抽象
对于有严重加重风险的青少年哮喘,建议采用ICS/LABA维持和缓解疗法http://ow.ly/xhhO30gKZ6W
联合吸入皮质类固醇(ICS)/长效受体激动剂(LABA)吸入器治疗(ICS/LABA疗法)是中重度哮喘治疗的支柱,被全球哮喘倡议(GINA)指南推荐为步骤3、4和5 [1]。事实上,在一些国家,如澳大利亚,ICS / LABA治疗现在代表默认ICS治疗,用最近的一项调查报告,以刚刚超过五分之四的成年人患有哮喘谁是规定ICS接收ICS / LABA治疗[2,3.]。其结果是,ICS / LABA治疗的最佳用途是哮喘的管理优先级,这需要考虑的一些关键问题。首先,ICS和LABA不应该被规定为哮喘吸入器单独归因于风险谁是病人非贴壁与他们的ICS吸入器LABA单药治疗相关[4]。这一建议反映了关注,LABA单药增加死亡的患者控制不佳的哮喘的风险,相反,ICS / LABA治疗对于没有这种风险已被确定[5]。其次,存在由该ICS / LABA吸入器可遵医嘱两个主要管理方案。最常见的“标准”的方案是固定的剂量ICS / LABA维护与短效β激动剂(SABA)作为投手。替代选择是使用一个组合ICS / LABA吸入器,维护和缓解疗法(简称MART方案)。为了实现MART方案是必要的腊八组件有一个行动起效快,这使得它作为缓解以及维持治疗。的MART方案的效果已经说明了使用两个都保[布地奈德/福莫特罗6]和计量剂量吸入器(MDI)[7,以及使用MDI装置的倍氯米松/福莫特罗[8]。第三,有证据表明,都保施用布地奈德/福莫特罗根据MART方案比具有在成人和儿童“视需要” SABA治疗方案,其包括(以更高的维护ICS剂量)固定剂量ICS / LABA维护更有效慢性哮喘[9]。在对这一证据进行总结的Cochrane系统综述和荟萃分析中,MART治疗方案更有效的程度估计值很大。MART的养生法与较高固定剂量的ICS/LABA方案,需要住院或急诊的加重风险的比值比为0.72(95%可信区间0.57-0.90),而需要口服皮质类固醇的加重风险的比值比为0.75(95%可信区间0.65-0.87)。这一知识基础现在已经被出版,byjorupet al。(10在的这个问题欧洲呼吸杂志,of an individual patient data subgroup meta-analysis which reports on the efficacy of the MART regimen in children aged 12–17 years. This meta-analysis includes 1847 adolescents from six double-blind randomised controlled trials comparing MART with an active comparator. Five trials required patients to have had at least one asthma exacerbation in the previous year at randomisation, thereby ensuring that the findings could be generalised to high risk adolescents with asthma. Comparator treatments used a SABA or LABA as the reliever therapy and included maintenance ICS at a dose of at least double the equivalent daily maintenance dose of ICS used in the MART regimen, or maintenance ICS/LABA at the same or a higher equivalent daily maintenance ICS dose, thereby representing the main treatment options from GINA steps 2, 3, 4 and 5 [1]。
总体而言,布地奈德/福莫特罗自我施用根据MART方案减小第一严重恶化的风险,0.49危害比(95%CI 0.34-0.70)。在涉及青少年的小数字在每个研究分析预计,随着不同的对照治疗,有显著异质性。布地奈德/福莫特罗MART比固定剂量ICS方案更有效的并且是相当或比,固定剂量的ICS / LABA方案更有效。与此相反的恶化的调查结果,在哮喘控制方面的益处不是临床显著(在哮喘控制问卷(ACQ)的平均差为-0.07,95%CI -0.15-0.01)。虽然作者建议,在青少年MART方案具有相当的功效与成人,并指出,在成人为时间的危害比到第一严重恶化为0.65(95%CI 0.50-0.72),的相互作用测试,比较成人报告青少年将是信息,并将使我们能够更好地理解的证据支持这种解释的力量。
这些发现具有重要的临床意义,因为儿童(包括青少年)是哮喘的高风险群体,有哮喘的实质性负担,包括严重加重的风险[11]。促进青少年严重恶化的风险的关键因素是依从性差,以维护ICS治疗和依从性差,以口服皮质类固醇急诊或住院,这两者都与独立的和/或风险承担行为,焦虑和抑郁后(12- - - - - -14]。在MART方案的能力,减少的天数中没有ICS是自我管理,并在获得医疗帮助的延迟,两者都在成人哮喘被证实有关β受体激动剂的过度使用的天数[7,也可能适用于青少年,并有助于其在该患者组的疗效。
那么从这里到哪里去呢?有必要制定以证据为基础的国家和国际哮喘指南,建议在青少年和有严重加重风险的成年人中,MART方案是首选的ICS/LABA方案。在此期间,随着指南的更新,目前根据每天一到两次固定剂量方案优先使用ICS/LABA方案的临床医生将需要考虑根据现有证据改变他们的做法,并优先为“高危”哮喘患者使用MART方案。然而,这是一个复杂的问题,因为除了科学证据之外,还有许多因素决定开处方,包括监管部门批准、药品成本和资金、医生和患者的知识以及偏好(包括对不同吸入器设备的熟悉程度)。重要的是,根据MART方案使用MDI装置的布地奈德/福莫特罗处方,以及目前可获得的turbuhald处方,应获得监管部门的广泛批准,而比氯米松/福莫特罗MDI装置应在全球更广泛地获得。
未来会怎样?对于接受维持ICS/LABA治疗的患者,ICS/fast-onset LABA reliever疗法比SABA疗法更有效[6,9提出了这样一个问题:对于间歇性或轻度哮喘患者,前者是否同样比后者更有效,这些患者没有定期接受ICS或ICS/LABA治疗。它还引发了一个问题是否ICS /快速启动腊八释放方案可能更有效的维护比固定剂量ICS和萨巴释放方案在轻度哮喘患者,在ICS依从性是一种固有的困难,它将允许滴定集成电路根据控制哮喘症状的变化。目前研究这些问题的临床试验计划的结果正迫切等待[15- - - - - -17]。一个潜在的替代方案是使用ICS/SABA吸入器作为缓解治疗,而不是SABA缓解治疗,间歇和轻度哮喘。在这方面,有新证据表明,在儿童和成人轻度哮喘患者中,ICS/SABA reliever疗法优于SABA reliever疗法,并不低于定期维持ICS和SABA reliever疗法[18]。对于ICS/SABA缓解疗法在哮喘严重程度的广泛范围内的进一步研究是优先考虑的问题,以确定ICS/沙丁胺醇吸入器组合是否可能是一种比沙丁胺醇缓解疗法更有效/安全的支气管扩张剂,这在最近的一篇综述中被提出[19]。
披露
脚注
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- 收到2017年11月13日。
- 接受2017年11月20日。
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