摘要
睡眠呼吸障碍(SDB)是世界范围内发病的主要原因。它的患病率随着年龄的增长而增加。由于工业社会人口结构的变化,肺科医生和睡眠医生面临着迅速增长的老年SDB患者。对于许多医生来说,尚不清楚当前的SDB管理指南如何适用于老年和体弱的老年患者。本共识声明的目的是根据已发表的证据为这一特定患者组的SDB治疗提供指导。
代表几个国家的具有老年睡眠医学专业知识的临床医生和研究人员被邀请参加一个特别工作组。对PubMed过去12年的文献进行了检索,并对相关研究的证据进行了系统回顾。
根据已发表的证据制定了老年和体弱老年SDB患者的治疗管理建议通过讨论和共识。
在过去的12年里,令人惊讶的是,很少有研究研究深sdb在老年人中的治疗,而在虚弱的老年人中的治疗则更少。在老年患者群体中进行的SDB管理研究很少按年龄分层。包括年龄分层的SDB治疗研究主要集中在中年和年轻患者群体。基于现有的证据,这一共识声明强调了可以推荐给老年SDB患者的治疗形式,并鼓励在这一庞大的患者群体中对SDB进行治疗。
摘要
本文综述了老年SDB治疗的研究现状及临床指南http://ow.ly/pfjr301FQur
简介
当今世界正面临着前所未有的人口老龄化。根据世界卫生组织的估计,65岁或65岁以上的人口数量预计将从2010年的估计5.24亿增长到2050年的近15亿,增加的人口大部分在发展中国家[1].
在各种流行病学研究中,基于呼吸暂停-低通气指数(AHI)(每小时睡眠中呼吸暂停和低通气次数)至少为10的定义,该年龄组睡眠呼吸障碍(SDB)的患病率超过20% [2- - - - - -4].在体弱的老年病人中,流行率高达60% [5].这些数据表明,在未来,越来越多的睡眠医学健康专业人员将被要求评估65岁以上老年患者治疗深sdb的必要性。
这一老年患者群体在许多方面与年轻或中年的SDB患者不同。事实上,这个庞大且不断增长的人口是一个高度多样化的群体,因为每个人的老龄化过程各不相同。有些人衰老得很好,没有严重的疾病,日常生活功能也很好,即。他们经历“成功的衰老”[6].其他老年人有许多合并症、几种残疾和几种严重疾病,因此很虚弱。这种现象被称为“病理性衰老”。然而,另一些人介于这两类之间,代表“正常衰老”,可能与慢性但稳定的共病有关,日常生活中没有明显的功能障碍。
与年轻人群一样,老年人群的深sdb与包括中风在内的严重后果有关[7- - - - - -9]、隐匿性夜间高血压[10]、开角型青光眼[11],跌倒时出现骨折[12]、生活质素受损[13],疼痛耐受力下降[14],脆弱[15]和死亡率[8,9,16,17].老年患者深sdb的这些潜在严重后果意味着深sdb的治疗可能至少与年轻和中年的深sdb患者一样必要。这种疾病的有效治疗与疼痛耐受性的重大改善有关[14],并有跌倒的危险[12]和stroke [9],以及降低心血管疾病发病率和死亡率的风险[17].鉴于这些考虑,老年人未经治疗的深sdb与巨大的医疗费用相关就不足为奇了[18].老年患者深sdb的潜在严重后果意味着深sdb的治疗可能至少与年轻和中年深sdb患者一样必要。
尽管深发展在老年人群中患病率很高,但即使在老年环境中,这种情况也经常未被识别和诊断[18,19].不幸的是,许多老年患者在没有正式评估的情况下,因没有重大疾病而寻求医疗救助。至少有三个因素导致老年人缺乏对深sdb的认识。1)该病的临床表现往往不典型[5,20.,21],而SDB的病史记录和体征症状的解释极为困难[22].2)卫生专业人员还没有准备好筛查和管理睡眠问题,尤其是老年人。在不同的患者群体中,未确诊的阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的患病率较高,而临床认知度较低,两者之间存在差异[5,20.,21].3)对于许多生活在疗养院和长期护理单位的体弱老年人来说,睡眠实验室并不容易进入。4)我们很难知道老年人的严重程度和AHI - SDB是病理性衰老还是只是生理衰老的一部分。
对于后者问题,老年人深sdb的低诊断率可能会随着医疗保险公司和提供者对深sdb诊断政策的变化而改变。例如,在许多国家,家庭睡眠测试取代了基于实验室的多导睡眠描记术(PSG)。无论进行哪种检查,老年患者都应进行全面的老年病学评估[23,24].然而,临床症状的治疗结果,如日间过度嗜睡,在不同年龄组中可能有所不同,这在初级保健睡眠研究的Stuart/Florida队列研究中显示[20.].
尽管在过去的几十年和最近,已经有一些综述和荟萃分析帮助定义了OSA的治疗管理[25- - - - - -29],其中大部分针对的是中年人群。考虑到老年人群OSA治疗效果的不确定性,我们采用共识过程分析了过去12年在老年人群中进行的所有SDB治疗研究。我们的目标是开发基于证据的实践建议。本文就是这一进程的成果。
方法
应德国睡眠学会老年医学大会(DGSM)和美国胸科学会睡眠与呼吸神经学大会(ATS)个人成员(N.C. Netzer和F. Almeida)的邀请,11名老年睡眠医学专家组成了一个代表美洲和欧洲多样化意见的小组,他们是参与SDB治疗指南的几个学会的成员,即ATS,欧洲呼吸学会,188bet官网地址美国睡眠医学学会(AASM)、睡眠研究学会和欧洲睡眠研究学会。此外,该小组的目标是涵盖治疗深发展的不同领域,即精神病学、肺科医学、老年医学、牙科、神经病学、行为科学和气道生理学。
该小组于2012年12月在德国柏林举行了第一次会议,随后在2013-2015年在不同地点举行了几次会议,并决定了对涉及老年患者SDB治疗的出版物进行系统综述的结构。经过多次讨论,大家一致认为“老年人”的定义是65岁及以上,因为这个年龄是科学文献中最常用的老年人分界点。只有当研究人群中包括平均年龄为65岁或以上的患者,大多数患者年龄为65岁或以上,或在他们的样本中包括65岁或以上的老年人,并按年龄分层给出结果时,论文才被纳入本综述(即。老年人的结果与年轻人的结果相同还是不同?)
以“睡眠呼吸障碍”、“睡眠呼吸暂停”、“OSA”、“OSAS”、“OSAHS”、“中枢性睡眠呼吸暂停”、“治疗”、“老年”和“老年”为关键词,检索截至2015年5月31日的12年PubMed/Medline出版物。这导致总共有1740份英文摘要出版物。一个由两名小组成员组成的小组回顾了文献,以检查有多少研究主要针对老年人,并满足上述纳入标准。在第二步中,由另外两名小组成员组成的小组对1740篇摘要进行了第二次筛选,其唯一标准是该出版物是否涉及老年年龄组的SDB治疗。结果共有178份出版物(全部以英文出版)符合这些标准。
178篇论文全文被分发给五个小组,每个小组有两名成员。评分小组由以下亚专科组成:无创通气治疗,牙科和口腔器械治疗,心脏病和外科治疗,补充氧治疗,以及包括药物在内的替代治疗方案。
评估每篇论文是否符合纳入标准,并根据建议分级评估、发展和评估(GRADE)工作组的四个证据级别(“高”、“中等”、“低”和“极低”)对每篇论文的证据级别进行评分[30.]同时,每篇论文都根据苏格兰校际指导网络(SIGN)评分(表1) [31].选择与GRADE平行的SIGN来确定研究的证据水平,因为它将原始随机对照研究排在荟萃分析之前的最高位置,这似乎比通常的证据分级更适合实践参数原则的发展,而通常的证据分级将荟萃分析排在最高位置,并且因为它在GRADE(4级)之外,将论文的证据更高地分为8级(1++ -4)。此外,为每项研究分配Jadad评分,以评估每项研究可能的偏倚水平(表2) [32].在临床建议或指引方面,已采用GRADE工作组的GRADE“强”或“弱”等级[30.].
每个团队都创建了一个符合纳入标准的出版物表,并编写了本文的相应部分。当满足纳入标准的出版物数量不足时,对年轻成人出版物的结果进行总结,理解这些结果可能适用,也可能不适用于老年人和体弱的老年人。每个小组还在他们的子专业范围内提供了实践参数原则的建议。专家对每种治疗方法的最终共识建议将在每个部分的末尾给出。
评估和临床建议
气道正压辅助通气治疗
有充分证据表明,正压气道通气(PAP)可以很好地治疗OSA。已经有许多关于治疗OSA对除呼吸暂停相关症状以外的结局(如心力衰竭、高血压和糖尿病)的影响的研究;然而,这些研究很少在老年人或体弱的老年人中进行。只有29篇论文符合纳入标准;对这29项进行了审查和评估,并在表3.其中两项研究根据年龄对结果进行了分层,五篇文章代表了单一临床试验的不同组成部分。
大多数研究(n=21)评估了在老年人中更普遍的医学合并症人群(如。痴呆、帕金森病、中风、心力衰竭和慢性阻塞性肺病(COPD)),主要结果是PAP治疗对呼吸暂停或该共病的某些方面的影响。从…中可以看出表3,这些研究的证据水平从1++的高水平(一项研究)[49]到低的2−。只有13项是随机对照试验(rct),其余均为观察性试验。20篇论文的Jadad评分在0-3之间,表明存在较高的偏倚风险;其中8个在4-5范围内得分,表明风险较低,研究质量较高。样本量从少量到>4000不等。
心力衰竭或心血管疾病
其中9项研究的主要结局为某种形式的心脏病、高血压或肾脏疾病措施[34,35,37,42,44,47,50,57,60].这些研究结果表明,持续气道正压通气(CPAP)或自适应伺服通气(ASV)治疗OSA和/或中枢睡眠呼吸暂停(CSA)可导致主要结局指标的整体改善。这些结果通常与无治疗组或不依从性PAP患者组进行比较。然而,这些研究大多是观察性队列研究;只有3个是随机对照试验[34,49,60].最近报道了一项主要随机对照试验的初步结果,即自适应伺服通气治疗收缩期心力衰竭中枢性睡眠呼吸暂停(SERVE-HF)研究[45],并提示ASV特别可能对射血分数≥45%的慢性心力衰竭(CHF)患者有不利影响,这些患者年龄范围广,主要是中枢性睡眠呼吸暂停,因此这种特殊类型的PAP输送在一些老年心力衰竭患者中的价值仍不确定。
重叠综合征
尽管有人可能会怀疑OSA和COPD的重叠在老年OSA患者组中应该很常见,因为COPD在老年患者中很常见,但只有一项研究符合纳入标准。这项高质量队列研究不仅在重叠患者组中有一个大型老年队列,而且还按年龄进行了分层[45].对近800名睡眠实验室患者的回顾性分析显示,与年轻和中年患者相比,老年OSA患者重叠综合征的患病率明显更高,与不服从CPAP或仅患有COPD的患者相比,自动CPAP和双层CPAP在更长的时间内导致血气的显著改善。
中风
三项研究要么将中风患者作为完整样本,要么将中风作为主要结局[38,43,46],一项研究将中风死亡率作为次要结果[46].四项研究中有两项是随机对照试验,未接受治疗的参与者作为对照组[38,46].对于那些以中风或血管事件为结局的研究,均显示pap治疗组的事件较少。一项研究检查了PAP对中风患者呼吸暂停相关症状的影响,发现没有改善[43].
痴呆
七项研究包括患有阿尔茨海默病的患者[33,36,39,40,41,58]或帕金森症[58]其中三项研究检查了PAP对认知的影响[33,41,58].结果表明,对阿尔茨海默病或帕金森病患者进行PAP治疗可产生良好的依从性(参见稍后的依从性部分),减少呼吸暂停相关症状(白天嗜睡)和AHI,并导致更深的睡眠[33,38,43,46].一项研究发现,3周的PAP治疗可使认知能力有所改善,但与假CPAP相比,3周的效果较差[33].两项研究表明,阿尔茨海默病患者长期使用PAP可减缓认知衰退[41,58].
对睡眠呼吸暂停的影响
9项研究要么关注PAP对osa相关症状(白天嗜睡和氧合)和AHI的影响,要么将这些结果作为研究的一部分[35,37- - - - - -40,43,48,57,61].在这9项研究中,8项为随机对照试验,1项为非随机对照开放研究。9项研究中有7项表明,PAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停可改善呼吸或睡眠结构和白天嗜睡[35,37,38,39- - - - - -41,61].一项研究发现,包括白天嗜睡在内的任何结果指标都没有明显改善。43].
依从性
五项研究聚焦于PAP依从性[41,51,52,54,61].另有四项研究报告了依从性,尽管这不是一个结果变量[37,38,43,56].在这9项研究中,有5项是随机对照试验。只有三项研究报告了PAP的使用时间[36,56,61],其中包括阿尔茨海默病患者,他们平均佩戴PAP口罩4.8小时[36].这些作者还发现,抑郁症状越多,依从性越差[36].在六篇文章中,作者都报告了依从性很高,通常与结果测量的更大改善有关,但没有报告实际使用时间。一项研究报告了更适度的使用(中位数为1小时52分钟至2小时22分钟),但没有将结果与结果联系起来[61].一项研究报告称,老年患者的接受率低于年轻患者,但在医生使用的小时数上没有差异[51].
情绪
五项研究检验了PAP治疗对情绪或抑郁的影响,均为随机对照试验[36,41,43,61,55]但有两个来自同一人群(急性与长期使用PAP) [36,41].这两项研究都表明,短期和长期服用都能改善情绪。一项研究发现,使用PAP后抑郁评分没有变化[43但另一个人却[61].
无痴呆的老年患者的认知功能
PREDICT多中心研究报告称,在与最佳支持性护理相同的成本下,老年CPAP使用者的日间嗜睡评分较低,心血管疾病风险因素降低;然而,无论是CPAP还是最佳支持性护理对情绪或认知功能都没有影响[55].相比之下,PROOF(心脑血管事件预后指标)研究发现,无阿尔茨海默病或帕金森病的OSA患者在CPAP治疗后认知功能有显著改善(通过不同的记忆测试评估)[56].西班牙睡眠网络最近的随机对照试验指出,在几种不同的认知测量中,神经心理功能得到了改善[61].
生活质量和成本效益
四项研究将生活质量作为老年患者PAP治疗的主要结果之一[53,54,59,61].其中一项研究使用了睡眠呼吸暂停生活质量指数,发现21%使用CPAP的人生活质量明显更好[54].另一项研究报告了CPAP组与对照组相比,随着时间的推移,所有生活质量测量的显著效应量差异[61].一项研究以性别为导向,重点关注患有阻塞性睡眠呼吸暂停的老年男性的性功能和男性健康[59].作者在CPAP使用者中发现了更好的男性主观健康质量与没有CPAP的对照组,这个结果与睾酮水平无关。
总结
PAP治疗老年人SDB的研究主要表现为改善了SDB的变量(如。AHI和白天嗜睡)以及SDB的后果,包括合并症和心理社会因素。而对体弱长者的研究(即。那些患有阿尔茨海默病或帕金森病的人)得到了很好的控制,大多数来自同一个实验室,阿尔茨海默病的研究主要来自同一个队列;因此,需要进行复制。此外,许多研究样本量小,证据水平不高。还需要对老年人和体弱的老年人进行更大规模的随机对照研究。
专家共识级别的建议
1)老年人和体弱老年人应常规使用PAP治疗深sdb,特别是有中风但无严重心衰且射血分数≤45%(级别:强)的患者。
2)虽然阿尔茨海默病或帕金森病患者以及其他虚弱的老年人需要额外的rct,但这些患者确实耐受PAP,应考虑治疗(等级:强)。
3) PAP可显著改善SDB和COPD(重叠综合征)患者的氧合,应常规应用。如果补充氧气进一步改善结果,还需要更多的研究(等级:弱)。
4)由于大型随机对照试验SERVE-HF的结果,以及所有主要的肺和睡眠学会建议对射血分数≤45%的心力衰竭患者(纽约心脏协会功能类2-4)放弃伺服通气治疗,在进一步的试验表明CPAP与伺服通气相比对死亡率没有负面影响之前,不建议对该患者组进行PAP治疗。
牙科治疗
四篇文章符合纳入标准,并进行了审查和评估。所有四种证据级别均为2 -,并在表4.这些文章中只有一篇以口腔矫治为主题,本研究也对年龄更大的队列结果进行了分层。三篇文章评估了夜间假牙佩戴情况,三篇文章都有老年患者组;按年龄分层的人
口腔矫治
目前,阻塞性睡眠呼吸暂停的主要治疗方法是PAP;然而,一些患者无法长期耐受和遵守PAP。口腔器械目前广泛用于治疗打鼾和轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),并作为主要治疗方法,对于不愿或不能耐受PAP的患者,也可作为重度阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的替代治疗方法[66].
口腔矫治器可分为两大类:1)下颌前倾矫治器、下颌前倾矫治器(MASs)或下颌前倾矫治器(MADs);2)使舌头向前的装置,即舌固器[67].在最近的一项综述中,一项比较MAS和PAP治疗的RCT证实,PAP在降低AHI方面更胜一筹[68].尽管PAP在减少呼吸暂停方面有更大的疗效,但两种治疗在改善生活质量、神经心理学测量值、心血管疾病标志物和死亡率方面同样有效[69- - - - - -71].PAP和MAS的这种可比较的有效性被假设与与CPAP相比,MAS的依从性更强有关。
尽管目前有超过11项随机对照试验比较MAS和CPAP,有大量关于MAS疗效的文献,许多研究的样本中包括65岁以上的患者,但据我们所知,只有一项研究单独评估了老年人群的这种治疗方式。米arklund和Franklin[65]在一项回顾性研究中描述,随访了33名年龄大于65岁(平均年龄68.5±1.7岁)的患者,使用和不使用MAS。他们发现使用MAS组的AHI有统计学意义上的改善(基线AHI为22.3±16.7,MAS组为10.4±12.9)。
虽然MASs显示总体上有50-60%的机会能够将AHI降低到正常水平[72,有各种各样的研究试图找出成功的预测因素。虽然一些研究发现,年龄的增加是MAS成功的负面预测因素(即。患者年龄越大,获得治疗成功的可能性越小),这些研究主要评估的患者平均年龄为44-49岁[68,73- - - - - -77].一项研究,包括约5%的65岁以上的患者,没有发现年龄是男性或女性治疗成功的预测因素[78].因此,缺乏针对这一人群的研究,需要进一步的研究来确保MASs对老年人群的疗效。
使用MAS的另一个重要的一点是,每个足弓至少需要8-10颗牙齿和良好/持续的牙齿卫生,而这些特征在老年人和/或体弱人群中并不总是如此。在这些情况下,口腔器械的选择是TRD。此器具可用于假牙和/或剩余的牙齿。仍然需要人工协调,可能没有舌头震颤,以确保每晚正确地插入和保留TRD。一项比较TRD和MAS的研究发现,在有牙齿的受试者(非假牙使用者)中,MAS的疗效相似,但依从率高于TRD [79].之前的研究也发现了类似的TRD功效。有趣的是,这些研究主要评估年龄小于65岁的有牙齿的人[80- - - - - -83].关于TRD的文献有限,没有一项研究对老年人或无牙人群的这种治疗进行评估。
晚上戴假牙
在过去的几十年里,缺牙症(牙齿脱落或没有牙齿)的发病率已经下降,每十年下降10%。尽管出现了这种下降,但据估计,到2020年,美国55-65岁的人群中有24%的人将需要一到两副假牙,而65 - 75岁的成年人中有28%的人,75岁以上的老年人中有41.5%的人将需要假牙服务[84].T须et al。[85)的研究发现,在无牙诊所就诊的患者中,有42%的人很有可能患有阻塞性睡眠呼吸障碍。病例报告亦显示无牙症是阻塞性睡眠呼吸暂停的危险因素[86].
牙医通常建议在睡觉时摘掉假牙,因为人们相信,尽管没有长期的科学证据,持续佩戴假牙会增加假牙刺激、口腔炎和骨吸收。Buccaet al。[62因此评估了48名患者连续两晚在睡眠中戴假牙的影响。他们发现48%的患者在睡觉时戴着假牙时患有阻塞性睡眠呼吸暂停,如果他们摘下假牙睡觉,这一发病率将上升到71%。同样,一个risakaet al。[63研究发现,70%的人在睡觉时戴假牙改善了呼吸暂停和低通气,但有趣的是,14%的人在戴假牙时AHI显著增加。这个有争议的方面被Almeidaet al。[64他进行了一项随机试验,发现戴假牙会加重阻塞性睡眠呼吸暂停。睡眠呼吸暂停的恶化主要与轻度睡眠呼吸暂停患者采用仰卧睡姿有关[64].
总结
为了更好地了解假牙在OSA恶化或改善中的作用,需要进行更大规模的随机对照试验。重要的是,在PSG中评估这些个体在佩戴和不佩戴假牙时的特征。简单的措施,如戴假牙睡觉,可能在改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和减少该人群的治疗需求方面发挥重要作用。
专家共识级别的建议
1)目前还不能明确推荐MAS、MAD或TRD作为轻中度SDB的一线治疗,因为只有一项研究按年龄对参与者进行了分层。需要在老年深发展患者中进行进一步具有更高证据水平的前瞻性临床试验。
2)在CPAP失败的情况下,建议在充分评估牙齿状况(GRADE:弱)后,对老年SDB患者进行MAS、MAD或TRD治疗作为二线治疗。
3)由于少数临床试验的结果存在较大争议,无法得出结论,目前还无法给出老年和体弱的SDB患者夜间佩戴全口/部分假牙或夜间佩戴非全口/部分假牙的建议。
心脏再同步,心房起搏,手术治疗,上呼吸道刺激和减肥
这些治疗方法的12篇文章符合纳入标准,进行了审查和评估,并被列在表5.这12项研究中的两项(一项心脏起搏器研究和一项减肥手术研究)是按年龄分层的。证据水平从1+到2−,其中6篇关于起搏器治疗的文章的证据水平为1+ (表5).
心脏起搏器:心脏再同步疗法
心脏起搏器在老年人中很常见。每年有13万65岁以上的美国人接受心脏起搏器。根据格勒诺布尔工作组发表的一篇文章,在心脏起搏器佩戴者中,经PSG证实的睡眠呼吸暂停患病率为59%,其中21%患有严重的睡眠呼吸暂停,AHI为>40 [99,One hundred.].根据几项充分证据水平为2或更多的研究,心脏再同步治疗(CRT)与起搏器本身通过增加心输出量,减少心房后负荷,从而减少周期性呼吸来减少呼吸暂停事件。根据一项15例患者(平均年龄67岁)的对照开放研究,CRT减少了呼吸暂停事件,也减少了肺动脉压的升高[91].三项试验表明CRT可显著改善所有类型的呼吸暂停事件。在所有这些试验中,CRT也以交叉方式与心房起搏进行了比较[90,92,95].
心房overpacing
将起搏器调到比CRT更高频率(起搏过速)背后的生理学概念是,随着时间的推移,总搏量进一步增加,因此,心房后负荷甚至更低,导致呼吸暂停进一步减少。最近的一项随机交叉试验显示,在28名平均年龄为77.9岁的患者中,超过传感器平均心率每分钟20次的超搏可导致中枢事件的显著减少[87) (表5).唯一的年龄分层研究比较了15名受试者(平均年龄74岁)的CRT和心房起搏(AOP),发现与较低的固定心率(AOP的平均呼吸暂停指数为18)相比,AOP导致了所有呼吸暂停事件的更高减少,但没有低呼吸与24例,固定较低的发生率来自平均基线35例/小时)。年龄分层在较低年龄表现出较强的影响[92].
只有两个试验声称CRT和AOP同时减少了中心和阻塞事件,AOP略微有利[92,95],但几项证据充足的研究却得出相反的结果[89,90,93].所有研究的受试者数量都很小,年龄在65岁以上的患者通常不到10人。唯一一项涉及更多患者且所有患者年龄均在65岁以上的研究表明AOP对中心性而非阻塞性事件有积极作用[93].
两项研究专门调查了阻塞性事件和osaas。两组患者均少于20例,他们发现AOP对阻塞性事件没有影响[88,94].由于起搏器在较高年龄组中应用的患病率较高,因此与这种治疗形式在SDB治疗中的总体作用相比,符合基本标准的出版物数量更多,证据水平也更高。在解释以下专家共识级别的建议时,必须考虑到这一点。
外科耳鼻喉手术/上呼吸道刺激
在筛选的1740篇文章中,没有一篇文章符合纳入标准。这可能与避免高龄患者有较高的围手术期和术后风险有关,也可能与更复杂的选择过程有关,以获得更高的成功率和更好的手术治疗OSA和重度打鼾的长期效果。一个很好的例子是减少呼吸暂停刺激治疗(STAR)试验的舌下神经刺激(HNS)研究,在该试验中,为避免试验失败,将没有腭咽同心塌陷的年轻非肥胖OSA患者的选择标准设置为最高水平,与其他HNS试验一样[101].STAR试验中只有少数患者年龄超过65岁。
手术治疗减肥
1篇符合年龄分层纳入标准。这项研究回顾性调查了5290名患有阻塞性睡眠呼吸暂停的严重肥胖受试者,他们都接受了胃束带手术来减肥。作者声称,在5290例患者中,216例年龄大于65岁的老年患者(184例女性)中,手术全部成功,将AHI降低到每小时10次以下[96].回顾性分析的证据水平较低,在对老年SDB患者实施胃束带手术发表声明之前,该结果应在前瞻性试验中得到重复。两篇文章刚刚错过了纳入标准,但具体涉及老年患者组(>60岁),且证据水平较高[97,98].在这两项研究中,对腹腔镜Roux-en-Y胃分流术(LRYGB)后老年患者组的体重减轻效果进行了评估,这些患者术前都严重肥胖。共有300例患者的睡眠呼吸暂停、AHI和与严重肥胖相关的进一步合并症均有所减轻,无重大围手术期并发症。LRYGB为严重肥胖的老年人提供了减肥手术的可能性,对这些人来说,侵入性的减肥手术以前风险太大。在不久的将来,LRYGB可能成为包括SDB在内的所有肥胖共病的主要支持性治疗。
饮食减肥治疗
筛选的关于以饮食减肥疗法治疗SDB的出版物均不符合纳入标准。因此,不能发表任何声明。
专家共识级别的建议
1)在心力衰竭、房颤和中枢性呼吸暂停患者中,有证据表明起搏器的使用可以缓解中枢性呼吸暂停和周期性呼吸。对于此类患者,可以在专家共识水平上推荐使用起搏器(等级:强)。
2)证据水平太低,无法推荐使用哪种起搏器模式。未来需要更大规模的、随机的、对照的交叉试验来证明这一点。
3)目前尚不推荐耳鼻喉外科手术治疗老年和体弱老年OSA患者,因为尚无证据表明在老年患者群体中成功。未来更大规模的试验应包括年龄分层(分级:弱)。
4)由于腹腔镜LRYGB的新型非侵入性手术方法,几年的结果数据显示,在老年患者中有一些临床成功的证据,这种形式的减肥手术可被视为多病(不仅是睡眠呼吸暂停),严重肥胖患者(体重指数>40 kg·m)的支持治疗−2),在60至70岁的中老年人中,患有深发展。PAP等治疗应适应术后状态(分级:弱)。
体位治疗和药物治疗
两篇关于体位治疗的文章和七篇关于药物治疗的文章符合纳入标准,并进行了审查和评价。它们在表6.证据水平从1+到3,其中两项RCT药物试验达到1+。其中一项药物研究被设计为阴性研究,并按年龄分层。
位置疗法
夜间与睡眠有关的呼吸障碍的严重程度可能因身体姿势的不同而有很大差异[112,113],尽管一些数据表明,老年人的夜间变异性与体位无关[114].特别是,仰卧位与体位依赖型睡眠呼吸暂停患者呼吸事件次数增加两倍或更多有关。体位疗法包括一系列旨在防止患者以仰卧位睡觉的方法,包括枕头、背心、网球和体位报警器。病例报告记录了体位疗法的潜在效用[112].
美国医学会辖下的成人阻塞性睡眠呼吸暂停专责小组,已将体位疗法纳入近期治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的临床指引。[115].该指南将体位疗法确定为非仰卧位AHI值较低的OSA患者的有效二级疗法或初级疗法的补充。然而,最近对位置疗法的两篇综述强调了一个事实,即位置疗法的长期依从性仍然是一个问题[116]还需要更多高质量的研究来评估这种疗法的有效性[117].
一项研究描述了22名患者在一晚使用专门设计的枕头以避免仰卧位,其中9名患者年龄超过65岁[102].本研究比较了轻度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者基线夜和使用避免仰卧枕夜的夜间呼吸参数。每个受试者的数据在表格中给出,这使我们能够识别出67至73岁之间的9名患者。在这些老年患者中,呼吸障碍指数从平均±下降sd每小时20±9至7±4次,动脉氧饱和度最低(年代aO2)从85±7%上升到89±4%。
另一项研究不符合纳入标准,但评估了12名年龄在37至76岁之间的体位性阻塞性睡眠呼吸暂停住院患者使用一晚背心的情况[118].虽然作者没有按年龄分层,但他们确实报告说,年龄最大的患者接受这种治疗没有改善。
相比之下,最近发表的两项研究表明,使用新型睡眠体位训练器进行体位疗法对所有年龄的受试者都有显著效果。他们纳入了一些65岁的患者,但平均年龄在50岁左右,因此不符合纳入标准。没有年龄分层[119,120].
药物治疗
目前还没有药物疗法被推荐用于SDB的治疗。对于CSA的治疗,最近的循证指南发现,在优化标准药物治疗后,乙酰唑胺和茶碱的支持证据有限,如果PAP治疗不耐受[121].此外,该指南指出,只有当患者没有呼吸抑制的潜在危险因素时,才可以考虑使用唑吡坦和三唑仑治疗原发性中枢性呼吸暂停。
对于OSA的治疗,2006年OSA医学治疗的实践参数评估了选择性5 -羟色胺摄取抑制剂(SSRIs)、丙替林、氨茶碱、茶碱或雌激素治疗,但基于对OSA缺乏足够的治疗效果而不推荐[122].虽然不建议使用短效鼻减充血剂,但该指南得出结论,局部鼻用皮质类固醇可能是合并鼻炎的OSA患者主要治疗的有用辅助药物。此外,莫达非尼被推荐用于治疗尽管PAP治疗有效且没有其他可识别的嗜睡原因,但仍有嗜睡的患者的剩余过度日间嗜睡。这些建议与最新的2009年成人阻塞性睡眠呼吸暂停的评估、管理和长期护理临床指南一致[115].
2013年,一项关于阻塞性睡眠呼吸暂停药物治疗的Cochrane系统综述和荟萃分析评估了涉及成年阻塞性睡眠呼吸暂停患者的随机安慰剂对照试验[123].该综述包括了评价25种不同药物的30项试验的数据,但指出大多数研究规模较小,方法上有局限性,现有证据的总体质量较低。该综述还得出结论,目前没有足够的证据推荐对OSA进行任何系统的药物治疗。然而,donezepil被认为是目前最有前途的提议,作者建议在合并鼻炎的患者中外用氟替卡松,以及帕罗西汀、豆斯的明、乙酰唑胺和埃索匹克隆作为未来可能的研究领域。然而,这些研究并没有针对老年人。
关于老年人CSA的治疗,我们找到了一项双盲、随机交叉试验,评估乙酰唑胺在AHI高于每小时15次的收缩期心力衰竭和Cheyne-Stokes呼吸患者中的使用[103].共有12名平均年龄为66岁的患者接受安慰剂或3.5-4 mg·kg治疗6晚−1乙酰唑胺和30mg氯化钾,后者用于补偿乙酰唑胺引起的尿钾损失。与安慰剂组相比,乙酰唑胺与AHI和中枢呼吸暂停指数的轻度至中度降低,以及快速眼动(REM)和非REM睡眠期间基线氧和最低饱和度的增加有关。多导睡眠描记仪睡眠参数在乙酰唑胺和安慰剂之间没有差异。
一项进一步的研究评估了充血性心力衰竭和贫血患者贫血的治疗[104].在这项开放标签研究中,38例平均年龄为76岁,血红蛋白水平低于12 g·dL的患者−1用促红细胞生成素和静脉铁治疗3个月至目标水平13 g·dL−1.睡眠呼吸暂停的存在不是纳入标准,但38例患者中有37例在夜间测谎时AHI大于10次/ h,大多数呼吸暂停和低呼吸集中在中心。贫血的治疗与中枢性和阻塞性呼吸暂停的睡眠相关呼吸轻度至中度减少有关。此外,还注意到睡眠期间Cheyne-Stokes呼吸的减少和最小氧饱和度的增加。此外,3个月后,白天嗜睡有所改善。
对于老年受试者的OSA治疗,我们找到了一项针对OSA的双盲、随机、安慰剂对照试验[105].在这项试验中,23名(68-86岁)患有轻中度阿尔茨海默病和每小时发生5次AHI >事件的患者随机接受5 mg多奈泽il或安慰剂治疗3个月。与安慰剂相比,多奈西普利治疗改善了整体AHI和最低氧饱和度。此外,REM睡眠增加,唤醒指数降低。最后,用ADAS-cog(阿尔茨海默病评估方法-认知)评分评估的认知功能在donezepil治疗组与安慰剂组相比有所改善。
进一步的双盲、安慰剂对照、随机试验[106]研究了添加褪黑素受体激动剂ramelteon是否能改善有睡眠呼吸暂停和失眠症状的老年患者的睡眠。23例患者(平均年龄74岁和70岁)接受了45分钟的睡眠呼吸暂停标准咨询,并开始自动pap (APAP)治疗,然后随机接受8mg ramelteon (n=8)或匹配的安慰剂(n=15) 4周。服用ramelteon的患者在PSG期间的睡眠开始潜伏期降低,而治疗后两组之间的睡眠效率、AHI、主观睡眠潜伏期和睡眠效率均无差异。此外,使用ramelteon治疗的患者的自评睡眠质量、生活质量和白天嗜睡是相同的与安慰剂组。此外,对APAP治疗的依从性在各组之间没有差异,总体APAP依从性定义为每周4晚或更多使用≥4小时为47%。
另一种已被评估用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的药物是米氮平,它在成人患者的随机试验中显示出对睡眠相关呼吸的一些影响[124].在随后的开放标签病例系列中,对患有睡眠呼吸暂停和拒绝CPAP的老年患者进行了16-52天的睡前15 mg米氮平评估,报告了对呼吸参数的混合影响[107].虽然米氮平在一定程度上改善了一半患者的睡眠相关呼吸,但它也恶化了另一半患者的睡眠相关呼吸,尽管所有患者的睡眠都得到了改善。
基于单一案例的观察与中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和怀疑血管紧张素转换酶(ACE) inhibitor-induced咳嗽明显改善阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的ACE抑制剂被撤回后,利尿剂,前瞻性病例分析包括九个疑似阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者ACE抑制剂治疗,介绍了人血管紧张素转换酶抑制剂被撤回,利尿剂(双氢克尿噻25毫克每天结合螺内酯在25毫克每天)(108].这篇论文纳入了5名咳嗽患者的亚组数据,他们的平均年龄为65.4岁,因此被纳入本综述。在这些患者中,停用ACE抑制剂后,AHI和呼气一氧化氮(气道炎症的标志)同时下降。
最近一项对慢性阻塞性肺病和重叠综合征患者的交叉研究发现,与AHI和重叠综合征相关的夜间呼吸没有负面影响年代aO2用于使用食欲素受体拮抗剂和睡眠药物素食素。本研究对65岁的>组患者采用不同剂量30 mg进行年龄分层[109].
总结
目前仍缺乏针对老年人睡眠呼吸障碍的药物治疗的大型对照研究。两种从小型随机试验结果中获得支持的药物是用于治疗OSA的多奈哌酮和用于治疗CSA的乙酰唑胺。这两种药物都已被证明对轻度(乙酰唑胺)或中度(多奈哌酮)的老年人群的睡眠相关呼吸障碍的治疗有效。此外,有一些迹象表明,改善老年睡眠相关呼吸障碍患者的共病状况也可能对睡眠呼吸障碍有一定的好处,如在一项开放标签试验中观察到的CHF和贫血患者的贫血矫正。
专家共识级别的建议
1)由于资料不足,不建议将体位治疗作为老年OSA的治疗方法(GRADE:强)。
2)药物治疗老年人睡眠相关呼吸障碍的长期疗效有待进一步研究。在这个时间点上,还不能给出治疗老年SDB的药物治疗建议。
3)乙酰唑胺可能缓解老年心力衰竭患者的chynes - stokes呼吸,但还需要进一步的随机对照研究,并研究长期治疗的副作用,以便提出建议。
4)用于治疗痴呆的药物如多奈齐pil、褪黑素能药物如ramelton、阿戈美拉汀、米氮平、促红细胞生成素、ACE抑制剂等有助于缓解SDB共病的临床症状,但目前不推荐用于老年SDB的治疗(分级:弱)。
5)临床医生应该意识到,几种药物可能会聚集睡眠呼吸暂停(等级:强)。
补充氧气
只有两篇文章(一篇观察性研究和一篇病例报告,证据级别3)符合选择标准,并涉及氧气治疗对老年或体弱SDB患者功能结局的影响。它们在表6.这些研究都没有年龄分层。
间歇性夜间低氧血症(INH)是CSA和OSA的常见后果。INH与认知[128- - - - - -131]和功能性[132)障碍。一项大型流行病学研究表明,INH而不是呼吸暂停事件的数量本身在4年的随访期内,以前没有痴呆的老年社区居民患痴呆症的风险增加了一倍[133].在一项对接受康复治疗的老年患者的研究中,INH与功能损害呈剂量-反应关系。然而,由于没有进行PSG,不能排除呼吸暂停频率和睡眠破碎是额外的因素[134].夜间低氧血症可增加交感神经活动,并可能导致SDB的心血管并发症,如高血压和心律失常[135].因此,补充氧气可能有效改善睡眠呼吸暂停的症状和并发症,即使它不能直接解决气道阻塞。至少有一个病例报告表明夜间吸氧有益[110].
一项观察性研究包括200例连续的重度SDB住院老年患者,定义为氧饱和度下降指数>每小时30次。每位受试者首先给予PAP治疗,然后以3l·min的速度进行夜间氧治疗−1通过如果他们拒绝使用PAP,鼻管作为第二选择。平均年龄81±7岁。22例(11%)患者接受PAP, 42例(21%)患者接受氧气补充,136例(68%)患者拒绝任何一种治疗。PAP接受者、氧接受者和拒绝治疗者的基线功能状态(Barthel指数)分别为48、39和42,出院时分别提高了7、22和24分。氧气和PAP之间的改善水平没有差异,回归分析显示氧气补充与功能改善独立相关[111].
仅从这一系统综述中获得的信息显然不足以为老年人或体弱者的OSA氧气治疗提供指南。因此,我们还从年轻人群的研究和试验中引用了证据,这些研究报告了氧气对OSA本身的影响,而不是更广泛的功能结果。
最近的一项关于青年和中年OSA受试者补氧的荟萃分析确定了14项随机对照试验,包括359名患者[136].所纳入的个别研究的样本量很小,从n=8到n=63,而且各研究之间补充氧气的剂量和持续时间各不相同,因此很难进行比较。只有10项研究报告了氧气治疗对OSA本身的程度和严重程度的影响,而5项研究也报告了功能结果(如。白天嗜睡和抑郁)。补充氧气显著改善夜间氧饱和度,导致呼吸暂停频率小但总体上不显著降低。然而,在五分之三的观察性研究中,补充氧气也增加了呼吸暂停的持续时间,并且在氧气之间进行了更大的比较与CPAP以血压为结果,CPAP在降低血压方面比单独吸氧有明显优势[137].
5项研究报告了功能结果。其中,有一项在氧疗后表现出抑郁症状和嗜睡的改善[138],一是减少心血管事件[139],白天嗜睡减少两次[140,141].然而,最大规模的研究表明,吸氧并没有改善白天的嗜睡,但PAP显著改善[137].
即使在无缺氧的情况下,呼吸暂停持续时间的增加也可导致代谢性酸中毒和交感神经激活的增加[142),这至少在理论上会增加心血管并发症。在荟萃分析或本系统综述的两项研究中没有观察到这一点,但可能是一个潜在的风险。这应该在未来的研究中正式解决补充氧气对老年人阻塞性睡眠呼吸暂停的影响。
总结
在睡眠呼吸暂停和PAP治疗不耐受的受试者中补充氧气似乎是合理的,因为补充氧气可以纠正低氧血症和PAP,并且对呼吸暂停频率有轻微但不显著的有益影响。考虑到受SBD影响的长者人数众多[4]和对PAP治疗的不耐受率高[143],在社区居住和养老院老年人中进行随机对照试验是有必要的。此类试验应评估氧气补充对拒绝PAP治疗的老年睡眠呼吸暂停患者的有效性。它们还应包括确定潜在的代谢后果,如酸中毒,以及功能后果,如执行日常生活活动的能力,认知状态,生活质量,养老院安置的频率和死亡率。只有这样,氧气疗法的重要性才能得到明确的评估。目前,这种疗法应该被认为是实验性的。
专家共识级别的建议
1)氧疗不应常规用于老年人OSA的治疗(等级:强)。
2)拒绝PAP的老年、体弱或痴呆患者,可考虑氧治疗,但应检查血气以排除代谢性酸中毒(分级:弱)。
3)需要对该患者组进行氧治疗的随机对照试验,并对功能结局进行测量,以指导治疗指南。
讨论
据我们所知,这是第一次系统回顾了针对老年人SDB治疗的原始研究。这也是关于老年或体弱患者深sdb治疗的专家共识的第一份出版物。
在近12年的时间框架内,令人惊讶的是,很少有研究对老年人的深sdb进行治疗,而对虚弱的老年人的研究则更少,尽管这一群体的老年人口众多,深sdb的患病率很高。对老年患者群体中OSA管理的研究很少按年龄分层。在SDB治疗中纳入年龄分层的研究主要集中在中年和年轻患者群体。如果更多的老年患者的大队列研究包括年龄分层,就有可能对老年数据进行更高级的荟萃分析。因此,专家组的一项建议是对SDB治疗试验进行回顾性年龄分层,并发布该数据子集,如瑞典口腔器械数据集[65].此外,新的研究还应在分析中纳入年龄分层。在分层本身,形式分析应检查年龄在多大程度上可能是治疗获益的影响因素。
目前尚不清楚为什么在老年人群中SDB治疗的报道如此之少,为什么很少有更大规模的随机对照试验,尽管有大量关于老年人中SDB患病率的流行病学研究。原因可能包括老年人拒绝PAP治疗的比例较高,也可能受到其年轻亲属观点的影响。然而,如果一个老人接受PAP,依从性是好的。这一低比率将导致纳入研究的接受治疗的老年人数量减少。普通睡眠实验室的工作人员并不专门研究老年病人,因此可能无法应付长者,特别是体弱长者的长期护理需要[4,19].对老年患者的家庭测试可能会使这些研究更加可行。
对体弱的老年人的研究仍然很少,尽管他们肯定比年轻人有更高的患病率,并且可能从治疗中受益。造成这种情况的原因已经在上面指出了。需要对老年痴呆症患者进行更多的随机对照试验,以确定老年痴呆症患者的PAP是否能改善认知功能,就像在中年或非虚弱的老年患者群体中一样。
然而,除了迄今为止仍然有限的出版物之外,很明显,老年睡眠医学的主题正在获得越来越多的关注。与往年相比,去年有关老年SDB患者的文章数量大幅增加。这也包括在虚弱的老年人治疗SDB的文章,在这里提出。最近进一步的流行病学报告结合了数百名老年人受试者,主要包含有关老年人深发展与快速认知能力下降之间联系的数据[144- - - - - -146].最近的一篇文章涵盖了丹麦>25 000名OSA患者的注册记录,随访>10年,提供了年龄分层数据,比较了PAP使用者与由于各种原因未接受PAP治疗的OSA患者的生存率[147].PAP的保护作用在60岁以上的老年男性中表现得特别强。与男性相比,老年女性可能无法从PAP治疗中获得类似的益处。造成这种性别差异的原因尚不清楚。
这一专家共识小组的局限性在于临床建议是基于少量高证据水平的试验。此外,与所有专家小组一样,个人偏见也不能排除。来自美洲和欧洲以外的专家没有参加该小组。因此,这里所包含的建议必须在专家小组中达到100%的一致。这就是为什么目前对老年患者深发展的治疗建议与所有年龄组深发展治疗的实践参数原则差别不大的原因[148].
总之,每个部分都列出了个别的建议,但共同的主题是需要在老年和体弱的老年SDB患者中进行更多的随机对照研究,就像在普通内科的其他领域一样[149].
脚注
支持声明:作者感谢德国睡眠协会对在柏林举行的工作组第一次启动会议的部分赞助。本文的资助信息已存入公开出资人注册处.
利益冲突:可以在本文旁边的网站上找到信息披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2015年11月25日。
- 接受2016年5月3日。
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