物进行单药治疗。多西环素被列为具有成本效益的替代方案，其体外数据表明，对肺炎球菌分离物的有效性与红霉素相当。

不鼓励使用氟喹诺酮类药物治疗没有合并症、DRSP危险因素或近期使用过抗菌药物的CAP门诊患者，因为担心广泛使用可能导致氟喹诺酮类药物耐药性的发展[185]。然而，专门用于CAP的氟喹诺酮类药物在总用量中所占比例极小，本身不太可能导致耐药性增加。更令人担忧的是，最近的一项研究表明，许多接受氟喹诺酮类药物治疗的门诊病人甚至可能不需要抗生素，治疗的剂量和持续时间往往不正确，而且通常应该使用另一种药物作为一线治疗。这种使用模式可能促使对氟喹诺酮类药物的耐药性迅速发展[209]。

合并症或最近的抗微生物治疗增加了感染DRSP和肠道革兰氏阴性菌的可能性。对于这类患者，推荐的经经验治疗方案包括(1)呼吸用氟喹诺酮类药物(莫西沙星、吉氟沙星或左氧氟沙星[每日750毫克])或(2)联合β-内酰胺治疗肺炎链球菌加上大环内酯(强力霉素作为替代品)。根据目前的药效学原理，大剂量阿莫西林(阿莫西林[1 g 3次/天]或阿莫西林-克拉维酸[2 g 2次/天])应靶向bb0 ~ 93%肺炎链球菌是首选的β-内酰胺。当肠外治疗可行时，头孢曲松可替代大剂量阿莫西林。选择性口服头孢菌素(头孢多肟和头孢呋辛)可作为替代品[210]，但它们在体外的活性不如大剂量阿莫西林或头孢曲松。与患者先前接受的同类药物不应用于治疗最近接触抗生素的患者。

Telithromycin是第一个酮类抗生素，衍生自大环内酯家族，并对其有活性肺炎链球菌对CAP常用的其他抗微生物药物(包括青霉素、大环内酯类药物和氟喹诺酮类药物)具有耐药性。几项CAP试验表明，泰利霉素与比较物(包括阿莫西林、克拉霉素和曲瓦沙星)相当[211 - 214]。最近也有关于危及生命的肝毒性的上市后报告[215]。目前，该委员会正在等待FDA对该药安全性的进一步评估，然后再给出最终建议。住院，非icu治疗。The following regimens are recommended for hospital ward treatment.

18.一种呼吸用氟喹诺酮类药物(强烈建议;一级证据)

19.β内酰胺+大环内酯类药物(强烈推荐;一级证据)(首选β-内酰胺类药物包括头孢噻肟、头孢曲松和氨苄西林;选定患者使用厄他培南;多西环素[III级证据]作为大环内酯类药物的替代品。青霉素过敏患者应使用呼吸用氟喹诺酮类药物。)

推荐β-内酰胺加大环内酯联合治疗或氟喹诺酮单药治疗是基于回顾性研究，这些研究表明，与单独使用头孢菌素相比，死亡率显著降低[216 - 219]。多个前瞻性随机试验表明，这两种方案的治愈率都很高。两种方案之间的主要区别因素是患者先前的抗生素暴露(过去3个月内)。

首选β-内酰胺类是有效的抗肺炎链球菌和其他常见的，非典型的病原体，而不是过于广泛的范围。2002年1月，临床实验室标准协会(以前的NCCLS)提高了头孢噻肟和头孢曲松用于非脑膜的MIC断点肺炎链球菌感染。这些新的突破点表明，以前被认为是中等易感甚至耐药的菌株引起的非脑膜感染，可以用常规剂量的β-内酰胺类药物成功治疗[112，186，220]。

两项随机双盲研究显示厄他培南与头孢曲松的疗效相当[221，222]。它对厌氧生物，DRSP和大多数肠杆菌科物种(包括广谱β-内酰胺酶生产者)也有良好的活性，但没有铜绿假单胞菌)。厄他培南可能对有感染这些病原体风险的患者和最近接受过抗生素治疗的患者有用。然而，临床经验是有限的。其他“抗肺炎球菌、抗假单胞菌”β-内酰胺类药物适用于耐药病原体，如假单胞菌，很可能会出席。多西环素可以作为大环内酯类药物的替代品，但缺乏治疗的数据军团菌感染(171，223，224]。

两项针对因CAP住院的成人的随机双盲研究表明，单独注射阿奇霉素与静脉注射头孢呋辛一样有效，而且耐受性更好，无论是否静脉注射红霉素[225，226]。在另一项研究中，死亡率和再入院率相似，但单独接受阿奇霉素治疗的患者的平均LOS比接受其他指南推荐治疗的患者短[227]。10例患者均无红霉素耐药肺炎链球菌感染死亡或转至ICU，其中单独使用阿奇霉素的6例。另一项研究表明，仅接受大环内酯类药物治疗的患者30天死亡率最低，但患病人数最少[219]。这些患者更年轻，更有可能属于低风险群体。

这些研究表明，对于精心挑选的非严重疾病的CAP患者(主要因CAP以外的原因入院的患者)，并且没有感染DRSP或革兰氏阴性病原体的危险因素，可以考虑单独使用阿奇霉素治疗。然而，国内许多地区出现了高比例的大环内酯类药物耐药性，这表明不能常规推荐这种疗法。对于大多数入院患者，初始治疗应静脉注射，但一些没有严重肺炎危险因素的患者可以接受口服治疗，特别是使用高生物利用度的药物，如氟喹诺酮类药物。当静脉注射β-内酰胺与覆盖非典型病原体相结合时，对于没有严重肺炎危险因素的选定患者，口服大环内酯或强力霉素是合适的[228]。在patient, ICU treatment.The following regimen is the minimal recommended treatment for patients admitted to the ICU.

20.β-内酰胺(头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦)+阿奇霉素(二级证据)或氟喹诺酮(一级证据)(强烈推荐)(对于青霉素过敏患者，建议使用呼吸用氟喹诺酮和氨曲南)。

一项治疗严重CAP的随机对照试验是可用的。排除休克患者;然而，在机械通气的患者中，单独使用氟喹诺酮类药物导致预后较差的趋势[229]。由于感染性休克和机械通气是最明显的ICU入院原因，大多数ICU患者仍需要联合治疗。ICU患者通常被排除在其他试验之外;因此，建议是从非严重病例中推断出来的，并结合病例系列和对严重CAP队列的回顾性分析。

对于所有住进重症监护室的病人，保险范围是肺炎链球菌和军团菌物种应得到保障[78，230通过使用强效抗肺炎球菌β-内酰胺和大环内酯类或氟喹诺酮类药物。目前尚不确定呼吸道用氟喹诺酮类药物单独治疗严重CAP [229]，如果患者同时患有肺炎球菌性脑膜炎，氟喹诺酮单药治疗的疗效不确定。此外，2项前瞻性观察性研究[231，232]和3项回顾性分析[233 - 235研究发现，联合治疗菌血症性肺炎球菌肺炎的死亡率低于单一治疗。这种获益的机制尚不清楚，但主要是在病情最严重的患者中发现的，尚未在非菌血症性肺炎球菌CAP研究中得到证实。因此，建议联合经验性治疗至少48小时或直到诊断试验结果已知。

在重症CAP患者中，除大量微生物外肺炎链球菌和军团菌必须考虑物种。对9项研究的回顾，包括890名入住ICU的CAP患者，表明ICU人群中最常见的病原体是(按频率降序排列)肺炎链球菌，军团菌物种,流感嗜血杆菌肠杆菌科;金黄色葡萄球菌,假单胞菌物种(171]。导致严重CAP的非典型病原体可能随时间而变化，但总的来说可以占到严重肺炎发作的20%。重症CAP的优势非典型病原体为军团菌［230]，但一些诊断偏差可能解释了这一发现[78]。

推荐的标准经验方案应常规涵盖导致严重CAP的3种最常见病原体、所有非典型病原体和大多数相关肠杆菌科物种。治疗MRSA或铜绿假单胞菌感染是修改标准经验方案的主要原因。如果怀疑这些病原体，以下是对上述建议的基本经验方案的补充或修改。

21.为假单胞菌感染时，使用抗肺炎球菌、抗假单胞菌β-内酰胺(哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南)加环丙沙星或左氧氟沙星(750毫克剂量)或上述β-内酰胺加氨基糖苷和阿奇霉素或上述β-内酰胺加氨基糖苷和抗肺炎球菌氟喹诺酮。(青霉素过敏患者用氨曲南替代上述β-内酰胺。)

(温和的建议;III级证据。)

假单胞菌性CAP需要联合治疗，以防止初始治疗不当假单胞菌医院性肺炎[131]。一旦了解了易感性，就可以相应地调整治疗方法。为最近可能接受过口服氟喹诺酮类药物的患者提供替代方案，其中含氨基糖苷的方案是首选方案。气管吸出液、痰液或血液的革兰氏染色是诊断的最佳适应症假单胞菌报道。其他更容易治疗的革兰氏阴性微生物可能最终被证明是致病病原体，但经验报道假单胞菌在培养结果已知之前，物种最不可能与不适当的治疗相关联。感染的其他临床危险因素假单胞菌种类包括结构性肺部疾病，如支气管扩张，或严重慢性阻塞性肺病的反复恶化，导致频繁使用类固醇和/或抗生素，以及先前的抗生素治疗[131]。这些患者不一定需要因CAP入院[236),所以假单胞菌感染对他们来说仍然是一个问题，即使他们只住在普通病房。感染其他严重革兰氏阴性病原体的主要危险因素，如肺炎克雷伯菌或不动杆菌物种，是慢性酒精中毒。

22.CA-MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺。(温和的建议;III级证据。)

最好的指标金黄色葡萄球菌感染是指在气管吸入物或足够的痰样本中出现革兰氏阳性球菌聚集。血液培养的初步结果并不可靠，因为有很大的污染风险[95]。临床危险因素金黄色葡萄球菌CAP包括终末期肾病、注射药物滥用、既往流感和既往抗生素治疗(特别是氟喹诺酮类药物)[237])。

对于methicillin-sensitive金黄色葡萄球菌，上述建议的经验性联合治疗，包括β-内酰胺，有时还包括呼吸用氟喹诺酮，在获得敏感性结果和可以开始使用耐青霉素酶半合成青霉素或第一代头孢菌素进行特异性治疗之前，应该是足够的。两者都为DRSP提供额外的保险。利奈唑胺[241]也不是万古霉素[238是甲氧西林敏感的最佳药物金黄色葡萄球菌。

虽然耐甲氧西林菌株金黄色葡萄球菌与不适当的抗生素治疗有关的高死亡率仍然是少数[80建议当CA-MRSA是一个问题时应该考虑经验覆盖。最有效的治疗方法尚未确定。大多数CA-MRSA菌株在体外比医院获得性菌株对非β-内酰胺类抗菌药更敏感，包括甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMX)和氟喹诺酮类药物。以往在其他类型的严重感染(心内膜炎和脓毒性血栓性静脉炎)中使用TMP-SMX的经验表明，TMP-SMX的疗效不如万古霉素[239]。显然需要进一步的经验和研究TMP-SMX对CA-MRSA CAP的充分性。万古霉素从未被专门研究用于CAP，利奈唑胺已被发现比头孢曲松更好的抑菌效果肺炎链球菌在一项非盲法研究中[240]，在涉及院内MRSA肺炎的回顾性分析研究中优于万古霉素[241]。最近出现了新的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌药物，预计还会出现其他药物。在目前可用的药物中，达托霉素不应用于CAP，替加环素也没有关于肺炎的数据。

CA-MRSA引起的关注是与潘通-瓦伦丁杀白细胞素和其他毒素产生相关的坏死性肺炎。万古霉素显然不会减少毒素的产生，而TMP-SMX和氟喹诺酮类药物对毒素产生的影响尚不清楚。添加克林霉素或使用利奈唑胺，这两种方法在实验室环境中都被证明会影响毒素的产生[242]，可能值得考虑治疗这些坏死性肺炎[204]。不幸的是，有报道称克林霉素治疗期间出现耐药性(特别是在红霉素耐药菌株中)，并且仍然需要万古霉素来杀死细菌。

基于流行病学考虑怀疑病原体

临床医生应了解流行病学状况和/或风险因素，这些因素可能提示应考虑使用替代或特定的额外抗生素。表中列出了这些条件和特定的病原体以及首选的治疗方法8和9．

Pathogen-Directed疗法

23.一旦根据可靠的微生物学方法确定了CAP的病因，就应该针对该病原体进行抗菌治疗。(温和的建议;III级证据。)

治疗方案可简化(表9)，如果病原已确定或有强烈的怀疑。在24-72小时内确定特定病因的诊断程序仍可用于指导继续治疗。在考虑从肠外治疗转向口服治疗时，通常可获得这一信息，并可用于指导具体的口服抗菌药物选择。例如，如果适当的培养显示青霉素敏感肺炎链球菌，可使用窄谱药物(如青霉素或阿莫西林)。这将有望减少阻力的选择压力。

病原体特异性治疗的主要问题是菌血症的管理肺炎链球菌双重治疗与菌血症性肺炎球菌肺炎死亡率降低相关的观察性发现的含义[231 - 235是不确定的。死亡率降低的一种解释可能是存在未确诊的非典型病原体合并感染;尽管在一些研究中报告在18%-38%的CAP病例中发生[73，175]，一般来说，未确诊的合并感染率要低得多[171]，特别是在严重的情况下[78]。另一种解释是大环内酯类药物的免疫调节作用[244，245]。值得注意的是，这些研究评估了在血培养结果已知之前初始经验性治疗的效果，并没有检查在血培养结果可用之后病原体特异性治疗的效果。在病情较重的患者中，联合治疗的益处也最为明显[233，234]。因此，在知道培养结果后，对非icu患者停止联合治疗很可能是安全的。

24.对于甲型流感，建议使用奥司他韦或扎那米韦进行早期治疗(在症状出现48小时内)(强烈建议;一级证据。)

25.奥司他韦和扎那米韦不推荐用于无并发症且症状持续48小时的流感患者(一级证据)，但这些药物可用于减少住院患者的病毒脱落或治疗流感肺炎。(温和的建议;III级证据。)

研究表明，只有在症状出现后48小时内进行流感治疗才有效，但这些研究只在无并发症的病例中进行[246 - 249]。这种治疗对因流感肺炎或细菌性肺炎合并流感住院的患者的影响尚不清楚。在住院的成人流感患者中，少数有影像学记录的肺炎，一项金刚烷胺治疗的回顾性研究没有发现明显的益处[250]。对于抗原或培养阳性的流感患者，除了抗生素外，还应使用抗病毒药物治疗，即使放射学上的浸润是由随后的细菌重复感染引起的。由于感染后持续呈阳性的时间较长，仅用1种快速诊断检测方法诊断的患者的适当治疗尚不清楚。由于这些患者在住院后通常有可恢复的病毒(中位持续时间为4天)，因此仅从感染控制的角度来看，抗病毒治疗似乎是合理的。

由于奥司他韦具有广泛的流感谱、低耐药风险和无支气管痉挛风险，因此是住院患者的合适选择。神经氨酸酶抑制剂对甲型和乙型流感病毒均有效，而M2抑制剂、金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效[251]。此外，根据抗病毒测试，最近在美国和加拿大流行的病毒通常对M2抑制剂具有耐药性[252，253]。因此，在美国，金刚烷胺和金刚乙胺不应用于甲型流感的治疗或化学预防，直到在流行的甲型流感病毒中重新建立对这些抗病毒药物的敏感性[249]。

早期吸入扎那米韦或口服奥司他韦治疗非流动成人流感似乎可以减少下呼吸道并发症的可能性[254 - 256]。流感抗病毒药物的使用似乎降低了呼吸道并发症的可能性，这反映在门诊流感患者抗菌药物使用率的降低上。虽然在门诊肺炎中很重要，但这一经验也可能适用于主要因流感住院的患者。

无环鸟苷适用于治疗水痘-带状疱疹病毒感染[257或单纯疱疹病毒肺炎。其他病毒性肺炎，即副流感病毒、RSV、腺病毒、偏肺病毒、SARS病原体或汉坦病毒，尚无抗病毒治疗方法被证实有价值。对于所有病毒性肺炎患者，应保持对细菌重复感染的高度临床怀疑。大流行性流感。

26.患有与流感相一致的疾病以及已知曾在H5N1感染地区接触过家禽的患者应进行H5N1感染检测。(温和的建议;III级证据。)

27.对于疑似H5N1感染的患者，应采取飞沫预防措施和谨慎的常规感染控制措施，直至排除H5N1感染。(温和的建议;III级证据。)

28.疑似H5N1感染的患者应使用奥司他韦(二级证据)和靶向抗菌药物进行治疗肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌流感患者继发性细菌性肺炎的最常见原因(III级证据)。(温和的建议。)

最近在越南、泰国、柬埔寨、中国、印度尼西亚、埃及和土耳其发生的由甲型H5N1禽流感引起的人类感染增加了在不久的将来发生大流行的可能性。H5N1人感染的严重程度将其与常规季节性流感引起的感染区别开来。大多数bbbb140确诊病例均出现需要住院和重症监护的呼吸衰竭，死亡率约为50% [258，259]。如果发生大流行，死亡将由伴有或不伴有继发性细菌性肺炎的原发性流感肺炎造成。本节强调需要考虑的问题，认识到治疗建议可能会随着大流行的进展而改变。随着大流行的主要特征变得更加清晰，可以在美国疾病预防控制协会、ATS、疾病预防控制中心和世卫组织的网站上找到更具体的指导。更多的指导可在http://www.pandemicflu.gov．

世卫组织将流感大流行划分为6个阶段，根据风险水平的增加和公共卫生应对来界定[260]。在目前的大流行警戒阶段(第3级:无持续人际传播的新型流感感染病例)，检测的重点应放在确认在禽类中有H5N1感染记录的地区的所有疑似病例，以及在未受影响的国家发现大流行毒株的到来。H5N1感染的早期临床特征包括持续发热、咳嗽和3-5天的呼吸困难进展，以及入院时淋巴细胞减少[258，259，261]。大多数患者报告在已知或怀疑有H5N1活动的地区接触病死家禽，尽管有时在发现人类病例之后才发现家禽疫情[261]。

在某些情况下，检测甲型流感的快速床边试验已被用作禽流感筛查工具。迄今为止，经RT-PCR检测的咽拭子对确认H5N1感染最为敏感，但鼻咽拭子、冲洗和吸入;拜尔港液体;肺和其他组织;RT-PCR和不同灵敏度的病毒培养结果均为阳性。恢复期血清可在少数国际参比实验室通过微量中和检测H5抗原抗体。疑似H5N1感染病例的标本应送往具有适当生物防护设施的公共卫生实验室;该病例应与卫生部门官员讨论，以安排转移标本并开展流行病学评估。在持续大流行的后期阶段，可能需要对更多患者进行检测，以便作出适当的治疗和感染控制决定，并协助确定大流行的程度。此类检测的建议将根据大流行的特点而演变，并应从疾病预防控制中心和世卫组织的网站(http://www.cdc.gov和http://www.who.int)。

确诊或疑似H5N1流感患者应用奥司他韦治疗。自2004年以来，大多数H5N1分离株对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和扎那米韦敏感，并对金刚烷类(金刚烷胺和金刚烷胺)耐药[262，263]。目前的建议是5天疗程，标准剂量为75mg，每日2次。此外，对疑似H5N1流感患者应采取飞沫预防措施，并对其进行呼吸道隔离，直至排除该病因。在很可能产生传染性呼吸道气溶胶的医疗过程中，卫生保健人员应佩戴N-95(或更高级别)的呼吸器。

细菌性重复感染，特别是肺炎，是流行性肺炎的重要并发症。流感感染后CAP的细菌病因包括肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，流感嗜血杆菌和A群链球菌。军团菌,Chlamydophila,支原体菌种不是流感后继发性细菌性肺炎的重要病因。因此，适当的药物包括头孢噻肟、头孢曲松和呼吸用氟喹诺酮类药物。万古霉素、利奈唑胺或其他针对CA-MRSA的药物治疗应仅限于已确诊感染或具有相容临床表现(休克和坏死性肺炎)的患者。由于在大流行期间预计会出现抗菌药物和抗病毒药物的短缺，因此适当使用诊断测试对于帮助尽可能有针对性地进行抗菌治疗将更为重要，特别是对住院患者而言。

第一次使用抗生素的时间

29.对于通过急诊科入院的患者，第一次抗生素剂量应在仍在急诊科时给予。(中度推荐;III级证据。)

从护理质量的角度来看，CAP首次抗生素剂量的时间最近受到了极大的关注。这一重点是基于对医疗保险受益人的两项回顾性研究，这些研究表明，在统计上，接受早期抗生素治疗的患者死亡率显著降低[109，264]。最初的研究表明断点为8小时[264]，而随后的分析发现，4小时与较低的死亡率有关[109]。记录首次服用抗生素时间的研究并没有一致地证明这种差异，尽管没有一个研究的患者人数如此之多。最重要的是，方案护理的前瞻性试验并没有证明在头4-8小时内增加CAP患者接受抗生素治疗的百分比对生存有好处[22，65]。早期使用抗生素似乎也不会缩短达到临床稳定的时间[265]，但首次给药时间似乎与LOS有关[266，267]。内部一致性的问题也存在，因为在两项研究中[109，264]，在发病后2小时内接受抗生素治疗的患者实际上比在发病后2 - 4小时内接受抗生素治疗的患者病情更差。由于这些和其他原因，委员会认为不应该推荐第一剂抗生素的特定时间窗口。然而，委员会确实认为，在诊断可能之后，应该尽快进行治疗。

相反，抗生素治疗的延迟会对许多感染产生不良后果。对于危重、血流动力学不稳定的患者，应鼓励早期抗生素治疗，尽管没有前瞻性数据支持这一建议。在从急症过渡期间延迟开始抗生素治疗并不罕见。特别是由于CAP经常使用每日一次的抗生素，时机和沟通问题可能导致患者在入院后8小时内未使用抗生素。委员会认为，解决这个问题的最佳及最实际的方法，是在急诊科给予首剂量[22]。

来自Medicare数据库的数据表明，入院前的抗生素治疗也与较低的死亡率相关[109]。考虑到当患者直接入住繁忙的住院病房时，对第一剂抗生素的时间有更多的关注，如果推荐的口服或肌肉注射抗生素在办公室可用，那么在医生办公室提供第一剂可能是最好的。

从静脉注射转为口服治疗

30.当患者血流动力学稳定、临床改善、能够摄入药物、胃肠道功能正常时，应将静脉注射改为口服治疗。(强烈建议;二级证据。)

31.患者应在临床稳定，没有其他活跃的医疗问题，并有安全的环境继续护理时尽快出院。在接受口腔治疗时不需要住院观察。(温和的建议;二级证据。)

在使用强效、生物利用度高的抗生素时，非icu患者从静脉注射转为口服抗生素治疗的主要考虑因素是饮食能力。最初，Ramirez等人。[268定义了一套早期从静脉注射转为口服治疗的标准(表10)。一般来说，多达三分之二的患者在前3天有临床改善并符合治疗转换标准，大多数非icu患者在第7天达到这些标准。

随后的研究表明，更宽松的标准对于转向口服治疗是足够的。另一种方法是在预定的时间从静脉注射改为口服治疗，而不管临床反应如何[269]。一组患有非严重疾病的研究人群随机接受单独口服治疗或静脉注射治疗，在没有发烧的72小时后进行转换。患有严重疾病的研究人群随机接受静脉注射治疗，2天后转为口服治疗，或接受10天的静脉注射抗生素疗程。非严重疾病患者的症状缓解时间与两种方案相似。在病情较严重的患者中，快速转向口服治疗与延长静脉治疗具有相同的治疗失败率和相同的症状缓解时间。快速转换组需要更少的住院天数(6对11)，尽管这可能部分是由于该方案，但患者也有更少的不良事件。

一旦达到临床稳定，是否需要将患者留在医院一直受到质疑，即使医生通常选择观察接受口服治疗的患者超过1天。即使存在肺炎球菌菌血症，一旦达到临床稳定和不需要长时间静脉注射治疗后，也可以安全地改用口服治疗[270]。这类患者通常比非菌血症患者需要更长的时间(大约半天)才能达到临床稳定。改用口服治疗后住院观察的好处有限，而且增加了护理费用[32]。

当患者适合口服治疗，且不需要治疗任何合并症，不需要进一步诊断测试，也没有未满足的社会需求时，应考虑出院[32，271，272]。虽然很明显，临床稳定的患者可以安全地转到口服治疗并出院，但在患者出院前是否需要等待临床稳定的所有特征出现尚不确定。例如，并不是所有的研究人员都认为有必要提高白细胞计数。使用临床稳定性的定义表10， Halm等。[273发现，在680名患者中，有19.1%的患者出院时出现了大于或等于1的不稳定性。出院时没有不稳定性的患者中有10.5%发生死亡或再入院，不稳定性为1的患者中有13.7%，不稳定性为大于或等于2的患者中有46.2%。一般来说，高PSI级别的患者比低风险级别的患者需要更长的时间才能达到临床稳定[274]。这一发现可能反映了这样一个事实，即患有多种合并症的老年患者往往恢复得更慢。因此，应尽早为这些患者安排适当的后续护理，包括康复。

一般来说，当改用口服抗生素时，要么使用与静脉注射抗生素相同的药物，要么使用相同的药物类别。仅仅因为药物的生物利用度高(如氟喹诺酮类药物)而改用其他类型的药物，对于有反应的患者来说可能没有必要。对于接受静脉注射β-内酰胺-大环内酯联合治疗的患者，对于没有DRSP或革兰氏阴性肠道病原体分离的患者，切换到单独大环内酯似乎是安全的[275]。

抗生素治疗持续时间

32.CAP患者应至少治疗5天(一级证据)，应在48-72小时内不发热，并且不应出现超过1个CAP相关的临床不稳定迹象(表10)，然后停止治疗(二级证据)。(温和的建议。)

33.如果最初的治疗对确定的病原体无效，或者合并了肺外感染，如脑膜炎或心内膜炎，则可能需要更长的治疗时间。(弱推荐;III级证据。)

大多数CAP患者的治疗时间为7-10天或更长，但很少有对照良好的研究评估了CAP患者的最佳治疗时间，无论是院内还是院外管理。短期治疗的现有数据表明，住院患者和门诊患者接受适当治疗的结果没有任何差异[276]。持续时间也很难以统一的方式确定，因为一些抗生素(如阿奇霉素)的使用时间很短，但在呼吸道感染部位的半衰期很长。

在CAP的抗生素治疗试验中，阿奇霉素作为门诊患者口服治疗3-5天，有报道称非典型病原体感染患者单剂量治疗[276 - 278]。阿奇霉素的结果不应推断到其他半衰期明显较短的药物。酮内特利霉素已使用5-7天治疗门诊病人，包括一些患有肺炎球菌菌血症或PSI类别大于或小于III的病人[211]。在最近的一项研究中，高剂量(750 mg)左氧氟沙星治疗5天同样成功，在第3天出现的发热患者比500 mg治疗7-10天出现的发热患者更多(49.1% vs 38.5%;P= .03) [276]。在这些研究的基础上，5天似乎是通常形式的CAP有效的最短总治疗时间。

如上所述，大多数患者在3-7天内临床稳定，因此很少需要更长时间的治疗。持续临床不稳定的患者经常再次入院，可能不适合短期治疗。短时间治疗可能不是最佳的患者细菌性贫血金黄色葡萄球菌肺炎(因为有相关心内膜炎和深部感染的风险)，对于脑膜炎或心内膜炎合并肺炎的患者，以及对于感染了其他不常见病原体的患者(例如:伯克举办或地方性真菌)。住院治疗8天铜绿假单胞菌肺炎比15天疗程更容易导致复发[279]。同样的结果是否适用于CAP病例尚不清楚，但空洞或其他组织坏死迹象的存在可能需要长期治疗。治疗持续时间的研究主要集中在接受经验性治疗的患者身上，缺乏确定最初无效治疗方案后治疗持续时间的可靠数据。

其他治疗注意事项

34.经充分液体复苏后仍有持续性脓毒性休克的CAP患者，应考虑在入院后24小时内使用活化的甲羟曲霉素治疗。(弱推荐，二级证据。)

羟曲霉素是首个被批准用于严重脓毒症的免疫调节疗法。在美国，FDA推荐对死亡风险高的患者使用活化的羟曲霉素。FDA建议的高风险标准是急性生理和慢性健康评估(APACHE) II评分大于或等于25，基于整体研究的亚组分析。然而，CAP亚组患者的drotrecogin α α激活治疗的生存优势(绝对风险降低，9.8%)与APACHE II评分大于或等于25的亚组中的生存优势相当[92，280，281]。死亡率下降幅度最大的是肺炎链球菌感染(相对危险度，0.56;95% ci, 0.35-0.88) [282]。随后的数据表明，如果在入院时尽早进行治疗，效果会最大。在由病原体引起的严重CAP亚组中肺炎链球菌在适当的抗生素治疗下，没有证据表明原曲霉素激活会影响死亡率。

虽然对于APACHEⅱ评分较高的CAP患者，激活羟曲霉素的益处明显最大，但仅凭这一标准可能不足以选择合适的患者。APACHE II评分小于25是由整个研究队列的亚组分析选择的，并且可能不会在仅限cap的队列中类似地校准。双器官衰竭，欧洲监管机构推荐的使用原曲霉素激活的标准，不影响CAP患者的死亡率获益[92]。

因此，除脓毒性休克患者外，其他严重CAP患者可考虑使用甲羟曲霉素激活治疗。败血症引起的白细胞减少患者死亡和急性呼吸窘迫综合征的风险极高，因此是潜在的候选者。相反，当呼吸衰竭更多地是由潜在肺部疾病加重而不是肺炎本身引起时，激活羟曲霉素的益处就不那么明显了。以上提出的严重CAP的其他次要标准与许多败血症试验中使用的器官衰竭标准相似。考虑使用甲羟孕酮活化治疗是适当的，但推荐的强度仅为二级。

35.低血压、液体复苏的严重CAP患者应筛查隐性肾上腺功能不全。(温和的建议;二级证据。)

一项大型多中心试验表明，应激剂量(每天200-300毫克氢化可的松或同等剂量)类固醇治疗可改善对刺激没有适当皮质醇反应的血管加压剂依赖的感染性休克患者的预后[283]。再一次，CAP患者在进入试验的患者中占很大比例。此外，3项小型试点研究表明，即使对于没有休克的严重CAP患者，皮质类固醇治疗也有益处[284 - 286]。小样本量和两组之间的基线差异使结论打折扣。尽管类固醇替代治疗的标准仍有争议，但严重CAP风险患者(如严重COPD患者)间歇性类固醇治疗的频率表明，如果有证据表明皮质醇水平不足，对严重CAP患者进行筛查是合适的。如果使用皮质类固醇，则需要密切注意严格控制血糖[287]。

36.低氧血症或呼吸窘迫患者应谨慎接受无创通气(NIV)试验，除非因严重低氧血症(动脉氧压/吸入氧分数[PaO])而需要立即插管₂/ FiO₂]， <150)和双侧肺泡浸润。(温和的建议;一级证据。)

不需要立即插管但有低氧血症或呼吸窘迫的患者应接受无创通气试验[114，288，289]。潜在COPD患者最有可能从中受益。随机接受NIV的CAP患者需要插管的绝对风险降低了约25% [114]。使用无NIV也可以改善中期死亡率。不能咳痰可能限制NIV的使用[290]，但间歇应用NIV可允许其用于生产性咳嗽患者，除非痰量过多。及时发现失败的无创通气试验是至关重要的，因为大多数研究表明，在长时间无创通气试验后需要插管的患者预后更差[288，290]。在NIV的最初1-2小时内，未能改善呼吸频率和氧合[114，289，290或未能降低二氧化碳分压(pCO)₂)在初始高碳血症患者中[114预测NIV失效，并保证及时插管。NIV对ARDS患者没有益处[289]，在双侧肺泡浸润的患者中，与CAP几乎无法区分。有严重低氧血症(PaO)的CAP患者₂/ FiO₂比率<150)也不适合使用NIV [290]。

37.低潮气量通风(6厘米^3.对于弥漫性双侧肺炎或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者进行通气时应使用。(强烈建议;一级证据。)

区分弥漫性双侧肺炎和ARDS是困难的，但这可能不是一个重要的区别。ARDSNet试验的结果表明，使用低潮气量通气提供了生存优势[291]。在该试验中，肺炎(主要是CAP)是ARDS最常见的原因，与整个队列相比，低潮气量通气策略在肺炎人群中的益处似乎是相同的。肺炎队列中死亡的绝对风险降低为11%，这表明为了避免1例死亡，必须治疗9例患者[292]。

CAP患者严重脓毒症和脓毒性休克处理的其他方面似乎与其他感染源的患者没有显著差异。有关这些护理方面的建议已在其他地方加以检讨[293]。

无反应性肺炎的处理

由于诊断测试的局限性，大多数CAP仍然是经验性治疗。对经验性治疗至关重要的是理解对不遵循正常反应模式的患者的管理。

虽然很难定义，但无反应并不罕见。总体而言，6%-15%的CAP住院患者对最初的抗生素治疗没有反应[81，84，101，294]。未住院的CAP患者治疗失败的发生率尚不清楚，因为需要进行基于人群的研究。Almirall等。[295在一项基于人群的研究中，总体住院率为60%，但未提供最初向初级保健医生就诊的30%患者的失败率。在因CAP入院的医保患者中，既往抗生素治疗的频率为24%-40% [95，109]，但因肺炎急性发作而接受抗生素治疗的比例与其他适应症的比例尚不清楚。对于最初入住ICU的患者，治疗无效的风险已经很高;多达40%的患者即使在ICU初步稳定后也会出现病情恶化[101]。

无应答患者的死亡率比应答患者的死亡率高出数倍[296]。据报道，整个CAP住院患者群体的总体死亡率高达49% [76，84，101]，一项早期衰竭研究报告的死亡率为27% [81]。在无反应组中，APACHE II评分并不是与死亡率独立相关的唯一因素，这表明过高的死亡率可能是由于发病时疾病严重程度以外的因素[101]。Definition and classification.

38.对反应失败的可能原因进行系统的分类，根据发生的时间和失败的类型(表11)，建议使用。(温和的建议;二级证据。)

“无反应性肺炎”一词用于定义尽管使用抗生素治疗，但临床反应不足的情况。文献中缺乏明确和有效的定义使得无反应难以研究。缺乏反应也因治疗部位而异。门诊患者缺乏反应与ICU患者有很大不同。评估的时间也很重要。治疗第一天后持续发热与治疗第7天持续发热(或反复发热)明显不同。

表11基于几项针对这一问题的研究，提供了一种评估抗生素治疗对CAP无反应的结构[76，81，84，101]。住院患者出现两种不可接受的反应模式[101]。第一种是进行性肺炎或实际临床恶化，伴有需要通气支持的急性呼吸衰竭和/或感染性休克，通常发生在入院后的最初72小时内。如上所述，多达45%最终需要ICU的CAP患者最初入住非ICU环境，并因病情恶化而转院[75]。初始治疗后72小时呼吸衰竭或低血压的恶化和发展通常与并发并发症、基础疾病恶化或院内重复感染的发生有关。

第二种模式是持续性或无反应性肺炎。无反应可以定义为缺乏或延迟达到临床稳定，使用标准表10［274，294]。当使用这些标准时，所有患者实现临床稳定性的中位时间为3天，但是四分之一的患者使用了小于或等于6天的时间来满足所有这些稳定性标准[274]。每个标准的更严格定义和更高的PSI分数与更长的时间相关，以达到临床稳定。相反，在达到这种程度的临床稳定后，随后转至ICU的病例少于1%。一项独立的多中心试验也显示了类似的结果[297]。鉴于这些结果，应该在治疗72小时前缓和对无反应的担忧。只有病情恶化或新的培养数据或流行病学线索提示有其他病因的患者，才应考虑在此期间更换抗生素。

最后，非溶解性或慢溶解性肺炎被用来指患者在初始肺炎样综合征后30天持续出现肺浸润>的情况[298]。经仔细评估后，多达20%的病人会发现有CAP以外的疾病[295]。

两项研究评估了多变量分析中缺乏反应的危险因素[81，84]，包括那些需要医疗干预的。在一项研究中，使用氟喹诺酮类药物与更好的疗效独立相关[84]，而不协调的抗菌治疗与早期失败有关[81]。在表12，总结了不同的危险因素和保护因素及其比值比。

aranciia等人对CAP缺乏反应的具体原因进行了分类。[101] （表11)。作为诊断CAP无反应的潜在原因的系统方法，这种分类可能对临床医生有用。尽管在最初的研究中，49例病例中只有8例(16%)无法分类[101]，随后的一项前瞻性多中心试验发现44%的患者无法确定失败的原因[84]。妈nagement of nonresponding CAP.Nonresponse to antibiotics in CAP will generally result in ⩾1 of 3 clinical responses: (1) transfer of the patient to a higher level of care, (2) further diagnostic testing, and (3) escalation or change in treatment. Issues regarding hospital admission and ICU transfer are discussed above.

当使用指南推荐的治疗方法时，宿主反应不足，而不是不适当的抗生素治疗或意外的微生物，是明显的抗生素失败的最常见原因。关于进一步诊断检测和抗生素更换/升级的决定密切相关，需要同时讨论。

关于在无反应的CAP病例中广泛使用微生物检测的信息主要是回顾性的，因此受到选择偏差的影响。系统的诊断方法，包括侵入性、非侵入性和成像程序，在一系列无反应的CAP患者中获得了73%的特定诊断[101]。在另一项研究中，微生物学指导与经验抗生素变化患者的死亡率并没有改善(死亡率分别为67%和64%)[76]。然而，没有抗生素变化是完全基于痰涂片的，这表明可能需要侵入性培养或非培养方法。

常见致病生物的易感性、通常经验方案未涵盖的病原体感染以及院内重复感染肺炎之间的不匹配是抗生素明显失效的主要原因。因此，对无反应或恶化的第一反应是重新评估最初的微生物结果。入院时无法获得培养或敏感性数据可能使临床失败的原因显而易见。此外，进一步了解感染异常微生物的危险因素(表8如果以前没有这样做，应该采取。病毒作为成人感染的原因相对被忽视，但可能占10%-20%的病例[299]。其他家庭成员或同事可能在患者入院后出现病毒症状，增加了对这一原因的怀疑。

如果在初次就诊时没有进行微生物学诊断，对无反应的评估将受到严重阻碍。如果没有获得培养，临床决策比获得足够的培养但阴性的要困难得多。无反应或病情恶化的危险因素(表12)，因此，在需要进行更积极的初步诊断测试的情况下(表5)。

对于病情恶化或进行性肺炎应重复进行血培养。病情恶化的患者有许多发生菌血症的危险因素，即使在先前接受过抗生素治疗的情况下，血培养仍具有较高的产率[95]。血培养结果呈阳性时，应给予适当的抗生素治疗，这应增加对抗生素耐药分离株或转移部位(如心内膜炎或关节炎)的怀疑。

尽管感染性肺部原因无反应的频率很高，但呼吸道培养的诊断效用尚不清楚。在解释痰液或气管吸入培养，特别是革兰氏阴性杆菌的培养时，需要谨慎，因为在开始抗生素治疗后获得的标本中，早期定植而不是耐药细菌的重复感染并不罕见。再一次，缺乏耐多药病原体，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或假单胞菌，是强有力的证据，证明它们不是无反应的原因。44%的CAP患者通过支气管镜检查确定病因，主要是那些治疗无效的患者[300]。尽管这些结果表明了潜在的益处，但与呼吸机相关性肺炎相比[301，302]，没有随机研究比较有创和无创策略在无反应的CAP人群中的效用。

快速尿抗原测试肺炎链球菌和退伍军人开始抗生素治疗后数天仍呈阳性[147，152因此，在这一组中可能是高产试验。阳性的尿抗原测试结果退伍军人有几个临床意义，包括对军团菌如果不是根据经验开始的，应该加上[81]。这一发现可能部分解释了氟喹诺酮类药物与较低的无反应发生率相关的发现[84]。如果患者持续发热，氟喹诺酮类药物的反应更快军团菌CAP需要考虑将大环内酯类药物的覆盖范围从大环内酯类药物[303]。停用联合治疗的β-内酰胺成分以排除药热可能也是安全的[156]。由于无应答的主要原因之一是宿主免疫力差，而不是不正确的抗生素，因此肺炎球菌抗原检测结果阳性至少可以澄清可能的原始病原体，并将注意力转向失败的其他原因。此外，肺炎球菌抗原试验阳性结果也有助于解释随后的痰/气管吸入培养，这可能表明早期重复感染。

无反应也可能被合并或随后的肺外感染所模仿，如血管内导管、尿路、腹部和皮肤感染，特别是在ICU患者中。对CAP治疗无反应的患者应考虑对这些部位进行适当的培养。

除了微生物诊断程序外，其他几种测试似乎对选定的无反应患者很有价值:

胸部CT。除了排除肺栓塞外，CT扫描还可以揭示抗生素失效的其他原因，包括胸腔积液、肺脓肿或中央气道阻塞。混浊的模式也可能提示其他非传染性疾病，如闭塞性细支气管炎或组织性肺炎。

胸腔穿刺术。脓胸和肺旁积液是无反应的重要原因[81，101]，当出现大量胸腔积液时，应进行胸腔穿刺。

支气管镜检查合并BAL和经支气管活检。如果无反应的鉴别包括非感染性肺炎模拟，支气管镜检查将提供比常规微生物培养更多的诊断信息。BAL可显示非感染性实体，如肺出血或急性嗜酸性肺炎，或感染性疾病的提示，如淋巴细胞性肺泡炎而非中性粒细胞性肺泡炎，指向病毒或Chlamydophila感染。经支气管活检也可作出特定诊断。

对CAP无反应的抗生素管理尚未进行研究。绝大多数明显无反应的病例是由于发病时病情严重或与宿主因素有关的治疗反应延迟所致。除联合治疗严重菌血症性肺炎球菌肺炎外[112，231，233，234]，没有文献表明，在早期恶化时额外使用抗生素会带来更好的结果。存在可能未经治疗的微生物的危险因素，可能需要暂时扩大抗生素方案的经验性，直到获得诊断试验的结果。

预防

39.所有小于或等于50岁的人、其他有流感并发症风险的人、高危人群的家庭接触者和卫生保健工作者都应该按照免疫实践咨询委员会(ACIP)的建议接种灭活流感疫苗。(强烈建议;一级证据。)

40.鼻内给药减毒活疫苗是一些5-49岁无慢性基础疾病(包括免疫缺陷、哮喘或慢性疾病)的人的替代疫苗配方。(强烈建议;一级证据。)

41.住院和门诊以及长期护理机构的卫生保健工作者应每年接受流感免疫接种。(强烈建议;一级证据。)

42.根据目前的ACIP指南，建议对小于65岁的人和患有选定的高风险并发疾病的人接种肺炎球菌多糖疫苗。(强烈建议;二级证据。)

针对肺炎球菌病和流感的疫苗仍然是预防CAP的主要手段。建议所有老年人和患有肺炎发病率和死亡率高风险疾病的年轻人接种肺炎球菌多糖疫苗和灭活流感疫苗(表13) [304，305]。建议5至49岁的健康人士(包括医护人员)接种新的流感减毒活疫苗[304]。

许可后的流行病学研究证明，肺炎球菌多糖疫苗在老年人和患有某些慢性疾病的年轻人中预防侵袭性感染(菌血症和脑膜炎)的有效性[306 - 309]。在年龄大于或等于65岁的人中，对抗侵袭性肺炎球菌疾病的总体有效性为44%-75% [306，308，310]，尽管随着年龄的增长，效果可能会下降[308]。疫苗对免疫功能低下者的肺炎球菌疾病的有效性尚不清楚，评估其对无菌血症肺炎有效性的研究结果好坏参半。疫苗已被证明对50-64岁和大于或等于65岁的成年人的一般人群具有成本效益[311，312]。在大于或等于5年的间隔后进行第二剂肺炎球菌多糖疫苗已被证明是安全的，仅比第一次接种后出现的局部反应稍微多一些[313]。由于第三剂疫苗的安全性尚未得到证实，目前的指南不建议重复接种疫苗。肺炎球菌结合疫苗正在研究是否可用于成人，但目前只获准用于幼儿[314，315]。然而，在5岁以下儿童中使用它也显著减少了成人的侵袭性肺炎球菌菌血症[314，316]。

流感疫苗的有效性取决于宿主因素以及疫苗中的抗原与流感流行毒株的匹配程度。一项系统综述表明，流感疫苗可有效预防肺炎、住院和死亡[317，318]。最近对65岁或以上的成年人进行的一项大型观察性研究发现，接种流感疫苗与心脏病(减少19%)、脑血管疾病(减少16%-23%)、肺炎或流感(减少29%-32%)住院风险的降低以及所有原因导致的死亡风险的降低相关(减少48%-50%)[319]。在长期护理机构，为医护人员接种流感疫苗是一项重要的预防保健措施[318，320，321]。由于流感病毒的主要毒力因子神经氨酸酶和血凝素能够迅速适应选择压力，因此每年都要根据预计流行的毒株研制出新的疫苗配方，并且需要每年重新接种疫苗以获得最佳保护。

43.应在所有患者入院时评估疫苗接种状况，特别是那些患有内科疾病的患者。(温和的建议;III级证据。)

44.疫苗接种可以在出院时进行，也可以在门诊治疗期间进行。(温和的建议;III级证据。)

45.流感疫苗应在秋季和冬季提供给出院或门诊治疗的人。(强烈建议;III级证据。)

许多应该接种流感疫苗或肺炎球菌多糖疫苗的人没有接种。根据2003年的一项调查，在过去的一年中，只有69%的小于或等于65岁的成年人接种了流感疫苗，只有64%的人曾经接种过肺炎球菌多糖疫苗[322]。有疫苗指征的年轻人的覆盖率较低。在18-64岁的糖尿病患者中，49%接种过流感疫苗，37%曾接种过肺炎球菌疫苗[323]。对疫苗递送方法的研究表明，在办公室、医院或长期护理机构中，使用常备订单是提高疫苗接种覆盖率的最佳方式[324]。

高危患者住院是评估疫苗接种状况和提供或推荐免疫接种的一个未充分利用的机会。理想情况下，患者应在出现肺炎之前接种疫苗;因此，除呼吸道感染外的其他疾病的入院将是一个适当的重点。然而，因肺炎入院是评估是否需要免疫接种的一个重要因素。实际的免疫接种可能在门诊随访时更好地提供，特别是强调CAP患者的早期出院。急性发烧患者在发烧消退之前不应接种疫苗。混淆免疫发热反应与复发性/重复感染肺炎是一种危险。然而，对于门诊随访不可靠的患者，出院时的肺炎免疫接种是有保证的，并且这种疫苗接种已经安全地给予了许多患者。

在北美，接种流感疫苗的最佳时间是10月和11月，但建议未接种疫苗的人在12月或之后接种。流感和肺炎球菌疫苗可以在不同的接种臂同时接种。

化学预防可作为预防和控制流感的疫苗接种的辅助手段。奥司他韦和扎那米韦都被批准用于预防;金刚烷胺和金刚乙胺在FDA的适应症中用于预防甲型流感感染，但由于在美国和加拿大流行的菌株中耐药的频率，目前不推荐使用这些药物[252，253]。成人对灭活流感疫苗产生足够的免疫反应需要2周;在此期间，化学预防可能对在家庭中接触流感的人、在流感爆发的机构中居住或工作的人，或在社区爆发的情况下有流感并发症高风险的人有用[325，326]。化学预防也可用于对流感疫苗有禁忌症的人，或作为对流感疫苗反应不佳的人(例如艾滋病毒感染者)接种疫苗的辅助措施。[325，326]。使用流感抗病毒药物进行治疗或化学预防不应影响对灭活疫苗的反应。由于尚不清楚使用流感抗病毒药物是否会影响新型鼻内减毒活疫苗的性能，因此这种疫苗不应与抗病毒药物联合使用。

可以考虑其他类型的疫苗接种。百日咳本身是一种罕见的肺炎病因。然而，肺炎是百日咳的主要并发症之一。由于担心免疫力下降，ACIP强调成人百日咳免疫[327]。建议19-64岁的成年人一次性接种新的破伤风类毒素、减少的白喉类毒素和无细胞百日咳疫苗吸附(Tdap)产品ADACEL(赛诺菲巴斯德)。对于大多数成年人，应在下一次常规破伤风-白喉加强疫苗接种时接种该疫苗;与未满12个月婴儿密切接触的成年人和卫生保健工作者应尽快接种疫苗，间隔时间最短为最近一次破伤风/白喉增强疫苗接种后2年。

46.戒烟应该是住院的CAP患者吸烟的一个目标。(温和的建议;III级证据。)

47.不戒烟的吸烟者也应接种肺炎球菌和流感疫苗。(弱推荐;III级证据。)

吸烟与肺炎球菌菌血症的重大风险相关;一份报告显示，在免疫功能正常的非老年人中，吸烟是侵袭性肺炎球菌疾病的多重风险中最强的[328]。吸烟也被认为会导致军团菌感染(329]。吸烟者住院时应尝试戒烟;当这些患者因肺炎住院时，这一点尤为重要和相关。协助临床医生和病人戒烟的资料，可从美国卫生局局长(http://www.surgeongeneral.gov/tobacco)、疾病预防控制中心(http://www.cdc.gov/tobacco)，以及美国癌症协会(http://www.cancer.org)。最成功的戒烟方法包括尼古丁替代品和/或安非他酮的组合，一种改变习惯的方法，以及情感支持。鉴于肺炎的风险增加，委员会认为不愿意戒烟的人应该接种肺炎球菌多糖疫苗，尽管这目前不是acip推荐的适应症。

48.引起公共卫生关注的肺炎病例应立即向州或地方卫生部门报告。(强烈建议;III级证据。)

公共卫生干预措施对预防某些形式的肺炎很重要。通知州或当地卫生部门有关感兴趣的情况是让公共卫生专业人员参与的第一步。关于哪些疾病需要报告的规则和条例因州而异。对于肺炎，大多数州要求报告军团病、SARS和鹦鹉热，以便调查可以确定其他人是否可能处于危险之中，以及是否有必要采取控制措施。就军团病而言，报告个案有助厘清由环境污染引致的常见病源爆发[130]。对于严重急性呼吸系统综合症，密切观察和在某些情况下对密切接触者进行隔离是控制传播的关键[330]。此外，任何时候禽流感(H5N1)或可能的恐怖主义病原体(如鼠疫、土拉菌病或炭疽)被认为是肺炎的病因时，即使在获得明确诊断之前，也应立即报告病例。此外，应报告由被认为不是该地区地方性的病原体引起的肺炎病例，即使这些病症通常不在应报告的病症清单上，因为可能有控制策略。

对于其他呼吸道疾病，应报告疑似为疫情或聚集性疾病的发作。对于肺炎球菌病和流感，疫情可发生在易感宿主拥挤的环境中，如无家可归者收容所、疗养院和监狱。在这些情况下，采用预防、接种疫苗和感染控制方法来控制进一步传播[331]。为支原体，学校和机构已使用抗生素预防措施来控制疫情[332]。

49.应在门诊和急诊科采取呼吸卫生措施，包括对咳嗽患者使用手部卫生和口罩或纸巾，作为减少呼吸道感染传播的一种手段。(强烈建议;III级证据。)

部分由于SARS的出现，改善呼吸道卫生措施(“呼吸道卫生”或“咳嗽礼仪”)已被推广，作为减少呼吸道感染在门诊诊所和急诊科传播的一种手段[333]。呼吸道卫生的关键组成部分包括:鼓励患者在就诊并出现呼吸道感染症状时提醒医护人员;使用手卫生措施，如含酒精的洗手液;呼吸系统疾病患者使用口罩或纸巾捂住嘴。在一项针对美国人口的调查中，在门诊环境中使用口罩被视为减少呼吸道感染传播的一种可接受的手段[334]。对于住院病人，感染控制建议通常是针对病原体的。有关在卫生保健机构内使用个人防护装备和其他预防传播措施的更多详情，请参阅卫生保健感染控制措施咨询委员会[335]。

建议性能指标

绩效指标是帮助指南使用者衡量指南实施程度和效果的工具。这些工具或度量可以是过程本身、结果或两者的指示器。根据指标的不同，预计一定比例的病例会偏离建议，80%-95%的病例通常是适当的。

为共同行动纲领准则选择了四个具体绩效指标，其中3个侧重于治疗问题，1个涉及预防:

CAP的初始经验性治疗应与指南建议一致。现有数据支持CAP指南的作用，并证明遵循指南可降低成本、降低LOS和降低死亡率。偏离指南的原因应清楚地记录在病历中。

入院患者的第一次治疗剂量应在急诊科给予。与先前的指南不同，不建议具体的时间框架。只要入院诊断可能是CAP，预计在出现后6-8小时内开始治疗。然而，在没有CAP诊断的情况下匆忙治疗可能导致抗生素使用不当，同时增加费用、药物不良事件、抗生素选择压力增加，并可能增加抗生素耐药性。应考虑监测在急诊科接受经验性抗生素治疗但在没有感染诊断的情况下入院的患者人数。

应收集所有入住病房、icu或高级别监护单位的CAP患者的死亡率数据。虽然存在预测死亡率和疾病严重程度的工具，比如PSI和CURB-65标准，但没有一个是万无一失的。应监测住院(包括普通病房)的所有CAP患者的总死亡率，并与经严重程度调整的标准进行比较。此外，应仔细注意本文件中定义的最初入住非icu或高级别监护单位的严重CAP患者的百分比及其死亡率。

重要的是要确定在一个诊所中实际接受流感或肺炎球菌感染免疫接种的高危患者的百分比。预防感染显然比治疗已发生的感染更可取，但很明显，目标群体的疫苗接种不足。努力增加受保护个体的数量是一个理想的终点，因此也是一个值得追求的目标。对于流感尤其如此，因为疫苗数据更令人信服，但重要的是要努力防止肺炎球菌感染。90%的年龄大于或等于65岁的成年人的覆盖率应该是目标。

致谢

委员会谨向Robert Balk、Christian Brun-Buisson、Ali El-Sohl、Alan Fein、Donald E. Low、Constantine Manthous、Thomas J. Marrie、Joseph F. Plouffe和David A. Talan表示感谢，感谢他们对指南早期版本进行了深思熟虑的审查。补充赞助。This article was published as part of a supplement entitled “Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults,” sponsored by the Infectious Diseases Society of America.Potential conflicts of interest.L.A.M. has received research funding from Bayer, Chiron, Ortho-McNeil, Oscient, and Pfizer; has served as a consultant to Bayer, Cempra, Novexel, Ortho-McNeil, Oscient, Pfizer, Sanofi-Aventis, Targanta, and Wyeth; and has served on speakers' bureaus for Bayer, Ortho-McNeil, Oscient, Pfizer, and Sanofi-Aventis. R.G.W. has received research funding from Chiron, Eli Lilly, Pfizer, and Wyeth; has served on the Clinical Evaluation Committee for Johnson and Johnson; has served as a clinical trial participant in studies initiated by Takeda, Biosite, Inverness Medical Intervention, Johnson and Johnson, and Altana; and has served as consultant to the Oklahoma Foundation for Medical Quality and the Centers for Medicare and Medicaid Services. J.G.B. serves on the advisory board of Johnson and Johnson. T.M.F. has received research funding from Binax Incorporated, Ortho-McNeil, Oscient, Pfizer, and Sanofi-Aventis; has served as a consultant to Bayer, GlaxoSmithKline, Merck, Ortho-McNeil, Oscient, Pfizer, Sanofi-Aventis, Schering-Plough, and Wyeth; and has served on speakers' bureaus for Abbott, GlaxoSmithKline, Merck, Ortho-McNeil, Oscient, Pfizer, Sanofi-Aventis, Schering-Plough, and Wyeth. N.A.D has received research support from Altana and Sanofi-Aventis; has served on the advisory boards for Sanofi-Aventis and AstraZeneca; and has served on the speakers' bureaus for Pfizer, Schering-Plough, Sanofi-Aventis, and Merck. A.A. has served on the speakers' bureaus for Altana, Bayer Pharma, Boehringer-Ingelheim, Chiron, Elan, GlaxoSmithKline, Ortho-McNeil, Pfizer, and Sanofi-Aventis; has served as a consultant and on advisory boards for Altana, Bayer Pharma, Boehringer-Ingelheim, Chiron, Elan, GlaxoSmithKline, Ortho-McNeil, Pfizer, and Sanofi-Aventis; and has received research funding from BART, Bayer Pharma, Boehringer-Ingelheim, GlaxoSmithKline, and Lilly. M.S.N. serves on the speakers' bureaus for and as a consultant to AstraZeneca, Aventis, Elan, Merck, Ortho-McNeil, Pfizer, Schering-Plough, and Wyeth. All other authors: no conflicts.

参考文献

图表

作者指出