摘要
重症哮喘患者的依从性不佳,临床评估依从性的措施也是如此http://ow.ly/CSZH30gCsBQ
有多少次你在哮喘会诊中坐着问病人:“你上周忘记吸入多少剂量的吸入剂?”有时候,你可能会质疑对方的回答,这是可以理解的;有时候,你相信他们“一定会大口喘气”,结果却发现你错了。虽然临床医生希望了解患者的治疗依从性水平,但这种方法显然存在缺陷,我们需要做得更好。
不理想的治疗依从性在严重哮喘中很常见,在儿童和成人中都是如此,据报道,50%的哮喘患者>不理想的依从性[1]。有多种原因导致严重哮喘患者选择不按医嘱进行治疗,或无意中出现非依从性[2]。不管治疗不依从是源于不接受治疗的有意识决定,错误理解或使用治疗,还是单纯的遗忘,目标都是一样的。不理想的哮喘治疗依从性不仅会导致控制不良、哮喘发作风险增加,随后还会增加医疗保健利用率[3.,4,但它经常导致不必要的治疗升级,这可能是有毒的和昂贵的。儿童对哮喘治疗的坚持由于他们依赖父母(或照顾者)提供和经常实施哮喘治疗而进一步复杂化。
因此,我们需要正确处理许多事情:我们需要能够识别严重哮喘患者的次优依从性,理解他们行为的原因,重要的是,设计、测试和实施旨在改善和维持哮喘药物依从性的治疗方法。这一点的重要性最近已在《中国日报》上得到强调《柳叶刀》“哮喘后:重新定义呼吸道疾病”委员会[5],其中"充分利用严重疾病的新治疗机会"这一关键建议加强了对治疗的坚持和管理[5]。
严重哮喘的另一个挑战是确定难治哮喘和难治哮喘的分类模式中的个体[1,6]。难以治疗的哮喘的潜在挑战通常与不理想的依从性和自我管理技能,以及未解决的共病、触发器和加重因素有关[7]。每一种哮喘亚型都需要不同的治疗方法。难以治疗的哮喘可能需要多学科、多层面的评估来纠正这些特征[8,而重度难治性哮喘患者可能从进一步的表型和内分型中获益[7,9,10和其他靶向疗法。确定可靠的方法来区分这些患者群体是至关重要的,以便个性化治疗方法,并确保每个人在正确的时间得到正确的治疗[11]。此外,在重症哮喘患者中,也需要一些易于在临床中用于评估和量化次优依从性以及改善行为的策略,以确保不仅正确的个体在正确的时间得到正确的治疗,而且他们确实得到了治疗!
如本期报道的欧洲呼吸杂志Jochmannet al。(12试图确定持续哮喘儿童的电子监测是否可以区分患有严重难治性哮喘和难以控制哮喘的个体,并评估哮喘的电子监测是否可以改善治疗依从性。他们报道了一项前瞻性观察研究,涉及93名患有哮喘的儿童,年龄在5-17岁。在基线和8 - 16周的随访中对这些儿童进行了评估。随访视纳入临床评估,随访时间有所不同。
在优化吸入器技术后,儿童接受了一段时间的依从性监测使用电子监测设备,记录了吸入器剂量激活的时间和日期。儿童还在基线和随访时完成了一系列评估,以测量哮喘控制、生活质量、肺功能、呼出一氧化氮分数(F伊诺)和依从性问卷。
先天的,研究者将>的依从性定义为使用规定剂量的80%,60%至79%为“中等”,<60%为“较差”。该研究证实了哮喘患儿的次优依从性,因为良好依从性仅在42%的人群中明显,其余人群的次优依从性不明显。此外,没有基准的临床参数可以区分那些坚持的和那些没有坚持的,这加强了在临床环境中建立这些行为的困难。
电子监测可以区分那些可能患有严重难治性哮喘的患者和那些与不理想依从性相关的困难哮喘患者。鉴于在临床中做这个的挑战,这是一个重要的临床观察。
虽然在研究环境中使用客观措施来评估依从性的情况有所增加,但在临床实践中使用和获得合适方法的机会仍然有限。这种情况下经常使用自我报告,但是这种方法会低估坚持度。在这项研究中,所有的家庭都表示他们大部分时间都按照医嘱使用处方治疗,但有58%的病例证明使用了客观监测。
在一些国家,临床医生可以查阅处方记录,这种方法经常使用;然而,这些数据来自Jochmannet al。(12证明这种方法的局限性。电子监测与处方摄入记录无相关性(r=0.286, p=0.051)。此外,通过电子监测确定的依从性在处方摄入量为100%的个体中低至27%。
正如作者所显示的那样,电子监测可以识别不理想依从性的个体,并有助于区分那些可能患有严重难治性哮喘的患者和与不理想依从性相关的难以治疗的哮喘患者。然而,这些设备并非没有限制:成本可能是一个问题,它们不能评估由于技术不良而导致的不依从,甚至当患者意识到他们正在被监测时,不理想的依从性仍然存在。
Jochmannet al。(12承认这一点,并强调另一项重要需要,即确定导致行为改变的干预措施。这项研究的观察设计不允许这个假设被测试,但它确实表明那些有良好的依从性和良好的哮喘控制的组在一系列随访测量中取得了改善,包括1秒内的用力呼气比,F伊诺、生活质量、支气管扩张剂可逆性恶化和百分比。为了进一步取得进展,不仅需要旨在促进并确保坚持的干预措施。为了设计这样的干预措施,需要更好地了解患有严重哮喘的儿童、家庭和成人的经历和信念。这些不应该从对轻度至中度哮喘患者的研究中推断出来,因为我们承认,严重哮喘是一种不同的疾病,不仅仅是从医学病理生理学的角度[1,13而且还要从病人的角度出发[2]。这是由于症状和加重负担、额外的治疗要求以及对工作、学校和家庭生活的影响。更好地了解个人的经验有助于为此类干预措施的设计提供信息。
随着新的生物制剂的引入,严重哮喘的治疗已经取得了进展,当给予正确的患者时,这些制剂可以减少病情的恶化[14,15]。有些严重哮喘患者,尽管坚持治疗,但仍难以接受标准治疗,可能会受益于这些靶向治疗[15,但在扩大治疗之前,我们一定要努力做到基本正确。
哮喘患者的依从性是具有挑战性和令人沮丧的,但是达到更好的依从性是一个必要的目标。我们必须接受次优的依从性是常态,并且在我们的依从性评估中变得更加客观,并寻求正确的方法。
披露的信息
脚注
利益冲突:披露可以在这篇文章旁边找到www.qdcxjkg.com
- 收到了2017年的10月25日。
- 接受2017年10月26日。
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